Estomatologia - Prontuário odontológico

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AV1.1 ESTOMATOLOGIA 
 
ESTOMATOLOGIA LUANA COCHLAR PLÁ BENTO 1 
PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO 
SISTEMÁTICA 
§ Conjunto de toda documentação obtida 
durante o tratamento odontológico. 
§ MANTÉR SEMPRE ATUALIZADO. 
§ Cada etapa do tratamento deve ser assinada 
pelo paciente, confirmando a ciência sobre o 
procedimento realizado no dia. 
§ Importância: 
o Objeto de proteção civil do profissional. 
o Identificação humana (forense). 
o Utilização científica. 
CONCEITOS IMPORTÂNTES 
§ Sinais: são manifestações clínicas visíveis e 
perceptíveis pelo profissional, através de seus 
sentidos naturais. 
 Ex.: Mobilidade dental, tumefação na face (abcesso, 
tumor), úlceras na mucosa bucal (aftas), mal hálito, 
etc. 
§ Sintomas: são manifestações subjetivas 
percebidas pelo paciente e relatadas ao 
profissional. 
Ex.: dor, náusea, cansaço, prurido, dormência, etc. 
§ Sintomatologia: representa um conjunto de 
sinais e sintomas presentes em uma 
determinada doença. 
PONTOS IMPORTANTES DA SAÚDE 
GERAL 
§ Escrever a queixa principal com os termos do 
pct. 
§ Atenção ao histórico médico do pct. 
§ O uso de medicamentos pode indicar alguma 
doença sistêmica não relada. 
§ Implicações dos riscos às gestantes em 
tratamentos odontológicos. 
§ Alterações de menstruação: podem indicar 
distúrbios endócrinos ou gestação. 
§ Uso de anticoncepcional: risco a trombose e 
trombo-embolia. 
§ Observar as alergias do pct como à penicilinas 
(amoxicilina, Pen-V-Oral, Benzetacil), 
corantes, anestésicos e etc. 
§ PACIENTE PODE MENTIR SOBRE 
DOENÇAS INFECTO CONTAGIOSAS, 
portanto deve-se tratar todos os pacientes 
como POSITIVOS. Atenção a biossegurança, 
sinais e sintomas. 
§ Pct com asma: tratamento odontológico pode 
ser gatilho para crises. 
§ Atenção ao hipotireoidismo e ao 
hipertireoidismo. 
§ Pct com anemia: atenção durante tratamentos 
invasivos para possíveis infecções 
secundárias. 
§ Pct diabético: é PNE, mesmo que controlado. 
Tomar cuidado com a cicatrização deficiente. 
§ Pct com febre reumática: utilização de 
corticoides. 
§ Pct com distúrbios psíquicos: atenção ao 
manejo e interação medicamentosa. 
§ Pct com alterações hepáticas: atenção a 
prescrição de PARACETAMOL. 
§ Pct com alterações cardíacas: PASSAR 
antibioticoterapia profilática. Observar 
sintomas durante o atendimento. 
§ Pct hemofílico: atenção com procedimentos 
invasivos = alto risco de hemorragia. Atenção 
sobre sinais como petéquias e hematomas. 
§ Pct com pressão alta: tomar cuidado na 
anestesia pela vasodilatação excessiva. 
§ Atenção ao manejo com pct que possuem 
odontofobia. 
§ Atenção com paciente que usa marca-passo 
com instrumentais que transmitem impulsos 
elétricos como odontometria intra canal, 
bisturi elétrico. 
§ Pct com dor ou inchaço nas circulações: má 
circulação sanguínea, trombose. 
§ Pct fumante: dificuldade de cicatrização. 
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 
§ Antecedentes familiares:
têm por objetivo a 
obtenção de informações sobre o estado de 
saúde, principalmente, de pais, irmãos, avós, 
esposa (o) e filhos, na busca de uma eventual 
doença herdada ou com tendência familiar. 
Esta fase da anamnese é importante frente à 
suspeita de diabetes, doença cardiovascular, 
tuberculose, distúrbios hemorrágicos, doenças 
alérgicas e nervosas. 
§ Hábitos adquiridos: pelo paciente 
frequentemente, se constitui em elemento 
chave para elaborar o diagnóstico e 
fundamentar o prognóstico.
Hábitos nocivos, 
como tabaco, ingestão de bebidas alcoólicas e 
drogas, devem ser minuciosamente 
determinados quanto ao tipo, tempo de uso, 
quantidade, variações ou interrupções. 
 
