SEMIOLOGIA COMPLETO

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA E 
SEMIOTÉCNICA 1 
 
 
 
Ludmyla Karoline Pereira de São José 
 
SUMÁRIO 
1. Higienização das mãos...................................................................................................03 
2. Sinais Vitais................................................................................................................ ....08 
3. O Exame Físico e a Assistência de 
Enfermagem...................................................................................................................17 
4. Exame Físico Pele...........................................................................................................22 
5. Exame Físico Cabeça e Pescoço.....................................................................................38 
6. Exame Físico Neurológico..............................................................................................34 
7. Exame Físico do Tórax – RESPIRATÓRIO.........................................................................44 
8. Exame Físico do Tórax – CIRCULATÓRIO .......................................................................53 
9. Exame Físico do Abdomen.............................................................................................60 
PRÁTICA 
10. EXAME CABEÇA E PESCOÇO (CÉFALO - CAUDAL)...........................................................65 
11. EXAME NEUROLÓGICO...................................................................................................70 
12. EXAME RESPIRATÓRIO...................................................................................................74 
13. EXAME CARDÍACO .........................................................................................................78 
14. EXAME ABDOMINAL.......................................................................................................80 
15. FICHA PARA ANAMNESE............................................................................................. ....84 
 
3 
 
❖ HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 
→ Envolve: 
• Higienização simples (água e sabão); 
• Higienização anti-séptica (água corrente + um produto); 
• Fricção antisséptica (não é utilizado água para enxague, ex: álcool em gel); 
• Antissepsia cirúrgica das mãos (escova + outros produtos). 
 
→ Importância: As mãos á a principal via de transmissão de microrganismos; 
Prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas. 
→ Possui como finalidade: remoção de sujidade, suor, oleosidade, pelos, células 
descamativas e da microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções 
vinculadas ao contato; 
→ Quem deve higienizar: todos profissionais que trabalham em serviços de saúde, que 
mantém contato de maneira direta ou indireta com os pacientes, que atuam na 
manipulação de medicamentos, alimentos e material estéril ou contaminado. 
*os acompanhantes também devem realizar 
→ Como fazer e quando fazer? Pode ser utilizado agua e sabão ou produtos antissépticos ou 
preparação alcoólica. 
*A utilização de soluções irá depender de indicações. 
 
→ Microbiota da pele: classificação das bactérias encontradas nas mãos: residentes e 
transitórias 
• Residentes: microrganismos que vivem e multiplicam-se nas camadas profundas da 
pele, glândulas sebáceas e folículos pilosos (mais difícil de remover). Pouco associados as 
infecções vinculadas pelas mãos. Como estafilococos, corinebactérias e micrococos. 
• Transitórias: microrganismos adquiridos por contato direto com o meio ambiente, 
contaminam a pele temporariamente. Coloniza a camada mais superficial da pele, que 
permite sua remoção mecânica pela higenização das mão com agua e sabão, sendo 
eliminada com mais facilidade quando se utiliza uma solução anti-séptica. Geralmente 
composta por bactérias gram negativas. 
-Enterobacterias (ex escherichia coli), bactérias fermentadoras (ex: pseudômonas 
aeruginosas), além de fungos e vírus. 
→ Formas de acesso do patógeno as mãos: drenagem de feridas, secreções, excreções, 
própria pele intacta; descamação da pele; roupas do paciente, lençóis, equipamentos e 
outros objetos inanimados. 
* Estafilococos e enterococos são resistentes ao ressecamento. 
→ Os patógenos hospitalares mais relevantes são: 
• Staphylococcus aureus 
• Staphylococcus epidermids 
• Enterococcus spp 
• Pseudomonas aeruginosa 
• Klebsiella spp 
• Enterobacter spp e leveduras do gênero cândida 
 
 
4 
 
→ Porque as pessoas não lavam as mãos: 
• Crença: uso de luvas dispensa a higiene das mãos; muito ocupados; as mãos ressecam; as 
mãos não aparentam estar sujas; as pias não são próximas; falta papel toalha; a 
prioridade e cuidar do paciente; leva muito tempo; ausência de uma referencia. 
 
→ Produtos indicados para HDM: álcool gel, sabão comum, PVPI, clorexedine. 
 
• Uso de água e sabão – Indicação 
-Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros 
fluidos corporais. 
- Ao iniciar o turno de trabalho 
- Após ir ao banheiro 
- Antes e depois das refeições 
- Antes do preparo de alimentos 
- Antes de preparo e manipulação de medicamentos 
 
• Uso de anti-séptico: estes produtos associam detergentes com anti-sépticos e se 
destinam a higienização anti-séptica das mãos e dermação da pele. Indicação: 
 Nos casos de precaução de contato recomendados para pacientes portadores de 
microrganismos multirresistentes . 
 Nos casos de surtos 
• Degermação da pele: 
 No pré-operatório, antes de qualquer procedimento cirúrgico (indicado para toda 
equipe cirúrgica) 
 Antes da realização de procedimentos invasivos. Ex: inserção de cateter 
intravascular central, punções, drenagens de cavidades, instalação de dialise, 
pequenas suturas, endoscopias e outros. 
 
➢ Clorexidina 
- Gluconato de clorexidina a 2 ou 4% 
- alcoolica ou detergente 
-Mecanismo de ação: ruptura do citoplasma celular 
- remove microbiota transitória e residente 
- ação: bactericida (gram -), viruscida, fungicida. 
- estável em matéria orgânica 
- ação residual: 6 horas 
- toxicidade: olhos, ouvidos, ressecamento, irritação. 
 
➢ Iodóforos 
- PVPI 10% com 1% iodo livre 
- Liquido detergente, aquoso ou alcoólico 
- Mecanismo de ação: alteração da síntese de proteínas e alteração das membranas 
células 
- Remove microbiota transitória e residente 
- Ação: bactericida (gram + a -), viruscida, fungicida. 
5 
 
- Instável em matéria orgânica, sensível a luz solar direta 
- Ação residual 1-4; 6 horas 
- Toxicidade: ressecamento, irritação. 
 
• Uso de preparação alcoólica – Indicação 
-Higienizar as mãos com preparação alcoólica quando estas não estiverem visivelmente 
sujas. 
-Antes de contato com paciente 
Exemplos: exames físicos (determinação do pulso, da pressão arterial, da temperatura 
corporal); contato físico direto (aplicação de massagem, realização de higiene corporal); 
e gestos de cortesia e conforto. 
-Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos 
Ex: contato com membranas mucosas (adm de medicamentos pelas vias oftálmicas e 
nasal); com pele não intacta (realização de curativos, aplicações de injeções); e com 
dispositivos invasivos (cateteres intravasculares e urinarios, tubo endotraqueal). 
-Antes de calça luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo 
cirúrgico. 
Ex: inserção de cateteres vasculares periféricos 
-Após risco de exposição a fluidos corporais 
-Ao mudar de um sitio corporal contaminado para outro limpo, durante o cuidado do 
paciente. 
Ex: troca de fraldas e subsequente manipulação de cateter intravascular 
-Ressalta-se que esta situação não deve ocorrer com frequênciana rotina profissional. 
Devem-se planejar os cuidados ao paciente iniciando a assistência na sequencia: sitio 
menos contaminando para o mais contaminado. 
-Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao 
paciente. 
Ex: manipulação de respiradores, monitores cardíacos, troca de roupas de cama, ajuste 
da velocidade de infusão de solução endovenosa. 
- Antes e após remoção de luvas 
As luvas previnem contaminação das mãos e ajudam a reduzir a transmissão de 
patógenos. Entretanto elas podem ter microfuros ou perder sua integridade sem que o 
profissional perceba, possibilitando a contaminação das mãos. 
- Importante: 
 Use luvas somente quando indicado 
 Utiliza-se antes de entrar em contato com sangue, líquidos corporais, membrana 
mucosa, pele não intacta e outros materiais potencialmente infectantes. 
 Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente. 
 Troque também durante o contato com paciente se for mudar de um sitio corporal 
contaminado para outro limpo ou quando esta estiver danificada. 
 Nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones, 
maçanetas, portas) quando estiver com luvas. 
 Observe a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das 
mãos. 
 Lembre-se o uso de luvas não substitui a higiene das mãos. 
6 
 
 
➢ Álcool: 
-Isopropilico ou etílico entre 60 e 95% 
- Gel, espuma e liquido 
- Mecanismo de ação: desnaturação de proteínas 
- Remove sujidade e microbiota transitória 
- Ação: bactericida, viruscida, fungicida 
- Duração: 30 segundos = redução 3,5log - 60 segundos = redução 4,0-5,0 log 
- Instável em matéria orgânica e inflamável 
- Não tem ação residual 
- Ressecamento de pele na ausência de emolientes 
➢ Álcool em gel 
Vantagens da fricção com álcool: 
- Menor agressão a pele 
- Redução de 1/3 do tempo despendido para higiene das mãos 
- Maior adesão dos profissionais de saúde 
- Mais acessível do que as pias 
- Reduz mais efetivamente o numero de microorganismos 
Desvantagens: 
- Odor nas mãos 
- Inflamabilidade apenas nas soluções de etanol acima de 70% 
- Não substitui a limpeza produzida pela agua e sabão 
- Pouca ação contra esporos bacterianos, oocistos de protozoários e alguns vírus. 
Quando deve usar: 
-Se suas mãos não estiverem visivelmente sujas ou contaminadas, use rotineiramente 
o álcool gel 
- Antes e após o contato direto com os pacientes 
- Após o contato com equipamentos ou mobiliários próximos ao paciente 
 
→ HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS: 
-No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre usar papel toalha 
-O uso coletivo de toalhas de tecidos e contra-indicado, pois estas permanecem úmidas, 
favorecendo a proliferação bacteriana 
-Deve-se evitar água muito quente ou muito fria na higienização das mãos, a fim de 
prevenir o ressecamento da pele 
• Como lavar as mãos com agua e sabão: 
1. Molhe as mãos 
2. Aplique a quantidade de sabão recomendada pelo fabricante 
3. Friccione as mãos juntas por no mínimo 15 segundos 
4. Enxague as mãos 
5. Utilize tolha descartável para fechar a torneira 
6. Seque as mãos com toalha descartável 
7. Não utiliza agua quente para lavar as mãos (risco de dermatite) 
 
 
7 
 
• Fricção anti-séptica das mãos 
-Como aplicar produtos a base de álcool: 
1. Colocar o produto na palma da mão 
2. Friccionar as mãos cobrindo todas as áreas (movimento de lavagem das mãos) 
3. Friccionar ate secar 
 
Meu Deus 
Eu quero um namorado CARINHOSO 
Que ande comigo de MÃOS DADAS 
Que seja JOIA 
Que não seja MURRINHO 
E quando a mão dele COÇAR 
Que ele me dê JOIAS 
 
8 
 
❖ SINAIS VITAIS 
→ São um meio rápido e eficaz para se monitorar as condições de um paciente ou 
identificar alterações. 
→ Indicadores do estado de saúde, que revelam a eficácia das funções corporais, circulatória, 
respiratória, renal e endócrina. 
Sigla SSVV 
→ Porque avaliar os sinais vitais? 
• Porque são parâmetros regulados por órgãos vitais e revelam o estado de funcionamento 
dos mesmos 
• A variação dos seus valores pode indicar problemas relacionados com: 
- Insuficiência ou excesso de consumo de oxigênio 
- Circulação sanguínea 
- Desequilíbrio eletrolítico 
- Invasão bacteriana, etc. 
→ Caracterizam pela: 
• Monitorização da condição do cliente ou de identificação de problemas 
• Avaliação da resposta do cliente a prescrição médica e de enfermagem 
 
→ Quando o enfermeiro aprende sobre as variáveis fisiológicas que influenciam os sinais 
vitais e reconhece as alterações junto aos demais achados do exame físico, pode fazer 
determinações precisas sobre os problemas de saúde do cliente. 
 
