CÂNCER BUCAL

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CÂNCER BUCAL
O câncer de boca é uma denominação que inclui os cânceres de lábio e de cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, língua e assoalho da boca) e está entre as principais causas de óbito por neoplasias. 
Representa uma causa importante de morbimortalidade uma vez que mais de 50% dos casos são diagnosticados em estágios avançados da doença. Tende a acometer o sexo masculino, em indivíduos acima dos 50 anos. Localiza-se, preferencialmente, no assoalho da boca e na língua e o tipo histológico mais freqüente é o carcinoma epidermóide.
O câncer de boca é uma doença que pode ser prevenida de forma simples, desde que seja dada ênfase à promoção à saúde, ao aumento do acesso aos serviços de saúde e ao diagnóstico precoce.
	Apesar de alguns tipos de câncer ter o fator genético muito forte, no câncer de boca outros fatores, como hábitos, podem ser mais importantes.
CARCINOGÊNESE
O mecanismo de formação do câncer, carcinogênese, é um processo de etapas múltiplas tanto a nível fenotípico quanto a nível genético, resultado do acúmulo de várias mutações. Tal processo envolve 3 estágios de instalação da doença:
1 – Iniciação ou indução
Esta é a primeira etapa do processo de carcinogênese, onde as células normais sofrem lesão em seu DNA pela ação de determinado agente cancerígeno/carcinógeno, tornando-se geneticamente modificadas.
2 – Promoção
Nesta segunda etapa, pela incapacidade de reparação, a lesão no DNA celular torna-se permanente e a atuação de agentes oncopromotores favorece a proliferação celular e afetam o mecanismo de apoptose dessas células. 
3 – Progressão
Este último estágio caracteriza-se pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas, e o câncer encontra-se instalado evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença
ASPECTOS CLÍNICOS
O carcinoma epidermóide bucal pode apresentar-se de várias formas. A mais comum é de uma lesão ulcerada, com bordas elevadas, nítidas e endurecidas, com centro necrosado e base endurecida. Os locais de maior acometimento são borda lateral de língua, lábio inferior, assoalho bucal.
O diagnóstico deve ser realizado por meio de exame clínico (intra e extra-oral - observar presença de linfonodos aumentados e fixos) e exames complementares, tais como a biópsia incisional, imaginológicos (eventual destruição óssea) e/ou citologia esfoliativa. 
Existe alguns fatores que pode modificar as características dessa patologia:
Grau de diferenciação
Determina sua agressividade. Quanto mais indiferenciada for a célula pior será o diagnóstico. Quando a célula não tiver mais a aparência da célula de origem e nem se assemelha com outras, será assim uma célula indiferenciada, igualmente proporcional a sua periculosidade. Essas células perdem os desmossomos e com isso migram de lugar chamando de metástase, primeiramente local (metástase via linfática), e através dessa via podem seguir para vias mais distantes, infiltrando outros tecidos.
Localização anatômica
Dependendo da região, pode se encontrar algumas barreiras que dificultam a progressão (maior resistência), podendo tanto o crescimento como a metástase. Ex.: o câncer de língua tem muito músculo, mas a mucosa jugal quase não possui barreira, então é muito mais fácil de se expandir na cavidade bucal. Pelo fato de a região oral geralmente possuir muitas barreiras como osso e músculo, não é comum câncer oral ter metástase
Tempo de evolução
- Endofíticas: apesar de não se possivel definir o grau de diferenciação nesses casos, aspectos como áreas esbranquiçadas com partes avermelhadas são suspeitas para lesões malignas
- Exofíticas: se alastra muito rapidemente à áreas laterais ao tecido, podendo destruir também os tecidos que servem de barreira
- Ulcera superficial, Ulceroinfiltrativa, ulcerodestruitiva (infiltra e destroi tecidos)
- Crescimentos vegetantes mariforme (semelhante a uma amora), em couve flor e papilífero: é encontrado principalmente em paciente que fumam cachimbo e portadores de HPV
- Sempre que encontrar lesões esbranquiçadas entreminhadas com áreas eritroplasicas, pense em carcinoma in situ
- Carcinoma espino celular, epidemoide, células escamosas = sinônimos
EVOLUÇÃO CLÍNICA
 In Situ: Semelhante a leucoplásicas com áreas avermelhadas. Restrita à área de origem, pois não houve rompimento da camada basal do epitélio. Possui áreas esbranquiçadas impermeadas com áreas eritoplásicas. A chance de cura é de mais de 90%.