 
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SAÚDE BUCAL 
§ Importante saber a frequência de visitas ao 
dentista. 
§ Experiências passadas, durante e depois da 
aplicação da anestesia local e de extrações 
dentais. 
§ Se o paciente sente dor em algum lugar 
específico. 
§ Verificar se o pct tem sangramento gengival 
ao escovar os dentes. 
§ Se já teve bolha ou ferida na região dos lábios 
(ficar atento com herpes). 
§ Tratamentos realizados anteriormente 
(protéticos, periodontais, endodônticos), etc. 
§ Verificar se o pct tem hábitos e dores na região 
da ATM: como dores de cabeça frequente, na 
face, sensação de cansaço ao acordar, estalos 
no ouvido ou se sente dor no maxilar. 
§ Verificar apertamento dos dentes, bruxismo, 
mordedura de lábio, mucosa jugal ou língua. 
EXAME FISICO 
§ Inspeção: é a avaliação visual sistemática do 
pct submetido ao exame. O CD utiliza-se da 
inspeção a cada momento em que olha o seu 
pct, observando os traços anatômicos, 
fisiológicos e psíquicos. Todas as 
características observadas e que se constituem 
em alterações da normalidade devem ser 
minuciosamente descritas no prontuário do 
pct. 
§ Palpação: deve abranger todas as estruturas 
extra e intra-bucais sob a responsabilidade do 
C.D. e, inclusive as mais afastadas que 
possam apresentar alterações tributárias ou 
não dos tecidos bucais. Ela nos fornece 
informações a respeito da consistência, 
limites, sensibilidade, textura superficial, 
infiltração, pulsação, flutuação, mobilidade e 
temperatura das lesões. De forma geral, as 
estruturas moles são examinadas pelo que se 
denominam de palpação digital e dígito-
palmar. 
§ Linfonodos: estão localizados em várias 
partes do corpo, analisar no exame só os dois 
da região do pescoço. 
Os linfonodos devem ser analisados quanto ao 
tamanho e volume (em condições normais possuem 
cerca de 0,3 cm), consistência (em condições normais 
se apresentam macios, fibrosos em processos 
inflamatórios e pétreos quando tumorais), mobilidade 
(ausência de mobilidde total, mostra processo 
tumoral), alteração da pele (observar sinais da 
inflamação e sinais de fístulas), superfície 
(apresentam-se lisa durante processos tumorais e 
rugosas ou globosas em processos inflamatórios) e 
sensibilidade (dor na palpação mostra-se processos 
inflamatórios ou infecciosos agudos 
Linfonodulite: é uma inflamação e/ou infecção de um 
linfonodo e, geralmente, aparece em decorrência dos 
mesmos processos localizados em regiões drenadas. 
Um linfonodo considerado normal tem o tamanho 
aproximado de uma ervilha, é indolor à palpação, liso, 
móvel e de consistência macia. 
Um nódulo inflamado ou infectado costuma 
apresentar-se aumentado de volume, pouco ou 
intensamente doloroso à palpação ou com a própria 
movimentação da cabeça ou pescoço do paciente, liso, 
temperatura aumentada e móvel. Nos processos 
crônicos, estes sinais e sintomas costumam aparecer 
atenuados e ocasionalmente, gerar o que é 
denominado de hiperplasia. 
As lesões específicas que ocorrem no interior dos 
linfonodos são causadas principalmente por 
tuberculose, histoplasmose, sarcoidose e 
mononucleose infecciosa. Esta última atinge com mais 
frequência os nódulos do pescoço. 
EXAME LOCO REGIONAL: 
Exame das cadeias linfáticas da cabeça e pescoço.
As 
mais importantes cadeias linfáticas da cabeça são as 
seguintes: 
a) Submandibular: sob a borda inferior interna da 
mandíbula. Recebe drenagem de glândulas 
submandibulares, bochecha, gengiva, parte da mucosa 
bucal, partes laterais do nariz, do lábio superior e 
inferior, partes médias das pálpebras e bordas antero-
laterais da língua. 
Para fazer a palpação o CD deve-se posicionar atrás 
ou à frente do pct. A mão contrária ao lado a ser 
estudado deve orientar a cabeça do pct e incliná-la 
para frente e para o lado a ser palpado. Apoiar o 
polegar sobre o corpo da mandíbula e com os 3 dedos 
(indicador, médio e anelar) traciona-se o tecido mole 
contra a porção interna do corpo e ângulo da 
mandíbula. 
b) Submentoniano: abaixo e atrás do mento. Recebe 
drenagem do lábio inferior,parte anterior da gengiva 
e da mandíbula e é pouco comum serem envolvidos 
por metástases de tumores. Os linfonodos localizados 
na linha média da mandíbula, logo abaixo do queixo 
entre os ligamentos dos músculos. 
 
