Como fazer um diagnóstico de enfermagem

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Como fazer um diagnóstico 
de enfermagem? 
1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre respostas/ 
experiências atuais ou potenciais do indivíduo, família ou comunidade aos 
problemas de saúde / processos de vida. Um diagnóstico de enfermagem 
proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem de forma 
a atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável. 
Na década de 1960, acreditou-se que o processo de enfermagem possuía 
quatro partes, ou seja, investigação, planejamento, implementação e avaliação. 
Os diagnósticos de enfermagem são norteadores do cuidado, pois permitem 
planejar a assistência ao indivíduo, à família e/ou à comunidade. É a segunda 
etapa do Processo de Enfermagem (PE) e resultado da análise crítico-reflexiva 
dos dados coletados na primeira etapa, Histórico de Enfermagem (ou Coleta de 
dados de Enfermagem), na qual identificamos sinais e sintomas passíveis de 
intervenção. 
O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a escolha 
das intervenções de enfermagem para o alcance dos resultados com os quais 
o enfermeiro tem competência e é responsável. 
 
2. COMPREENDENDO A TAXONOMIA NANDA-I 
A taxonomia da NANDA iniciou em 1973 e é norteada por uma estrutura 
teórica – os Padrões de Respostas Humanas – que “orienta a classificação e 
categorização dos diagnósticos de enfermagem ou das condições que 
necessitam de cuidados de enfermagem.” As taxonomias foram desenvolvidas 
para padronizar a linguagem que os enfermeiros utilizam na descrição ou 
caracterização dos fenômenos que identificam, tratam e avaliam em seus 
pacientes. 
São sistemas de classificação que organizam as ocorrências que defrontamos 
diariamente padronizando a linguagem, ou seja, organizando em grupos ou 
classes, com base em suas semelhanças. O sistema de classificação de 
diagnósticos de enfermagem da NANDA-I – é o mais utilizado mundialmente. 
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COMPONENTES: 
 TÍTULO: é uma frase curta ou um termo que representa um padrão de 
indicadores relacionados. 
 DEFINIÇÃO: descrição clara e precisa do diagnóstico, delineia o seu 
significado e diferencia-o de todos os outros diagnósticos. 
 CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: são inferências (evidências 
clínicas, sinais ou sintomas) observadas, que se agrupam como 
manifestações de um diagnóstico de enfermagem com foco no 
problema, bem-estar ou síndrome. 
 FATORES RELACIONADOS: são condições ou circunstâncias que 
podem anteceder, estar associadas ou contribuir para o 
desenvolvimento do diagnóstico. 
Exemplo: 
TÍTULO: Conforto prejudicado (00214) 
DEFINIÇÃO: Falta percebida de sensação de conforto, amparo e 
transcendência nas dimensões físicas, psicoespiritual, ambiental e social 
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Sintomas angustiantes, desconforto, 
padrão de sono perturbado, ansiedade e medo, escassez de recurso, 
inquietude, irritabilidade, etc. 
FATORES RELACIONADOS : Controle ambiental insuficiente, estímulos 
ambientais nocivos, Privacidade insuficiente, Recursos insuficientes (p. ex., 
financeiro, social, conhecimento), etc. 
 
3. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
 
 Diagnóstico com foco no problema – resposta humana indesejável 
para as condições de saúde/processos vitais que existe no indivíduo, 
família ou comunidade. Ex: Troca de gases prejudicada. 
 
 Diagnóstico de risco – risco de um indivíduo, família, grupo ou 
comunidade para o desenvolvimento de respostas indesejáveis para 
as condições de saúde ou processos vitais. Ex: Risco de infecção. 
 
 
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 Diagnóstico de promoção da saúde – motivação e desejo de elevar o 
bem-estar e o potencial para saúde humana. Ex: Disposição para 
melhora do autocuidado. 
 
 Síndrome – agrupamento de diagnósticos de enfermagem que 
ocorrem juntos e são mais bem manejados em conjunto por meio de 
intervenções similares. Ex: Síndrome de estresse por mudança. 
 
