caso clinico

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M.A.C, sexo feminino, 88 anos, nascida em10/03/31, nacionalidade brasileira, natural de Barreiras-BA, teve 14 filhos. Viúva, profissão Agente de Portaria, aposentada, passou a residir no Asilo Lar Maria Madalena em 18/07/2018 em área urbana, nunca frequentou escola, contudo sabe ler e escrever. É cadeirante já fez cirurgia de cataratas nos 02 olhos e retirada de vesícula biliar.
Queixa principal: Relata insônia, dores nos membros superiores e inferiores.
Histórico de doenças atual: Diabetes e hipertensão arterial.
Histórico de doenças pregressa: Não é tabagista, não possui uma dieta específica; não faz uso de bebidas alcoólica, não possui alergias alimentar, não possui intolerância alimentar, consome em média 2 (dois) litros de água por dia; não possui alergias medicamentosas; não pratica atividades físicas; vesicais e intestinais normais.
Doenças da infância: Varicela, caxumba nos dois lados, sarampo, contudo se encontra imunizada.
Medicamentos em uso, dosagem e quantidade por dia: Losartana 50mg; Metformina 500mg; atesina e cloridrato propafenona 150mg.
Antecedentes familiares: Um dos familiares teve câncer no estômago.
Sinais vitais e medidas antropométricas: Temperatura: 35.3 ºC, FC 62 bpm. FR: 22 mrpm. Pressão arterial 110:80 mmHg. Peso: 65kg. Altura 1,65m. IMC: 23,9
Exame físico geral:
Estado geral: bom
Nível de consciência: consciente, orientado, comunicativo, e colaborativo, normolínieo, postura boa, expressão facial simétrica, pele sem alterações, normocorada, e anexos sem alterações, avalição nutricional normal. 
Exame físico Específico
Cabeça e pescoço: crânio simétrico, cabelos higienizado e hidratado. Face normocorada. Olhos: pupilas isocóricas, movimentos oculares, fotorreagênte, conjuntiva normocorada. Nariz simétrico e íntegro. Seios da face normais, ouvidos simétricos e íntegro. Boca normocorada, hidratada e higienizada, prótese dentaria superior. Pescoço com mobilidade diminuída.
 
Aparelho cardiovascular: pulso cheio, bulhas normofonéticas em 2 tempos-BNF 2T. Tórax simétrico, mamas simétricas e sem alterações. Respiração: taquipneia, parâmetros palpação: Frêmito toracovocal, sons timpânicos, maciço. Sons respiratórios: murmúrio vesicular. Abdomem globoso, flácido, cicatrizes de queimaduras na região nasogastrica. Ruídos hidroaéreos: hipoativos; Percussão: Timpânico e maciço. Eliminações vesicais normais e sem augias, genitália higienizada segundo a paciente. Tamanho e forma integras, períneo integro sem augia. Membros superiores e inferiores hidratados, normocorados, sensibilidade e força motora normais, uma lesão no ombro inferior direito, manchas. Neurológico: depressão. Necessidades psicossociais: interação social normal, toma decisões rapidamente, possui crença religiosa, utiliza o SUS como suporte financeiro, problema de saúde é informado, a paciente é otimista sobre seu estado de saúde e depende parcialmente de autocuidado. 
REGILENE SÁ LIMA OLIVEIRA – RGM 20029705
ADRIENNER PEREIRA DAMASCENO-RGM 18801978
GABRIELLE MARIA FERREIRA-RGM 19313152
ADRIANA RAMOS DE AZEVEDO-RGM 19282745
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Centro Universitário - UDF
BRASÍLIA
2019
 
REGILENE SÁ LIMA OLIVEIRA – RGM Nº 20029705
ADRIENNER PEREIRA DAMASCENO-RGM 18801978
GABRIELLE MARIA FERREIRA-RGM 19313152
ADRIANA RAMOS DE AZEVEDO-RGM 19282745
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO
Trabalho da Matéria de Prática Clínica do Processo do cuidar, sob a orientação da Prof.ª Aline Abreu
 