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Para fazer a palpação o CD deve-se posicionar na 
frente do pct com o pct sentado, com a cabeça 
inclinada para baixo e com com dedos indicador e 
médio traciona-se o tecido mole da região. 
d) Linfonodos da cadeia pré-auricular: estão situados 
superficialmente à glândula parotídea. Drenam 
pálpebra superior e inferior, conjuntiva palpebral e 
região temporal. 
A palpação deve ser feita bilateralmente, com os dois 
dedos (indicador e médio) sobre a região. 
e) Linfonodos cervicais: drenam porção posterior do 
couro cabeludo e pescoço, supraglote, julgular 
superior, peitoral superior, parte do braço e porção 
superior do fígado. 
Para a palpação utilizar como referência o 
esternocleidomastóideo. Se faz com os dedos 
(indicador, médio, anular) inclinando a cabeça do pct 
pro lado contrário a ser examinado. 
 EXAME DA REGIÃO DA ATM 
Seu exame consiste na palpação bilateral firme com a 
ponta dos dedos anular e médio, na região anterior ao 
tragus do pavilhão auricular e por meio do meato 
auricular. 
§ Fazer a palpação com a musculatura em 
repouso e durante o fechamento. A presença 
de dor é uma indicação clara de inflamação. 
§ Observar dor à palpação, juntamente com 
desvio lateral, limitação da abertura bucal, dor 
durante a função mastigatória, travamento, 
desarmonia oclusal, salto, estalos, crepitação 
do côndilo ou da articulação são fatores que, 
isoladamente ou em conjunto, sugerem 
disfunção da ATM. Estes dados geralmente 
são acompanhados de dor nos músculos da 
mastigação extra e intrabucais. 
 
EXAME INTRA BUCAL: 
a) Lábios: os lábios devem ser analisados nas porções 
extra e intra bucais. Analisar: 
§ Presença de lesões. 
§ Modificações de volume: presentes em 
processos inflamatórios e alérgicos. 
§ Alterações de forma e simetria: 
congênitas como lábio leporino e fissuras 
ou adquiridas como cicatrizes e 
queimaduras. 
 