 
4. DOMÍNIOS E CLASSES DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
 
A Taxonomia da NANDA-I classifica e categoriza os focos diagnósticos 
em Domínios e Classes. Ela possui 234 diagnósticos de enfermagem, 
agrupados em 13 domínios e 47 classes. 
Domínios são ”esferas de conhecimento “, ou seja, são níveis abrangentes de 
classificação que dividem o fenômeno em grupos principais. 
Classes são subcategorias dos domínios, que compartilham atributos comuns. 
 
 
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A Taxonomia II da NANDA-I é composta por uma estrutura multiaxial, ou 
seja, tem vários eixos. Cada eixo é uma dimensão da resposta humana 
considerada no processo diagnóstico. 
Há diagnósticos que possuem componentes de apenas um eixo (Ex: 
Fadiga 00093), e outros que englobam dois ou mais eixos (Ex: Enfrentamento 
familiar comprometido – 00074). 
 
5. DEFINIÇÕES DOS EIXOS 
Eixo 1: Foco do diagnóstico: Problema, reação, fator de risco, 
conhecimento 
Eixo 2: Sujeito do diagnóstico : Indivíduo, cuidador, família, grupo, 
comunidade 
Eixo 3: Julgamento: Comprometido, diminuído, deficiente, eficaz, etc. 
Eixo 4: Localização: Leito, bexiga, gastrointestinal, vascular, etc. 
Eixo 5: Idade: Feto, neonato, lactente, criança, adulto, etc. 
Eixo 6: Tempo: Agudo, crônico, contínuo, intermitente, etc. 
Eixo 7: Situação do diagnóstico: Atual, promoção da saúde, risco. 
 
 
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6. REALIZANDO UM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: PASSO-A-
PASSO 
 6.1. 1º Passo: COLETA DE DADOS DIRECIONADA 
É nesse momento que vamos conhecer o paciente, sua história clínica e 
repercussões físicas, emocionais, familiares e sociais. O foco é obter 
informações que demostrem o estado geral do paciente, levando em 
consideração os aspectos biopsicossocioespirituais. 
 Deve ser abrangente, adequada ao local, podendo ser formal ou 
informal (é importante criar vínculo com o paciente). 
 Exige conhecimento prévio das necessidades humanas: respiração, 
eliminação, termorregulação, conforto físico, autocuidado e integridade 
da pele. 
 Comunicação eficiente: desde fazer a pergunta certa e decifrar a 
resposta do paciente/familiar. 
 Coletar dados objetivos e subjetivos. 
 Dados de exames e prontuários auxiliam a coleta de dados do 
enfermeiro. 
 A coleta de dados deve ser orientada por uma teoria de enfermagem. 
 O exame físico deve ser o mais completo possível e focado nos 
principais problemas investigados. 
 
6.2. 2º Passo: ANÁLISE E AGRUPAMENTO DE DADOS 
A transformação dos dados coletados em diagnósticos de enfermagem 
requer pensamento crítico, capacidade de raciocínio e experiência. Todas as 
perguntas, todos os dados e resultados de exames coletados na primeira etapa 
adicionam mais informações para o pensamento diagnóstico. 
 Agrupe os dados coletados de acordo com os sinais e sintomas de 
forma lógica usando de raciocínio clínico, identificando padrões ou 
características em comum. Cada agrupamento contém características 
definidoras, critérios clínicos que foram observados e verificados. Esses 
critérios clínicos são sinais e sintomas, ou fatores de risco que, quando 
analisados com outros critérios, leva a uma conclusão diagnóstica. 
 Se estiver com dificuldade, experimente separar os dados por 
domínios: respiração, eliminação, termorregulação, conforto físico, 
autocuidado e integridade da pele. 
 Analise os dados! É importante saber separar dados normais de dados 
anormais e descobrir se algum dado está faltando. 
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6.3. 3° Passo: ESCOLHENDO O DIAGNÓSTICO 
Como já dissemos, cada diagnóstico na Taxonomia NANDA–I possui sua 
definição clara e deve ser analisado para que não haja erros na escolha do 
diagnóstico. Com os grupos criados, procure a qual domínio eles se enquadram. 
 Identifique no domínio selecionado a qual classe pertence. 
 Com o domínio e classe definidos, procure nos títulos de diagnósticos do 
mesmo domínio e classe, que se encaixam com a necessidade 
diagnosticada 
 Confira se a definição do diagnóstico e características 
definidoras conferem com os dados coletados. Em caso negativo, volte 
ao domínios e classe. 
 
