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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE GRADUAÇÃO DE FISIOTERAPIA
O Efeito da Fisioterapia Aquática na Função Motora em Paciente com Distrofia Muscular Congênita Tipo Merosina Negativa: Estudo de Caso
Cléo Soares Mourão
Fabiana Pires Jorge
Lohraine Souza da Silva
 Nova Iguaçu - RJ
2019
 UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE GRADUAÇÃO DE FISIOTERAPIA
O Efeito da Fisioterapia Aquática na Função Motora em Paciente com Distrofia Muscular Congênita Tipo Merosina Negativa: Estudo de Caso
Cléo Soares Mourão
Fabiana Pires Jorge
Lohraine Souza da Silva
	
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao curso de Fisioterapia da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de bacharel em Fisioterapia.
 Orientador: Bruno Lavor 
Nova Iguaçu - RJ
2019
RESUMO
A distrofia muscular congênita (DMC) faz parte de um grupo de doenças neuromusculares, hereditárias primárias do músculo, que se caracteriza pela degeneração das fibras do músculo e pela fraqueza muscular que surge logo no nascimento ou na primeira infância. Essa patologia acomete partes do sistema neuromuscular, como músculo esquelético, nervos motores periféricos, junção neuromuscular e neurônios motores da medula espinal. As características predominantes são hipotonia, atrofia e fraqueza muscular estacionária ou com mínima progressão, relacionada a deformidades músculos-esqueléticas. A fisioterapia aquática é um meio terapêutico que aplica efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos decorrente da imersão do corpo em piscina aquecida como recurso para contribuição da reabilitação ou prevenção de alterações funcionais. O objetivo deste estudo foi verificar o efeito da fisioterapia aquática no paciente com distrofia muscular congênita do tipo merosina negativa. O participante do estudo foi uma criança de 3 anos de sexo masculino, avaliado pela escala Medida da Função Motora - Versão Reduzida (MFM 20) antes e após o tratamento de fisioterapia aquática, essa terapia foi realizada em 5 atendimento. Os resultados não mostraram melhora em D1, em D2 teve uma melhora de 8,33% e mostrando uma melhora de 13,3% mais aparente em D3. O estudo demonstrou que a fisioterapia aquática foi eficaz na melhora do paciente principalmente em D3 função motora distal.
Palavras-chave: Distrofias musculares, Doença neuromusculares, Especialidade fisioterapia, Hipotonia, Neurologia.
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ABSTRACT
Congenital muscular dystrophy (CMD) is one of a group of primary inherited neuromuscular diseases of the muscle that is characterized by muscle fiber degeneration and muscle weakness that occurs early in life or in infancy. This pathology affects parts of the neuromuscular system, such as skeletal muscle, peripheral motor nerves, neuromuscular junction, and motor neurons of the spinal cord. The predominant features are hypotonia, atrophy and stationary muscle weakness or with minimal progression, related to musculoskeletal deformities. Aquatic physiotherapy is a therapeutic medium that applies physical, physiological and kinesiological effects resulting from immersion of the body in a heated pool as a resource to contribute to the rehabilitation or prevention of functional alterations. The aim of this study was to verify the effect of aquatic physical therapy in the patient with congenital muscular dystrophy of the merosin negative type. The study participant was a 3-year-old male, evaluated by the Motor Function Measurement - Reduced Version (MFM 20) scale before and after the aquatic physiotherapy treatment, this therapy was performed in 5 care. The results did not show improvement in D1, in D2 had an improvement of 8.33% and showing a 13.3% improvement more apparent in D3. The study demonstrated that aquatic physical therapy was effective in improving the patient mainly in D3 distal motor function.
Keywords: Hypotonia muscle, Muscular dystrophies, Neurology, Neuromuscular diseases, Phisical Therapy, Specialty.
 