§ Coloração: deve-se apresentar rósea 
pálida homogênia extra bucal e rosa 
intenso na parte interna. Pode-se 
encontrar palidez frente a anemias e 
cianose decorrente a cardiopatias. 
b) Mucosa Jugal: a mucosa jugal deve ser analisada da 
comissura labial externa até toda parte interna. O pct 
deve abrir a boca levemente e com palitos de picolé 
afastar a região para análise. Analisar: 
§ Presença de lesões e coloração: deve ser 
semelhante a mucosa labial. Na região de 
molares se tem o ducto parotídeo. 
§ Alterações de forma e simetria: deve ser 
tudo bilateral como as bridas laterais. 
c) Área retromolar. 
d) Istmos da fauces: região que compreende o fundo 
da garganta. Analisar vermelhidão, candidíase, placas 
de pus no caso de infecções de garganta. 
e) Palato duro: O pct deve ficar com a cabeça 
ligeiramente refletida para trás. Deve-se apresentar 
firme e nas porções laterais levemente compressível. 
Analisar: 
§ Presença de coloração, lesão e textura: a 
mucosa se apresenta com coloração rosa 
clara homogênea e rugosidade no terço 
anterior. Candidíase se faz presente em 
pcts imunodeprimidos. 
§ Forma: arqueada em pcts respiradores 
bucais e ogival em pcts com sífilis 
congênita. 
f) Palato mole: O pct deve ficar com a cabeça 
ligeiramente refletida para trás. Instruir o pct a respirar 
tranquilamente. Analisar: 
§ Presença de lesões, coloração e textura: 
coloração normal (rósea avermelhada), 
com superfície lisa. Em pct mais velhos 
podem apresentar coloração amarelada 
pelo acúmulo de tecido adiposo. 
§ Mobilidade: se verifica pedindo pro pct 
dizer "aah", se pode observar elevação 
funcional do palato mole e úvula. 
f) Língua: O estudo abrange o dorso, ventre e bordas 
da língua. Utiliza-se uma gaze e segura-se a ponta da 
língua com a gaze. Analisar: 
§ Coloração e textura: homogênea e textura 
uniformemente rugosa composta por 
papilas. O CD DEVE SE FAMILIAZAR 
COM AS VARIAÇÕES 
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ANATÔMICAS DA FORMA, 
COLORAÇÃO E TEXTURAS PARA 
NÃO TOMA-LAS COMO 
PATOLÓGICAS. Palidez excessiva ou 
diminuição expressiva da rugosidade 
pode indicar anemia, língua cor de 
framboesa (sinal de escarlatina), língua 
roxa (policetemia), amarela (icterícia), 
cianótica (defiência do complexo B, o2). 
§ Presença de lesões. 
§ Forma e tamanho: microglossia e 
macroglossia, língua bifurcada, língua 
fissurada e geográfica. 
§ Mobilidade: verificada através de 
movimentos laterais, verticais e circulares. 
g) Assoalho da boca: Exibe um contorno ondulado que 
muda com as diferentes posições da língua. O pct deve 
inclinar a cabeça ligeiramente para baixo, abrir bem a 
boca e colocar o ápice da língua no palato. Fazer a 
palpação das glândulas salivares e seus ductos que não 
devem apresenta nódulos endurecidos. Analisar: 
§ Presença de lesões e coloração: mucosa é 
integra de coloração rósea clara com 
vasos de maiores calibres bem presentes. 
§ Alteração de volume. 
§ Textura da mucosa: a superfície deve ser 
lisa e brilhante. 
h) Gengiva: o pct deve permanecer com a boca 
entreaberta, afastando o lábio para melhor análise das 
faces vestibulares e palatinas/linguais. 
§ Presença de lesões e contornos: o rebordo 
alveolar deve ser simétrico na região 
lingual e na face vestibular da maxila 
podem ocorrer aumentos decorrentes das 
excrescências ósseas. 
§ Alterações de cor e textura: a gengiva, é 
geralmente rósea, podendo apresentar 
pigmentações amarronzadas (mancha de 
melanina). Não deve apresentar 
sangramentos nem secreções. 
i) Fluxo salivar: verificar a quantidade de fluxo 
salivar. Xerostomia é comum em pcts diabéticos, 
imunodepremidos, pcts que fazem radio ou 
quimioterapia na região da cabeça . Hipossalivação é 
comum em pcts que fazem uso de medicação 
diurética, fumantes, antidepressivos, ansiolítico, anti 
inflamatórios, antidiabéticos, anti-hipertensivos, 
anoréxicos, quimioterápicos. 
*Obs: estado emocional momentâneo também 
interfere como o medo e a insegurança. 
 
PRECAUÇÕES NA TRIAGEM 
§ Verificar pressão do paciente 
§ Verificar temperatura 
§ Verificar ausculta cardíaca.