anamnese_infantil

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DADOS FAMILIARES
Nome da criança:____________________________________________________ 
idade:______ Data de nascimento:______________________________________
Nome do pai:_______________________________________________________
Idade:_______
Nome da mãe:______________________________________________________
Idade:________
No de irmãos__ / sexo ______/ idades:______
Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação:_____________
Em caso de separação, a criança vive com quem?______________________
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não
Reação da criança à situação:________________________________________
Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que
acredite ser importante.
Histórico:
Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura
Caso de prematuridade, quantas semanas? _______
Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações
Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido
Amamentação: ( )Materna ( )Artificial
Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S
Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S
Tem enurese noturna? ( )N ( )S
Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S
Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S
Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S
Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais?______________
Fatos que afetaram o desenvolvimento da criança (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras ocorrências:_____________________________________________________
Estado Atual da Criança
Apresenta alguma dificuldade?
Na fala: ( )N ( )S Qual? __________________
Na visão: ( )N ( )S Qual?________________________
Locomoção: ( )N ( )S Qual?__________________________
É dependente nas AVDs (atividades de vida diária) ?
Toma banho sozinho? ( )N ( )S _______________
Escova os dentes sozinhos? ( )N ( )S 
Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S 
Necessita de auxílio para se vestir ou despir? ( )N ( )S
Em que idade se deu a retirada das fraldas?______________
Tendências Próprias: 
Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S ______________
Apresenta choro fácil? ( )N ( )S ___________________
Recusa auxílio? ( )N ( )S
Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S
Escolaridade: 
A criança já estudou antes em outra escola, qual? ___________________________
Motivo da transferência:________________________________________________
Já repetiu alguma série? ( )N ( )S
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S 
Quem oferece?_________________________________________
Durante quanto tempo?____________________________________
Participa de algumas das atividades?
Curso de língua estrangeira. ( )N ( )S Qual?_______________________
Modalidades esportivas ( )N ( )S Qual?___________________________
Dança ( )N ( )S Qual?______________________________________
Instrumento musical ( )N ( )S Qual?__________________________
Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade? ( )N ( )S
Adapta-se facilmente ao meio? ( )N ( )S
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras? _____________________
Escolha de grupo:
Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade( )
Criança mais nova ( ) Criança mais velha( )
Distrações preferidas:
( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador
( ) Outros. Quais?_________________________________________
Atitudes sociais predominantes: 
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo
( ) Agressivo ( ) Cooperador
Emocionais:
( ) Tranquilo ( ) Seguro( ) Ansioso 
( ) Alegre ( ) Emotivo ( )Queixoso
Sono:
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no quarto do pais
( ) Divide o quarto com alguém?________________________________
Medidas disciplinares empregadas pelos pais
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Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasião?
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Saúde:
Apresenta problemas neurológicos ( )N ( )S Qual?________________________________________________________
Faz acompanhamento médico ( )N ( )S Qual?___________________________
Psicológico ( )N ( )S 
Outro:___________________________________________________________
Outrasocorrências:___________________________________________________________________________________________________________________________________________