 SUMÁRIO
51.	INTRODUÇÃO	�
102.	JUSTIFICATIVA	�
113. OBJETIVO GERAL	�
124.	METODOLOGIA	�
124.1 Desenho do Estudo	�
134.2 Aplicação da MFM-20	�
144.3	Protocolo de Tratamento	�
205.	RESULTADOS	�
236.	DISCUSSÃO	�
267.	CONCLUSÃO	�
27REFERÊNCIAS	�
32APÊNDICE ll	�
35APÊNDICE lll	�
37ANEXO l	�
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INTRODUÇÃO
O termo distrofia muscular é utilizado para um grupo de doenças que apresentam desordens miopáticas, que possuem em comum uma natureza genética com herança bem definida e comprometimento primário de músculos voluntários, com tendência a degeneração muscular progressiva ou lentamente progressiva e incurável (SANTOS et al., 2016).
 A distrofia muscular congênita (DMC) faz parte desse grupo de doenças neuromusculares de herança autossômica recessiva, ou de ocorrência esporádica, com prevalência de 1:60.000 ao nascimento, e de 1:100.000 na população geral (REED, 2002). A DMC caracteriza-se pela degeneração das fibras do músculo e pela fraqueza muscular, que podem ser notadas no nascimento ou durante a primeira infância. Essa patologia acomete partes do sistema neuromuscular como músculo esquelético, nervos motores periféricos, junção neuromuscular e neurônios motores da medula espinal (FUKUYAMA, 1999; TOMÉ, 1999; ROCCO et al., 2005; MARQUES, 2014).
 Subtipos da DMC são causadas pela deficiência de variadas proteínas, como a manosiltransferase 1 (na Síndrome de Walker-Warburg), a fukutina (doença de Fukuyama), O-manose de proteína ligada ao β-1,2-N-acetilglucosamiltransferase (doença do Músculo-Olho-Cérebro), a selenoproteína-N1 (DMC da coluna rígida) e colágeno VI (Síndrome de Ullrich/Bethlem) (WANG et al., 2010). 
 Existe ainda um subtipo de DMC, cujo gene ou a deficiência protéica ainda não foram identificados e está incluído no subgrupo chamado de DMC com merosina positiva (RIBEIRO et al., 2003).
A distrofia muscular congênita deficiente de merosina ou merosina negativa é a forma mais comum e apresenta fenótipo homogeneamente grave, causada pela mutação do gene da laminina α-2 (LAMA2), localizado no cromossomo 6q22–23. O tecido muscular apresenta-se distrófico e em substrato histopatológico específico (ZHANWEN, 2013; PONTAROLLI, 2015).
A merosina, também conhecida como laminina α2, é uma proteína da matriz extracelular da fibra muscular, expressa no músculo, pele, células de Schwann e no trofoblasto placentário, ligando-se ao complexo distrofina-glicoproteínas, unindo o citoesqueleto à matriz extracelular, ocasionando estabilidade ao sarcolema (figura 1). Com a deficiência da merosina, é interrompida a ligação entre a matriz extracelular e o sarcolema do citoesqueleto, as fibras musculares começam a degenerar no LAMA2, desencadeando uma cascata de eventos secundários como apoptose, inflamação e fibrose (RIBEIRO et al., 2003; OLIVEIRA, BLASCOVI-ASSIS e CAROMANO, 2013; DIMOVA e KREMENSKY, 2018). 
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Figura 1: Esquema de organização do complexo distrofina- glicoproteína associadas mostrando a ligação com os filamentos de actina pela parte da membrana e à lâmina basal pela parte extracelular. Fonte: Dowling et al., 2018.
 
