desmame ventilatório

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Desmame 
Ventilatório
Desmame - Definições
Desmame
Transição da ventilação artificial para a espontânea. Inclui a
liberação da VM e a extubação. Excluídos aqueles ventilados
por menos de 24h.
Interrupção ou liberação da ventilação mecânica
Tolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou não
ser elegíveis para extubação).
Extubação e decanulação
Extubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes
traqueostomizados, utilizamos decanulação.
A falha de desmame ocorre quando existe a falha do teste de
respiração espontânea e/ou o retorno ao suporte ventilatório
em menos de 48h após a extubação.
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056 
A.Farias
Desmame – Estágios de um paciente ventilado
Teste de 
Respiração
Espontânea
Extubação
Re-
intubação
Tratamento 
da falência 
respiratória
Suspeição
Avaliação 
da 
capacidade
p/ o 
desmame
Alta
Admissão
Início do 
desmam
e
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Não tão precoce que aumente 
a chance de reintubação
Nem tão tardio que aumente a 
chance de complicações 
relacionadas a VM
Reintubação e Prognóstico
Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192 
Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493 
Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )
Morte no hospital 43% x 12% (p< 0.0001)
Mais tempo de UTI 21.2 x 4.5 dias (p< 0.001)
Mais tempo no hospital 30.5 x 16.3 dias (p<0.001)
Reabilitação 38% x 21% (p<0.05)
Aumento da ventilação minuto
Dor, Ansiedade
Sepse
Aumento do espaço morto
Depressão do drive respiratório
Sedativos
Alcalose metabólica severa
Lesão cerebral
Transtornos Musculares
Desnutrição
Hiperinsuflação pulmonar
Distúrbios eletrolíticos
Anormalidades da parede torácica
Tórax instável
Dor pós toracotomia
Doença neurológica periférica
Lesão de nervo frênico
Disfunção diafragmática
Aumento da carga resistiva
Broncoespasmo
Secreção em via aérea
Obstrução de via aérea alta
Aumento da carga elástica
Baixa Complacência Torácica
PEEP intrínseco
CARGA CAPACIDADE
Desmame - Fisiopatologia
Screning diário matinal:
PaO2/FiO2 > 200
PEEP < ou = 5 cm H2O
Reflexo de tosse preservado
FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou 
CPAP = 5 cm H2O)
Ausência de vasopressores ou 
sedativos em infusão
Desmame – Avaliação Diária
Intervenção - Informar 
a EM o sucesso no 
teste de ventilação 
espontânea
Prospectivo,Controlado,Randomizado, 
300 pacientes, UTI clínica e cardiológica.
ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of 
Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
Teste de 2 horas em
Tubo “T” 
CPAP = 5 cm H2O
TUBO T
MEDIANA DO NÚMERO DE DIAS
8
14
3
6
9
15,5
1
4,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
TEMPO DE
DESMAME
TEMPO DE VM TEMPO DE UTI TEMPO DE
HOSP.
ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of
Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
Desmame – Avaliação Diária
Duração da VM
Fatores Condição Requerida para 
DESMAME
1.Evento que motivou a VM Revertido ou controlado
2.Troca gasosa PaO2  60 mmHg c/ FIO2  0,40, PEEP 5 a
8 cmH2O
3.Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores
(doses baixas e estáveis são toleráveis), s/
ICO ou arritmias c/ repercussão
hemodinâmica.
4.Capacidade de iniciar 
esforço inspiratório
Sim
5.Nível de consciência Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação
psicomotora
6. Tosse Eficaz
7.Equilíbrio ácido-básico pH  7,30
8.Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídrica
9.Eletrólitos séricos Valores normais (K, Ca, Mg, P)
10. Cirurgia próxima Não
Desmame – Avaliação clínica
Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.
Parâmetro 
fisiológico
Índices fisiológicos
Predizem fracasso 
do desmame
Força
Capacidade Vital
Volume Corrente
Pressão inspiratória máxima (PImax)
< 10 a 15 mL/Kg
< 5 mL/Kg
> -30 cmH2O
Endurância
Ventilação voluntária máxima
P0,1
Padrão ventilatório (fr)
< 10 L/min
> 6 cmH20
≥ 35 cpm
Índices 
combinados
Freqüência Respiratória / 
Volume Corrente (L) fr/VT
> 104 cpm/L
Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991
Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.