→ QUANDO VERIFICAR SINAIS VITAIS? 
• Quando o cliente é admitido na unidade de saúde 
• Durante o exame físico 
• Uma vez internado, deve-se seguir o protocolo de horário da instituição e prescrição 
médica 
• Antes e depois de procedimentos cirúrgicos 
• Antes e depois de procedimentos diagnósticos invasivos 
• Antes e depois da administração de medicamentos que afetam as funções cardiovascular, 
respiratória e de controle de temperatura 
• Na presença de alterações da condição física do cliente 
• Antes e depois da prescrição de enfermagem e médicas que influenciam um sinal vital 
 
→ Interpretação dos sintomas 
• Em razão de a enfermagem aferir com frequência os sinais vitais do cliente, o 
procedimento costuma torna-se automático. 
• A compreensão dos princípios científicos como base de interpretação dos sintomas e 
muito importante. 
→ Verificação dos sinais vitais: alterações da função corporal geralmente se refletem na 
temperatura do corpo, na pulsação, na respiração e na pressão arterial, podendo indicar 
enfermidade. 
• Os SSVV referem-se a: 
- Temperatura (T) 
9 
 
- Pulso ou frequência cardíaca (P, FC) 
- Respiração ou frequência respiratória (R OU FR) 
- Pressão arterial (PA) 
→ Pela importância de cada um dos sinais vitais, sua verificação e anotação devem ser exatas 
→ MATERIAIS NECESSÁRIOS: 
• Relógio com ponteiro de segundos 
• Bandeja contendo: 
- termômetro 
- esfigmomanometro e estetoscópio 
- recipiente com algodão embebido com álcool a 70% (umedecer apenas o necessário 
para uso) 
- Acessórios para temperatura retal (vaselina ou óleo e luva de procedimento) 
Caneta 
- Papel ou bloco de anotações 
- Sugestão: deve escreve previamente no papel o nome e o numero do leito de cada 
paciente para organizar as anotações 
 
→ TEMPERATURA: A TEMPERATURA CORPORAL E A DIFERENÇA ENTRE A QUANTIDADE DE 
CALOR PRODUZIDA PELOS PROCESSOS CORPORAIS E A QUANTIDADE DE CALOR PERDIDA 
PARA O AMBIENTE EXTERNO 
• Pode ser verificado na região: Oral, membrana timpânica, axilar (- fiel), retal (+ 
fidedigna) 
• FISIOLOGIA: Hipotálamo controla a perde e produção de calor, quando ele reconhece um 
aumento da temperatura, ele começa a realizar sudorese, vasodilatação e inibe a 
produção de calor para poder DIMINUIR A TEMPERATURA. Se reconhecer uma 
diminuição da temperatura, o hipotálamo inicia o tremor muscular, vasoconstricção e 
inibe o suor. 
• VALORES DE REFERENCIA: 
- Axilar 36 a 37 
- Retal 36,4 a 37,4 
- Oral 36,2 a 37,2 
 
• Fatores que afetam a temperatura corporal 
- As alterações de temperatura corporal, dentro da faixa normal, acontecem quando a 
relação entre a produção e a perda de calor esta alterada por variáveis fisiológicas ou 
comportamentais; 
- O enfermeiro deve estar atento para esses fatores quando examina as variações da 
temperatura e avalia os desvios do normal; 
- Os principais fatores que afetam a temperatura corporal: idade(perca do controle 
do hipotálamo ou amadurecimento do sistema), exercícios físicos, nível hormonal, 
ritmo circadiano, estresse, ambiente. 
 
→ VALORES E TERMOS FISIOLÓGICOS 
• Afebril 36 a 37 (ausência de elevação da temperatura), usa-se essa nomenclatura para 
paciente que esta em controle de temperatura, caso não esteja usamos normotermico 
10 
 
• Estado febril 37,5 a 37,8 
• Febre a partir de 37,8 a 38,9 
• Pirexia 39 a 40 
• Hiperpirexia acima de 41 
• Hipotermia abaixo de 35 
• Hipertermia temperatura acima de 37,8 
• Normotermia temperatura corporal normal 
 
→ EVOLUÇÃO DA FEBRE 
• Remitente: hipertermia diária variações acima de 1 grau. Por ex: tuberculoe, 
pneumonia 
• Intermitente: períodos de temperatura normal de um ou mais dias. Ex: malária, ITU, 
linfomas. 
 
→ Temperatura axilar – TECNICA 
• Lavar as mãos 
• Reunir material 
• Explicar o procedimento 
• Abaixar a coluna de mercúrio inferior a 35 
• Desinfetar o termômetro dom álcool a 70%, movimentos rotativos no sentido do 
bulbo (sempre do menos sujo, para o mais sujo) 
• Enxugar a axila caso úmida 
• Colocar o termômetro com o reservatório de mercúrio bem no côncavo da axila, de 
maneira que o bulbo fique em contato com a pele. 
• Pedir ao paciente para comprimir o braço, colocando a mao no ombro oposto 
• Retirar após 5 a 7 minutos, ler e anotar 
• Desinfetar o termômetro 
• Abaixar a coluna de mercúrio 
• Lavar as mãos 
• Contra indicações: furunculose axilar, pessoas muito fracas ou magras. E recomendável 
não deixar o paciente sozinho com o termômetro. 
 
→ PULSO E PRESSÃO ARTERIAL: 
• São sinais que refletem o funcionamento do sistema circulatório 
• O pulso e o limite palpável do fluxo sanguíneo observando em vários pontos do corpo 
• Capacidade de levar nutrientes para as células 
• A causa de um pulso anormalmente lento, rápido ou irregular pode alterar o debito 
urinário; por isso o debito urinário passa a ser importante parâmetro para avaliação 
circulatória e hemodinâmica do paciente. 
 
→ Exame do pulso: qualquer artéria pode ser examinada quanto à frequência do pulso. As 
áreas de verificação do pulso são bastante variadas: 
• Ulnar; Femoral; Poplítea; Tibial; Pediosa; Temporal; Carotídea; Apical; Braquial; 
radial. 
11 
 
 
→ FATORES QUE INFLUENCIAM O PULSO: 
• Exercícios de curta duração (aumentam) 
• Temperatura: febre e calor (aumentam) hipotermia (diminui) 
• Emoções: dor e ansiedade (aumentam) dor intensa (diminui) 
• Medicamentos: epinefrina (aumenta) digital (diminui) 
• Hemorragia (aumenta) 
• Alterações posturais: em pé ou sentado (aumenta) deitado (diminui) 
• Condições pulmonares: doenças déficit de 02 (aumenta) 
 
→ MEDIA NORMAL DO PULSO: 
• Lactentes: 120 a 160 bpm 
• Idade inferior a 7 anos: 80 a 110 
• Superior a 7 anos: 75 a 100 
• Adolescentes 60 a 90 
• Adulto 60 a 100 
→ PULSO RADIAL DEVE SER AVALIADO QUANTO: 
• Frequência: quantos batimentos em um minuto 
• Ritmo: regular, irregular 
• Força: forte, fraca ou filiforme 
• Igualdade: avaliar ambos os lados 
 
→ TERMINOLOGIA: 
• Normocardico: normal 
• Bradicardico: abaixo do normal 
• Taquicardico: acima do normal 
• Bradisfigmia: pulso fino e bradicardico 
• Taquisfigmia: pulso fino e taquicardico 
• Rítmico: intervalos entre os batimentos são normais 
• Arrítmico: intervalos entre os batimentos são alterados 
• Filiforme, fraco, débil: redução da força ou do volume sanguíneo. 
 
→ TECNICA – PULSO: 
• Explicar o procedimento 
• Manter paciente confortável, braço apoiado com a palma da mão voltada para cima 
• Colocar dedo médio indicador e anular sobre a artéria fazendo leve pressão o suficiente 
para sentir a pulsação 
• Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem 
• Contar os batimentos durante um minuto 
• Repetir a contagem m caso de duvida 
• Anotar 
• OBS: Não usar o polegar, cuidado ao fazer a compressão na artéria pois pode ocluir. 
 