Micro invasivo: Semelhante ao in situ, porém com ulceração (2cm/3 a 5 mm). Membrana basal rompida, com bordas e base endurecidas, assintomático. Até esse momenti o prognostico pode ser bom 
Invasivo: quando o microinvasivo não tratado ele infiltra e destrói o tecido da região. A lesão avermelhada, friável e sangrante ao toque. Pode ter necrose, dor, dificuldade de falar, mastigar e deglutir. Uma biópsia nesses casos é bem difícil por ser muito sangrante devido ao excesso de vasos nutrindo o câncer e a perda de desmossomos. Não se pode fazer biópsia do centro da lesão por ser uma área completamente necrosada.
Recidiva: o reaparecimento de uma neoplasia primitiva no órgão ou tecido onde foi cirurgicamente extirpado. As causas seriam uma exérese incompleta (persistência de tumor residual invisível – recidiva por permanência) ou a persistência dos estímulos carcinogênicos (recidiva por repululamento). Pode ocorrer tanto em neoplasias benignas quanto malignas.
Caquexia Neoplásica: de pacientes terminais, sendo uma conseqüência da espoliação progressiva de nutrientes e da liberação de produtos capazes de modular a ação de enzimas e hormônios, alterando o equilíbrio entre anabolismo e catabolismo e criando um quadro degenerativo geral, além da anorexia, dor e deficiências funcionais digestivas.
 EPIDEMIOLOGIA
O câncer bucal é o sexto câncer mais comum no mundo, representando um grande problema de saúde pública, e quando não diagnosticado e tratado precocemente apresenta alta morbidade e mortalidade. Ele é representado em 90% pelo carcinoma epidermóide (ou espinocelular) e os outros 10% representados por neoplasias mesenquimais e de glândulas salivares. 
Os casos novos de câncer de boca representam a quinta posição em relação a todos os tipos de câncer para os homens e a sétima posição para as mulheres. As mulheres têm tido aumento de casos também pela popularização de hábitos que antigamente eram mal vistos pela sociedade, como tabagismo e alcoolismo. 
O carcinoma epidermóide (cec) acomete principalmente o sexo masculino e idade superior aos 40 anos, podendo acometer pacientes mais jovens também.
Tumores menores de 1,5cm tem taxa de sobrvivência em 5 anos é de 59%, tumores maiores de 3cm a taxa é 17%.
FATORES DE RISCO
A causa do carcinoma epidermóide oral é multifatorial, onde múltiplos agentes ou fatores etiológicos atuam conjuntamente na carcinogênese bucal. Os fatores de risco associados ao aparecimento do câncer bucal incluem agentes extrínsecos como fumo, álcool e radiação ultravioleta; e intrínsecos como estados sistêmicos ou generalizados como desnutrição geral.
Tabagismo
- A utilização do tabaco pode ser feita com o uso do cigarro, cachimbo, charutos, aspiração do fumo e mascar o fumo. 
- Existem mais de 60 substâncias cancerígenas no fumo e alta temperatura na ponta do cigarro faz com que haja uma potencialização na agressão à mucosa. 
- O risco relativo de um fumante de cigarro industrializado é 6,3x maior que o não fumante, para cachimbo é 13,9x e cigarro de palha é 7x. 
- O risco para um paciente que interrompe ou cessa o uso de tabaco, passa a ser igual a de um não fumante apenas após 10 anos da interrupção do hábito. 