6.4. 4° Passo: CONSTRUINDO O ENUNCIADO DO DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM 
Ao escrever uma declaração de diagnóstico usando o Problema-etiologia 
de sintomas (PES) método, estamos transmitindo uma grande quantidade de 
informações aos nossos colegas. Começamos com o próprio diagnóstico, 
seguido pelos fatores etiológicos (fatores relacionados em um diagnóstico real). 
Por fim, identificar os principais sinais / sintomas (características 
definidoras) que estão aparecendo no paciente, no caso de diagnósticos com 
foco de problemas. No caso de diagnósticos de risco e promoção da saúde, há 
fatores etiológicos aplicar, de modo que identificar os fatores de risco que 
predispõem o paciente a um problema potencial para diagnósticos de risco, ou 
evidência que sugere um potencial para a promoção da saúde (Definição de 
características) para um diagnóstico promoção da saúde. 
 
 DIAGNÓSTICO VOLTADO A UM PROBLEMA 
 
Diagnóstico voltado a um problema, relacionado a 
______________________ (Fatores relacionados), conforme evidenciado por 
_________________________ (Características Definidoras). 
Exemplo de Diagnóstico Voltado a um Problema: Ansiedade relacionada 
a crises situacionais e estresse (fatores relacionados) conforme evidenciada 
por agitação, insônia, angústia e anorexia (características definidoras). 
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 DIAGNÓSTICO DE RISCO 
Para diagnósticos de risco, não há fatores relacionados (fatores 
etiológicos), uma vez que estamos identificando uma vulnerabilidade em um 
paciente para um problema em potencial; o problema ainda não está presente. 
Portanto, identificam-se os fatores de risco que predispõem o indivíduo a um 
problema em potencial. 
A apresentação correta para um diagnóstico de risco NANDA-I, seria: 
Risco para _____________ evidenciado por __________________________ 
(Fatores de risco). 
Exemplo de diagnóstico de Risco: Risco para Infecção, evidenciado por 
vacinação inadequada e imunossupressão (fatores de risco) 
 
 DIAGNÓSTICO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE 
Devido aos diagnósticos de promoção da saúde não exigirem um fator 
relacionado, não há "relacionado com" na redação deste diagnóstico. Em vez 
disso, a característica (s) definidora (s) são fornecidos como prova do desejo 
por parte do doente para melhorar o seu estado de saúde atual 
Título + Característica(s) 
definidora(s) 
Ex: Disposição para autocuidado melhorado evidenciada por desejo 
expresso de melhorar o autocuidado. 
Exemplo de Diagnóstico de Promoção da Saúde: Disposição para 
aumento do auto cuidado, evidenciado pela expressão de desejo para 
melhorar o autocuidado. 
 
OBSERVAÇÃO: Exemplo de um diagnóstico que pode confundir: 
Domínio 11- segurança e proteção – O diagnostico relacionado a pele : 
 Integridade da pele prejudicada- está relacionada a epiderme e/ou 
derme alterada. 
 Integridade tissular prejudicada- está relacionada ao dano a camada 
mais profunda como: membrana mucosa, córnea, tecido tegumentar, 
fáscia, muscular, tendão, osso, cartilagem, capsula articular e/ ou 
ligamento. 
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Exemplo: 
Caso clinico: 
P.R.S, 55 anos, negro, hipertenso diagnosticado há 11anos, casado, pedreiro, 
cinco filhos, deu entrada na unidade de pronto atendimento do Hospital Geral 
de Santa Tereza, acompanhado de sua esposa, advindo de sua residência 
devido a dispneia desencadeada por pequenos esforços e edema em MMII. 
Durante a anamnese o enfermeiro de plantão questionou ao paciente sobre 
seus hábitos de vida, desorientado e com dificuldades para ouvir, a esposa 
respondeu por ele. Segundo ela “ele não realiza atividades físicas, pois se 
sente cansado devido a doença do coração, assim que faz pequenos esforços”, 
negando uso de álcool e alergias. Além disso, relatou que os problemas de 
saúde começaram há cerca de seis meses, quando lhe foi dado um diagnóstico 
de doença cardíaca devido a tosse persistente durante s esforços (os exames 
analisados pelo enfermeiro não continham a classificação da doença). Depois 
do diagnostico ainda segundo a mesma eles acharam que os sintomas vinham 
do cigarro utilizado por seu esposo há 20anos, porém com as crises de falta de 
ar resolveram procurar o serviço de saúde. 
Histórico clínico: Apendicectomia aos 33anos, dislipidemia, em uso de 
sinvastatina 10mg e captopril 25mg. 
Histórico familiar: Mãe hipertensa e diabética e irmão cardiopata, com histórico 
de IM aos 35anos. 
Mapa conceitual dos problemas: 
 