12 
 
→ PRESSÃO ARTERIAL: E A FORÇA LATERAL SOBRE AS PAREDES DE UMA ARTÉRIA EXERCIDA 
PELO SANGUE PULSANDO DEVIDO A PRESSÃO DO CORAÇÃO 
• O pico da pressão máxima quando a EJEÇÃO acontece e a PA SISTOLICA 
• Quando o VENTRICULO RELAXA, o sangue permanece nas artérias exerce uma pressão 
mínima ou DIASTOLICA. 
→ Unidade padrão: 
• Unidade padrão para a medida de pressão arterial e o milímetro de mercúrio (mmHg) 
• Essa medida indica a altura em que a pressão pode elevar numa coluna de mercúrio 
• Devemos registrar sempre o valor da PA sistólica antes da diastólica. 
→ TERMOS CORRETOS: 
• Normotenso 
• Hipertenso 
• Hipotenso (verificar a presença de outros sintomas) 
 
→ VALORES DE REFERENCIA (ADULTOS) 
• Normal <=120/80 mmHg 
• Pre hipertensão: PAS entre 121 e 139 e ou PAD entre 81 e 89 
• Hipertensão estagio 1: PAS 140 a 159 PAD 90 a 99 
• Hipertensão estagio 2 PAS 160-179 PAD 100-109 
• Hipertensão estagio 3: PAS >= 180 PAD>= 110 
 
→ Fisiologia da pressão arterial: 
• A pressão arterial refere as interpelações do: 
-DEBITO CARDÍACO: volume de sangue bombeado pelo coração (volume sistólico VS) 
durante um minuto (FC) 
DC= FC X VS 
-RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA (R): resistência ao fluxo sanguíneo determinado 
pelo tônus da musculatura vascular e pelo diâmetro dos vasos sanguíneos: quanto < a 
luz de um vaso> a resistência vascular ao fluxo sanguíneo, elevando a resistência: 
aumenta a PA. 
• PA= DC x R 
• VOLUME SANGUÍNEO: volume de sangue circulante 5000ml, constante, volume 
aumenta> pressão e exercida nas paredes das artérias: aumento da PA, queda do 
volume diminui a pressão. 
• VISCOSIDADE SANGUÍNEA: espessura determinado pelo hematócrito (%eritrócitos no 
sangue), aumenta o hematócrito = fluxo sanguíneo mais lento: aumenta a PA 
• ELASTICIDADE DA ARTÉRIA: arteriosclerose (perda de elasticidade) maior resistência ao 
fluxo: eleva a PA, eleva mais a sistólica. 
 
→ Fatores que influenciam a PA: 
• A PA não e constante, mas continuamente e influenciada por muitos fatores durante o 
dia. 
• Uma única medida da pressão não pode refletir adequadamente a pressão do cliente 
(uma única medida não pode dar diagnostico) 
13 
 
• Idade: >Idade > níveis de pa 
• Estresse: aumenta a FC, a respiração e a PA 
• Raça: negros tendem a desenvolver hipertensão mais grave em idades mais precoce 
• Medicamentos: anti-hipertensivos/ analgésicos/narcóticos 
• Variação diurna: aumenta ao longo do dia atingindo o máximo ao final da tarde. 
• Sexo: homens leituras mais elevadas , mulheres após menor pausa. 
 
→ Preparo Do Paciente Para A Medida Da PA: 
• Explicar o procedimento 
• Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo 
• Evitar bexiga cheia 
• Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes 
• Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes 
• Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e 
relaxado. 
• Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito 
• Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço 
intercostal), apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente 
fletido. 
• Solicitar para que não fale durante a aferição 
 
→ PROCEDIMENTO DE MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL: 
1. Medir a circunferência do braço do paciente 
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço, que deve corresponder a 40% 
da circunferência do braço. 
3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm 
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial 
5. Estimar o nível da pressão sistólica (palparo pulso radial e inflar o manguito ate seu 
desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida) 
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do esteto sem 
compressão excessiva 
7. Inflar rapidamente ate ultrapassar 20 mmHg o nível estimado da pressão sistólica 
8. Proceder a deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHG por segundo) 
9. Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase 1 de korotkoff), que e 
um som seguido de batidas regulares e após aumenta ligeiramente a velocidade de 
deflação 
10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase 5 de Korotkoff) 
11. Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ultimo som para confirmar seu 
desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. 
12. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas. 
13. Informar os valores da PA obtidos para o paciente 
14. Anotar os valores e o membro 
 
→ RUIDOS DE KORO 
14 
 
 
→ ERROS COMUNS NA AVALIAÇÃO DA PA: 
• Balão ou manguito muito largo: leitura baixa falsa 
• Balão ou manguito muito estreito: leitura alta falsa 
• Manguito frouxo: leitura alta falsa 
• Desinsuflação lenta: diastólica alta falsa 
• Desinsuflação rápida: diastólica alta falsa, sistólica baixa 
• Braço abaixo do nível do coração: leitura alta falsa 
• Braço acima do nível do coração: leitura baixa falsa 
• Braço não apoiado: leitura alta falsa 
• Repetidas avaliações com rapidez: sistólica baixa falsa 
• Insuflação muito lenta: diastólica alta falsa 
 
→ Procedimento de medida de PA: dimensões da bolsa de borracha para diferentes 
circunferências de braço em crianças e adultos 
 
→ RESPIRAÇÃO: O SISTEMA RESPIRATÓRIO E RESPONSÁVEL PELA TROCA DE OXIGÊNIO E GÁS 
CARBÔNICO ENTRE A ATMOSFERA E O SANGUE CIRCULANTE 
→ Absorção de oxigênio --- eliminação de gás carbônico 
 
→ A respiração envolve: 
• Ventilação (movimento dos gases para dentro e para fora dos pulmões) 
• Difusão (movimento do oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e as células 
vermelhas do sangue) 
• Perfusão: consiste na distribuição dos glóbulos vermelhos para e partir dos capilares 
pulmonares 
 
→ Frequência: 
• Criança: 30 a 40 incursões por minuto (ipm) 
• Adultos: 12 a 20 ipm 
 
→ FATORES QUE INFLUENCIAM A FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 
• Exercícios: Aumenta a F e a profundidade, supri necessidade do corpo. 
• Dor aguda: altera frequência e ritmo 
• Ansiedade: Aumenta a F e a profundidade 
• Tabagismo: aumenta a F em repouso 
• Posição do corpo: reta e ereta favorece, curva/inclinado compromete e deita no plano 
impede a expansão plena 
• Medicamentos: analgésicos/anestésicos diminui a Fe a profundidade, anfetaminas 
aumentam a F e a profundidade. 
• Lesão neurológica: inibe a F e o ritmo 
• Função da hemoglobina: diminuição dos níveis de hemoglobina, aumenta a F 
 
15 
 
→ Frequência respiratória: o enfermeiro observa a inspiração e expiração completas quando 
conta a frequência respiratória. A FR normal apresenta-se entre 12 e 20 incursões 
respiratórias por minuto. Portanto deve-se monitorar o paciente durante 1 minuto. 
 
→ AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 
• Frequência respiratória: quantidade de movimentos por minuto 
• Ritmo: regular ou irregular 
• Profundidade ventilatória: tipo de movimentos ventilatórios 
• Podem ser: profundos, normais ou superficiais 
 
→ TERMINOLOGIA: 
• Eupneia: consiste na frequência e na profundidade normal da ventilação. 
• Taquipneia: aumento da respiração acima do normal. 
• Bradpneia: diminuição do numero de movimentos respiratórios. 
• Apneia: parada respiratória. Pode ser instantânea ou transitória , prolongada, 
intermitente ou definitiva. 
• Ortopneia: respiração facilitada em posição vertical. 
• Respiração sibilante: com sons que se assemelham a assovios. 
• Respiração de cheyne-stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui, com 
períodos de apneia. 
• Respiração de Kussmaul: inspiração profunda, seguida de apneia e expiração suspirante. 
Característica de acidose metabólica (diabética) e coma. 
• Dispneia: dor ou dificuldade ao respirar (falta de ar). 
 
→ TÉCNICA: 
• Lavar as mãos 
• Colocar o paciente em decúbito dorsal ou sentado 
• Simular a verificação de pulso e contar durante um minuto os ciclos respiratórios 
(inspiração e expiração) 
• Lavar as mãos 
• Registrar 
 
→ Dor: uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão efetiva 
ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor e sempre subjetiva e 
individualizada. 
• E sem sombra de duvida uma sensação numa parte ou partes do corpo, mas e também 
sempre desconfortável e por conseguinte uma experiência emocional. 
• NATUREZA DA DOR: 
- Natureza física ou mental 
- Lesão pode ser para tecidos reais ou para o ego da pessoa 
- É cansativa e exige o dispêndio de energia por parte da pessoa 
- Pode interferir nos relacionamentos pessoais e influenciar o significado da vida 
• Avaliação da dor: 
- Não pode ser medida objetivamente 
16 
 
- Alguns tipos criam sinais e sintomas previsíveis, pode ser avaliado confiando nas 
palavras e comportamento do cliente. 
- Não e responsabilidade dos clientes comprovar que estão com dor. E responsabilidade 
dos enfermeiros acreditar neles. 
- E um mecanismo fisiológico protetor, modifica o comportamento da pessoa. 
- Dor e a principal causa de incapacidade 
- Tem a mesma importância que os sinais vitais 
• Cuidados de enfermagem: nos pacientes com do devemos observar: 
- Via de administração 
- Associação de fármacos 
- Reavaliar constantemente h/h 
- Tratar efeitos adversos esperados antecipadamente 
• Causas: 
- Própria doença 
- Relacionadas ao tratamento 
- Secundário a doença 
- Patologias concomitantes: compressão de tecidos e nervos; necrose tecidual localizada 
como resultado da invasão tumoral; procedimento invasivos de diagnostico e 
tratamento; complicações ocasionadas do próprio tratamento estomatites, inflamação 
tecidual ocasionada pela radioterapia; incapacidade de movimento; alinhamento 
corporal inadequado. 
• Consequências: A dor prolongada causa no paciente depressão, raiva, falha no 
desempenho de atividades rotineiras (ex: atividade sexual, tomada de decisões) 
O profissional de enfermagem deve avaliar a dor através de levantamento de dados para 
planejar a assistência de enfermagem, ajuda a selecionar as medidas de alivio mais 
adequadas e verificar a eficácia da terapêutica adequada e verificar a eficácia da 
terapêutica adotada. 
 
17 
 
 
❖ O EXAME FÍSICO E A ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM 
→ O exame físico deve ser incorporado a pratica de enfermagem como o primeiro passo de 
uma assistência sistematizada. Quanto mais aprimorado for o conhecimento e a habilidade 
do enfermo no exame físico melhor será a qualidade da assistência de enfermagem 
prestada. 
→ O que é o exame físico: Caracteriza-se por ser a parte da avaliação clinica em que o 
enfermeiro levanta dados pertinentes ao estado físico do paciente permitindo a 
identificação de problemas de enfermagem. COMPLEMENTA OS DADOS HISTORICO DE 
ENFERMAGEM – DADOS OBJETIVOS 
→ Método clínico do exame físico: Entrevista; Inspeção; Palpação; Percussão; Ausculta. 
→ Instrumentos utilizados para a execução do exame físico: instrumentos, aparelhos simples, 
estetoscópio, esfigmomanometro, termômetro, luvas, espátulas e outros. 
 
