Anamnese e Exame Físico em Pediatria

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ANAMNESE E 
EXAME FÍSICO EM 
PEDIATRIA 
(RN E LACTENTE) 
PUERICULTURA 
Os fatores envolvidos no crescimento e no desenvolvimento 
das crianças têm impacto em toda a vida e trazem 
repercussões na vida adulta e no envelhecimento 
Puericultura: é a área da saúde que se dedica a promover e 
proteger a saúde das crianças através de uma atenção 
integral, compreendendo a criança como um ser em 
desenvolvimento com suas particularidades. 
Objetivo - promover qualidade de vida para que a criança e 
o adolescente se desenvolvam de maneira integral com todo 
o potencial físico, mental e biológico, diretamente 
relacionada no seu contexto social e cultural, resultando na 
integração desses fatores e condições na saúde desde a 
infância até a senilidade. 
A consulta pediátrica (RN e LACTENTE) 
Nessas consultas, o pediatra deve avaliar e monitorar 
▪ Estado nutricional da criança 
▪ História alimentar 
▪ Curva de crescimento pelos parâmetros 
antropométricos – MS 
▪ Estado vascinal 
▪ Desenvovimento neuropsicomotor 
▪ Capacidade visual 
▪ Condições do meio ambiente 
▪ Cuidados domiciliares dispensado a criança 
▪ Sono, quantitativa e qualitativamente 
▪ Função auditiva 
▪ Saúde bucal 
▪ Exposição à mídia 
 
❖ Primeiro contato com o paciente – importante 
estabelecer vínculo 
❖ Cumprimentar o paciente e acompanhe 
❖ Se apresentar como estudante, que será 
supervisionado 
❖ Ser cordial, NUNCA desmontar impaciência 
❖ Sempre que possível dirigir-se ao paciente 
❖ Não suprimir informações; detalhar ao máximo 
possível. Deve ser o mais completa possível 
Primeira consulta de um recém nascido 
❖ Importante para saber como estão a mãe e o bebê 
❖ Avaliar as condições de saúde da mãe e do RN, a 
comunicação e o vínculo entre os dois 
❖ Orientações para cuidado com o RN e 
cronogramas das consultas e puericultura 
❖ Orientações sobre amamentação, vacinação, 
cuidados de higiene, de segurança e do sono 
❖ Teste de triagem 
❖ Identificar precocemente os RNs com sinais gerais 
de perigo 
Anamnese 
IDENTIFICAÇÃO 
▪ Nome completo – Joaão cardlos 
▪ Data de nascimento (dia, mês, ano) 28 de fev 
▪ Idade 
▪ Sexo 
▪ Cor (raça – grupo étnico) pardo 
▪ Naturalidade/nacionalidade sal 
▪ Religião 
▪ Procedência 
▪ Endereço 
▪ Nome e idade dos pais e/ou informante 
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
• É o motivo da procura ao médico 
• Deve ser registrado com as próprias palavras do 
informante 
• Lembrar de descrever o tempo 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA OU HMA) 
▪ Onde se detalha a queixa principal 
▪ Início da doença – época – forma de evolução – 
medicações (quem recomentou? Melhora?) – 
outras manifestações (sintomas associados) 
▪ Escrever de maneira legível e organizada, 
organizando as informações fornecidas de maneira 
estruturada 
▪ Descrever de forma técnica e não leiga 
▪ Não omitir informações 
▪ Comunicação clara – perguntar em linguagem 
simples, sem termos técnicos. 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO (IS) – DESCREVER 
COM TERMOS TÉCNICOS 
▪ Sintomas gerais, pele, anexos 
▪ Cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta, pescoço 
▪ Sistema respiratório 
▪ Sistema cardiovascular 
▪ Sistema digestório 
→ Padrão das fezes 
▪ Sistema geniturinário 
→ Odor na urina 
▪ Extremidades 
▪ Sistema linfoide e hematológico 
▪ Sistema nervoso 
▪ Comportamento 
▪ Diurese e dejeções 
 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
• Doenças 
• Internamentos 
• Doenças da infância: sarampo, rubéola, parotidite, 
amigdalites, pneumonia, diarreia 
• Cirurgias 
• Acidentes 
• Uso habitual de medicamentos/suplementação 
vitamínica 
• Alergias 
ANTECEDENTES GESTACIONAIS 
• Gesta:__ Para:___ Aborto:___ 
• Idade dos pais ao nascimento da criança 
• Gestação programada? Bem aceita? 
• Relacionamento entre pais: 
• Fez pré natal? Quantas consultas? 
• Sorologias da gestação: VDRL, HIV, hepatite B, 
CMV, toxoplasmose, rubéola 
• Intercorrência na gestação ou no parto? 
• Doenças na gestação 
• Álcool, tabaco ou drogas na gestação? 
• Medicamentos na gestação? 
ANTECEDENTES NEONATAIS 
• Tipo de parto? Idade gestacional (IG) 
• Peso e estatura do nascimento 
• Peso para idade gestacional (adequado, pequeno 
ou grande) 
• Perímetro encefálico 
• Apgar 1º e 5º minutos 
• Grupo sanguíneo dos pais 
• Teve icterícia? (fototerapia?) 
• Infecção perinatal? 
• Desconforto respiratório? Necessidade de 
oxigênio? 
• Alta com quantos dias? 
• Alta com quantos dias? 
• Caiu coto umbilical com quantos dias? 
• Fez os testes de triagem neonatal? 
→ Olhinho, orelhinha, coraçãozinho e 
pezinho 
 
