PRÓTESE SOBRE IMPLANTE

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Prótese sobre implante
Nas próteses sobre implantes, haverá a introdução de um parafuso (implante propriamente dito) no osso, sendo o meio de retenção e suporte do material que irá repor a estrutura coronária do elemento perdido. Essa retenção se dá por meio de um componente protético que será parafusado ao implante e irá uni-lo à prótese dentária propriamente dita, por meio de outro parafuso ou por cimentação.
Vantagens da prótese sobre implante: 
· Eliminação da sobrecarga em dentes pilares de próteses parciais removíveis em pacientes classe I e II de Kennedy;
· Preservação do esmalte e da dentina de dentes naturais remanescentes, já que não é necessário o preparo dos dentes adjacentes ao espaço protético, preservando as estruturas dentárias de tais elementos.
Tipos: 
· Prótese total removível sobre implante (Overdenture): prótese muco suportada e implanto retida – melhor retenção. 
· Prótese total fixa sobre implante (Prótese protocolo) – especialmente em mandíbula, mas também é indicada para maxila. 
Observações:
· Ao passar do tempo, tenta-se reduzir o número de implantes. 
· Paciente muito idoso e aqueles que não tem muita coordenação, não indicamos, pois a limpeza é mais difícil. 
Partes da prótese sobre implante
- Implante: Raiz artificial / parafuso dentro do osso – deve ficar travado e anquilosado no osso, sofrerá osseointegração. 
- Intermediário / Pilar: parafusado no implante, serve como um retentor ou a férula – a área de junção entre o implante e a prótese; o intermediário é intraóssea ou a nível ósseo e nós não precisamos higienizar essa área.
· Pilar para prótese fixa cimentada: precisa ter os princípios biomecânicos de altura;
· Pilar para prótese fixa múltipla parafusada: pode ser um pouco mais baixo;
· Pilar para prótese fixa unitária parafusada: o hexágono deve ser mais alto para aliviar a carga no parafuso e não girar.
- Prótese: 
· Parafusada no pilar: há uma porção sem o material restaurador na oclusal e será fechada com resina composta. Esse tipo de prótese é reversível - vantagem;
· Cimentada no pilar: a oclusal é íntegra – quando é prótese unitária há mais chance de sucesso.
Se houver mais risco quando for prótese total, é preferível que seja parafusada. Quando é ponte, é indicada a prótese parafusada, sendo um parafuso em cada implante. 
Obs: A prótese pode ser totalmente zircônia (preferível pois é resistente e estética), metalocerâmica ou cerâmica com zircônia.
Prótese unitária e parcial sobre implante
Assim como no tratamento protético convencional, é preciso restabelecer a oclusão do paciente, quando necessário, antes de iniciar o tratamento propriamente dito.
Planejamento reverso: Planejamento iniciado pela simulação de onde será a prótese e, posteriormente, o parafuso. Tem, portanto, a finalidade de planejar o formato e a localização das próteses, com o objetivo de orientar o posicionamento dos implantes. 
Sequência clínica na reabilitação unitária e parcial sobre implantes:
1. Confecção de guia de estudo radiológico (protesista);
2. Planejamento cirúrgico-protético (CD protesista);
3. Modificação de guia radiológico para guia cirúrgico (protesista);
4. 1ª cirurgia – instalação das fixações (cirurgião);
5. Readaptação da prótese provisória (protesista);
6. 2ª cirurgia – conexão dos cicatrizadores (cirurgião);
7. Readaptação da prótese provisória (protesista);
8. Tratamento protético restaurador (protesista).
É imprescindível um correto posicionamento dos implantes para que a prótese possua um perfil de emergência adequado. O posicionamento ideal do implante é importante para: função (transmissão adequada das forças), higienização (manutenção da saúde dos tecidos perimplantares), estética (estética e autoestima do paciente).
Confecção de guia de estudo radiológico/cirúrgico/radiológico-cirúrgico
- É um guia multifuncional, inclusive útil para estética. Permite o estudo da quantidade e qualidade óssea na área onde o protesista fará as fixações e possibilita analisar outras regiões, caso a escolhida não se apresente satisfatória.
- São guias baseados no posicionamento protético final e serão enviados para uma tomografia.
- Será usado para planejamento (radiografias e/ou tomografias); durante a fase cirúrgica (instalação dos implantes); como prótese provisória (em alguns casos).