→ INSPEÇÃO: utiliza-se o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, forma, tamanho, 
simetria, posição, anormalidades e movimento das diversas áreas corporais. 
• O enfermeiro observa o estado aparente de saúde, nível de consciência, estadonutricional e de hidratação, estatura, postura, atividade motora, cor da pele, higiene 
pessoal, humor e tipo de fala. 
• A inspeção especifica e realizada logo em seguida através do exame dos diversos 
aparelhos do sistema. 
• A inspeção pode ser estática quando e realizada com paciente em repouso ou dinâmica 
na qual o examinador observa os movimentos corporais do paciente e as alterações 
decorrentes dos mesmos. 
• A qualidade da inspeção depende do desejo do enfermeiro de gastar tempo, afim de 
efetuar um trabalho completo. 
• INSPEÇÃO GERAL é o primeiro passo: toma tempo e fornece muitos dados; compara a 
simetria do lado direito e esquerdo; precisa de uma boa iluminação; uso de instrumentos 
para aumento do campo visual; exposição da área do corpo. DETECTA CARACTERÍSTICAS 
NORMAIS E SINAIS FÍSICOS SIGNIFICATIVOS. 
 
→ Semiotecnica da inspeção: 
• Olhando frente a frente a região a ser examinada (inspeção frontal-padrão) 
- Observando tangencialmente (pesquisar movimentos corporais; pulsações ou 
ondulações; abaulamentos ou depressões). 
 
→ Palpação: recolhe dados através do tato e da pressão, no qual o tato e utilizado para a 
parte mais superficial e a pressão sobre partes mais profundas. 
• É a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a superfície corporal – 
palpação superficial – e os órgãos internos – palpação profunda. 
• Confirma e acompanha dados da inspeção e permite a obtenção de novos indícios 
• Existem varias técnicas de palpação e a sua escolha depende do local a ser examinado e 
do que se pretende investigar. 
• Podemos avaliar: textura; espessura; consistência; sensibilidade; volume; 
reconhecimento de flutuações; elasticidade. 
18 
 
 
→ Semiotecnica da palpação: 
• Aquecer as mãos (atenção as unhas) 
• Palpação com as mãos espalmadas, usando-se toda a palma de uma ou de ambas as 
mãos. 
• MÃOS EM GARRA: com os dedos de uma ou ambas as mãos levemente fletidos e unidos, 
palpam-se gânglios da região submandibular. 
• DEDOS PINÇA: fechamento do dedo polegar e indicador de uma das mãos, como na 
situação de palpação da prega cutânea. 
• DORÇO DOS DEDOS: para avaliar temperatura da pele. 
• PALPAÇÃO BIMANUAL: uma das mãos e utilizada para aproximar a estrutura a ser 
examinada e a outra realiza a palpação, como na palpação do rim esquerdo com o 
paciente em decúbito dorsal. 
• FRICÇÃO COM ALGODÃO: roçar suavemente uma mecha de algodão na pele para 
verificar a sensibilidade tátil. 
• PUNTIPRESSÃO: utilização de um objeto pontiagudo, em um ponto do corpo para avaliar 
sensibilidade dolorosa. 
• DIGITOPRESSÃO: compressão de uma área com a polpa do polegar ou indicador, como 
na avaliação da dor, líquidos teciduais e circulação periférica. 
 
→ Pontos para uma palpação eficaz: o individuo deve relaxar; examinador tranquilo e gentil; 
aqueça as mãos; regiões dolorosas por ultimo; comece suavemente, superficial (1cm), 
depois a profunda (2-4 cm); oriente técnicas de relaxamento, visualização sugestionada ou 
respiração profunda. 
 
→ Percussão: Ao se golpear um ponto qualquer do organismo originam-se vibrações que tem 
características próprias quanto: intensidade, timbre e tonalidade, na dependência de 
estruturas anatômicas percutida. 
• Golpear a pele com toques curtos e firmes, para avaliar estruturas subadjacentes. 
• Geram vibrações palpáveis e som característico 
• No golpeamento leve de estrutura e na interpretação do som gerado utilizam-se os 
sentidos do tato e da audição. 
• A percussão e utilizada principalmente para: 
- Delimitar órgãos (localização, tamanho, densidade) 
- Detectar coleções de líquidos ou ar 
- Perceber formações fibrosas teciduais. 
 
→ Semiotécnica da percussão: 
• PERCUSSÃO DIRETA: golpeia-se diretamente com as polpas dos dedos a região alvo; O 
dedo imita a forma de martelo, e os movimentos são feitos pelas articulações do punho; 
golpe seco e rápido. 
19 
 
 
• Quanto mais densa a area percutida, maior, menos discernível e mais breve será o som. 
• O som e influenciado pela espessura da parede e pela natureza das estruturas 
subjacentes. 
• Dois métodos direto ou imediato e indireta ou mediata. 
• PERCUSSÃO DIGITO-DIGITAL: golpeando-se com a borda ungueal do dedo médio da mão 
direita a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou indicador da outra mão. 
- Órgãos simétricos. 
 
• PERCUSSÃO COM A BORDA DA MÃO: os dedos ficam estendidos e unidos , golpeando-se 
a região com a borda ulnar, procurando ver se a manobra provoca alguma sensação 
dolorosa. 
 
- Órgãos: rins (o surgimento da dor é sugestivo de lesões inflamatórias das vias urinárias. 
• Hiperextensão do dedo médio, posição distal firmemente contra pele da pessoa; 
• Eleve o restante da mão que fica fixa, afastando-a da pele do paciente. 
• Mão dominante que golpeia, punho relaxado, espalhe os dedos e solte o punho e golpeie 
o dedo médio da mão estacionaria, ponta do dedo e não dorso. 
• Mire o ângulo abaixo do leito ungueal, na articulação interfalangiana distal. 
• Golpear a porção do dedo com maior compressão contra superfície da pele. 
• Percuta duas vezes o mesmo local. 
 
20 
 
→ Tipos de sons que pode ser encontrado: 
• Maciço: é obtido quando se percutem regiões solidas desprovidas de ar, como baço, 
fígado, rins e músculos. 
• Timpânico: é o som produzido pela percussão de cavidade fechada que contem ar, como 
o estomago. 
• Ressoante ou claro pulmonar: tecido pulmonar normal 
• Hiper ressonância: pulmões com hiperinsuflação, como no enfisema. 
• Maciez pétrea: não existe ar presente, musculatura coxa, ossos ou tumor. 
 
→ Que habilidades são necessárias para realizar um exame físico? 
• Ausculta: use a campanula para ouvir sons graves (sons cardíacos- sopros, fluxo de 
sangue). Diafragma para sons agudos(abdome, pulmão...). 
 
→ Ausculta: consiste na aplicação do sentido da audição para ouvir sons ou ruídos 
produzidos pelos órgãos. 
• A vibração sonora pode ser captada diretamente pelo ouvido do examinador – ausculta 
direta ou com auxilio do estetoscópio – ausculta indireta. 
• A ausculta é geralmente usada para avaliar ruídos respiratórios normais e patológicos, 
bulhas cardíacas normais e suas alterações, fluxo sanguíneo passando pelos vasos e 
ruídos do trato gastrointestinal. 
→ Semiotecnica da ausculta: 
• Inclinação das aurículas em direção do nariz 
• Eliminar: ruído ambiente; sala deve ser aquecida; aquecer o esteto; eliminar pelos; expor 
o paciente, não auscultar sobre vestes; cuidados com seus próprios artefatos. 
 
→ Olfato: o odor fornece uma preciosa indicação para diagnósticos: higiene; 
hidratação/alimentação; tratamentos; senso percepção; autoimagem. 
→ Como posicionar o paciente para o exame físico? 
• E necessário que o paciente fique em várias posições durante o exame físico 
• Escolha a mais apropriada para o que se quer observar 
• Para iniciar fique de frente com o paciente e estabeleça contato visual. 
• Mostre interesse pelo o que ele apresenta de fatos e achados no exame. 
→ Normas gerais para execução do exame físico: 
• A iluminação deve ser adequada (homogênea e sem sombras) 
• Respeitar a privacidade do paciente. 
• Explicar sobre os procedimentos realizados. 
• Realizar o exame no sentido cefalo-caudal. 
• As mãos do examinador devem estar aquecidas e as unhas curtas. 
• O paciente deve estar relaxado e confotavel. 
• Em órgãos pares deve-se iniciar o exame pelo lado não afetado. 
• Monitorar a expressão facial do paciente em relação a manifestações de desconforto ou 
dor. 
• Evitar interrupções e/ou interferências 
• Evitar comentários e expressões acerca dos problemas encontrados 
21• Solicitar colaboração do paciente 
 
→ ECTOSCOPIA ou INSPEÇÃO GERAL : é a observação do individuo como um todo, avaliando 
o estado geral de saúde e as características físicas mais evidentes, introdução para EF. 
• Aspectos a serem avaliados: aparência física, estrutura corporal, mobilidade e 
comportamento. 
• Aparência física: 
- Aparenta mais idade que a declarada? 
- O desenvolvimento sexual e apropriado para o gênero e a idade? 
- A pessoa está consciente, orientada, alerta, responde as perguntas e a reação 
apropriada? 
• Estrutura corporal: 
- Estatura: normal para idade.. 
- Nutrição: caquético, emagrecido.. 
- Simetria: atrofias, assimetria... 
- Postura: ereto, fica de pé.. 
- Posição: DPOC, ICC, posição fetal.. 
- Biótipo: deformidades evidentes. 
• Comportamento: 
- Expressão facial: contato visual, adequada para a situação... 
- Humor e afeto: está a vontade , cooperativa. 
- Fala: clara, inteligível, deturpada... 
- Vestuário: apropriado, clima, faixa etária.. 
- Higiene pessoal: limpa, arrumada, faixa etária.. 
• Medidas antropométricas: 
- Peso: retirar sapatos e roupas pesadas; mesmo horário do dia; mesmo tipo de roupas. 
- Altura: sem sapatos, de pé; olhando pra frente. 
• Sinais vitais: PA, FR, FC, temperatura, dor, tosse. 
 