Os estudos revelam que a deficiência da merosina também está relacionada com alterações na substância branca cerebral, porém sem relação entre seu grau de comprometimento, o grau de gravidade clínica e a extensão da deficiência da merosina (OLIVEIRA, BLASCOVI-ASSIS e CAROMANO, 2013; PONTAROLLI, 2015).
Os pacientes com DMC merosina negativa apresentam quadro clínico de fraqueza facial bilateral, face alongada, hipotonia, hipotrofia e fraqueza muscular difusa e acentuada, estacionária ou com mínima progressão, relacionada a deformidades músculos-esqueléticas, podendo apresentar contraturas articulares proximais, retrações fibrotendíneas e cifoescoliose(ROCCO et al., 2005; OLIVEIRA, BLASCOVI-ASSIS e CAROMANO, 2013).
Figura 2: Face alongada devido a fraqueza muscular decorrente da Distrofia Muscular congênita. Fonte: REED, 2002.
Atraso no desenvolvimento motor e comprometimento dos músculos paravertebrais e mastigatórios também são características. Geralmente acarreta incapacidade de deambular e o curso clínico mostra progressão das retrações e deformidades da coluna, levando a um comprometimento respiratório (OLIVEIRA et al., 1991; ROCCO et al., 2005; OLIVEIRA, BLASCOVI-ASSIS e CAROMANO, 2013).
O diagnóstico da DMC merosina negativa é obtido através de uma história clínica detalhada, exame físico, histórico familiar e exames complementares (ROCHA e HOFFMAN, 2010).
Os exames necessários podem ser realizados pelo nível sérico de creatinofosfoquinase (CPK), onde encontra-se em alta dosagem. A ressonância magnética (RM) que verificará anormalidades na substância branca cerebral, ccomo hipodensidade difusa e simétrica. A biópsia muscular, através da retirada de uma amostra do tecido muscular, onde apresenta-se distrófico, caracterizado pela variabilidade desordenada do tamanho das fibras, aumento do tecido conjuntivo endomisial e perimisial e deposição de gordura (REED, 2007; LEITÃO, 2014). 
A eletroneuromiografia (ENMG), exame que permite verificar se os nervos estão funcionando perfeitamente, especificando se ocorre acometimento do neurônio motor, das raízes e nervos periféricos, junção mioneural ou da fibra muscular. Análise imunohistoquímica, para analisar possíveis déficits de proteínas, no caso, a merosina. Análise de DNA para verificar alguma mutação genética (ROCCO et al., 2005; REED, 2007; ZHANWEN, 2013).
Atualmente não existe um tratamento curativo para doença e nem terapias específicas. Recentemente muitas pesquisas estão sendo realizadas a fim de se obter possíveis tratamentos para a patologia, como a terapia genética e celular (GUEDES, 2012). 
Não foi encontrado nos estudos relato de um medicamento para a DMC merosina negativa. Existe apenas um único ensaio clínico ativo que analisa uma potencial abordagem farmacológica para qualquer um dos subtipos de DMC (DOWLING et al., 2018). 
As abordagens não farmacológicas têm sido de grande importância entre as formas terapêuticas para o tratamento da DMC merosina negativa. Para o tratamento é preciso uma equipe multidisciplinar voltada à reabilitação desses pacientes. A fisioterapia é uma modalidade bastante utilizada apesar de poucos estudos relacionados a patologia em questão e é necessário que se inicie precocemente desde a descoberta do diagnóstico, mesmo nos primeiros meses de vida (SANTOS et al., 2016; DOWLING et al., 2018). 
A fisioterapia motora e respiratória, são indicadas com os objetivos de retardar a fraqueza da musculatura das cinturas pélvicas e escapular, evitar fadiga, favorecer um melhor alinhamento postural, melhorar a ativação dos músculos respiratórios e o controle da respiração, prevenir encurtamento muscular precoce, melhorar a capacidade da criança em realizar movimentos, obter equilíbrio e coordenação geral (MORAES, FERNANDES e ACOSTA, 2011).
A fisioterapia aquática faz parte de um dos recursos de reabilitação destes pacientes com o diferencial de proporcionar graus de liberdade de movimentos que são mais difíceis de serem realizados no solo. Alguns dos objetivos da terapia são: manter a amplitude de movimento e ativação muscular, treinar capacidades respiratórias e melhorar o condicionamento físico, visando desta maneira manter a maior funcionalidade. (SANTOS et al., 2016).
O tratamento em meio líquido propicia inúmeros benefícios, o corpo humano interage dinamicamente com o meio ambiente através de movimentos, e mudanças nas características físicas do ambiente podem gerar novas ações ao sistema motor humano, alterando padrões de movimento (SILVA, 2006).
A terapia aquática beneficia no tratamento de indivíduos com patologias músculo-esqueléticas, neurológicas, entre outros (GIMENES et al., 2005). O entendimento das propriedades da água e as respostas fisiológicas à imersão, aliadas ao uso de movimentos nos exercícios, auxilia a fisioterapia a potencializar o tratamento (CARREGARO e TOLEDO, 2008). 
O corpo imerso em piscina aquecida proporciona sensação agradável e efeitos fisiológicos durante a terapia. A flutuação pode ser definida como uma força, empuxo, que age contra a gravidade, diminui a sobrecarga articular e favorece atuação equilibrada dos músculos, facilitando a movimentação (CARREGARO e TOLEDO, 2008). 
A flutuação e a viscosidade, combinadas ou utilizadas sozinhas, promovem resistência ou suporte para o movimento corporal ou de determinado seguimento (CANDELORO e CAROMANO, 2006). O ambiente aquático utilizado corretamente fornece um ambiente para a participação ativa do paciente e na melhora da habilidade funcional (SILVA e LIMA, 2011).
JUSTIFICATIVA
 
 A distrofia muscular congênita faz parte do grupo de doenças neuromusculares, que se caracteriza pela degeneração das fibras do músculo e pela fraqueza muscular, que podem ser notadas no nascimento e durante a primeira infância, que do tipo merosina negativa, ocasiona a incapacidade de deambular.
 Ainda não existe tratamento curativo para a patologia e nem terapias específicas, porém a fisioterapia é considerada uma abordagem muito importante e deve ser realizada precocemente, assim que o diagnóstico é concluído.
 O tratamento em meio líquido tem se mostrado eficaz por suas propriedades físicas, porém poucos casos são relatados na literatura sobre a intervenção em pacientes com DMC.
Portanto, devido a carência de estudos relacionados a intervenção fisioterapêutica aquática na DMC merosina negativa, buscamos investigar os seus efeitos na função motora desses pacientes.
3. OBJETIVO GERAL
Verificar o efeito da fisioterapia aquática na função motora em paciente com distrofia muscular congênita tipo merosina negativa.
 