- O risco relativo depende do tipo de fumo, uso de tabaco, quantidade de fumo utilizada, sendo dose-dependente, ou seja, quanto maior a quantidade de cigarros, maior o risco. 
- O tabaco é tido como o fator carcinogênico completo, pois atua nas três fases da carcinogênese: iniciação, promoção e progressão.
Alcoolismo
- Os mecanismos da ação do álcool ainda não estão bem estabelecidos, mas quando está unido aofator tabagismo pode causar mais risco à doença
- Pode atuar aumentando a permeabilidade celular da mucosa aos agentes carcinogênicos, devido a metabólitos do etanol (aldeídos) e indiretamente pelas deficiências nutricionais secundárias (vitamina B) ou seu consumo crônico (cirrose hepática).
- Assim como no caso do tabaco, o risco relativo também é dose-dependente.
- Há mais risco em bebidas destiladas, pois no processo pode ter substâncias nocivas. Ex: whisky, vodka, cachaça.
Radiação ultravioleta
- A radiação solar é o principal fator de risco para o desenvolvimento do carcinoma nos lábios, variando com a intensidade, tempo de exposição e quantidade de pigmentação presente na pele do paciente. Ela é um fator iniciador no câncer
- Pessoas que trabalham em roça, marinheiros, e profissões que trabalham em sol têm risco para desenvolver câncer
- Evitar radiografias em casos de câncer oral
Deficiências nutricionais
- Podem causar alterações epiteliais deixando a mucosa mais vulnerável aos agentes carcinogênicos (fumo/álcool). 
- Alguns alimentos são agentes protetores, como tomate, cenoura, alface e alimentos que contenham betacaroteno em geral.
Traumatismos crônicos
Próteses mal-adaptadas, injúria dentária e grau de higiene bucal – podem agir tanto na promoção, como na progressão do câncer.
Causas virais
- HSV e HPV (6, 11, 16 e 18) principalmente quando associados ao fumo, álcool e imunodeficiências
- HPV 16 e 18 são associadas à oncoproteínas E6 e E7 que agem sequestrando e degradando proteínas supressoras de tumor (p53 e pRb).
Deficiência imunológica (adquiridas ou congênitas)
Gene p53 (reparo do DNA) ou ainda morte programada (apoptose) ou linfócitos NK (reconhecer e destruir células estranhas – enxertos e tumores).
PREVENÇÃO
A prevenção deve envolver o diagnóstico precoce, podendo ocorrer por meio de campanhas de rastreamento, auto-exame bucal e controle dos fatores de risco associados ao surgimento e desenvolvimento de câncer bucal, como tabagismo, consumo de álcool e exposição aos raios ultravioletas. As campanhas de rastreamentos devem ser atentar nas lesões clinicamente sugestivas de lesões malignas e lesões com potencial para transformação maligna, sendo leucoplasia, eritroplasia e queilite actínica as principais representantes deste grupo de lesões.
As campanhas de rastreamento já são realizadas aqui no Brasil, conjuntamente com algumas campanhas existentes, como a da vacinação contra influenza, e em alguns estados, os resultados são bastante interessantes, já que não somente as lesões malignas, bem como outras doenças com manifestações bucais são diagnosticadas e tratadas mais rapidamente.
O auto-exame bucal deve ser realizado por todas as pessoas independente da idade, já que as neoplasias malignas ou benignas podem acometer qualquer idade. O exame é rápido e fácil de ser realizado e auxilia na detecção de qualquer alteração bucal, seja ela patológica ou não. 
AUTOEXAME BUCAL
O autoexame deve ser feito regularmente, observando se não há anormalidades como: Mudança de coloração, Áreas irritadas debaixo de próteses (dentaduras, pontes móveis), Feridas que não cicatrizam em uma semana; Dentes fraturados ou amolecidos; Caroços ou endurecimento.
 
1 – De frente para o espelho, lave a boca, toque suavemente com as pontas dos dedos toda a face para ver se há algum sinal que não havia notado anteriormente.