22 
 
❖ PELE – TECIDO TEGUMENTAR 
 
→ Epiderme: camada mais exterior e fina; continua renovação, totalmente substituída em 4 
semanas; melanocitos; não e vascularizada. 
→ Derme ou córion: rico em vasos sanguíneos. Tecido conjuntivo resistente e fibroso. 
Receptores sensitivos, vasos sanguíneos e linfáticos. Glândulas sebáceas e sudoríparas, 
folículos pilosos. 
→ Subcutâneo/areolar/panículo adiposo: vasos sanguíneos e células adiposas. 
→ Pêlos: hastes longas e delgadas formadas de ceratina; composta por bulbo e raiz; cada 
pelo tem seu folículo piloso; o folículo contem um feixe de fibras musculares onde a 
contração desses causam piloereção; O bulbo piloso contem melanócitos – determinam a 
cor do pelo. 
→ Unhas: as cel. Epidérmicas transformam em placas rígidas de ceratina. Formadas de raiz, 
placa e leito ungueais, lúnula e cutícula. 
→ Histórico da pele: busca de queixas = lesão da pele, prurido, erupção, anormalidades da 
pigmentação. 
→ Achados anormais: 
• Pruridos: pode ser agravado pelo aumento da temperatura, redução do turgor cutâneo, 
vasodilatação local, dermatoses e estresse. 
• Doenças infantis (sarampo e varicela) podem causar prurido. 
• Urticaria: reação cutânea vascular conhecida como vergões. 
• Alopecia: desenvolvimento é gradual, diz a respeito a perda de cabelos. Difusa, em placas 
ou total. 
• Cliente em uso de quimioterapia ou radioterapia 
• Doenças de pele 
• Fatores hormonais 
 
→ Perguntas típicas – pelos 
• Preocupações comuns: queda ou aumento do crescimento (hirutismo) 
• Quando começou a queda? 
• O inicio foi súbito ou gradual? 
• O que estava acontecendo na sua vida quando começou? 
• Estava tomando alguma medicação? 
• Verificar histórico familiar de alopecia 
• Como cuida dos cabelos? 
 
→ Pele – semiotécnica: 
• Exame físico: condições básicas para o exame da pele 
• Inspeção: iluminação adequada; desnudamento das partes a serem examinadas. 
• Palpação: conhecimento prévio dos procedimentos semiotecnicos. 
 
→ Perguntas típicas – unhas 
• Queixas comuns: alterações do crescimento ou dor 
• Quando começou? 
23 
 
• Inicio súbito ou gradual? 
• Que tipo de alterações? 
• Como e a condição normal? 
• Rói unhas? 
 
→ Avaliação pele, pelos e unhas 
• Use luvas durante o exame 
• Inspeção e palpação 
• Avaliar sistematicamente mesmo que o cliente refira apenas uma lesão localizada. 
• Se toda a superfície da pele não for examinada: diagnostico incorreto e planejamento 
inadequado. 
 
→ Coloração: 
• Depende: melanina, caroteno, irrigação sanguínea; varia com a raça e região do corpo; 
alterações fisiológicas: frio, calor e emoções. 
 
→ Avaliação pele lesões pigmentadas: 
• Sinais de perigo de lesões pigmentadas: ABCDE 
A: assimetria (lesão não é regularmente redonda ou oval) 
B: borda irregular (margens mal definidas) 
C: variação da cor 
D: diâmetro superior a 6mm (espessura de uma borracha de lápis) 
E: elevação e aumento 
 
→ Alterações na coloração da pele: 
• Albinismo: ausência total do pigmento melanina todo o tegumento. Pele de coloração 
branco-leitosa, distúrbio genético. 
• Vitiligo: despigmentação em placa por destruição de melanocitos. É uma doença 
adquirida, comum nas pessoas de pele escura. Locais de lesões mais frequente no rosto, 
pescoço, mãos, pé, nas pregas cutâneas e orifícios corporais. 
• Palidez: a pele assume a cor do tecido conjuntivo (colágeno). 
- Avaliar toda a superfície corporal, palma das mãos e planta dos pés em pessoas pele 
escura. 
- É comum a palidez em casos de stress, ansiedade, medo, vasoconstricção e algumas 
patologias. 
- A pele morena: amarelo-acastanhado, sem brilho. 
- A pele negra: aspecto acinzentado e sem brilho. 
o Generalizada: em todo corpo, causada pela redução de hemácias na circulação 
cutânea e subcutânea, vasoconstricção por estímulos neurogênicos e hormonais, 
crise de dor, lipotimia, susto, emoções, choque. 
- Avaliar no leito ungueal e mucosa labial. Ex: choque e anemia. 
o Localizada: restrita a alguma área do corporal causada por uma isquemia, avaliar 
área homologa. Ex: insuficiência arterial local. 
24 
 
• Pletora ou hiperemia ou eritema: devido ao aumento do sangue circulante na rede 
vascular do subcutâneo cor rósea exagerada chegando a vermelha decorre da 
vasodilatação ou aumento da quantidade de sangue. 
- Generalizada: febre, insolação.. 
- Localizada: pode ser fugaz, rubor facial, fagacho, processo inflamatório... 
• Cianose: cor azulada ou arroxeada na pele. 
- Investigar na face, lobo das orelhas, ponta do nariz, extremidades, leito ungueal e polpa 
digital ao redor dos olhos. 
- Resulta da diminuição de hemoglobina circulante indica redução da perfusão 
o Central: doenças cardíacas 
o Periférica: exposição ao frio, ansiedade 
• Ictericia: Indica aumento da quantidade de bilirrubina no sangue, expressa-se por uma 
coloração amarelada. Inicialmente aparece na esclerótica, boca e palato depois em todo 
corpo. 
Ex: hepatite, cirrose, anemia falciforme, reações transfusionais e doença hemolítica do 
recém-nascido. 
 
→ Avaliação da pele – umidade: 
• Normal: pele com quantidade mínima de transpiração. 
• Umidade excessiva: ansiedade, obesidade, temperatura elevada. 
• Transpiração: relacionada a atividade que eleve a taxa metabólica. 
• Pele seca: insuficiência renal, idoso. 
* SEMIOTECNICA: PALPAÇÃO E SENSAÇÃO TÁTIL 
 
→ Avaliação da pele – textura: 
• Normal 
• Pele macia ou lisa (idosos e regiões edemaciadas) 
• Pele áspera (exposta ao frio, calor e atividades rudes) 
• Pele enrugada (idosos, pós emagrecimento) 
* SEMIOTECNICA: DESLIZAMENTO DAS POLPAS DIGITAIS SOBRE A SUPERFICIE CUTANEA 
 
 
→ Avaliação da pele – espessura 
• Normal ou eutrófica 
• Atrófica (translúcida, em idosos e prematuros) 
• Espessa ou hipertrófica (exposição excessiva ao sol) 
* SEMIOTECNICA: 
- PINÇAMENTO DA PREGA CUTANEA 
- DERME E EPIDERME 
- POLPA DO INDICADOR E DO POLEGAR EM DIFERENTES LOCAIS DO CORPO, ANTEBRAÇO, 
TÓRAX, ABDOME. 
 
→ Mobilidade da pele: relacionado a capacidade da pele em movimentar-se sobre os planos 
profundos subadjacentes. 
25 
 
• Mobilidade normal 
• Mobilidade diminuída ou ausente (em edemas, cicatrizes e neoplasias) 
• Mobilidade aumentada (idosos) 
* SEMIOTECNICA: COLOCA A PALMA DA MÃO SOBRE A PELE E MOVIMENTA PARATODOS OS LADOS, DESLIZANDO SOBRE AS ESTRUTURAS (OSSOS, ARTICULAÇÕES E 
GLÂNDULAS) 
 
→ Turgor da pele: 
• Normal: prega se desfaz rapidamente pele hidratada. 
• Diminuído: sensação da pele murcha prega demora se desfaz lentamente: desidratação. 
*SEMIOTECNICA: PINÇAMENTO DA PREGA CUTANEA COM TECIDO SUBCUTANEO 
→ Temperatura da pele: Pode ser influenciada por condições ambientais, emoções, sono, etc. 
Podem ser diferentes de acordo com a região do corpo, mais acentuada nas extremidades. 
• Normal 
• Aumentada ou hiperemia (febre, processo inflamatório) 
• Diminuída ou hipotermia (ansiedade, medo, redução do fluxo sanguíneo) 
* SEMIOTECNICA: FACE DORSAL DA MÃO OU DEDOS COMPARAR COM LADO HOMÓLOGO 
 
→ Integridade da pele: A pele normal e integra, sem solução de continuidade, barreira eficaz 
de proteção. 
• Lesões: solução de continuidade da pele: 
- Alterações no tegumento cutâneo 
- Processos inflamatórios, circulatórios, neoplásicos, metabólicos e outros 
 
→ INTEGRIDADE X LESÕES: 
• Manchas ou máculas: área delimitada, coloração diferente, sem alteração da superfície. 
• Podem ser: pigmentares, vasculares, hemorrágicas. 
* SEMIOTECNICA: INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
 
• Manchas ou máculas pigmentares: hipocrômicas ou acrômicas – diminuição ou 
ausência de melanina (vitiligo, hanseníase, congênitas ou micoses) 
- Hipercrômicas: aumento do pigmento melanínico (cloasma gravídico, áreas de atrito) 
• Manchas ou máculas vasculares: devido a distúrbios da microcirculação da pele. 
Podem ser telangiectasias ou eritemas. 
- Telangiectasias: dilatação de vasos terminais, microvarizes, nervos vasculares. 
- Eritema ou mancha eritematosa ou hiperêmica: decorrente da vasodilatação, 
desaparecem quando pressionadas. Ex: sarampo, varicela, alergias, septicemias. 
• Manchas ou máculas hemorrágicas: são decorrentes de traumatismos; causadas por 
alterações capilares e discrasias sanguíneas. Coloração de vermelho-arroxeado ate 
amarelo. Podem ser: 
- Petéquias: puntiforme 
- Equimoses: placa 
- Hematomas: elevação da pele (palpável) 
26 
 
