estudo de caso queimadura

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1 INTRODUÇÃO
As queimaduras são agressões causadas ao tecido epitelial geradas a partir do contato direto com objetos quentes superaquecidos ou incandescentes, no entanto, também podem ser causadas por substâncias químicas. Além disso, exposição às radiações infravermelhas e ultravioletas e até mesmo a eletricidade também são fatores desencadeantes de queimaduras (SANTOS E SANTOS, 2017). São considerados fatores de risco para queimaduras, manejo de álcool, fogos de artifícios, fogueiras, balões, fatores socioeconômicos desfavoráveis e violência (COSTA et al., 2015).
O tipo da queimadura depende do grau de comprometimento do tecido, e da exposição ao agente causador. Assim, a vítima pode vir a óbito ou ficar sequelada para o resto da vida (NISHI E COSTA, 2013). Diante do exposto, a imprescindibilidade da boa condução pré-hospitalar vem sendo discutida nos estudos sobre trauma térmico, enfatizando que no atendimento inicial os profissionais necessitam estar em posse de conhecimento científico, pensamento crítico, além de habilidades técnicas para ofertar uma assistência qualificada (VALENTE et al., 2018).
As queimaduras são um considerável dano que ameaçam a vida e que também geram aos sobreviventes lesões térmicas estigmas funcionais e estéticos importantes. As lesões ocasionam determinada diminuição da qualidade de vida da vítima, como limitações físicas e sociais, dor, preocupação diante das cicatrizes que modificam sua estética, além de gerar os problemas emocionais (SILVA et al., 2015).
Pacientes queimados sofrem danos físicos, que na maioria dos casos são irreversíveis, diante disso temem a desfiguração, o afastamento da família, apresentam insegurança e receio para retornar à suas atividades do cotidiano (PINTO et al., 2014). Além disso, o paciente tende a apresentar-se muito abalado emocionalmente, e até mesmo em estado de choque (NISHI E COSTA, 2013).
Dependendo do grau da queimadura e da intensidade do estresse emocional sofrido, a vítima pode vim a apresentar estresse pós-traumático, desenvolver depressão, transtorno de personalidade e intelectuais e uso exacerbado de substâncias psicoativas. Tudo isso contribui para o afastamento e desinteresse pelas relações escolares, familiares, conjugal e de trabalho (COSTA et al., 2015).
O estudo de caso a seguir apresenta a história clínica de um paciente que sofreu queimadura de 2 grau, rebecendo tratamento em uma unidade hospitalar de queimados.
	