2 – Puxe o lábio inferior para baixo e apalpe a mucosa. Em seguida faça o mesmo com o lábio superior.
3 – Com o dedo indicador, examine os dois lados da bochecha. Ainda com a ponta do dedo indicador, examine a gengiva.
4 – Introduza o dedo indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do queixo. Em seguida, procure tocar todo o assoalho (a base) da boca.
5 – Ponha a língua para fora e observe a parte de cima dela. Repita a observação com a língua levantada até o céu da boca. Em seguida, puxe a língua para esquerda e depois para a direita.
6 – Examine o pescoço. Compare os lados direito e esquerdo e veja se há diferenças entre eles. Veja se existem caroços ou áreas endurecidas.
7 – E, finalmente, introduza o polegar por debaixo do queixo e apalpe suavemente todo o seu contorno inferior.
NÍVEIS DE PREVENÇÃO
1º nível – promoção da saúde: 
- Campanhas populares esclarecedoras e orientadoras
- Educação da comunidade em geral
- Educação dos intermediários (higienistas, enfermeiros, professores rurais, líderes de comunidade, etc.)
- Elevação dos níveis socio econômicos e cultural
- Melhoria dos hábitos gerais de higiene
- Medidas sanitárias do índice de suspeita
2º nível – proteção específica: 
- Eliminação ou proteção contra os possíveis agentes co-cancerígenos
- Diagnóstico e eliminação das alterações cancerizáveis
- Programas promocionais específicos de proteção
- Estabelecimento de medidas para encontrar alterações cancerizáveis, individuais e de massa
- Contratação e treinamento de profissionais e pessoal auxiliar para atender às necessidades
- Controle epidemiológico
3º nível – diagnóstico e tratamento precoce: 
- Centros de diagnóstico precoce do câncer bucal
- Exames clínicos periódicos individuais ou de massa nos grupos de alto risco
- Exames complementares (histopatológicos, citopatológicos) nos casos suspeitos
- Tratamento ou encaminhamento adequado e oportuno
- Contratação e treinamento de profissionais e pessoal para atender as necessidades
4º nível – limitação do dano: 
- Tratamento ou encaminhamento adequado e oportuno para deter a evolução da lesão e previnir futuras complicações e sequelas
- Atenção e cuidados aos pacientes covalescente
5º nível - reabilitação: 
- Reabilitação funcional, estética, social e organização de centros de reabilitação
LESÕES CANCERIZÁVEIS
As lesões cancerizáveis são as lesões que apresentam potencial de transformação maligna. O potencial de transformação maligna pode variar conforme a literatura, a localização geográfica e as características da população estudada. As principais são a leucoplasia, a eritroplasia, a queilite actínica e o líquen plano em sua forma erosiva.
Leucoplasia
É uma lesão branca que não pode ser removida por simples raspagem e que, clínica e histologicamente, não se assemelha a nenhuma outra lesão. O risco de transformação de 4 a 6%, ocorrendo mais na mucosa jugal, semimucosa labial inferior, língua, assoalho de boca, comissura labial e palato duro. O diagnóstico é feito por biópsia inicisional e o tratamento irá variar conforme o resultado anatomo patológico. A remoção cirúrgica da lesão é recomendada na presença de atipia ou em lesões muito extensas.
Eritroplasia
Mancha vermelha, com textura macia e aveludada, assintomática que não pode ser clínica ou patologicamente diagnosticada como qualquer outra condição. Pode ocorrer em borda e ventre de língua, assoalho e palato. O potencial maligna para carcinoma epidermóide é 10x maior que as leucoplasias e praticamente todas as eritroplasias verdadeiras apresentam displasia epitelial significativa, carcinoma in situ ou carcinoma epidermóide invasivo. Pode ocorrer associada a leucoplasia. O diagnóstico é realizado por meio de biópsia incisional e o tratamento consiste em remoção cirúrgica completa da lesão, e dependendo do grau de displasia epitelial deverá ser tratada como lesão maligna.