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Sistematização da assistência de enfermagem 
Nome: P.R.S Registro: 0000 Clinica : Médica Idade: 55anos 
Data de nascimento: 10/ 05/ 1962 Quarto: 10 Leito: 4 Data de internação: 20/ 08/ 2017 
 
 
 
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Exemplo 2: 
J.C.M, masculino,89 anos, procurou a UBS mais próxima de sua casa 
relatando que está já alguns dias apresentando falta de ar, dor de cabeça, 
momentos de tontura, sua PA= 140x89, normotérmico, o medico de plantão 
suspeitou um possível diagnostico de Diabetes devido ao seu teste glicêmico 
estar alto. 
Qual os possíveis diagnósticos de enfermagem para este paciente? Quais as 
intervenções de enfermagem para este paciente? 
RESPOSTA : 
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: 
 Risco da integridade tissular prejudicada evidenciado por desequilíbrio 
circulatório sanguíneo. 
 Fadiga relacionada ao cansaço, evidenciado por condição física 
prejudicada devido a quadros de pressão arterial elevado. 
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 Dor aguda relacionada a alteração na pressão sanguínea, evidenciada 
por agentes lesivos aumento do suporte sanguíneo causado pela 
pressão elevada. 
 Risco de queda evidenciado por idade elevada. 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM: 
 Promover controle da pressão arterial através de medicamentos se 
necessário. 
 Realizar instruções ao paciente sobre o seu quadro clinico, e o que pode 
melhorar para a sua qualidade de vida( como alimentação, atividade 
física, momentos de lazer, controle da Pa.) 
 Orientar sobre a necessidade das consultas regulares para avaliação de 
seu quadro clinico. 
 Orientar sobre os medicamentos gratuitos, custeados pelo SUS. 
 Orientar sobre os possíveis riscos que este paciente pode acometer 
devido a sua PA elevado e possível Diabetes. 
RESULTADOS ESPERADOS: 
 Controle da pressão arterial. 
 Controle da glicemia. 
 Alimentação equilibrada 
 Pratica constante de exercícios físicos. 
 Frequência nas consultas médica. 
 Regularidade da ingesta dos medicamentos. 
 Paciente estar bem orientado sobre a seu quadro de saúde e a suas 
doenças. 
 Paciente tenha momentos de lazer. 
 Paciente esta bem orientada sobre os seus riscos e como pode evita-
los. 
 Melhora na qualidade de vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
 NANDA-I: Herdman TH & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA 
INTERNATIONAL NURSING DIAGNOSES AND 
CLASSIFICATION, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell. 
 POTTER, P; PERRY, A. G; Fundamentos de enfermagem – Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2013.1568p. 
 OLIVEIRA, R.G. de; Blackbook-Enfermagem/Reynaldo Gomes de 
Oliveira. Belo horizonte:Blackbook Editora,2016. 
 PEREIRA.P.D.S, FAGGIONATO.M, LOPES.F. Estudode caso: 
sistematização da assistência de enfermagem. Revista Saúde em Foco – 
Edição nº 9 – Ano: 2017. 
Disponível.em:http://www.unifia.edu.br/revista_eletronica/revistas/saude
_foco/artigos/ano2017/066_ass_enfermagem.pdf