• Pápulas: elevações sólidas da pele, pequeno tamanho (ate 0,5 cm). Superficiais, bem 
delimitadas e bordas definidas. Podem ter varias formas e colorações (verrugas, 
erupções medicamentosas, hanseníase). 
• Tumor: lesão sólida e elevada com mais de 2 cm de diâmetro estendendo-se até a 
derme e as camadas subcutâneas. 
• Nódulo: lesão firme e elevada que atinge camadas mais profundas do que a pápula e 
estende-se para dentro da derme. 
• Urticária ou lesão urticada: lesões solidas, achatadas, diferentes formas, pruginosas, 
eritematosas. 
• Líquens ou liquenificação: espessamento da pele com acentuação de estrias, formação 
de crosta, hipercromia da área (eczema, áreas constantemente coçadas). 
• Edema: Acumulo de liquido no espaço intersticial pele lisa e brilhante. 
- Cacifo + ou – 
1+ discreto 
2+ moderado 
3+ intenso 
4+ muito intenso 
• Vesículas: elevação delimitada da pele, diâmetro de até 0,5 cm. Contém líquido em seu 
interior (varicela, herpes) 
• Bolhas ou flictemas: elevação da pele, contém liquido no interior, diâmetro maior que 
0,5 cm (queimaduas, pênfigo) 
• Pústulas: vesícula ou bolha com conteúdo purulento (acne, herpes zoster, impetigo) 
• Abcesso: acumulo de pus num tecido localizado, formando uma cavidade delimitada 
por uma membrana de tecido inflamatório cuja parede interior (membrana piogénica) 
exsuda o líquido purulento que a enche, em virtude da desintegração e morte (necrose) 
do tecido original. 
- São em geral maiores e mais profundos que os furúnculos. 
• Erosão ou exulceração: inexistência da parte superficial da pele (epiderme) pode ser 
traumática – escoriações e não traumáticas- ruptura de bolhas, vesículas ou pústulas. 
• Ulcera ou ulceração: perda delimitada das estruturas de pele pode atingir a derme e 
subcutâneo deixa cicatriz (ulceras crônicas, lesões malignas) 
• Fissuras ou rágades: perda da substancia linear, superficial ou profunda, compromete 
camada epitelial dobras cutâneas e ao redor de orifícios naturais (pé de atleta) 
• Escamas: laminas epidérmicas secas que desprendem-se da superfície cutânea (caspa, 
psoríase, queimadura solar). 
• Crosta: proveniente do ressecamento de secreção serosa, sanguínea, purulenta ou 
mista que recobre uma área cutânea já lesionada (eczemas, processo de cicatrização) 
• Escara: porção de tecido subcutâneo necrosado, área fica sensível, cor escura, tamanho 
variável, separada do tecido sadio por um sulco. 
• Carcinoma basocelular: neoplasia maligna cutânea, ocorre após 40 anos, pessoas clara, 
em área muito exposta ao sol. 
• Carcinoma espinocelular: Mais agressivo que o basocelular, pessoas de pele clara, 
cronicamente expostas ao sol. Formação de metástases. 
27 
 
- Lesão característica placa ou nodular, crescente, escamas aderentes, eritema variável, 
escurecida vegetante ou verrugosa. 
• Melanoma: pode ocorrer em qualquer área do corpo e origina-se de um sinal pré 
existente. Borda, cor e superfície irregulares; Espalham-se pelos sistemas vascular, 
linfático e pode produzir metástases para linfonodos, fígado, pulmões e SNC. 
 
→ Cabelos e pelos: 
• Semiotécnicas: inspeção e palpação (esfregue os fios) 
• Avaliar: cor, textura, distribuição, lesões. 
• Alterações: cabelos sem vida, quebradiços, ausência de pelos, abundancia de pelos 
(hirsutismo), piolhos, seborreia (caspas). 
 
 
→ Avaliação das unhas: 
• Normal: pele clara tem unhas rosadas e pele escura tem unhas acastanhadas. 
• Fumantes: unhas amareladas ( manchas de nicotina) 
• Distúrbio das unhas: 
- Coiloníquia: unhas finas, brancas e opacas com bordas laterais elevadas 
- Onicólise: afrouxamento com separação do leito ungueal 
- Paroníquia: infecção 
 
28 
 
 
❖ EXAME FÍSICO DA CABEÇA E PESCOÇO 
→ O exame completo da cabeça compreende a avaliação do crânio, face, olhos, nariz, seios 
paranasais, boca e orelha. 
 
→ Cabeça: observação 
• Tamanho e forma do crânio 
• Posição e movimento 
• Superfície do couro cabeludo 
• Exame da face 
• Exame dos olhos e supercílios 
• Exame do nariz 
• Exame dos lábios 
• Exame da cavidade oral 
• Exame otorrinolaringológico 
 
→ Crânio: nesta avaliação, utilizam-se as técnicas de inspeção e palpação. Verifica-se 
tamanho e forma (varia conforme a raça e idade) 
• Método de mensuração do perímetro cefálico: com a fita métrica em volta do crânio 
passando sobre os pontos proeminentes, a fossa occipital, atrás e as duas fossas frontais 
na frente. 
Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita métrica depois de 
ossificar-se dá sua posição correta. 
• Valores normais adulto: 
PC = 65 a 74,9 cm = cabeça ovoide, comum nos negros 
PC= 75 a 79,9 cm = cabeça arredondada comum nos brancos 
PC = 80 a 90 cm = cabeça achatada 
• Valores em crianças: 
PC = 31 ao 38 ao nascer; 1 ano 42 a 48; 2 anos 44 a 51 (MEDIR EM TODAS AS 
CONSULTAS) 
• Alterações: Macroencefália: crânio anormalmente grande; microencefalia: crânio 
anormalmente pequeno. 
• As alterações da forma podem surgir devido a aplicações de instrumentos no crânio ao 
nascimento da criança, doenças orgânicas, sífilis e anemia hemolítica congênita. 
 
→ Couro cabeludo: 
• Normal: o couro cabeludo e liso, sem descamações ou lesões. 
• Para avaliar utiliza-se a técnica de corrida: separa-se o cabelo em locais aleatoriamente 
escolhidos, investigando-se a pele, e palpando o crânio em busca de contornos 
incomuns. Após fazer a inspeção realiza a palpação do crânio. 
• Avaliam-se presença de saliências (tumores, tumefações, hematomas) depressões, 
pontos dolorosos, integridade da pele, a consistênciada tábua óssea e fontanelas. 
 
→ Cabelos: o exame inclui o que cobre a cabeça, as sobrancelhas e cílios. 
29 
 
• Normalmente a cor, textura e a distribuição – sua presença ou ausência em locais 
incomuns para o gênero e para idade – são registradas. 
• O cabelo também é examinado devido a presença de resíduos incomuns, como sangue, 
no caso de traumas na cabeça, lêndeas (ovos de infestação de pediculose) ou 
escamações decorrentes de lesões no couro cabeludo. 
• A medida que evolui o exame, também são observadas as características dos pelos do 
corpo. 
 
→ Alterações: couro cabeludo e cabelos: 
• Inflamações (foliculites, abcessos) 
• Pediculose: lêndeas e piolhos 
• Sujidade, seborreia (aumento da produção das glândulas seborreicas – caspas) 
 
→ Face: na avaliação da face são utilizadas técnicas de inspenção e palpação. Verifica-se 
• Simetria: na avaliação da simetria compara-se um lado com o outro. 
• A perda da simetria pode ser observada nas paralisias faciais (lesão neurológica do 7 par), 
na presença de abcesso dentário, edema alérgico, anômalo congênito, tumores, 
aumento das glândulas salivares, etc. 
• Pele: deve ser examinada buscando alterações de cor, lesões (acnes, cloasma, gravídico, 
manchas, etc.) edema, excesso de umidade, secura ou oleosidade. 
• Expressão fisionômica ou mímica facial: esta denuncia o estado de humor do individuo 
(tristeza, desanimo, esperança, desespero, ódio, alegria, etc). 
• Fácies: são traços específicos que certas doenças expressam na face. Também chamadas 
facies sindrômicas. Ex: síndrome de down, renal crônico. 
• Movimentos: podem ser: 
- Involuntários: tremores, tiques nervosos, espasmos. 
- Voluntários: avalia-se a função motora do 7 par de nervo craniano, com os seguintes 
movimentos: Enrugar a testa; fechar os olhos cerradamente; mostrar os dentes; assobiar; 
encher as bochechas de ar. 
 
→ Olhos: na avaliação dos olhos utilizam-se as técnicas de inspeção e palpação. Avalia-se 
estruturas externas, estruturas do olho propriamente dita, movimentos oculares e 
acuidade visual. 
• Olhos-estrutura: 
• Olhos – estrutura externas: 
 Pálpebras: o tecido palpebral e frouxo, com pouca resistência e sem lesões. 
Alterações: edema e não fechamento da pálpebra, AVALIA A MOBILIDADE 
 Cílios: devem ser implantados e distribuídos uniformemente na base da pálpebra. 
 Sobrancelhas: são bastante variáveis de individuo para individuo. 
Alteração: a principal alteração está relacionada com sua queda na hanseníase, sífilis, 
cicatrizes, desnutrições acentuadas. 
• Olhos – estruturas internas: 
30 
 
 Conjutiva: é a membrana vermelha lisa e úmida que recobre a parte interna das 
pálpebras, e normalmente rósea, deve ser umedecida continuamente pelo 
lacrimejamento fisiológico. Para avalia-la: 
- Peça o cliente para olhar para cima 
- Pressione com polegar a palpebra inferior para baixo e observar a conjuntiva pedindo 
ao cliente para olhar para fora e para dentro respectivamente. 
- Peça ao cliente para olhar para baixo 
- Pince com polegar e o indicador a palpebra superior e inverta com um cotonete, 
observe a conjuntiva 
- Alterações palidez (anemias), conjuntivite. 
 Esclerótica: é a camada subjacente que deve ser esbranquiçada e clara ou amarelada 
nas pessoas de raça negra ou idosos. 
Alterações icterícia. 
 Córnea: camada lisa e transparente que recobre a íris, normalmente não tem vasos. 
Para avalia-la utiliza-se de uma lanterna de bolso iluminando de forma tangencial o 
olho. 
Alterações: arco senil (halo esbranquiçado ao redor da córnea), processos ulcerosos, 
opacidade, corpos estranhos. 
 Íris: é a camada pigmentada localizada atrás da córnea. 
 Pupila: orifício circular situado centralmente a íris 
- As pupilas normais são redondas ou levemente ovóide e do mesmo tamanho (de 2 a 4 
mm) 
- A igualdade do diâmetro da pupila denomina-se isocoria e a desigualdade anisocoria. 
- Quando o diâmetro está aumentado fala-se em midríase e o diâmetro diminuído é a 
miose. 
• Olhos – reflexo fotomotor pupilar: 
 Diminua a luz na área de exames 
 Oriente o paciente para olhar diretamente em frente 
 Traga um feixe de luz (da lanterna) partindo da lateral na direção do olho 
 Observe a pupila do olho estimulado, bem como do olho não estimulado. 
 Repita o exame , estimulando diretamente o outro olho. 
 Reflexo fotomotor direto (constrição da pupila do mesmo lado) 
 Reflexo fotomor consensual (constrição da pupila oposta) 
 