Queilite actínica
Degeneração com risco de transformação de 12 a 22% na semimucosa labial inferior, devido á exposição crônica desta área aos raios UVA e UVB. Caracteriza-se inicialmente por vermelhidão nos lábios inferiores e posteriormente por placas ou manchas brancas, descamação, erosão, fissuras e eventualmente ulceração e perda do limite entre vermelhão labial e pele. O diagnóstico é feito pelos aspectos clínicos e biópsia incisional. O tratamento varia conforme o grau de atipia (ou displasia) e a idade do paciente, com o uso de barreiras físicas (boné e chapéu) e químicas (protetor solar), cirúrgico, crioterapia.
Líquen plano
O líquen plano é uma doença inflamatória muco-cutânea com quadro clínico bastante variado, sendo as formas típicas reticular, papular, verrucoso,representadas por lesões brancas (placas, manchas e estrias – estrias de Wickham), enquanto as formas atípicas são representadas por lesões brancas entremeadas por áreas ulceradas, bolhas e erosão, podendo ou não apresentar ardência e sintomatologia dolorosa eventualmente. Acomete a mucosa jugal, língua, gengiva. A doença apresenta períodos de remissão e exacerbação, com piora nos períodos de estresse e depressão. O diagnóstico é feito clinicamente e com o auxílio de biópsia incisional. O tratamento em casos sintomáticos com corticóides tópicos e nos quadros mais graves corticóides sistêmicos e imunossupressores. O risco de uma transformação maligna é de 1% nos quadros erosivos.
DIAGNÓSTICO
- O carcinoma epidermóide bucal pode apresentar-se de várias formas, a mais comum é:
-Lesão ulcerada, bordas elevadas, nítidas e endurecidas, com centro necrosado e base endurecida. 
- As outras formas do carcinoma epidermóide bucal são representadas por: 
- Lesão ulcerada superficial, lesões endofíticas (ulcero-infiltrativas, ulcero-destrutivas), lesões endofíticas e lesões nodulares. 
- Os locais de maior acometimento são borda lateral de língua, lábio inferior, assoalho bucal.
O diagnóstico deve ser realizado por meio de exame clínico (intra e extra-oral- observar presença de linfonodos aumentados e fixos, as cadeias submandibulares, submentonianas e cervicais) e com o auxílio de exames complementares, tais como a biópsia incisional, imaginológicos (eventual destruição óssea) e alguns caso pode ser utilizada a citologia esfoliativa.
 
- Estomatoscopia - exame clínico 
- Azul de toluidina – Possui afinidade com o metabolismo celular. Se a coloração ficar com o tom azul forte, significa que a área tem um alto metabolismo celular, tendo resultado positivo para malignidade. Caso a lesão não mantenha a coloração azul, a lesão é benigna. Esse teste é um pouco incerto porque há áreas, como a mucosa jugal que possuem naturalmente alto metabolismo, podendo dar falsos positivos. Em alguns casos é mais usado no pós cirúrgico, para observar se há ou não lesão residual
- Citologia Esfoliativa - A citologia esfoliativa corresponde ao estudo de células descamadas da mucosa, principalmente suprabasais, por meio de microscopia de luz, onde se analisam as mudanças morfológicas e morfométricas das células.
- Biopsia e diagnóstico por imagem (ressonância e petscam) – retirada de uma pequena área lesionada mais área em estado de normalidade, para coleta e análise histopatológica da lesão. É o método mais seguro para obter o diagnóstico.
COMO COMUNICAR O PACIENTE SOBRE UM POSSÍVEL DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE BOCA?
Tendo uma forte suspeita de câncer, convém relatar ao paciente as impressões clínicas, ressaltando, no entanto, o caráter de suspeição diagnóstica. Esta abordagem precisa ser feita de forma clara e evitando termos técnicos que possam provocar problemas de interpretação. Assim, o profissional de saúde precisa saber comunicar-se com o leigo e tomar a precaução de se fazer entender1.