METODOLOGIA
4.1 Desenho do Estudo 
Este trabalho é um estudo de caso, desenvolvido no setor de Fisioterapia Aquática do Centro de Atenção em Saúde Funcional Pereira de Freitas (CASF), localizado na Rua Maranhão, n° 125, Jardim da Viga em Nova Iguaçu. Foi aprovado de acordo com os princípios éticos para a pesquisa em seres humanos e pelo Comitê de Ética em pesquisa da Plataforma Brasil, CAAE: 05847719.9.0000.5284. O responsável do paciente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (APÊNDICE II) e o paciente assinou o termo de assentimento (APÊNDICE III).
	A criança tem 3 anos de idade, cor parda, nasceu a termo, com 3.100 gramas, 51 cm, por parto natural sem intercorrências, não apresentou nenhuma anormalidade no pré-natal e/ou perinatal, não realizou nenhum procedimento cirúrgico, ainda possui 3 irmãos sem deficiência e seus pais não são consanguíneos. 
Em relação ao seu desenvolvimento motor, apresentou atraso do desenvolvimento com hipotonia desde os primeiros dias de vida, não apresentava reflexo tônico-cervical assimétrico, reflexo de moro, controle de cabeça, nunca rolou, engatinhou e nem andou, devido ao comprometimento respiratório apresentou o quadro de pneumonia por 6 vezes durante os anos. Aos 5 meses da criança, a família procurou um pediatra que solicitou um exame de biópsia muscular para investigar o diagnóstico. Foi constatado o diagnóstico de DMC Merosina Negativa com 1 ano de idade. 
A criança apresenta face alongada, atrofia e fraqueza muscular, com padrão de predomínio proximal, retrações fibrotendíneas em isquiostibiais, cifoescoliose, hipotonia muscular, atraso no desenvolvimento motor, não faz mudança de decúbito de supino para prono e vice versa, senta com apoio de pelo menos um membro superior, não fica de pé e o cognitivo apresenta-se preservado, pois a criança compreendia e executava todos os comandos motores.
4.2 Aplicação da MFM-20	
 A avaliaçãomotora foi realizada no início e no final do programa de fisioterapia aquática, através da escala de Medida da Função Motora para Doenças Neuromusculares pelo mesmo examinador. Esta escala possui duas versões, que fornecem medidas numéricas da capacidade motora de indivíduos com doenças neuromusculares. A MFM-32 contém trinta e dois itens para a avaliação de pacientes com idade entre 6 e 60 anos e a MFM-20, contém vinte itens para a avaliação de pacientes com idade entre 2 e 7 anos, o que foi utilizada para avaliar o paciente do estudo (ANEXO l) (PEDROSA, 2015).
 São verificados nas duas escalas três dimensões: dimensão 1 (D1) – posição em pé e transferências, dimensão 2 (D2) – função motora axial e proximal e dimensão 3 (D3) – função motora distal, testados na posição em supino, sentado ou em pé (IWABE, MIRANDA-PFEILSTICKER e NUCCI, 2008).
 As tarefas que constituem a escala MFM-20 a serem realizadas estão descritas no (ANEXO1). Cada item da escala contém uma tarefa e será mensurado em uma graduação de 4 pontos. Iwabe, Miranda-Pfeilsticker e Nucci (2008) relataram no seu estudo de avaliação da escala MFM para português que o escore geral é definido como:
0 = não inicia a tarefa, ou não mantém a posição inicial.
1 = inicia a tarefa.
2 = realiza o movimento incompleto, ou completamente, mas imperfeito (movimentos compensatórios, posição mantida por tempo insuficiente, movimentos insuficientes ou descontrolados). 
3 = realiza a tarefa completamente e “normalmente”; o movimento é controlado, direcionado, realizado em uma velocidade constante. 
Após a avaliação e aplicação da MFM 20 foi definido como objetivo funcional para este paciente permitir que criança libere os dois membros superiores para alcançar um brinquedo. 
Os dados encontrados na avaliação do dia 27/03/2019 antes de iniciar o programa de estudo, apresentaram os valores: avaliação 1 (AV1) - D1: 1 (4,76%); D2: 17 (70,83%); D3: 8 (66,6%). O total escore foi de 26 (43,33%).
	 	
Avaliação Inicial 
Medida da Função Motora (MFM 20) 
Protocolo de Tratamento
 Depois da avaliação foram realizados 5 atendimentos de aproximadamente 60 minutos. Após esse período o paciente foi reavaliado. Os materiais utilizados nos atendimentos foram: bolas, macarrão, tablado, cesta de basquete e brinquedos em geral. A piscina apresenta 10 metros de comprimento, 5 metros de largura e 55x1,55 metros de profundidade, com temperatura da água variando entre 30º a 34º graus. Durante a realização da pesquisa a criança não realizou nenhum outro tipo de terapia.
	Os atendimentos consistiam em exercícios de mobilização de tronco, ativação de musculatura abdominal e paravertebral, cintura escapular, também era realizado treino de deslocamento sentado e intervalo com atividades lúdicas.
 
Tratamento proposto:
	