ALIMENTAÇÃO 
• Tipo de aleitamento materno (AM) 
• AM exclusivo? (até quando?) 
• AM predominante? 
• AM misto ou parcial? 
• AM complementado 
o Alimentação complementar: 
• Quando iniciou? / quais alimentos? 
• Alimentação artificial? início? Tipo de leite? LV 
modificado (fórmula láctea)? LV não modificado 
(integral)? 
o Alimentação atual: 
• Nº de refeições por dia? 
• Descrever cardápio: desjejum, lanches, almoço, 
janta e ceia 
*guloseimas, refrigerantes? 
*Ingestão de água por dia? 
DESENVOLVIMENTO 
❖ Marcos de DNPM 
Sorriso social? sustentou cabeça? Sentou s/apoio? 
Engatinhou? Ficou de pé sozinho? Andou? 
❖ Desenvolvimento comportamental: 
Sono (qualitativo/quantitativo) – controle esfíncter/ sinais 
de prontidão? Agressividade? Passividade? 
❖ Adaptação social 
• Emotividade 
• Interação com a família e com outras crianças 
 
VACINAÇÃO 
▪ Calendário vacinal (SBP x PNI) 
▪ Complicações (efeitos adversos) 
▪ Cicatriz de BCG 
▪ SEMPRE conferir a vacinação na caderneta da 
criança 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
▪ Consanguinidade 
▪ Doenças: HAS, diabetes, asma/atopias, 
aterosclerose. Dislipidemias, AIDS, 
 
HISTÓRIA FAMÍLIA 
❖ Estrutura família x ambiente 
❖ Perfil socioeconômico: 
o Área rural ou urbana? 
o Apartamento ou casa? (taipa, alvenaria, madeira, 
favela) 
o Nº de cômodos/ N pessoas que habitam 
o Condições de saneamento: água tratada (saneada 
ou filtrada) 
o Instalações hidroelétricas – sanitárias 
o Animais domésticos (cães, gatos) / quintal de 
terra/ banho de rios 
❖ Estrutura familiar: 
o Nº pessoas que trabalham/ renda familiar 
o Profissão- instrução dos pais – escolaridade dos 
filhos 
o Verificar: uso de cigarros, drogas, tóxicos 
EXAME FÍSICO 
▪ Lavar as mãos antes e depois do exame 
▪ Sempre informar para acompanhante (e para 
criança quando já houver compreensão) o que 
está sendo feito 
▪ Pedir para retirar roupa 
▪ Pode ser iniciado no colo da mãe 
▪ Organização da sequência “da cabeça aos 
pés”, porém, deixar as partes mais incomodas 
para final do exame 
▪ Inspeção, percussão, palpação e ausculta 
INSPEÇÃO GERAL 
➢ Visão de conjunto – impressão geral do paciente 
➢ Estado de consciência 
➢ Aparência (saudável ou enfermo) 
➢ Grau de atividade 
➢ Desenvolvimento e distribuição de tecido adiposo 
PELE, MUCOSA E TECIDO SUBCUTÂNEO 
INSPEÇÃO 
• Coloração da pele e mucosas 
• Icterícia; palidez 
• Lesões elementares 
• Turgor e elasticidade 
PALPAÇÃO 
• Tecido subcutâneo 
• Edema 
 
Gânglios linfáticos 
Inspeção e palpação de principais cadeia de 
linfonodos 
CABEÇA E PESCOÇO 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
• Fácies 
• Crânio: conformação, fontanelas, craniotabes, 
perímetro cefálico 
• Cabelos e pelos: implantação, cor, tipo 
• Olhos: mucosa conjuntival, nistagmo, estrabismo, 
exoftalmia, acuidade visual, reflexos, icterícia 
 