Sempre ao final de uma consulta com um paciente para comunicar-lhe uma notícia desagradável, deve-se verificar a compreensão, observar os sentimentos e a situação emocional do paciente e colocar-se, assim como o serviço, à disposição2, assegurando-lhe o atributo do acesso. Se houver necessidade de referenciá-lo para tratamento em serviços de atenção secundária ou terciária, assegurar-lhe um acompanhamento, coordenando e/ou integrando os cuidados recebidos – atributo de coordenação do cuidado.
A comunicação do diagnóstico ao paciente é dever do profissional de saúde e está prevista em seu código de ética profissional. A melhor maneira de se abordar um tema importante e estigmatizante como o câncer, é a verdade científica sobre a patologia em um linguajar compreensível ao público alvo.
A não comunicação só é permitida em casos de pacientes pediátricos, ou quando suas condições físicas ou psicológicas não permitam uma correta compreensão de sua doença, devendo nesse caso ser o diagnóstico comunicado à família. É, portanto, uma conduta de exceção e exige do profissional discernimento e envolvimento suficientes para saber reconhecer para quais pacientes a verdade pode ser omitida3.
Apesar dos avanços científicos e tecnológicos, o câncer ainda é uma doença estigmatizante. Tanto para os profissionais da saúde quanto para o doente e sua família, o diagnóstico de câncer continua sendo uma sentença de morte4. A abordagem familiar deve ser voltada para a troca de informações, que tem em seu escopo as necessidades do paciente naquele momento. É necessário avaliar o quanto o paciente já sabe sobre seu quadro e o que ele deseja saber sobre seu diagnóstico e prognóstico. Há quem deseje apenas saber se a situação é grave, outros querem saber detalhes da evolução, e outros ainda, se a doença pode ser fatal e quanto tempo de vida lhe resta2.
Fundamental neste tipo de situação é uma boa relação profissional-paciente, procurando não apenas informar uma condição, um diagnóstico, mas sobretudo, se dispondo a escutar e a compartilhar os anseios e as dúvidas do paciente, para que o mesmo perceba que o profissional de saúde está à sua disposição e com total atenção naquele momento4. A falta de comunicação com o paciente seguramente favorecerá uma situação de maior ansiedade.
Tendo como fundamento os princípios da Bioética, pode-se dizer que a comunicação da verdade diagnóstica ao paciente e seus familiares constitui um benefício para os mesmos (princípio da beneficência), por possibilitar sua participação ativa no processo de tomada de decisões (autonomia)3.
Por outro lado, em situações específicas onde o paciente encontra-se fora de possibilidades terapêuticas de cura, não somente em sua fase terminal, mas durante todo o percurso da doença surge a necessidade de um modo específico de cuidar. Esses cuidados, também denominados como cuidados de fim de vida nasceram, primordialmente, para atender aos pacientes portadores de câncer avançado, estendendo-se a todo paciente portador de alguma doença que cause dor intensa, além de sintomas físicos, sofrimento emocional e espiritual tão profundo, que tornem a vida extremamente insuportável5. São cuidados direcionados aos pacientes onde não mais existe a finalidade de curar, uma vez que a doença já se encontra em um estágio progressivo, irreversível e não responsivo ao tratamento curativo, sendo o objetivo desses cuidados propiciar qualidade de vida nos momentos finais. Define-se, deste modo, cuidados paliativos, como um modo de assistir pessoas, cuja doença não é mais responsiva ao tratamento curativo, caracterizando-se pelo controle dos sinais e sintomas físicos e psicológicos próprios ao estágio avançado da doença incurável. Assim, tanto o indivíduo que está doente quanto a família, enfrentam questões de natureza existencial (percepção do sentido, da paz, da esperança e do propósito da vida), nas quais suas crenças e seus valores exercem forte influência de como vivenciar o processo de morte e morrer. Assim é muito importante para a melhora na qualidade de vida de pacientes com dor crônica integrar aspectos da espiritualidade, fé e religiosidade com seu atendimento em diversos aspectos.