	Devido a limitação funcional do paciente, alguns exercícios foram retirados do protocolo inicial e acrescentado outros exercícios, totalizando 7 exercícios ao protocolo final, como no quadro a seguir:
	Paciente sentado no tablado com nível da água em nível do osso esterno, jogando a bola na cesta de basquete, retirando músculos superiores para fora da água 3X10 (Silva e Branco, 2011) (Figura 3).
	Paciente no “cavalinho” realizando abdução horizontal do ombro e reciprocação de membros inferiores 3x10 (Silva e Branco, 2011) (Figura 4).
	Paciente sentado no tablado irá realizar ativação de extensores de cotovelo empurrando a bola na superfície da água 3x10. (Silva e Branco, 2011) (Figura 5).
	Paciente irá realizar deslocamento sentado no tablado 3x10. (Silva e Branco, 2011) (Figura 6).
	Paciente em sela fechada, terapeuta estabilizando quadril, paciente realiza rotação transversal 3x10 (Silva e Branco, 2011) (Figura 7).
	**Criança posicionada no colo do terapeuta, nível de imersão em cicatriz umbilical realizando o movimento de pedalar (Figura 8).
	**Alongamento de membros superiores (MMSS) e membros inferiores(MMII). (Figura 9)
	*Exercício de abdução horizontal contra resistência da boia e reciprocação de membro inferior (Silva e Branco, 2011).
	*Terapeuta irá apoiar a cervical do paciente em um membro superior e auxiliando no movimento de cintura pélvica 3x10 (Silva e Branco, 2011).
	*O fisioterapeuta irá apoiar as mãos pela crista ilíaca, solicitando a extensão do tronco, quadril e joelhos 3x10 (Fonte: Silva e Branco, 2011). 
	*Passagem de sentado para de pé com ajuda do terapeuta no tablado 3x10 (Silva e Branco, 2011). 
Quadro 1: (*) Exercícios que foram retirados do protocolo inicial. (**) Exercícios que foram incluídos no protocolo.
Figura 3: Paciente sentado no tablado, jogando a bola na cesta de basquete. Fonte: Própria.
Figura 4: Exercício de abdução horizontal do ombro e reciprocação de membros inferiores. Fonte: Própria
Figura 5: Exercício no tablado para ativação de extensores de cotovelo empurrando a bola. Fonte: Própria.
Figura 6: Deslocamento sentado no tablado. Fonte: Própria.
Figura 7: Exercício de rotação transversal Fonte: Própria.
Figura 8: Exercício de pedalar associado. Fonte: Própria
Figura 9: Alongamento de MMII e MMSS. Fonte: Própria 
RESULTADOS
 Após 5 atendimentos foi realizado outra avaliação no dia 21/05/2019 (AV2), com os seguintes resultados D1:1 (4,76%) ; D2 19 (79,16%) ; D3 12 (100%), totalizando o escore de 32 (53,33%).
 O gráfico a seguir se refere aos valores obtidos nas 3 dimensões, nos 2 momentos de análises e seus respectivos escores totais. 
 
 Avaliação Inicial
 Medida da Função Motora (MFM 20) 
 