- Função: O guia radiológico cirúrgico permitirá o estudo da quantidade e qualidade óssea na área ideal da fixação a ser implantada, o que será determinado pela futura prótese, permitindo ainda que áreas adjacentes sejam avaliadas caso a área definida não esteja adequada (ausência de quantidade óssea ou qualidade óssea insatisfatória). O objetivo máximo deste estudo é planejar: o número e a distribuição dos implantes, o seu comprimento, diâmetro, posição e inclinação.
- Uso para reabilitação de casos unitários e parciais: Os guias podem ser confeccionados sobre os dentes adjacentes, como próteses parciais provisórias convencionais em resina incolor ou próteses parciais provisórias convencionais com dentes (guia estético). 
- Uso para reabilitação de casos totais ou parciais muito extensos: Acima de oito dentes perdidos –, esses guias geralmente são confeccionados a partir da própria prótese do paciente, pelo método da duplicação.
Planejamento cirúrgico protético
Será feito a partir do exame tomográfico do guia de estudo radiológico. Faz-se o planejamento de altura e largura do implante de acordo com o osso analisado. 
· Avaliação da qualidade e quantidade de osso
Obs: A necessidade de enxerto ósseo será dada pela quantidade e qualidade insuficientes de osso. E, quando necessária, após a realização do enxerto, deve-se obter uma nova tomografia com o guia em posição.
- Considerando que tem quantidade e qualidade de osso adequadas, passamos para a seleção do implante.
· Seleção dos implantes
- Forma e superfície:
Cilíndricos, cônicos e cilíndrico-cônicos.
- Comprimento: De maneira geral, varia de 9 a 13mm. 
A qualidade óssea boa – mais mineralizada – está mais relacionada com o sucesso do que o próprio comprimento, de modo que pobre qualidade óssea apresenta os maiores índices de falhas.
Não devem ser maiores que 13 ou 15 mm, pois a técnica cirúrgica se tornaria mais difícil, sem alterar as taxas de sucessos. Porém, quando se diminui muito o comprimento dos implantes de 7 mm, a taxa de insucesso se aproxima de 10%, praticamente o dobro do esperado. Indica-se instalar o implante com o ápice a uma distância de segurança de aproximadamente 1 mm para qualquer sistema e qualquer situação clínica. Os implantes curtos são indicados para região posterior de mandíbula, pois há maior perda de osso.
- Diâmetro: O diâmetro varia de 2.3 a 5mm.
O diâmetro dos implantes está relacionado à distribuição dos esforços mastigatórios para o osso no entorno do implante e à sua própria manutenção e resistência mecânica.
A utilização dos implantes estreitos apenas para incisivos inferiores e incisivos laterais superiores quando for impossível a indicação dos regulares, sendo os pilares Cone Morse os melhores indicados para implantes estreitos.
A utilização de implantes largos é indicada, de maneira geral, para compensar pequenos comprimentos (≤ 10 mm), especialmente em área de qualidade óssea fraca. Outra situação indicada é em casos de implantes unitários de molares, pois um implante largo que suporta um único molar gera melhor distribuição de forças que um regular, devendo ser indicado para essas situações (espaço até 12mm).
- Tipo de junção (interna ou externa);
O sistema de implante refere-se à maneira de encaixe entre implantes e pilares: a junção. Os mais conhecidos são: o hexágono externo, hexágono interno e cone Morse.
· Hexágono Externo: Dada a pequena altura do hexágono, a estabilidade da junção pode ser comprometida pela atuação das forças mastigatórias, gerando desaperto do parafuso do pilar, principalmente em unitários. É colocado a nível ósseo, mas pode ser infraósseo.
Nesse sistema, ocorre uma perda óssea marginal de aproximadamente 1 mm no primeiro ano, que em casos unitários, em dentes estreitosmesiodistalmente, pode, em longo prazo, comprometer a crista óssea e consequentemente, a papila interdental, podendo comprometer o resultado estético restaurador.
Sistema mais utilizado até hoje.
· Hexágono Interno: Fabricado para dar maior estabilidade protética e maior segurança de instalação cirúrgica do implante. Indica-se que seja colocado na altura da crista óssea. Sua principal vantagem é o baixo índice de desapertos durante o uso.
Não usamos, apenas quando vamos substituir prótese que já é sobre implante, mas dá trabalho. Mais usado para prótese protocolo, que não tem estética envolvida.
· Cone Morse: Aumenta a estabilidade entre pilar e implante, por meio de uma junção interna semelhante ao hexágono interno, porém com maior contato e atrito entre as partes, minimizando micromovimentos e aumentando a eficiência do ponto de vista mecânico. Minimiza a perda óssea inicial, provavelmente por manter distante do osso a área da junção pilar implante. Como não há contaminação, não há motivo para reabsorção óssea.