2 DESENVOLVIMENTO
FISIOPATOLOGIA DA PELE
A pele é um órgão complexo composto por diversos tecidos, tipos celulares e estruturas especializadas. Constitui a interface do corpo humano com o meio externo, exercendo funções cruciais para a vida, como termorregulação, vigilância imunológica, sensibilidade e proteção do indivíduo contra agressões exógenas, de natureza química, física ou biológica, e contra a perda de água e de proteínas para o exterior.
É o maior órgão do corpo humano e representa 15% do peso corpóreo, com variações estruturais ao longo de sua extensão. É composta por três camadas interdependentes: a epiderme, mais externa; a derme, intermediária; e a hipoderme ou panículo adiposo, sobre a qual repousam as camadas já citadas, permitindo que a pele se movimente livremente sobre as estruturas mais profundas do corpo.
EPIDERME
A epiderme consiste em um epitélio pavimentoso estratificado e queratinizado, de origem ectodérmica. Sua espessura varia aproximadamente de 0,04 a 1,5 mm de acordo com a topografia; 95% das células que compõem a epiderme são queratinócitos organizados em 4 camadas que se renovam continuamente. São elas: camada basal ou germinativa, camada espinhosa, camada granulosa e camada córnea. A camada mais profunda, a basal, apresenta atividade mitótica, e os queratinócitos resultantes da divisão celular sofrem diferenciação à medida que são empurrados para as camadas mais superiores, sintetizando quantidade crescente de queratina no seu citoplasma. O tempo de maturação de uma célula basal até atingir a camada córnea é de aproximadamente 26 dias.
As camadas da epiderme estão dispostas de modo que sua superfície é relativamente plana, com exceção das áreas das pregas cutâneas, submetidas a extensões e contrações. A base da epiderme é sinuosa, formada por cones epidérmicos que se projetam na derme e encontram-se intercalados com projeções digitiformes da derme denominadas papilas. Essa disposição confere grande adesão da epiderme com a derme e maior superfície de contato entre elas, permitindo uma área eficaz de troca entre esses dois componentes, já que a epiderme é avascular e sua nutrição deriva dos capilares dérmicos.
Intercalados entre os queratinócitos, há outros tipos celulares, como os melanócitos, as células de Langerhans e as células de Merkel.
CAMADA BASAL
É a camada mais profunda da epiderme, delimitando-se com a derme. É constituída habitualmente por única camada de queratinócitos que possuem citoplasma basófilo e núcleos grandes, alongados, ovais e hipercromáticos, em contínua divisão mitótica. 
Camada Espinhosa ou Malpighiana
Situa-se logo acima da camada basal e é formada por 5 a 10 camadas de queratinócitos com configuração poliédrica, achatando-se progressivamente em direção à superfície, com seus maiores eixos paralelos a esta.
As células espinhosas estão unidas mecanicamente entre si e às células basais subjacentes por meio de pontes intercelulares denominadas desmossomos, estruturas complexas que conferem à pele resistência a traumas mecânicos. Na camada basal, há apenas uma placa de aderência ligando a membrana plasmática das células basais à membrana basal; essas estruturas de adesão são chamadas hemidesmossomos. Anormalidades dos desmossomos causam separação das células (acantólise), com formação de bolhas ou vesículas na epiderme. É o que ocorre em doenças autoimunes como pênfigo foliáceo e pênfigo vulgar, onde há produção de anticorpos contra as desmogleínas 1 e 3 (constituintes dos desmossomos), respectivamente.
 	
Camada Granulosa
É composta por 1 a 3 camadas achatadas de queratinócitos com formato losangulare citoplasma repleto de grânulos de querato-hialina, que dá origem à filagrina, importante componente do envelope das células corneificadas. Nesta camada, já se observam, além da filagrina, os outros componentes necessários para a morte programada das células e a formação da barreira superficial impermeável à água, como involucrina, queratolinina, pancornulinas e loricrina.
Na pele da região palmoplantar, há uma camada adicional entre as camadas granulosa e córnea denominada estrato lúcido. Suas células são anucleadas e formam uma faixa clara e homogênea, fortemente coradas pela eosina à microscopia óptica.
 
Camada Córnea
É a camada mais superficial da pele. Sua espessura é variável de acordo com a topografia anatômica, sendo maior nas palmas e plantas. O processo de maturação dos queratinócitos está completo no estrato córneo, apresentando células anucleadas com um sistema de filamentos de queratina imerso em uma matriz contínua circundada por membrana celular espessada.
 
População Não-queratocítica
Melanócitos
São células dendríticas de origem ectodérmica que sintetizam pigmento melânico. Localizam-se na camada basal e seus dendritos estendem-se por longas distâncias na epiderme, estando em contato com muitos queratinócitos para os quais transfere melanina. O melanócito e os queratinócitos com os quais se relaciona constituem as unidades epidermomelânicas da pele, numa proporção de 1 para 36, respectivamente.
 
Células de Langerhans
São células dendríticas originadas na medula óssea que constituem 2 a 8% das células da epiderme e localizam-se na camada espinhosa. Na microscopia eletrônica, são caracterizadas por estruturas citoplasmáticas denominadas grânulos de Birbeck, que se assemelham a uma raquete de tênis. Têm função imunológica, como células apresentadoras de antígenos aos linfócitos T.
 
