Doenças linfoproliferativas II

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Doenças Linfoproliferativas
Dr. Evaldo Pasquini Landi
2015
	Senhora de 55 anos referiu distensão abdominal e empachamento pós-prandial, de caráter progressivo, há cerca de 6 meses. Informou também emagrecimento de 2 Kg no período, episódios de sudorese noturna e fadiga. Procurou atendimento médico sendo evidenciados esplenomegalia palpável a 3 cm do rebordo costal E e linfonodomegalia axilar E. 
	Realizada tomografia computadorizada de abdome que mostrou esplenomegalia homogênea, linfonodomegalia retroperitoneal e peri-hilar hepática.
	
Qual o tecido comprometido?
Quais células poderiam estar envolvidas na doença?
Como fazer o diagnóstico?
Tecido linfóide
http://www.patient.co.uk/health/hodgkins-lymphoma-leaflet
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Tecido linfóide
Linfonodo
1 - Córtex 
2 – Zona paracortical 
3 - Medula 
4 – Cordões medulares 
5 – Folículos linfóides 
6 - Cápsula 
Linfonodo
Principais Células dos Linfonodos
Linfocitos B
Linfócitos T
Outras (células NK, células apresentadoras de antígenos, macrófagos, plasmócitos...)
Linfócito B
Naoun P.C. Rev. Bras. Hematol. Hemot. 23 (2), 2001.
Diagnóstico
Linfonodomegalia.
Sintomas sistêmicos (Sintomas B):
Febre > 38ºC.
Emagrecimento > 10% do peso corporal.
Sudorese noturna
Biópsia de linfonodo:
Linfonodomegalia localizada, sem envolvimento tumoral ou infeccioso loco regional.
Linfonodos maiores que 2,5 cm, confluentes, endurecidos e aderidos.
Presença de sintomas sistêmicos. 
Obtenção de material para diagnóstico:
Biópsia de linfonodo
Imunoistoquímica.
Sangue ou aspirado de medula óssea:
Linfocitose.
Caracterização de clonalidade – imunofenotipagem. 
Biópsia de medula óssea.
Infiltração nodular ou intersticial.
Imunoistoquímica. 
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/5549/linfomas_%E2%80%93_kieron_dunleavy_wyndham_h_wilson.htm
Anti-CD20
BCL-2
http://www.fleury.com.br/
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Quais fatores contribuíram para o desenvolvimento da doença?
Quais alterações possibilitaram o ganho de função e a possibilidade de evolução clonal?
Quais mecanismos favorecem a sua manutenção e crescimento. 
Fatores epidemiológicos associados ao aumento do risco de desenvolver linfoma:
Imunodeficiência:
Congênita
Adquirida
Infecções*.
Idade.
Drogas:
Imunossupressores.
Quimioterápicos.
Produtos químicos:
Solventes.
Pesticidas.
Radioterapia.
História familiar.
Infecções
Vírus Epstein-Barr (EBV) – Linfoma de Burkitt.
Vírus Linfotrópico T Humano (HTLV-1) – Linfoma/leucemia de células T.
Herpes Vírus Humano tipo 8 (HHV8) – Linfoma primário de efusões.
Vírus da Hepatite C (HCV) – Linfoma linfoplasmocitóide.
Helicobacter pylori – Linfoma MALT.
Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV) – Linfoma Difuso de Grandes Células B primário do sistema nervoso central.
RAG (recombinase-activating genes): enzima que quebra o DNA de dupla fita para permitir a mudança da cadeia pesada e a combinação VDJ.
AID (activation-induced cytidine deaminase): favorece a mudança de cadeia pesada e a hipermutação somática na região variável. 
Linfoma Folicular: BCL2: t(14;18)
Linfoma Difuso de Grandes Células B: BCL6 e ALK: rearranjo 3q27 e t(2;5).
Linfoma das células do manto: ciclina D1: t(11;14).
Ciclina D1 
Cdk4
Cdk6
Qual a epidemiologia da doença?
Qual a correlação entre estadiamento e prognóstico?
Como é feito o tratamento?
Porque o linfoma de Hodgkin é uma doença distinta apesar de ser um linfoma B?
Epidemiologia
Incidência: 19,1 casos novos/100.000 habitantes.
Tumor com aumento de incidência.
Média da idade ao diagnóstico: 45 a 55 anos.
40% mais prevalente no sexo masculino.
30% mais prevalente na raça branca. 
Estadiamento
Caracterizar a extensão da doença e estabelecer marcadores:
Exames de imagem (tomografia ou ressonância nuclear magnética ou PET-CT). 
Biópsia de medula óssea.
Citogenética.
Exames bioquímicos (atividade inflamatória, marcadores de proliferação celular com LDH e beta-2 microglobulina). 
http://radiology.casereports.net/index.php/rcr/article/view/271/817
http://www.ijri.org/article.asp?issn=0971-3026;year=2013;volume=23;issue=4;spage=354;epage=365;aulast=D%27souza
http://www.ijri.org/article.asp?issn=0971-3026;year=2013;volume=23;issue=4;spage=354;epage=365;aulast=D%27souza
Estadiamento Clínico Ann Arbor 
Estadio I – Comprometimento de uma única cadeia linfonodal.
Estadio II – Comprometimento de duas ou mais cadeias linfonodais do mesmo lado do diafragma.
Estadio III – Comprometimento de cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma.
Estadio IV – Comprometimento difuso multifocal de um ou mais órgãos extralinfático (medula óssea).
S para envolvimento esplênico.
E para envolvimento extralinfático.
A ausência de sintomas B
B presença de sintomas B
Definir as condições clínicas:
Prognóstico
Índice Prognóstico Internacional (IPI):
Idade: ≤ 60 ou > 60
LDH: ≤ 1x ou > 1x normal
Performance status: 0,1 ou 2,3,4
Estadio: I, II ou III, IV
Envolvimento extra-nodal: ≤ 1 ou > 1
Performance Status
0 – ativo
1 – ambulatorial
2 – acamado < 50% do tempo
3 – acamado > 50% do tempo
4 – acamado 100% do tempo
Baixo: 0 – 1. 
Baixo-Intermediário: 2. 
Alto-Intermediário: 3. 
Alto: 4.
Tratamento
Quimioterápico/Imunobiológico:
Curativo.
Não curativo ou de controle.
Paliativo
Radioterápico.
Transplante de Medula Óssea.
Linfoma de Hodgkin
Dois picos de incidência: 20 aos 30 anos e após os 50 anos.
Baixa prevalência sendo menos de 1% das neoplasias. 
Presença da célula de Reed-Sternberg (Linfócito B) e de células reacionais (inflamatórias).
Células de Reed-Sternberg (CD30 e CD15 positivas).
Células de Hodgkin (CD20 e CD 79a positivas).
http://www.imt.ie/clinical/2013/09/tracking-the-trends-in-hodgkins-lymphoma.html
http://www.webpathology.com/image.asp?n=5&Case=388
Linfoma de Hodgkin
Subtipo e prognóstico tem correlação com a atividade inflamatória.
O protocolo de tratamento quimioterápico é específico para a doença.
Evolução, resposta ao tratamento e prognóstico são próprios da doença.