Em sua maioria, instalada a nível ósseo.
O pilar entra e quando parafusamos dá uma amassadinha e a junção fica dentro do osso. Tem uma melhor preservação do osso. Sempre usada para prótese fixa.
- Número e distribuição: Deve ter uma distância mínima (idealmente 3mm) entre os implantes para não afetar papila interdental.
 
- Posição e inclinação:
Tratamento protético restaurador
1. Seleção do intermediário/pilar:
São importantes para a seleção dos pilares a expectativa estética, o tipo de prótese (cimentadas ou
parafusadas), o espaço protético, a inclinação do implante, a profundidade (distância da plataforma do implante à margem gengival) e o biotipo gengival.
- Tipo de prótese: As próteses cimentadas são relativamente passivas, mas irreversíveis, enquanto as parafusadas não possuem uma perfeita passividade, mas são reversíveis.
Parafusada: Para uma prótese múltipla e/ou extensa, o pilar pode ser mais baixo – “mini pilar” – (primeiro exemplo) e para a prótese unitária, usa-se o pilar mais alto (segundo exemplo).
Cimentada: Chama-se “Munhão”. Nos unitários a cimentação torna-se mais confiável.
Obs: O espaço biológico periimplantar é mais longo que o espaço biológico periodontal e é relativamente frágil. Como cimentos odontológicos são citotóxicos e excessos podem também resultar em dificuldade de higienização, o procedimento de cimentação deve ser feito com muito cuidado porque ao contrário pode resultar em perimplantite e até perda do implante.
- Profundidade de sulco: O sulco pode ficar até 1mm e, se for protocolo, a nível da fibromucosa. À medida que eu aprofundo o sulco, eu diminuo o comprimento do pilar.
A sugestão dos autores é para que os cirurgiões dentistas trabalhem com a regra do 1 mm, procurando posicionar o pilar de tal forma que a junção entre pilar e prótese fique para fora do osso em aproximadamente 1 mm e para dentro da gengiva, igualmente 1 mm, em todo seu contorno. 
- Correção de angulação: Se o implante ficar torto, podemos corrigir isso com a angulação do pilar. Essa angulação concentra carga no osso, por isso não é ideal, mas funciona, apesar de haver limitação estética também. Angulações padrões de 15 e 30º.
Se optarmos por próteses cimentadas, este erro de angulação, se pequeno, pode até ser corrigido sem a necessidade de pilares angulados.
Caso clínico:
 Neste caso em que há dente adjacente que auxilie no equilíbrio das forças mastigatórias, pode-se optar tanto pela unitária quanto pela múltipla. No entanto, quando não há dente adjacente, indica-se a múltipla.
 Exemplo de Pilar Cone morse (tem esse gap a nível ósseo).
Obs: Há um aparelho chamado torquímetro, para auxiliar o CD a usar o torque adequado para o parafuso não ficar muito apertado (risco de fratura) ou muito folgado. 
 
2. Confecção de provisórios sobre implantes
As coroas provisórias sobre implantes já são padronizadas.
 Coifa
 
Complexo análogo (mesmas dimensões do sistema do implante (implante e pilar). É melhor fazer o ajuste fora da boca do paciente (análogo+coifa+coroa).
O pilar é padrão, não é como no dente normal. Já compra a coifa que se encaixa no pilar. Pega o dente de estoque, oca (desgasta dentro) e coloca na coifa.
Finalidades: Avaliação da estética, condicionamento gengival (adequar o contorno gengival à forma cervical do dente em questão, por motivos estéticos e/ou higiênicos), relação oclusal adequada e avaliação de higiene.
- Quanto maior o volume gengival, maior a necessidade de condicionamento gengival, e o número de sessões para obter a situação ideal depende do biotipo e resposta gengival de cada indivíduo, podendo exigir de uma a quatro sessões. 
- Depois que a gengiva já está em um formato legal, faremos a moldagem de transferência.
3. Moldagem de transferência
Os pilares são padrões, adaptamos e damos o torque, então, já que conhecemos suas dimensões, nós transferimos as dimensões dele pela moldagem. Usamos um transfer (análogo do implante) acoplado no pilar de cada implante para vazar.
· Moldagem de transferência em prótese parafusada
 Adaptação dos componentes
 Radiografia para verificar a adaptação.
 Unimos na moldagem quando é prótese múltipla.
 Perfuração da moldeira de estoque em plástico.
Vedamento da perfuração com cera.
 Acréscimo de silicona de adição (resistente)
 Após a polimerização (5min), o transfer é desapertado e o molde é então removido.