31 
 
 
→ Nariz: possui a mucosa úmida, rosada e vermelha, sem desvio de septo, lesões ou pólipos. 
Na avaliação utiliza-se técnicas de inspeção e palpação. Examinar a pele que recobre 
externamente o nariz. 
• Palpar com o polear e o indicador para perceber modificações da pirâmide nasal. 
• Testa a permeabilidade das narinas. 
• Também e utilizado o especulo nasal e o foco de luz para examinar o nariz, da seguinte 
maneira: 
- O cliente deve estar com a cabeça levemente reclinada e apoiada na altura dos olhos do 
examinador. 
- Coloque o especulo no nariz do cliente e vai abrindo-o até o máximo e observando o 
assoalho, septo e cornetos, pele, forma do nariz. 
- Repita o exame na outra narina 
- Alterações: observar a presença de corpos estranhos secreções, lesões, desvio de septo, 
edema, sujidade e obstrução. 
• Palpe os seios paranasais (frontais, etmoidais e esfenoidais) 
 
→ Orelhas: inicia-se com a inspeção 
• As orelhas são posicionadas quase verticalmente, alinhadas com os olhos, formatos 
similares e proporcionais ao tamanho da face. 
• Observar a movimentação da pele atrás e na frente das orelhas, além da cartilagem, para 
que se determine a existência ou não de sensibilidade. 
• Alterações: anomalias congênitas (de forma e de implantações) e adquiridas (cor, lesões, 
etc) 
• Canal auditivo externo: iremos encontrar nesse canal: cerume (geralmente de cor 
amarelo a marrom), pele integra, pelos, sensibilidade normal a tração e pressão pré 
auricular 
• Membrana timpânica: cor branca, onde são observados os cones luminosos (reflete a luz) 
• Alterações: acumulo de cerume, processos inflamatórios (dor a tração e pressão pré 
auricular), corpos estranhos, secreções, lesão, edema, retrações, perfurações e cicatriz. 
• Otoscópio: cabeça inclinada em direção ao ombro oposto puxe o pino para cima, olhe em 
direção ao nariz da pessoa. 
 
→ Cavidade oral: 
• Lábios: são formados pela transição pele-mucosa umedecidos pela saliva. Devem variar 
de rosado a acastanhado. Analisa-se a cor, características morfológicas. 
 Alterações: cianose ou palidez, queilose (rachadura das comissuras labiais, na presença 
de pus, denominado quelite), sangramentos, edema alérgico, lábio leporino, herpes 
ressecamento. 
 Malformações labiais: lábios leporinos (unilateral, bilateral, completa) 
 Alterações na boca – neoplasias 
• Para avalia-lá e necessário retirar próteses, Pode-se utilizar abaixador de língua e a fonte 
de luz. Utiliza-se a inspeção e quando necessário à palpação. Examina-se: 
• Dentes: fase transitória 20; fase permanente 32 dentes. 
32 
 
 Número, estado dos dentes, implantação, cor, higiene. 
 Alterações: ausência, condições de higiene, cáries e uso de prótese dentária. 
• Bochechas e genigivas: as bochechas tem coloração de um vermelho mais vivo. 
 Alterações: edema e coloração vermelha escura (associada a acumulo de tártaro, ou 
avitaminose c), estomatites (inflamação da mucosa que evolui com eritema, ulceração, 
exsudação e cicatrização). 
- Aftas: úlcera dolorosa, pequena, de fundo esbranquiçado, borda regular e não 
elevado, isoladas ou múltiplas. Aparecimento súbito e cura espontânea em 10 dias. 
•Língua: situa-se medialmente, musculatura recoberta de mucosa úmida avermelhada, 
possuindo papilas no seu dorso. (região ventral em baixo da língua) 
 Para avalia-la: observa-se em três posições: repouso, para fora e tocando o palato duro. 
Verificando em todas essas posições localização, tamanho, cor, umidade, movimento e 
lesões na língua. 
 Alterações: língua saburrosa (camada esbranquiçada que surge na ausência de 
mastigação por 24h) língua seca e acastanhada (aparece na desidratação associada à 
acidose metabólica) glossite (inflamação da língua). 
• Palato duro e mole: são róseas a vermelhas com linhas simétricas 
• Amigdalas – tonsilas palatinas: muitas vezes não são visíveis. Avalia-se a integridade e 
aspecto das mesmas. 
- Alterações: purulenta, faringite, halitose. 
• Úvula: é rósea, está localizada na linha média e com forma de cone. 
 
→ Pescoço: e o apoio a cabeça em um alinhamento intermediário. 
• Os pontos de referencia do pescoço são os principais músculos da região cervical – 
esternocleidomastóideo e trapézio. Este dividem o pescoço em região anterior e 
posterior. 
• O exame do pescoço deve avaliar a pele e musculatura; cadeias ganglionares (linfonodos 
– por trás da orelha ate a clavicula), traqueia, tireoide, mobilidade; vasos sanguíneos 
(jugulares e carótidas) 
• O pescoço tem uma forma cilíndrica regular (sem abaulamentos e depressões) e grande 
mobilidade (ativa = a pessoa faz e passiva= o examinador que faz), livre e indolor 
• Utiliza-se em seu exame a inspeção e palpação 
• Além de seguir o roteiro normal, deve verificar a presença de sinais flogisticos e fístulas 
(comunicação entre um lugar e outro) nas áreas dos linfonodos e glândulas salivares. 
• Forma e volume: apresentam variações conforme o biótipo. As alterações são 
decorrentes de aumento da tireoide, linfonodos, parótidas e tumores. 
• Mobilidade: tem amplitude de 180 graus, executa movimentos de flexão, extensão e 
rotação e lateralidade. A alteração mais comum e o torcicolo (dor e dificuldade na 
movimentação). 
• Turgência das jugulares: normalmente não são distendidas quando se está em posição 
sentada. A partir de 30º podem trona-se visíveis, mas não pulsáteis. 
- A alteração é a distensão das veias na posição sentada, dado importante no diagnostico 
de hipertensão venosa central, um dos sinais de insuficiência ventricular direita. 
• Traqueia: deve mostra-se no centro do pescoço, na linha média. 
33 
 
• Cadeia ganglionares: nos adultos geralmente não são palpáveis, exceto em indivíduos 
extremamente magros (palpam-se pequenas massas moveis) 
• Tireoide: normalmente não e palpável, exceto em indivíduos muito magros. 
- De frente: o cliente inclina a cabeça para a direita, enquanto os polegares do 
examinador palpam a glândula do lado direito. O exame e repetido de outro lado. 
- Por atrás: desta maneira irá confirmar o que foi verificado na posição anterior. A cabeça 
do cliente deve ser inclinada ligeiramente para o lado. AS mãos e os dedos do examinador 
rodeiam o pescoço do cliente, ficando os polegares fixos na nuca. O lado direito e palpado 
pela mão direita, enquanto a mão esquerda afasta o esternocleidomastoideo. 
- é avaliado o volume, consistência, mobilidade, superfície (lisa, nodular, irregular), 
temperatura da pele e sensibilidade. 
 
34 
 
❖ EXAME FÍSICO: NEUROLÓGICO 
 
→ Divisão da avaliação neurológica 
• Sistema nervoso central – córtex cerebral (frontal, parietal, temporal, occiptal) 
• Sistema nervoso periférico – nervos cranianos; nervos espinhais e periféricos – 
conduzem impulsos da e para medula epinhal 
 
→ Sistema nervoso central: 
• Lobo frontal- Funções: 
 Planejamento de ações e movimento 
 Pensamento abstrato e criativo 
 Fluência do pensamento e da linguagem 
 Respostas afetivas e capacidade para ligações emocionais 
 Julgamento social 
 Vontade e determinação para ação e atenção seletiva 
• Lobo parietal – funções: 
 Função de possibilitar a recepção de sensações: tato, dor, temperatura do corpo. 
 Permite a localização do nosso corpo no espaço 
 Reconhecimento dos objetos através do tato 
• Lobo temporal – funções: 
 Processar os estímulos auditivos 
 
*Lordose: quando a curvatura lombar e mais acentuada do que deveria 
*Cífose: quando a curvatura da torácica e mais acentuada do que deveria 
*Escoliose: desvios para as laterais em forma de S 
→ Sistema nervoso periférico – nervos cranianos 
35 
 
 
3,4 e 6 são avaliados em conjunto 
→ Sistema nervoso periférico – nervos espinhais 
 
 
O exame de respiração e feito ate t 12 dai pra frente não há mais pulmão 
36 
 
• Nervos espinhais: 31 pares 
C: cabeça, pescoço, diafragma, deltoide, bíceps, extensores do punho, tríceps, mão. 
T: m. torácicos e m. abdominais. 
L: m.perna. 
S: intestino, bexiga, função sexual. 
 
→ Objetivos da avaliação neurológica: 
• Identificar disfunções presentes no sistema nervoso 
• Determinar os efeitos dessas disfunções na vida diária do paciente 
• Detectar situações de risco de vida 
→ Anamnese: 
• Cefaleias? 
• Traumatismos? 
• Tonteiras/vertigens? 
• Sincope: perda súbita de força, perda de consciência temporária devido a falta do fluxo 
sanguíneo cerebral, um desfalecimento. 
• Convulsões: curso e duração; atividade motora; sinais associados; fatores precipitantes; 
medicações. 
• Tremores?; Fraqueza; Incoordenação; Dormência ou formigamento?; Dificuldade de 
deglutição; Dificuldade de falar (afasia); História patológica pregressa. 
 