 Avaliação Final
 Medida da Função Motora (MFM 20) 
Como obervado nos gráficos, em D1 não houve mganho na reavaliação, porém no item 6 de D1 da MFM-20 (Supino, membros inferiores semiflxionados, patelas para cima e pés sobre colchonete, levemente afastados: manter a posição inicial por 5 segundos, e depois levantar a pelve; coluna lombar, pelve e coxas devem estar alinhadas, e pés levemente afastados), o paciente manteve melhor a posição inicial em supino com membros inferiores semiflexionados, porém esta melhora não foi o suficiente para que modificasse a pontuação.
Em D2 o paciente obteve aumento da pontuação com total de escore de 79,16%, com um ganho de 8,33% . Nos itens 5(Supino: levantar a mão e tocar o ombro oposto),7 (Supino: Virar para prono e liberar os membros superiores de baixo do corpo,9 (Sentado no colchonete: sem apoio dos membros superiores, manter a posição sentada por 5 segundos,e em seguida manter o contato por 5 segundos entre a duas mãos) e 23 (Sentado na cadeira ou na cadeira de rodas, um dedo colocado no centro do diagrama: levantar o dedo e colocar sucessivamente nos 8 desenhos do digrama sem tocar o tronco) o paciente não obteve aumento da pontuação, porém realizou de forma mais rápida e menos compensada. No item 5 (Supino: levantar a mão e tocar o ombro oposto), o paciente levantou a mão e tocou no ombro contralateral em ambos o lados com menor compensação. No item 7, o paciente em posição supino não completou a rotação para prono, entretanto o movimento foi realizado de forma mais eficiente para lateral. O item 9 com o paciente sem apoio dos membros superiores, manteve posição sentada por 5 segundos, o que não havia alcançado na avaliação anterior, mas não concluiu a tarefa mantendo o contato entre as mãos por mais 5 segundos. No item 23 o paciente apresentou menor compensação de tronco ao colocar os antebraços e mãos sobre a mesa. 
Em D3 foi a dimensão onde o paciente conseguiu realizar todos os itens contidos na escala com eficiência, demonstrando uma melhora de 13,3% e totalizando as tarefasem 100%. 
Devido às condutas realizadas como exercícios de pedalar, abdução horizontal do ombro, jogar a bola na cesta de basquete e empurrar a bola com as mãos, podemos observar que os resultados obtidos estão de acordo com o principal ganho do paciente em D3, na função motora distal.
Sendo assim o objetivo funcional proposto após a avaliação foi alcançado, já que paciente conseguiu liberar os membros superiores por 5 segundo para alcançar brinquedos, portanto fato motor evidenciado na realização da tarefa 9. 
DISCUSSÃO 
O entendimento das propriedades físicas da água e os resultantes efeitos fisiológicos da imersão no corpo humano são de grande importância para o fisioterapeuta que atua com programas de reabilitação no ambiente aquático. Nos estudos de Carregaro e Toledo 2008, foi possível apresentar, um conjunto de conhecimento que comprova a eficiência e a importância da aplicação destas propriedades físicas no processo de reabilitação. Portanto, a prática embasada em evidências científicas deve ser usada, para que o fisioterapeuta possa fundamentar a sua atuação clínica e as tomadas de decisão no campo da hidroterapia.
 Por meio deste trabalho, buscou-se investigar os efeitos da fisioterapia aquática na função motora através de um estudo de caso. Para a avaliação foi utilizada a escala MFM, validada no Brasil e bastante aplicada em estudos de patologias neuromusculares.
De acordo com Santos et al. (2016), a execução desta escala mostrou-se importante como instrumento para as doenças neuromusculares, sendo de boa responsividade e sensibilidade, principalmente em crianças. 
Esses mesmos autores, em seu relato de caso, de uma criança com DMC merosina negativa, cita a melhora do escore total das dimensões 1, 2, 3 e no individual a maior porcentagem de melhora ocorreu na dimensão 3 (10,33%) da motricidade distal, demonstrando a utilidade da escala para obtenção de resultados pré e pós tratamento. Também concluiu que a fisioterapia aquática foi favorável ao paciente, ocasionando efeito positivo no alcance funcional (na agilidade e no índice de gasto energético no deslocamento sentado). O paciente apresentou ganho em todos os parâmetros, indicando que apesar da fraqueza muscular progressiva por conta da doença, o paciente evoluiu funcionalmente em relação ao padrão em que se encontrava. Sendo assim o presente estudo vai de acordo com resultado de Santos e colaboradores, pois o paciente estudado também apresentou melhora principalmente na dimensão 3 da motricidade distal, demonstrando 100% nas tarefas realizadas em função motricidade distal.
Na pesquisa de (ROCCO et al.,2005), foi realizado um estudo de caso para avaliar a função motora de crianças com distrofia muscular congênita com deficiência de merosina, foram avaliados 11 crianças com idades variando entre 3 a 15 anos .Todas as crianças apresentavam importantes retrações musculares nos quadris, joelhos e cotovelos. Outras deformidades frequentes foram escoliose e pés equino-varo. Nenhuma criança possuía a habilidade motora necessária para engatinhar, ficar de pé ou andar; e todas foram classificadas como dependentes ou semidependentes para a maioria das AVDs estudadas nos achados confirmam o envolvimento difuso e intenso da musculatura esquelética na DMC-DM, acarretando graves limitações funcionais motoras e deformidades músculo-esqueléticas., o estudo de Rocco vai de acordo com a nossa pesquisa pois também observamos durante a aplicação da MFM que nosso paciente não possuía habilidade motora para engatinhar, ficar de pé e andar e também possuía retrações musculares em quadris e joelhos.
 Fachardo, Carvalho e Vitorino em seu estudo de 2004, sobre tratamento de fisioterapia aquática na Distrofia Muscular de Duchenne (DMD), cita que a movimentação voluntária e adoção de diversas posturas na água podem ser facilitadas, devido suas propriedades físicas, assim como exercícios de alongamento muscular para o alívio da dor e melhora da funcionalidade. Nesse mesmo estudo, realizado em uma criança de 9 anos com diagnóstico de DMD, foi notado que a fisioterapia aquática foi um recurso capaz de retardar a progressão da doença (visto que é uma patologia neuromuscular, de caráter degenerativo e progressivo, que também como a DMC, causa fraqueza muscular e déficit funcional. Partindo do princípio que o nosso paciente em estudo também apresentava uma doença neuromuscular com sinais clínicos parecidos com a Distrofia Muscular de Duchenne foi observado em nosso estudo que o paciente também não teve perdas motoras durante a execução do protocolo de fisioterapia aquática já que não houve perda de pontuação após reavaliação da MFM.
 Em um estudo de caso de 2014 sobre a fisioterapia aquática na Miastenia Grave (MG) (uma doença neurodegenerativa que acarreta desordem neuromuscular crônica e consequentemente fraqueza muscular, comprometendo a função motora). Os autores Brito, Assis e Freitas Junior analisaram uma paciente com MG, 21 anos de idade. Foram realizadas avaliação de força pelo teste manual, teste de motricidade, avaliação do tônus muscular, trofismo muscular pela medida de perimetria do músculo, teste de amplitude de movimento com goniometria, coordenação motora, equilíbrio, entre outras. Os atendimentos foram realizados 3 vezes na semana com 50 minutos de duração e intervalo de um dia entre os atendimentos, que consistia em 3 séries de alongamentos passivos, com objetivo de deixar as fibras mais distensível e preparando para exercícios de fisioterapia aquática, em que foi utilizado o método BadRagaz, empregando flutuadores, exercícios isotônicos e ativo-assistidos, exercícios isométricos. 
 Ao final do tratamento foi observado a progressão funcional nas avaliações de motricidade em MMII, tônus, sensibilidade reflexo. Também ocorreu melhora na força muscular de adutores de ombros, flexores e extensores de cotovelo, flexores e extensores de quadril, abdutores a adutores de quadril, flexores e extensores de joelho, dorsiflexão e flexão plantar. Esse resultado também vai de encontro com os nossos estudos, pois observamos melhoras na ativação para flexão, mobilidade de quadril onde o paciente obteve melhoras nos itens 1 e 2 da dimensão 3 no qual é exigida maior ativação do quadril. 
Segundo Morris (1998) e Kemoun et al. (1998), citado por Carenzi e Cunha (2003), “os pacientes são capazes de mover as extremidades por intermédio de grandes amplitudes de movimento em ambiente aquático, causando um benefício de fortalecimento, alongamento e reeducação muscular”, o que foi notado em nosso estudo, em que através de exercícios onde foi realizado movimentos em extremidades como pedalar, jogar a bola na cesta de basquete, empurrar a bola, ocorreu a melhora dos movimentos, de forma mais rápida ou mais eficiente na função motora distal.
No presente estudo não foram encontrados artigos suficientes relacionando o tratamento da fisioterapia aquática com a DMC merosina negativa, assim como devido à ausência do paciente, não foi possível realizar todos os atendimentos inicialmente propostos. Apesar dessas limitações consideramos a fisioterapia aquática eficiente para o paciente estudado.
CONCLUSÃO
Mesmo sendo escasso estudos relacionados à fisioterapia aquática e Distrofia Muscular Congênita tipo merosina negativa, e apesar de poucos atendimentos realizados com o paciente, este estudo foi concluído com a melhora do resultado para a criança demonstrando que a fisioterapia aquática trouxe benefícios para o paciente com essa patologia. 
Se faz necessário mais estudos sobre a fisioterapia e DMC merosina negativa a fim de contribuir para maior esclarecimento sobre os benefícios na função motora desses pacientes. 
REFERÊNCIAS
BRITO, A.R.; ASSIS, E.V.; JUNIOR, J.H.A.F. Atuação da Fisioterapia na Miastenia Gravi: estudo de caso. Revista Neurociências, v.22,n.1,p.53-58, 2014.
CANDELORO,J.M.; CAROMANO, F.A. Discussão crítica sobre o uso da água como facilitação, resistência ou suporte na hidrocinesioterapia. Acta Fisiátrica; v. 13, n. 1, p. 7-11, 2006.
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APÊNDICE l
 