 Os análogos são adaptados/parafusados aos transfers e a gengiva artificial é inserida na região ao redor deles.
 Molde pronto para vazar no gesso
 Quando vazamos, o transfer vem junto, mas, após a cristalização, os parafusos dos componentes devem ser desapertados novamente e o modelo poderá ser separado do molde e recortado.
· Moldagem de transferência em prótese cimentada: Técnica menos precisa.
Encaixamos e adicionamos o material de moldagem.
O molde fica com o transfer e, então, encaixamos o análogo no transfer.
Após a cristalização do gesso, o modelo deve ser removido do molde e o transfer deverá então ser desacoplado.
· Modelo de trabalho digital
 
Escaneamento intraoral e o software coloca o análogo correspondente a cada transfer.
4. Prova da infraestrutura
- Base de prova para registro: No arco a ser reabilitado confecciona-se uma base em RAAQ com dois ou três cilindros em titânio para provisório. Isso possibilita a obtenção do registro maxilo-mandibular de forma mais precisa. Normalmente o técnico já monta um plano de cera nesta base para o profissional executar o registro.
 
- Avaliar: Adaptação marginal, passividade, contorno e relação interoclusal. Quando não há a adaptação adequada, podemos fazer o ajuste e mandar soldar, se necessário, no entanto, quando é o material de zircônia, não solda.
- Analisar: Ausência de báscula (identificar falhas (presença de fulcros) durante a etapa de solda, devendo ser feita ainda no modelo e repetida na boca); ausência de retenção friccional; passividade no sentido vertical (devido ao risco de inflamação gengival e/ou falta de passividade); passividade no sentido horizontal (analisado com sonda, em busca de degraus positivos ou negativos).
Obs: Para evitar novos ajustes, o protético pode mandar um protótipo em resina para provar antes de, enfim, mandar a infraestrutura de zircônia.
- Se faz muito material fresado.
 Em implantes conseguimos adaptações melhores.
Moldagem de transferência na prova de infraestrutura: transferir a posição da infraestrutura no implante com a adaptação da gengiva. 
- Seleção de cor
5. Prova da porcelana
- Análise: Estética; adaptação cervical (sugere-se radiografia interproximal – o assentamento da prótese ao pilar ou ao implante é plano e muito fácil de ser analisado em radiografias); oclusão (utilização do papel carbono); ponto de contato (utilização do fio dental); higienização (utilização da sonda).
- Laboratorial: No laboratório o técnico fará os acabamentos finais e executará o glaze.
6. Instalação da prótese
- Lavagem;
- Verificação do torque em cada pilar;
- Ajustes necessários;
- Cimentar: Cuidado com excesso de cimento paranão gerar perimplantite. Para facilitar esse ajuste, podemos levar primeiro no modelo, retirar o excesso e levar posteriormente no paciente.
- Parafusar: 
Obs: No caso das próteses parafusadas, o único cuidado antes da instalação (aplicação do torque) seria a realização de uma radiografia para verificar o correto assentamento das mesmas. Já em próteses cimentadas, além deste procedimento, deve-se realizar uma remoção cuidadosa e criteriosa do excesso do cimento, tendo em vista a possibilidade do desenvolvimento de uma perimplantite quando da presença de cimento na região perimplantar.
Proteger a saída do parafuso com guta-percha.
- Nova verificação oclusal: É imperativo que nova análise oclusal seja feita quando finalizar a polimerização de resina, evitando contatos prematuros e/ou interferências oclusais. Quando temos uma prótese intercalada entre dente e dente, devemos fazer um contato mais fraco, pois quando o paciente mastiga, os dois dentes cedem mais que a prótese e, portanto, ficaria um contato prematuro (na prótese). 
Obs: O implante não faz movimentação igual ao dente, pois ele é osseointegrados diretamente no osso, não tem os ligamentos periodontais.
Diferenças existentes entre as etapas clínicas operatórias da prótese convencional e da prótese sobre implante:
· Planejamento: Cirúrgico e reverso;
· Preparo: por seleção do pilar (implante) – preparo do dente e/ou confecção do retentor (convencional);
· Moldagem: Passa a ser de moldagem de transferência para a IE, não mais de precisão.
· Prova da infraestrutura: só muda a parte da transferência;
· Prova da porcelana: semelhante;
· Instalação: semelhante.
Considerações finais
Importância do planejamento reverso.
Os cirurgiões-dentistas devem radiografar pacientes implantados uma vez ao ano e estudar a região de cristas ósseas, pois elas revelam o estado do equilíbrio biomecânico das próteses implantadas, principalmente nos primeiros três anos.