→ EXAME NEUROLÓGICO: 
• Dados do exame físico geral 
• Avaliação do estado mental (será avaliado junto com o de consciência) 
• Avaliação do nível de consciência (consciente, em coma, sonolento) 
• Avaliação pupilar 
• Avaliação da função motora 
• Avaliação da função sensitiva 
• Avaliação da função cerebelar 
• Avaliação dos nervos cranianos 
• Avaliação dos reflexos 
 
→ CONSCIÊNCIA: 
• Definida como conhecimento de si mesmo e do ambiente. 
• Indicador mais sensível de disfunção cerebral 
• Lesões no córtex cerebral podem ocasionar distúrbios de conteúdo de consciência: 
afasia (perda da capacidade de falar), agnosia (perda/dificuldade de reconhecer as 
“coisas conhecidas”). 
• Consciência e controlada pelo Sistema reticular ativador ascendente - SRAA. Esse irá 
ativar o córtex cerebral, esta envolvido em ações como o ciclo de despertar/ sono e a 
filtragem de estímulos sensoriais. Ocupa parte central do tronco encefálico 
• Lesões no SRAA pode afetar a consciência causando alterações que vão desde a 
sonolência, confusão mental até o coma. 
 
37 
 
→ Orientação: 
• E a consciência de tempo, espaço e pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas sobre 
identificação pessoal, nome, profissão, etc. 
• Na avaliação temporal: perguntar mês, dia da semana, dia do mês. 
• Na avaliação espacial: perguntar sobre o local onde o paciente se encontra, o endereço 
de sua casa, etc. 
→ Avaliação da consciência: 
• Perceptividade: relacionada a função cortical. Analise de respostas que envolvem 
mecanismos de aprendizagem. 
• Reatividade: relacionada ao tronco cerebral. Análise das respostas de reflexos, podem 
ser: 
- Inespecífica: a reação é abrir os olhos 
- A dor: a reação e retirar o membro 
- Vegetativa: controle de funções fisiológicas. Respiração, temperatura e PA são as 
últimas a desaparecerem. 
 
➢ FORMAS DE AVALIAÇÃO DA CONSCIENCIA 
 
→ Estímulos auditivos: 
• Tom de voz normal: 
 Com resposta (continua avaliação): Avaliar orientação tempo/espaço e função 
cognitiva 
 Sem resposta: Falar mais alto ou fazer barulho – se tiver resposta continua a 
avaliação; se não tiverresposta realizar estimulo tátil (primeiro, caso não obtenha 
resposta faz o doloroso). 
→ Estimulo tátil: 
• Inicia-se com leve toque no braço do paciente. 
• Se não ocorrer resposta aplicar estimulo doloroso 
• Locais: pressão do leito ungueal (primeira opção); fricção esternal; trapézio e supre-
orbital. 
• Respostas observadas ao se realizar o estimulo doloroso: motor do tipo apropriadas, 
inapropriadas ou ausentes. 
→ Apropriada: ao receber o estimulo a pessoa LOCALIZA A DOR com a mão; ou RETIRA o 
membro que esta sendo estimulado. 
→ Inapropriada: postura decorticada (braços em extensão sobre o tórax e as pernas 
estendidas) pode ocorrer quando há uma perca do controle motor do córtex cerebral e 
também pode se obter a postura descerebrada (braços estendidos voltado para fora e 
extensão das pernas) pode ocorrer quando há uma perca do controle do tronco cerebral. 
38 
 
 
→ Alterações de nível de consciência: 
• Letargia ou sonolência: paciente acorda ao estimulo auditivo, esta orientado no tempo, 
espaço e pessoa; se responde lento e vagarosamente ao estimulo verbal, o elaboração 
de processos mentais e a atividade motora. 
- Cessado o estimulo verbal, retorna ao estado de sonolência. 
• Estado confusional agudo: sintomas de inicio agudo, de caráter flutuante e com 
intervalos de lucidez. 
 Pode apresentar um ou + sintomas: 
- Inatenção aos estímulos; 
- Diminuição da capacidade de concentração 
- Desorganização e incoerência do pensamento 
- Desorientação em relação ao luar e ao tempo. 
- Distúrbios de memoria 
- Rebaixamento do nível de consciência (sonolência), entre outros. 
• Obnubilação: Paciente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado 
intensamente, com associação de estimulo auditivo mais intenso estimulo tátil. 
 Pode responder a comandos simples (ex: quando solicitado para colocar a língua para 
fora da boca) 
 Responde apropriadamente ao estimulo doloroso 
• Estupor ou torpor: mais sonolento, não responsivo, necessitando de estimulação 
dolorosa para responder. 
 Responde apropriadamente ao estimulo doloroso, apresenta resposta com sons 
incompreensíveis e/ou com abertura ocular. 
• Coma: estado em que o individuo não demostra conhecimento de si próprio e do meio 
ambiente, com ausência do nível de alerta, ou seja, inconsciente, não interagindo com o 
meio e com estímulos externos permanecendo com os olho fechados, como em um sono 
profundo. 
 Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade. 
39 
 
 
→ Nível de consciência – ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) 
• Abertura ocular (AO) 
• Melhor resposta verbal (MVR) 
• Melhor resposta motora (MRM) 
* ESCALA DE RAMSAY: para pacientes sedados 
 
 
40 
 
 
• Pontuação varia de 0 a 15 
• 15 a 9 = indica que o tronco cerebral e o córtex estão preservados 
• Menor ou igual a 8 (4 a 8) = Coma (paciente sem abertura ocular, emite sons 
incompreensíveis ou não apresenta, resposta verbal e que não obedecem a comandos 
verbais) 
• 0 a 3 = paciente aperceptivo ou arreativo, relacionado a distúrbios do tronco cerebral. 
Não e indicativo de morte encefálica. 
 
→ Avaliação pupilar: Observar diâmetro, forma e reação à luz. Comparar uma pupila com a 
outra e observar as diferenças. 
• Diâmetro pupilar: mantido pelo SNA: simpático (midríase) e parassimpático (miose) 
- Diâmetro varia de 1 a 9 mm, média de 3,5 mm. 
- Pupilas de mesmo diâmetro: isocoricas 
- Pupila maior que a outra: anisocóricas 
- No caso de anisocóricas anotar qual está maior (E>D ou D>E) 
• Forma pupilar: geralmente arredondada 
- Fomas anormais: ovoide, buraco de fechadura e irregular. 
- Pupila ovóide: sinal de herniação devido à hipertensão craniana. 
- Pupila buraco de fechadura: paciente submetido a cirurgia de catarata. 
- Pupila irregular: paciente com trauma de órbita. 
• Fotorreação pupilar: depende do nervo óptico e oculomotor. 
- Avalia-se as duas pupilas. 
- A reatividade e avaliada pela velocidade da resposta. 
 
→ Avaliação motora: 
• Avaliar tônus e força muscular 
• Mede a força motora dos membros inferiores e superiores. 
• Compara-se com o membro do lado oposto 
• Tônus muscular: avaliado palpando músculos em repouso e em movimento. 
Alterações: 
 Flacidez: lesões no neurônio motor inferior 
 Rigidez: lesões de gânglios basais (hipertônico) 
41 
 
 Espasticidade: aumento de tônus muscular, envolvendo hipertonia e hiperreflexia, no 
momento da contração muscular, causado por uma condição neurológica anormal. 
Lesões no neurônio motor superior . 
• Avaliação da força motora: pede ao paciente estender o braço e apertar a mão do 
examinador. O aperto deve ser igual em cada mão. Pede o paciente para estender, 
flexionar, elevar e abaixar as pernas, um membro de cada vez. 
• Avaliação da força muscular: quando ocorre apenas em um lado do corpo utiliza-se a 
palavra hemi e qual o lado. 
 Fraqueza ou paresia: comprometimento da força em ambos os lados ou em um lado 
só, chama-se hemiparesia; 
 Paralisia ou plegia: ausência de força; 
 Hemiparesia: comprometimento da força muscular em metade do corpo; 
 Hemiplegia: paralisia da metade do corpo; 
 Paraplegia: ausência de força muscular dos MMII; 
 Tetraplegia: paralisia dos quatros membros. 
 
→ Avaliação da função sensitiva: 
• Peça o paciente para fechar os olhos 
• Pesquise sensibilidade em tronco, MMSS e MMII 
• Utilize algodão seco, objeto de ponta e agua fria ou quente. 
• Analgesia: ausência da sensação de dor 
• Hipoalgesia: diminuição da sensação de dor 
• Hiperalgesia: aumento da sensação de dor 
• Anestesia: ausência da sensação de tato 
• Hipoastesia: diminuição da sensação de tato 
• Hiperastesia: aumento da sensação de tato 
• Parestesia: formigamento ou dormência 
 
→ Avaliação da função cerebelar: paciente com disfunção cerebelar apresenta: 
• Incoordenação motora 
• Incoordenação de movimentos 
• Instabilidade na marcha 
➢ Teste de romberg (equilíbrio): solicite ao paciente que permaneça em posição ereta, 
com os pés juntos, olhos abertos e depois fechados, observando a presença de algum 
balanço ou perda de equilíbrio. 
➢ Coordenação motora: tocar o nariz com uma mão de cada vez, rápido, com os olhos 
abertos e depois fechados. 
➢ Marcha: andar em linha reta sem olhar para o chão. Pode ser equilibrada sem 
desvios. 
 
→ TESTES DOS NERVOS 
• I – nervo olfatório: responsável pelo olfato 
 Observar obstruções nasais: desvio de septo, fratura ou secreção. 
42 
 
 Com olhos fechados o paciente deve identificar odores: café, cravo da índia, limão, 
sabonete. 
 Testar cada narina separadamente 
 Hiposmia: capacidade olfatória diminuída 
 Anosmia: capacidade olfatória ausente 
• II – nervo óptico: responsável pela visão 
 Avaliar campo visual: cobrir um olho do paciente e fixar olhar no nariz do examinador. 
O examinador move seu dedo na frente do paciente do campo nasal ao temporal. 
 Hemianopsia: não possui visão em metade do campo visual de cada olho. 
 Lesão do nervo óptico: perda dos campos nasal e temporal. 
 Amaurose comprometimento total de um lado. 
 Distúrbios no campo visual pode sinalizar: AVCE, lesão craniana ou tumor cerebral. 
• III, IV, VI- nervo oculomotor, troclear e abducente 
 Responsáveis pelos movimentos dos olhos. 
 Distúrbios destes nervos podem provocar dilatação pupilar, perda de reflexo luminoso, 
alteração do movimento ocular, diplopia (visão dupla), paralisia do olhar, pitose 
palpebral (pálpebra perde a sustentação) e nistagmo . 
 Lesão do nervo oculomotor e abducente pode provocar estrabismo (desvio para parte 
externa). 
 Avaliar movimentos dos