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA
 Venho por meio desta, autorizar a realização da pesquisa científica intitulada “ O Efeito da Fisioterapia Aquática em Paciente com Distrofia Muscular Congênita Tipo Merosina Negativa: Estudo de Caso”, dos autores: Cléo Soares Mourão, Fabiana Pires Jorge e Lohraine Souza da Silva, alunas da Estácio de Sá (UNESA) – Campus de Nova Iguaçu, sob a supervisão do Fisioterapeuta do Centro de Atenção em Saúde Funcional Ramon Pereira de Freitas (CASF) e Docente Orientador da UNESA Bruno Lavor, CREFITO 2: 152159F, a ser realizada no CASF no período de Março a Maio de 2019, dando plenos direitos para que todas as informações, tenham uso didático ou de divulgação científica (jornais, revistas, Congressos, periódicos, seminários, etc) respeitando os respectivos códigos de ética.
 Declaro que fui informada que não serão revelados quaisquer dados pessoais ou que identifiquem individualmente os pacientes envolvidos nesse trabalho de pesquisa, sendo garantida a confiabilidade das informações geradas.
 Pelo presente, também manifesto expressamente minha concordância e meu consentimento para a utilização de dados.
Nova Iguaçu, 20 de fevereiro de 2019.
_______________________________________
Responsável pela Instituição
_______________________________________
Docente Orientador
_________________________________________________________________________
Rua Antônio Wilman, 230 – Moquetá – Nova Iguaçu- Cep: 26215-020
Tlefone: (21)2698-2300/ 2698-1892
CNPJ 26.138.278/0007-05
APÊNDICE ll
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE DA PESQUISA 
Nome : ......................................................................................................................................................................
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Data Nascimento: ........../........../........ 
Endereço:..................................................................................................................................................................
Bairro:............................................................ Cidade:....................................................................................................
Telefone: (.....)......................................................... Email: ............................................................................................Nome do Responsável Legal pelo Participante:.................................................................
Endereço:..................................................................................................................................................................
Bairro:............................................................ Cidade:....................................................................................................
Telefone: (.....)......................................................... Email: ............................................................................................
Prezado (a) Senhor (a)
Esta pesquisa é sobre O Efeito da Fisioterapia Aquática na Função Motora em Paciente com Distrofia Muscular Congênita Tipo Merosina Negativa: Estudo de Caso, e está sendo desenvolvida por Cléo Soares Mourão, Fabiana Pires Jorge e Lohraine Souza da Silva, do Curso de Fisioterapia da Universidade Estácio de Sá, sob a orientação do Professor Bruno Lavor.
O objetivo do estudo é verificar o efeito da fisioterapia aquática no paciente com distrofia muscular congênita tipo merosina negativa. A finalidade deste trabalho é de promover através de exercícios na água, uma provável melhora na função motora do paciente estudado e contribuir com informações que auxiliem futuros estudos acadêmicos. 
Solicitamos a sua autorização para ser realizada em seu filho(a), uma avaliação da função motora no paciente estudado, em que será aplicada a Medida da Função Motora para Doenças Neuromusculares (MFM-20) – Versão Reduzida. Após a avaliação, o paciente passará por 10 atendimentos de fisioterapia, durante 1 hora cada atendimento, com exercícios dentro da água, utilizando bola, tablado, macarrão, com o máximo de movimentos possíveis, a fim de proporcionar maior mobilidade ao mesmo. Solicitamos também sua autorização para apresentar os resultados deste estudo em eventos da área de saúde e publicar em revista científica nacional e/ou internacional. Informamos que esse estudo possui risco baixo, pois durante o procedimento, seu filho(a) pode apresentar quadro de cansaço, porém o mesmo será avaliado e acompanhado pelos pesquisadores. Seu filho estará em ambiente aquático, necessitando de supervisão constante.
Esclarecemos que a participação do seu filho(a) no estudo é voluntária e, portanto, o(a) senhor(a) não é obrigado(a) a fornecer as informações e/ou colaborar com as atividades solicitadas pelos Pesquisadores. Caso decida não autorizar a participação do seu filho(a) no estudo, ou resolver a qualquer momento desistir do mesmo, não sofrerá nenhum dano. Os pesquisadores estarão a sua disposição, para qualquer esclarecimento que considere necessário em qualquer etapa da pesquisa.
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – da Universidade Estácio de Sá, em horário comercial pelo e-mail cep.unesa@estacio.br ou pelo telefone (21) 2206-9726. O CEP-UNESA atende em seus horários de plantão, terças e quintas de 9:00 às 17:00, na Av. Presidente Vargas, 642, 22º andar. 
Para esta pesquisa, não haverá nenhum custo do participante em qualquer fase do estudo. Do mesmo modo, não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Você terá total e plena liberdade para recusar participação do seu filho (a), bem como retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa. 
	 
