FICHA DE ANAMNESE PARA PSICOLOGIA

Prévia do material em texto

ANAMNESE
ROTEIRO HISTÓRIA DE VIDA
DADOSFAMILIARES
1) Nome: Idade: Data Nascimento:
2) Estado Civil: Filhos: Idade:
3) Escolaridade: Profissão:
4) Nome do pai: Idade: Escolaridade: Profissão:
5) Nome da mãe: Idade: Escolaridade: Profissão:
6) Nº de irmãos/sexo/idades:
7) Posiçãono bloco familiar:
8) Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo/É ciente de sua adoção? ( )Sim ()Não/Reaçãoàsituação: 
9) Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação à situação: Em caso de separação, vive com quem?
Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite ser importante.
HISTÓRICO:
10) Gestação: ( )Completa ( )Prematura ()Pós-matura
11) Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( )Inquietações 
12) Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido 
13) Amamentação: ( )Materna ( )Artificial 
14) Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N( )S 
15) Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N( )S 
16) Tem enurese noturna? ( )N ( )S 
17) Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N( )S 
18) Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S 
19) Possui hábitosespeciais (requer a presença de alguém, medos, etc.):( )N ( )S 
20) Troca letras, fonemas? ( )N ( )SQuais?
21) Fatos que afetaram o desenvolvimento (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras ocorrências:
22) Dinâmica familiar (com quem mora, irmãos (idades e profissões), pais (idades e profissão), arranjo familiar, familiar de referência):
23) Antecedentes familiares (algum familiar tem alguma doença ou queixa relacionada com a do paciente?): 
ESTADOATUAL:
24) Apresenta alguma dificuldade:
fala:( )N ( )S Qual?
visão:( )N ( )S Qual?
Locomoção:( )N ( )S Qual?
25) É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?
Toma banho sozinho?( )N ( )S
Escova os dentes sozinho?( )N ( )S
Usa o banheiro sozinho?( )N ( )S
Necessita de auxílio para se vestir ou despir?( )N ( )S 
Em que idade se deu a retirada das fraldas?
TENDÊNCIASPRÓPRIAS:
Atende as intervenções quando está desobedecendo?( )N ( )S
Apresenta choro fácil? ( )N ( )S
Recusa auxílio? ( )N ( )S
Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S
ESCOLARIDADE:
A criança já estudou antes em outra escola?
Qual?
Motivo da transferência:
Já repetiu alguma série?( )N ( )S 
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa?
( )N ( )S 
Quem oferece? 
Durante quanto tempo?
26) Participa de algumas das atividades abaixo?
27) () Curso de língua estrangeira. Qual(is)?
28) ( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?
29) ( )Dança. Qual(is)?
30) ( ) Instrumento musical. Qual(is)?
31) ( ) Outro. Quais?
SOCIABILIDADE:
32) Faz amigos com facilidade? Adapta-se facilmente ao meio? Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?
33) Vida social: (como é o convívio com outras pessoas? Tem amigos?)
34) Escolhadegrupo:
( )Mesmo sexo ( )Sexo oposto 
() Criança da mesma idade 
( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha
35) Distraçõespreferidas:
( ) Ce l u l a r ( )Televisão ( )Música( )Leitura( )Coleção( )Computador
( ) Outros. Quais? 
36) Hábitos e rotina (o que gosta de fazer, preferências, alimentação, sono):
ATITUDESSOCIAISPREDOMINANTES:(ASSINALAR)
( )Obediente ( )Independente ( )Comunicativo ( )Agressivo ( )Cooperador
37) Emocionais:
( )Tranquilo ( )Seguro
( )Ansioso ( )Alegre
( )Emotivo ( )Queixoso
34)Sono:
( )Insônia ( )Pesadelos 
( ) Hipersonia ( )excesso de sono
( )Dorme sozinho
( ) Dorme no quarto do pais
( ) Divide o quarto com alguém?
35)Medidas disciplinares empregadas pelos pais ou cuidadores:
36)Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasião?
37)SAÚDE:
a)Apresenta problemas neurológicos? Quais?
b)Faz acompanhamento médico ( )Psicológico ( ) Outro Outras
c)Ocorrências:
38) HISTÓRIA DA DOENÇA OU OUTROS:
Queixas cognitivas: 
Desenvolvimento: (relatar sua história de vida e informações relevantes do seu desenvolvimento e sistema familiar)
Personalidade prévia: (como é seu jeito de ser? Continua assim ou ocorreu alguma mudança?)
Alterações comportamentais: (mudou de comportamento após ser acometido pela doença ou situação traumática?)
39)Medicação:
Outras condições médicas: (doenças, internações, cirurgias)
Exames: 
Tratamentos já realizados:
40)Outros (Este espaço é livre para acrescentar o que considerar pertinente para contribuir com o diagnóstico)