protese sobre implante Capitulo3

O segundo capítulo do Curso
abordou o tema "Considerações oclusais
em prótese sobreimplante". Em continuidade
ao assunto, o terceiro capítulo discutirá, nesta edição,
a "Prótese sobreimplantes no segmento posterior”.
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REFERENCIAIS ESTÉTICOS E FUNCIONAIS - DIRETRIZES BÁSICAS
O planejamento protético para colocação de implan-
tes em segmentos posteriores exige toda atenção e capri-
cho por parte do profissional face às exigências funcionais
e detalhes oclusais que envolvem a restauração protética.
Em consideração ao tema, talvez fosse o segmento
posterior melhor definido como área de carga e o segmen-
to anterior como área estética. Porém, ao se abordar a colo-
cação de implantes em área de carga, o planejamento deve
ser abrangente tanto do ponto de vista funcional quanto do
ponto de vista estético, em razão do envolvimento das fa-
ces vestibulares de pré-molares e molares superiores no sor-
riso do paciente. Sendyk, Sendyk24 (2002) estabeleceram
quatro postulados que ajudam, sobremaneira, na orienta-
ção do planejamento protético:
1. O implante instalado não pode impedir a posterior con-
fecção da peça protética por qualquer motivo.
2. Os implantes osseointegrados devem estar sempre imóveis.
3. Os implantes não devem apresentar dor ou desconforto.
4. O tecido ósseo ao qual se prendem deve permanecer es-
tável através do tempo.
As expectativas do paciente que o motivam a reali-
zar o tratamento com implantes osseointegrados são da
mais variada ordem mas, tecnicamente, pode-se centrali-
zar no conforto em relação às próteses mucossuportadas
e, até mesmo, a possibilidade de se ter elementos indivi-
duais em lugar de pônticos de próteses fixas. Independente
do motivo apresentado, quais seriam as diretrizes que o
protesista deve seguir em seus planejamentos? Como se
tornar um profissional referidor de implantes e participar
ativamente do planejamento dos casos clínicos? Como se-
lecionar o sistema de implantes mais indicado a cada caso
em questão? Como orientar o técnico na confecção de suas
próteses sobreimplantes? Como incorporar a excelência
em seus trabalhos de reabilitação oral, seja em dentes na-
turais ou em implantes? Estas são algumas das questões
que serão abordadas neste capítulo.
Prótese sobreimplantes
no segmento posterior César Augusto Arita*
REFERÊNCIAS E PARÂMETROS OCLUSAIS –
IMPORTÂNCIA DO ENCERAMENTO DE DIAGNÓSTICO
Referenciais oclusais e estéticos da futura prótese
devem ser antecipados através do enceramento de diag-
nóstico, evitando que procedimentos protéticos sejam de-
cididos somente depois da instalação dos implantes (Fi-
guras 1a, 1b, 1c e 1d). O primeiro postulado acima citado,
“O implante instalado não pode impedir a posterior confecção
da peça protética por qualquer motivo” – destaca a importân-
cia da participação do protesista no planejamento inicial
através da análise oclusal. Este será responsável na con-
dução do caso antes – restabelecendo referenciais e parâ-
metros oclusais através da prótese pré-implante – e de-
pois da instalação dos implantes quando cumprir o perío-
do necessário para a osseointegração – confeccionando a
prótese sobreimplante propriamente dita.
* ITI speaker, mestre e doutor em Reabilitação Oral e professor do curso de Especialização de Implantes da Aorp - Associação Odontológica de Ribeirão Preto.
Figuras 1a - Enceramento de diagnóstico
da arcada inferior com dispositivo de
Passadore para o restabelecimento do
plano oclusal; 1b - Mesmo dispositivo
reproduzindo na prótese definitiva os
referenciais determinados na fase inicial;
1c - Vista oclusal da peça terminada;
1d - Vista anterior da peça em posição.
(TPD Daniela Moro)
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REFERENCIAIS CLÍNICOS – ESCALA DE VALORES DE -10 ATÉ 10
A reabilitação sobreimplante na região posterior en-
volve conhecimentos de ordem funcional, estética e suas res-
pectivas limitações anatômicas. Estabelece-se que esta fase
inicial seja qualificada em preparar o paciente até o estágio
“zero”, partindo-se de uma escala de -10 até o 10 (Tabela 1).
