ANAMNESE NUTRICIONAL - ATLETA

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ANAMNESE NUTRICIONAL – ATLETA
 Data: ______/_______/________
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____________________ Idade: _______ Sexo: ___________________
 Situação Conjugal: ________________________
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS:
Escolaridade: ________________________ Ocupação: __________________________
Profissão: ___________________________
Renda Mensal da Família: ______________
 
Número de pessoas residentes: _________
ESTILO DE VIDA:
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não
 Tipo: ___________________________ Frequência: ________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não
 
 Frequência: _______________________ Tempo de uso: _____________________
Modalidade Esportiva: _________________________________________________________
 Rotina semanal de treino: _______________________________________________
 
 Duração da sessão: __________________________Quanto tempo:______________
 Tem Treinador? Sim ( ) Não ( ) 
 Objetivos do Treino: ____________________________________________________
 Competições anteriores: Sim ( ) Não ( ) Quais: _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Resultados: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IMPRESSÃO DO ESTADO PSICOLÓGICO: ( ) BEG ( ) REG ( ) MEG
HISTÓRIA REPRODUTIVA (SE SEXO FEMININO):
Tem Filhos: ( ) Sim ( ) Não 
 Quantos : ____________________
Intervalo Interpartal (anos): _______________
História Familial: _____________________________________________________________
História Médica Pregressa: _____________________________________________________
História Médica Atual: _________________________________________________________
Medicações em Uso: __________________________________________________________
HISTÓRIA ALIMENTAR:
Peso habitual: ___________ Perda/Ganho de peso recente? ( ) Sim ( ) Não
 Tempo: ________________________
 Peso perdido: ___________________
Tratamento Dietético Anterior: ( ) Sim ( ) Não
Orientação Profissional: ( ) Sim ( ) Não 
Número de refeições diárias: ____________
Apetite atual: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído _____________________________
Aversões Alimentares: _________________________________________________________
Alergias Alimentares: __________________________________________________________
Preferências Alimentares: ______________________________________________________
Uso de Suplementação Nutricional: Sim ( ) Não ( ) Tipo: ___________________________
___________________________________________________________________________
 
Frequência de Uso: ___________________________________________________________
 Objetivos do Uso: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS:
	Face
	Normal
	Alterado
	Observações
	Olhos
	
	
	
	Cavidade Oral
	
	
	
	Dentes
	
	
	
	Língua
	
	
	
	Cabelos
	
	
	
	Pele
	
	
	
	Musculo esquelético
	
	
	
	Abdome
	
	
	
	MMII
	
	
	
	Unhas
	
	
	
	RI
	
	
	
	RU
	
	
	
EXAMES BIOQUÍMICOS: Data: ___________________
	Parâmetros Bioquímicos
	Resultados
	Observações
	Hemoglobina
	
	
	Hematócrito
	
	
	VCM
	
	
	HGM
	
	
	VGM
	
	
	HCM
	
	
	Glicemia
	
	
	Colesterol Total
	
	
	LDLc
	
	
	HDLc
	
	
	TGL
	
	
	Albumina sérica
	
	
	Pré-albumina
	
	
	Globulina
	
	
	Ferritina sérica
	
	
	THS
	
	
	Linfócitos
	
	
	T4
	
	
	T3
	
	
	Parasitológico de fezes
	
	
ANTROPOMETRIA:
	Peso atual
	
	Peso habitual
	
	Altura aferida
	
	Altura estimada
	
	CB
	
	DCT
	
	DCSE
	
	DCSI
	
	DCB
	
	DC Abdominal
	
	DC Axilar Média
	
	DC Peitoral/Torácica
	
	DC Coxa Medial
	
	DC Panturrilha
	
	CA
	
RECORDATORIO ALIMENTAR 24 horas
 HORAS ALIMENTO MEDIDA CASEIRA
	Café da manhã
	 
	
	
	Colação
	
	
	
	Almoço
	
	
	
	Lanche da tarde
	
	
	
	Janta
	
	
	
	Ceia