ESTUDO DE CASO PROF

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FACULDADE ANHANGUERA DE BRASILIA
Disciplina: Clinica Médica– HRSAM
Nome dos alunos: Bruna Damásio Delmondes
Janaína Soares Pereira
Kamylla Regina dos Santos Vitório
Rose Marri
Vanessa B. C. Rocha
Nome do Professor (a): William
Estudo de Caso
Brasília, 27/03/2019
Estudo de Caso
Brasília, 27/03/2019
Histórico de Enfermagem
Senhor Jeovan José da Silva, 43 anos, casada com dois filhos, natural de Barreiras-BA, reside em Ceilândia-DF, tabagista desde 19 anos de idade, hipertenso faz uso continuo de captopril, diabético tipo 1 fazendo uso de insulina, não adepto a atividade física. Foi admitido no hospital no dia 12 de março de 2012, com suspeita de traumatismo crânio-encefálico (TCE), devido a um assalto, na admissão encontra-se inconsciente, em PCR, choque hipovolêmico, apresenta decorticação MMSS, tetraplegia espatica, fratura exposta na tíbia MID.
Exame físico
Pele: hipororada, afebril ao toque, anictérico e acianótico.
Cabeça: abaulamento da calota craniana esquerda, couro cabeludo oleoso e com presença de pediculose; orelha simétrica; face típica, sobrancelhas bem implantadas; olhos abertura ocular espontânea, esclera clara, pupilas anisocoricas e foto reagentes; nariz sem desvio de septo; boca desvio de rima labial; pescoço sem mobilidade e sem flexibilidade, gânglio não palpáveis, uso de TQT.
Tórax: simétrico e integro área interior e posterior pouco expansível.
Abdome: plano flácido com sinais flogisticos na incisão da GTT, ausculta baixo peristaltismo intestinal, percussão maciço e timpânico.
Genitália: típica, hipospadica, fazendo uso de sonda vesical de demora, diurese presente, anus integro, eliminação intestinal presente, fazendo uso de fralda.
MMSS: decorticação, espasticidade, lesões ausentes.
MMII: espasticidade, lesão por pressão no trocante esquerdo com odor fétido, fratura no halux do pé esquerdo, edema +2/+4.
Sinais vitais 
PA: 112 x 70 mmhg 
FC: 80 bpm
FR: 24 rpm 
TAX: 36,8ºC
SatO²: 95%
Diagnósticos de enfermagem
Atividade de recreação deficiente relacionada com ausência de atividades de recreação no ambiente caracterizado pelos passatempos habituais não podem ser realizados no hospital.
Deambulação prejudicada relacionada a dor caracterizada capacidade prejudicada para percorrer as distancias necessárias
Deglutição prejudicada relacionada com lesão neuromuscular, obstrução mecânica, lesão traumática na cabeça, traumas, caracterizadas por falta de mastigação, anormalidade na fase oral, segundo estudo da deglutição, anormalidades na fase faríngea, segundo estudo da deglutição.
Risco de constipação relacionada por atividade física insuficiente, fraqueza dos músculos abdominais, mudanças de padrões habituais de alimentação, lesão neurológica.
Capacidade de transferência prejudicada relacionada a descondicionamento, dor, força muscular insuficiente, prejuízo cognitivo, prejuízo musculoesquelético, prejuízo neuromuscular caracterizada pela incapacidade de transferir-se da cama para cadeira, incapacidade de transferir-se da cama para a posição em pé.
Déficit no autocuidado para alimentação relacionado a prejuízo cognitivo, prejuízo musculoesquelético, prejuízo neuromuscular, prejuízo perceptivo.
Cuidados de Enfermagem
Mesmo que o paciente seja inconsciente avisa-lo toda vez que for realizar um procedimento;
Verificar qual o nome do paciente;
Qual a medicação a ser administrada;
Ver qual o leito que o paciente se encontra;
Ver qual a via de administração da medicação
Checar o horário que a medicação será realizada;
Realizar a mudança de decúbito de 2 em 2 horas;
Fazer a aspiração traqueal toda vez que o paciente se encontrar secretivo e ou quando for necessário;
Realizar a higiene oral;
Evitar riscos de infecção cruzada usando equipamentos de segurança sendo eles: touca, mascara, luva capote, propé;
Manter a região da GTT higienizada, limpa e seca;
Deixar a grade da cama sempre elevada para não correr o risco de queda;
Verificar sinais vitais se estão dentro do quadro do paciente ou se houve alterações;
Checar os curativos e verificar se estão sendo realizado de acordo com ação de cada cobertura, para cada membro do corpo;
Avaliação
Dispositivos invasivos atualmente: Paciente J.J.S., internação prolongada, segue BEG, estável, crônico, sem sinais de intolerância, dieta por GTT, TQT metálica em ar ambiente, diurese espontânea por dispositivo coletor externo, totalmente dependente de autocuidados.
Realizações com avanços: 
Uso da oxigeno terapia;
Aspiração de vias aéreas, com secreção diminuída
Realizações sem avanço:
Curativo em MIE. Uso de hidrogel ocluído com gazes estéreis e ataduras estéreis;
Mudança de decúbito para auxiliar em sua evolução vascular e ortopédica.