Células de Merkel
São células de origem controversa encontradas nas extremidades distais dos dedos, lábios, gengivase bainha externa dos folículos pilosos. Alguns acreditam que sejam de origem neuroendócrina, pois apresentam grânulos intracitoplasmáticos com substâncias neurotransmissoras e estão em contato íntimo com fibras nervosas da derme, constituindo os discos de Merkel, que provavelmente são mecanorreceptores.
 
Junção Dermoepidérmica
As células da camada basal da epiderme repousam sobre uma estrutura chamada membrana basal. À microscopia óptica, essa zona limítrofe corada pelo ácido periódico de Schiff (PAS) revela uma delgada zona uniforme de reação intensa. Os estudos de microscopia eletrônica esclareceram a complexidade dessa região, o que vem facilitando a compreensão de várias doenças cutâneas. A zona da membrana basal é constituída por 4 áreas distintas: a membrana celular da célula basal; a lâmina lúcida, sob a membrana plasmática dos queratinócitos basais, com seus hemidesmossomos; a lâmina densa, formada por colágeno tipo IV; e a lâmina fibrorreticular, que se continua com a derme subjacente.
A função da zona da membrana basal é fornecer a ancoragem e a adesão da epiderme com a derme, mantendo a permeabilidade nas trocas entre estes dois componentes e atuando como filtro para a transferência de materiais e células inflamatórias ou neoplásicas.
Várias doenças mecanobolhosas hereditárias e auto-imunes envolvem a separação e a formação de bolhas em vários níveis da junção dermoepidérmica, como epidermólise bolhosa, penfigoide bolhoso, penfigoide gestacional e lúpus eritematoso bolhoso.
 
DERME
A derme é a camada situada logo abaixo da epiderme, formada por denso estroma fibroelástico de tecido conectivo em meio a uma substância fundamental, que serve de suporte para extensas redes vasculares e nervosas, e anexos cutâneos que derivam da epiderme.
Os principais componentes da derme incluem o colágeno (70 a 80%) para resistência, a elastina (1 a 3%) para elasticidade e os proteoglicanos, que constituem a substância amorfa em torno das fibras colágenas e elásticas.
A derme divide-se em papilar (mais externa), reticular (mais interna) e derme perianexial. A derme papilar é mais delgada, altamente vascularizada e preenche as concavidades entre as cristas epidérmicas, dando origem às papilas ou cristas dérmicas. É formada por feixes delicados de fibras colágenas (principalmente do tipo III) e elásticas, dispostas em uma rede frouxa, circundada por abundante gel de mucopolissacarídeos. A derme reticular compõe a maior parte da espessura da derme, está abaixo do nível das cristas epidérmicas e é constituída de fibras colágenas (principalmente do tipo I) entrelaçadas, além de fibras elásticas que estão dispostas paralelamente à superfície da pele. A derme perianexial tem a mesma estrutura da derme papilar, mas localiza-se em torno dos anexos cutâneos.
O sistema elástico, que permeia as fibras colágenas das dermes papilar e reticular, é responsável pela elasticidade cutânea, ou seja, capacidade da pele de retornar à posição original quando submetida ao estiramento.
A derme contém população mista de células, incluindo fibroblastos, fibrócitos, macrófagos teciduais, melanófagos, mastócitos e leucócitos sanguíneos (como neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plasmócitos).
 
Vascularização
O suprimento vascular da pele é limitado à derme e constitui-se de um plexo profundo em conexão com um plexo superficial. Estes plexos correm paralelos à superfície cutânea e estão ligados por vasos comunicantes dispostos perpendicularmente.
O plexo superficial situa-se na porção superficial da derme reticular, com arteríolas pequenas das quais partem alças capilares que ascendem até o topo de cada papila dérmica e retornam como capilares venosos.
O plexo profundo situa-se na base da derme reticular e é composto por arteríolas e vênulas de paredes mais espessas. Há ligação íntima entre os plexos por meio dos vasos comunicantes, e o controle do fluxo sanguíneo dérmico por esses vasos contribui para o controle da temperatura corpórea.
 