→ Fontanela anterior ou bregmática (fecha com 9 a 18 
meses) 
→ Fontanela posterior ou lambidóidea (fecha até 2 
meses) 
• Orelhas: forma e posição das orelhas, 
secreção, implantação do pavilhão auricular 
• Nariz: obstrução, mucosa, batimentos de asa 
de nariz 
• Orelhas: dor, otoscopia 
• Boca: dentes gengiva, língua, amigdalas, lábio, 
mucosa oral, palato• Pescoço: tumorações, lesões, rigidez de nuca 
TÓRAX – CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO 
INSPEÇÃO 
 Forma, simetria, mobilidade 
 Lesões de pele 
 Respiração: tipo, ritmo, amplitude, 
frequência, esforço 
 Ictus cordis: impulsões, tamanho 
 Mamas: desenvolvimento, simetria 
 Tufos capilares na região sacral 
AUSCULTA 
 Som claro pulmonar, timpanismo ou macicez. 
 Sons respiratórios normais, ruídos adventícios 
 Ruídos respiratórios audíveis sem 
estetoscópio 
 Precórdio: bulhas, ritmo, sopros, estalidos 
PALPAÇÃO 
 Linfonodos supraclaviculares 
 Tumorações 
 Mamas: dor, calor tumorações, coloração 
 Expansibilidade 
 Frêmito toracovocal; frêmito cardíaco 
 Pontos dolorosos, pesquisa sensibilidade 
ABDOME 
INSPEÇÃO 
• Forma: plano, abaulado, escavado, distendido 
• Coloração 
• Coto/cicatriz umbilical: forma, secreção, hiperemia 
• Massas visíveis, cicatrizes 
• Movimentos e alterações de parede 
• Circulação colateral 
• Lesões de pele 
 
AUSCULTA 
• Peristaltismo 
• Fistula arteriovenosa “sopros arteriais” 
PERCUSSÃO 
• Delimitação de vísceras 
• Sensibilidade 
• Espaço de Traube 
• Ascite 
 
PALPAÇÃO 
❖ Superficial 
• Sensibilidade 
• Turgor e elasticidade 
• Tensão da parede abdominal 
❖ Profunda 
• Anel umbilical, coto e cicatriz umbilical 
• Diástase dos músculos reto abdominais 
• Sensibilidade 
• Fígado, baço, massas, lojas renais, rins 
 
 
GENITÁLIA 
INSPEÇÃO 
▪ Implantação da uretra 
▪ Coloração 
▪ Secreções 
▪ Lesões de pele, assadura 
▪ Pelos 
PALPAÇÃO 
▪ Pulso femoral 
▪ Linfonodos inguinais 
▪ Genitália 
▪ Testículos 
REGIÃO ANORRETAL 
INSPEÇÃO 
▪ Coloração 
▪ Secreção 
▪ Tumorações, fissuras, prolapso retal 
▪ Lesões de pele 
▪ Nádegas: forma 
PALPAÇÃO 
• Tumorações 
• Perfuração anal 
• Fosseta anal 
• Cicatrização 
APARELHO LOCOMOTOR 
INSPEÇÃO 
▪ Articulações: aumento de tamanho, simetria, 
coloração 
▪ Curvatura da coluna (escoliose, cifose e lordose), 
joelhos (genovalgo ou geno varo) e pés 
▪ Musculatura: simetria 
▪ Movimentos da cintura e dos membros anormais: 
tremores, coreia, fasciculações, mioclonia 
PALPAÇÃO 
▪ Articulações: temperatura, edema, mobilidade, 
crepitações, dor, tamanho 
▪ Musculatura: trofismo, tônus, força muscular 
▪ Manobra de Ortolani – avaliar displasias ou 
luxações do quadril. 
 
 
 
EXTREMIDADES (MEMBROS SUPERIORES E 
INFERIORES) 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
→ Perfusão 
→ Pulsos centrais e periféricos 
→ Edema 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
 Função cerebelar: coordenação, equilíbrio, marcha 
 Nervos cranianos 
 Função motora: postura, tônus, força muscular, 
simetria e paralisia 
 Reflexos 
 Observar comportamento e interação 
Obs: não há necessidade de realizar um exame neurológico 
completo de rotina, especialmente quando não existem 
queixas diretamente relacionadas 
PESQUISA DE REFLEXOS PRIMITIVOS 
• Preensão palmar (até 4-6 meses) 
• Preensão plantar (até 15 meses) 
• Reflexo de Monro (até 5 meses) 
• Reflexo tônico cervical (até 3º mês) 
• Marcha reflexa (até 1-2 meses) 
• Reflexo da busca ou voracidade (até 4 meses) 
• Reflexo cutâneo plantar (até 18 meses)