 
 
 
 
 
 
 
Centro Universitário - UDF
BRASÍLIA
2019
CASO CLÍNICO
 
M.A.C, sexo feminino, 88 anos, nascida em10/03/31, nacionalidade brasileira, natural de Barreiras-BA, teve 14 filhos. Viúva, profissão Agente de Portaria, aposentada, passou a residir no Asilo Lar Maria Madalena em 18/07/2018 em área urbana, nunca frequentou escola, contudo sabe ler e escrever. É cadeirante já fez cirurgia de cataratas nos 02 olhos e retirada de vesícula biliar.
Queixa principal: Relata insônia, dores nos membros superiores e inferiores.
Histórico de doenças atual: Diabetes e hipertensão arterial.
Histórico de doenças pregressa: Não é tabagista, não possui uma dieta específica; não faz uso de bebidas alcoólica, não possui alergias alimentar, não possui intolerância alimentar, consome em média 2 (dois) litros de água por dia; não possui alergias medicamentosas; não pratica atividades físicas; vesicais e intestinais normais.
Doenças da infância: Varicela, caxumba nos dois lados, sarampo, contudo se encontra imunizada.
Medicamentos em uso, dosagem e quantidade por dia: Losartana 50mg; Metformina 500mg; atesina e cloridrato propafenona 150mg.
Antecedentes familiares: Um dos familiares teve câncer no estômago.
Sinais vitais e medidas antropométricas: Temperatura: 35.3 ºC, FC 62 bpm. FR: 22 mrpm. Pressão arterial 110:80 mmHg. Peso: 65kg. Altura 1,65m. IMC: 23,9
Exame físico geral:
Estado geral: bom
Nível de consciência: consciente, orientado, comunicativo, e colaborativo, normolínieo, postura boa, expressão facial simétrica, pele sem alterações, normocorada, e anexos sem alterações, avalição nutricional normal. 
Exame físico Específico
Cabeça e pescoço: crânio simétrico, cabelos higienizado e hidratado. Face normocorada. Olhos: pupilas isocóricas, movimentos oculares, fotorreagênte, conjuntiva normocorada. Nariz simétrico e íntegro. Seios da face normais, ouvidos simétricos e íntegro. Boca normocorada, hidratada e higienizada, prótese dentaria superior. Pescoço com mobilidade diminuída.
 
Aparelho cardiovascular: pulso cheio, bulhas normofonéticas em 2 tempos-BNF 2T. Tórax simétrico, mamas simétricas e sem alterações. Respiração: taquipneia, parâmetros palpação: Frêmito toracovocal, sons timpânicos, maciço. Sons respiratórios: murmúrio vesicular. Abdomem globoso, flácido, cicatrizes de queimaduras na região nasogastrica. Ruídos hidroaéreos: hipoativos; Percussão: Timpânico e maciço. Eliminações vesicais normais e sem augias, genitália higienizada segundo a paciente. Tamanho e forma integras, períneo integro sem augia. Membros superiores e inferiores hidratados, normocorados, sensibilidade e força motora normais, uma lesão no ombro inferior direito, manchas. Neurológico: depressão. Necessidades psicossociais: interação social normal, toma decisões rapidamente, possui crença religiosa, utiliza o SUS como suporte financeiro, problema de saúde é informado, a paciente é otimista sobre seu estado de saúde e depende parcialmente de autocuidado. 
Diagnóstico: Domínio 11 classe 12: deambulação prejudicada, limitação dos movimentos , pois ela faz o uso de cadeiras de rodas.
Intervenção: Identificar perigos à segurança no ambiente, e providenciar devidas adaptações como rampas para melhor acesso as locais
Diagnóstico: Domínio 4 classe 1 sono/repouso: distúrbio na qualidade do sono prejudicando o desempenho normal das funções da vida diária.
Intervenção: proporcionar um ambiente confortável, saber quais alimentos favorecem o sono.