HIPODERME
A hipoderme ou panículo adiposo é a camada mais profunda da pele e está organizada em lóbulos de gordura divididos por septos fibrosos compostos de colágeno, por onde correm vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Une a derme à fáscia profunda subjacente, absorve choques e funciona como isolante térmico.
 
FISIOLOGIA DA PELE
As várias estruturas da pele exercem funções primordiais para a sobrevivência do organismo. O estrato córneo atua como barreira para a perda de água das camadas epidérmicas internas e para lesão proveniente do ambiente externo, como a entrada de agentes tóxicos e micro-organismos.
  Os melanócitos exercem proteção contra os efeitos indesejáveis da radiação solar ultravioleta por meio da melanina, que a absorve amplamente. Os nervos dérmicos têm a importante função de percepção do meio. As fibras colágenas e elásticas da derme e sua substância fundamental conferem à pele propriedades viscoelásticas e de resistência que a protegem contra as forças de cisalhamento.
  A termorregulação se dá pela extensa rede vascular cutânea, através do controle do fluxo sanguíneo, e pelas glândulas sudoríparas écrinas, cuja secreção proporciona o resfriamento por evaporação a partir da superfície da pele.
  O papel da pele na proteção imunológica do organismo se deve principalmente à célula de Langerhans, que participa de várias reações imunológicas, inclusive na interação macrófago-célula T e nas interações entre linfócitos T e B.
  A pele desempenha uma função endócrina, pois a ação da radiação ultravioleta sobre o 7-deidrocolesterol nos ceratinócitos forma a vitamina D3, que estimula a absorção de cálcio e fosfato no intestino.
3 ESTUDO DE CASO QUEIMADURA
Paciente J.C S. do sexo masculino, 16 anos de idade, estudante do ensino fundamental, procurou atendimento de urgência na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), no dia 02 de janeiro de 2019, após sofrer queimadura grave em um acidente envolvendo uma explosão ao queimar lixo molhado, contendo livros, com etanol. Após o acidente, seus familiares procuraram imediatamente a UPA, e foi encaminhado ao atendimento de emergência, onde foi atendido pela equipe multiprofissional, garantindo via aérea definitiva por (intubação orotraqueal), fazendo uso de soro ring lactato 4500 ml, pomadas colzen, suldiazina de prata, desoximetasona, sulfato de neomicina.
Ao exame físico, foi constatada, aproximadamente, 60% de superfície corporal queimada (SCQ), calculada pela regra dos noves - Wallace (para superfície queimada em adultos e crianças a partir de 10 anos de idade), com queimaduras de segundo grau profundo e terceiro grau em membros inferiores, região genital, tórax, dorso, pescoço, membros superiores e face. Apresentou opacidade em olho direito e edema palpebral bilateral. Aparelho respiratório: com roncos presentes à ausculta pulmonar, frequência respiratória de 15 rpm. Aparelho cardiocirculatório: com frequência cardíaca de 96 bpm, ritmo regular. Abdome flácido com ruídos presentes. Diurese presente. Extremidades com perfusão diminuída, frias e pulsos filiformes. Sem uso de antibiótico até o momento. Previamente saudável, acompanhante negava afecções associadas.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS: 
DEXPANTENOL: Tem como principal composto o Dexpantenol, que protege e nutre a pele, contribuindo para sua regeneração e agilizando a cicatrização. A pomada pode ser aplicada apenas em queimaduras leves de 1º grau, de 1 a 3 vezes por dia.
Colzen: Além de acelerar o processo de cicatrização, a pomada também age como antimicrobiana, prevenindo infecções. Composta por Colágeno, Alginato de Cálcio e Nitrato de Cério, deve ser sempre indicada por um profissional de saúde.