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: O Efeito da Fisioterapia Aquática na Função Motora em Paciente com Distrofia Muscular Congênita Tipo Merosina Negativa: Estudo de Caso. Os propósitos desta pesquisa são claros. Do mesmo modo, estou ciente dos procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a participação do meu filho(a) é isenta de despesas. Concordo voluntariamente na participação do meu filho (a), sabendo que poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos.
Este termo será assinado em 02 (duas) vias de igual teor, uma para o responsável do paciente da pesquisa e outra para o responsável pela pesquisa.
Rio de Janeiro, __________ / ____________________ / _________________
 _______________________________ ___________________________
Assinatura do Responsável Legal pelo Participante Assinatura do Responsável da Pesquisa da Pesquisa. 
APÊNDICE lll
TERMO DE ASSENTIMENTO
 Fonte: kitchendecor.club
 
 Fonte:nossoclubinho.com.br
 
ANEXO l
Medida da Função Motora - Versão Reduzida (MFM 20)
Fonte: Pedrosa, 2015.
 Fonte: Pedrosa, 2015.
Fonte: Pedrosa, 2015.
	
Olá criança, você é muito importante para nós e por isso estamos te convidando para participar do estudo de caso “ O Efeito da Fisioterapia Aquática na Função Motora em Paciente com Distrofia Muscular Congênita Tipo Merosina Negativa: Estudo de Caso. ”. Esse estudo é organizado pelo Professor Bruno Lavor e pelas estudantes Cléo Soares, Fabiana Pires e Lohraine Souza, estudantes da Universidade Estácio de Sá que é uma escola de gente grande.
Esse estudo irá acontecer da seguinte forma: Você estará acompanhado de uma das tias e do tio Bruno, faremos brincadeiras na água, atividades com bola, macarrão, cesta. 
Estamos cientes que talvez seja a primeira vez que você é convidado para participar dessa pesquisa. Assim é importante saber que existem alguns riscos. Se em algum momento você se sentir triste, com medo ou envergonhado e se não quiser participar do estudo por qualquer motivo, avise os tios. Mas achamos importante você saber que a sua participação irá contribuir para esse estudo. Todas as informações que a gente obtiver serão utilizadas para fins acadêmicos. 
DECLARAÇÃO DE ASSENTIMENTO
MEU NOME É_____________________________________________________
O RESPONSÁVEL POR MIM SE CHAMA_______________________________
_________________________________________________________________
EU SOU SUJEITO DE DIREITOS E POR ISSO QUERO PARTICIPAR DESTA PESQUISA.
 (POLEGAR DIREITO)
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