TABELA 1 - ESCALA DE VALORES DE -10 ATÉ 0 E DE 0 ATÉ 10,
ONDE SE DISTRIBUI OS DIFERENTES PROCEDIMENTOS ENVOLVIDOS
EM REABILITAÇÃO ORAL
Uma vista do caso clínico ilustrado na Figura 2, pode
classificá-lo em um estágio de -10, face à falta de parâme-
tros oclusais que necessitam ser restabelecidos para o pos-
terior planejamento da prótese sobreimplante.
Nesta etapa – a cargo do protesista – devem-se recu-
perar os referenciais oclusais e parâmetros neuromuscula-
res, restabelecer a dimensão vertical e a posição maxiloman-
dibular de referência (relação cêntrica) e promover o ence-
ramento de diagnóstico nestas novas condições. A substi-
tuição por próteses temporárias pré-implantes darão no-
vos parâmetros neuromusculares ao paciente e ter-se-á mais
tempo para uma resposta adaptativa a esta nova condição.
Também neste estágio, através do enceramento de diag-
nóstico, o protesista deve definir os sítios potenciais para a
colocação de implantes, preparando a guia radiográfica/to-
mográfica e a guia cirúrgica. O posicionamento dos implan-
tes deve respeitar as limitações anatômicas (a serem estu-
dadas posteriormente junto com o cirurgião) de ordem ge-
ral - como a densidade óssea - e de ordem específica - loca-
lização do canal mandibular e loja da glândula submandi-
bular, no caso da mandíbula e a parede do seio maxilar no
caso de implantes em maxila.
Como regra de excelência, “O implante deve ser o pro-
longamento de um dente encerado, e não o contrário”. Deve-se
determinar o local do centro do implante, mantendo-o em
uma zona de conforto, ou seja, a uma distância de 2,5 mm da
raiz do dente adjacente e de 3,0 mm de outro implante. Des-
ta forma, cabe ao protesista fazer o projeto das futuras raízes
e/ou pônticos, mantendo estes valores mínimos e adaptan-
do-os, da melhor maneira, ao espaço a ser reabilitado. Ter-
minada esta etapa, perfura-se o guia no centro dos dentes
planejados e prende-se material radiopaco da espessura de
0,7 mm (fio ortodôntico ou guta-percha), obedecendo a in-
clinação protética ideal. Toma-se uma radiografia periapical
para determinar se a angulação mesiodistal em estudo não
implica em riscos para raízes de dentes adjacentes (Figuras
3a, 3b, 3c e 3d) podendo-se, nesta etapa, testar novas incli-
nações através da modificação do material radiopaco.
Esta mesma guia poderá servir de parâmetros vestíbulo-
lingual ao ser utilizada em exames de tomografia computadori-
zada. A sua localização, em cortes coronais, dará informações
precisas ao cirurgião sobre a inclinação vestíbulo-lingual do
implante planejado pelo protesista, as dimensões ósseas deste
local (possibilitando o cálculo do diâmetro ideal do implante)
bem como indicar a presença de acidentes anatômicos e re-
giões nobres do ponto de vista cirúrgico (Figuras 4a e 4b).
Figura 2 - Vista
anterior de um caso
clínico que necessita
do restabelecimento
de parâmetros oclu-
sais básicos que
servirão de referên-
cia para o planeja-
mento da prótese
sobreimplante.
Figuras 3a - Guia radiográfica para avaliação da inclinação mesiodistal que deve-
rá ser instalado o implante; 3b - Tomada radiográfica periapical mostrando a traje-
tória em estudo; 3c - Modificação da trajetória para desviar da raiz inclinada; 3d -
Implantes posicionados de acordo com a guia radiográfica/cirúrgica. (Caso clínico
realizado no curso de Especialização de Implantodontia)
Figuras 4a - Guia tomográfico com material radio-
gráfico em posição, reproduzindo a inclinação dese-
jada do implante para estudo tomográfico; 4b -
Corte coronal localizando o material radiopaco.
Nota-se que a posição planejada inicialmente deve-
rá ser modificada