Sulfadiazina de Prata: Pomada antimicrobiana composta por Sulfadiazina de Prata que auxilia na cicatrização e evita o surgimento de infecções causada por bactérias. Deve ser usada 1 a 2 vezes por dia, somente em queimaduras leves sem bolhas ou desprendimento de pele.
Desoximetasona: Pomada que age como antibiótico e anti-inflamatório,pois contém Desoximetasona e Sulfato de Neomicina em sua fórmula. Previne infecções e acelera a cicatrização da lesão se usada de 1 a 2 vezes por dia em queimaduras de 1º grau.
Sulfato de Neomicina:
Indicada para casos em que a queimadura apresenta inchaço excessivo e pus, a pomada é composta por dois antibióticos, Bacitracina e Sulfato de Neomicina. Sua ação previne infecções bacterianas e auxilia na regeneração da epiderme. Deve ser aplicada de 2 a 5 vezes por dia com a ajuda de um gaze.
CUIDADOS COM O LOCAL: 
Queimadura de 1º grau: As queimaduras que atingem somente a primeira camada da epiderme devem ser lavadas abundantemente com água corrente; depois, deve-se aplicar compressas de água fria na região atingida e, por fim, passar alguma pomada cicatrizante com antibiótico e anti-inflamatório própria para queimaduras.
Queimadura de 2º grau: Em queimaduras mais sérias, as bolhas devem ser drenadas sem ser eliminadas por completo (pois agem como um curativo biológico). Depois que a bolha se romper, é preciso fazer curativos com Nitrato de Cério, Sulfadiazina de Prata e limpar constantemente com água corrente e Clorexidina.
Queimadura de 3º grau: Casos graves de queimaduras que atingem músculos e ossos precisam de internação. Na maioria das vezes, o paciente sofre de manifestações sistêmicas, como desequilíbrio acentuado dos níveis de potássio, sódio e cálcio e desidratação.
Além disso, existe a possibilidade de haver a necessidade de retirar tecidos necrosados, partículas estranhas e até de realizar o procedimento de enxerto.
Outra medida preventiva importante para casos de queimaduras de 2º e 3º grau é aplicar a vacina de tétano, fazer o paciente ingerir muito líquido e manter os membros que sofreram a queimadura elevados para aliviar a dor e o edema!
4 CONCLUSÃO
A queimadura na pele é uma lesão comum e que atinge muitas pessoas. Causadas pelo excesso de calor ou frio, eletricidade, radiações, fricções e alguns produtos químicos, ela pode atingir somente a camada externa da pele ou chegar até os músculos e ossos. Portanto faz-se necessário o empenho da equipe de pronto atendimento para com o paciente de maneira que vise garantir a recuperação com eficácia e qualidade .
5 REFERÊNCIAS
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NISHI, P. K.; COSTA, E. C. N. Cuidados de enfermagem à pacientes vítimas de
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PINTO, E; FLORA, A.M.D.; SILVA, L.D. et al. O sentimento e a assistência de enfermagem perante o grande queimado. Rev Bras Queimaduras. 2014;13(3):127-9.
VALENTE, T.M; NASCIMENTO, M.F.A.; JÚNIOR, F.R.S et al. Importância de um atendimento pré-hospitalar efetivo a adultos vítimas de queimaduras: uma revisão integrativa. Rev Bras Queimaduras. 2018;17(1):0
SANTOS, C.A; SANTOS, A.A. Assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado: uma revisão da literatura. Rev Bras Queimaduras. 2017; v.16, n.1: p.28-33.
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SILVA, S. F.; LUCIO, D. B. M.; ILHA, S. et al. Dificuldades Vivenciadas em um serviço de Atendimento móvel de urgência: percepções da equipe de enfermagem. Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro. v. 4. n. 2, p.1161-1172, 2014.