Desmame – Variações de poder preditivo do fr/VC
Redução do poder preditivo
• Pacientes ventilados por mais de 8 dias
• Pacientes idosos
• Pacientes portadores de DPOC
• Ajustes do suporte ventilatório (PSV, CPAP, “T”)
Prospectivo, multicêntrico, randomizado
546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)
Clinicamente considerados aptos para o desmame
Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação
espontânea:
PiMax < -20 cm H2O
VC > 5 ml/Kg
FR < 35 ipm
Teste com tubo “T” por 2 horas
Sucesso Extubação
Intolerância Desmame Gradual
Desmame - TRE e Desmame Gradual
Falências de desmame (21 dias) :
•Todas as causas: PSV (23%),
SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05
Probabilidade de desmame:
Com PSV 2,03 vezes > SIMV
Duração do desmame (análise 
multivariada) : maior para DPOC e 
menor para desmame em PSV
Desmame - TER e Desmame Gradual
526 Pacientes que necessitaram 
Ventilação Mecânica por mais que 48 h
270 Pacientes
Teste Tubo “T” 30 min.
256 Pacientes
Teste Tubo “T” 120 min.
216 Pacientes
Sucesso no Teste
40 Pacientes
Fracasso no Teste
237 Pacientes
Sucesso no Teste
33 Pacientes
Fracasso no Teste
Reintubação < 48h 
32 pac. (13.5%)
Reintubação < 48h 
29 pac. (13.4%)
Desmame – TRE 30 x 120 min.
Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of
Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999
Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)
• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4,
buscando SaO2 > 90%, não devendo ser aumentada durante o
processo de desconexão.
• Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em
torno de 15% a 19%).
• O PSV de 7 cmH2O foi considerado semelhante ao teste em tubo T
ou CPAP.
• Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV
Critérios de Fracasso do TRE e do Desmame
• A avaliação contínua e próxima
– Sinais de intolerância 
– Mecanismos de falência respiratória.
• Se boa tolerância - Sucesso do TRE
– Deverão ser avaliados quanto à extubação 
– Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI.
• Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO.
• Se neste período retornaram à VM INSUCESSO.
Parâmetros Sinais de intolerância ao teste
Freqüência respiratória > 35 com (ou > 50%)
Saturação arterial de O2 < 90%
Freqüência cardíaca > 140 bpm (ou > 50%), arritmias
Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)
Sinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do 
nível de consciência, dispneia, 
esforço respiratório
Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY 
ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION
Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.
A.Farias
Autonomia ventilatória por 48 horas? 
Desmame difícil
Desmame gradual (PSV – T intermitente)
Sucesso do desmame
Sim
Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)
Retorno a VM por 24 horas
Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais
Avaliar extubação
Não
Fracasso do desmame
E: estabilidade hemodinâmica T: Tobin índex (fr/VC)
S: sedação (nível) E: equilíbrio hidro-eletrolítico 
T: troca gasosa G: Glasgow
R: recuperaçãoda causa que motivou a VM I: interrupção ou liberação (sim ou não) 
A: capacidade de manter as vias aéreas A: avaliação clínica diária
Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O
Sinais de intolerância
FR >35 irpm
SaO2 <90%
FC >140 bpm
PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg
Agitação, sudorese, do nível de consciência.
Sim
Não
Descontinuação da VM
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 
Extubação - Proteção das vias Aéreas
Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270
Proteção 
das 
vias 
aéreas
Tosse eficaz
PEMax
Teste do 
cartão
Volume de 
Secreção
> 2 
aspirações/h
Estado 
Mental
Glasgow < 8
Competência 
mm faringe
• Teste de vazamento do Cuff qualitativo - subjetivo
• Teste de vazamento do Cuff quantitativo – Medida do escape
<110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor
laríngeo em pacientes com maior tempo de VM.
– Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e
estes possuem um prognóstico razoável.
– O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da
reintubação por estridor, apesar de controverso, foi recomendado
por Khemani e cols (Cochrane, 2009) .
Khemani RG e cols. Cochrane Database Syst Ver.2009 Jul 8;(3):CD001000
Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.
Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.
Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.
Extubação - Patência das vias aéreas
Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve
estar atenta a fatores emocionais e psicossociais
comuns aos pacientes ventilados mecanicamente,
especialmente aqueles em desmame, procurando
interagir favoravelmente para minimizá-los
Desmame – Transfusões e Dietas especiais
1. Transfusões sangüíneas não devem ser usadas
rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório
2. Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos
podem ser benéficas em pacientes selecionados, com
limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de
desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de
estudos não se recomenda o seu uso rotineiro.
A.Farias François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89
•RCT, multicêntrico duplo 
cego, 721 pacientes.
•Metilprednisolona (20mg) 
12 horas antes da 
extubação e a cada 4h até 
a extubação.
Extubação - Patência das vias aéreas
Traqueostomia
Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694
Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com
perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT
por 14-16 dias.
Traqueostomia
A.Farias
Teste de Respiração Espontânea (TRE)
NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001) 
A.Farias
Se não passou no teste de respiração espontânea
• Repouso da musculatura
• Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial
deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24
horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e
repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão
reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.
• Grau de Evidência: A
• Nova tentativa após 24 horas
• Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível
e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de
respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.
• Grau de evidência: A
MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S
Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50
A.Farias
Desmame
1. Sedação (A)
2. Treinamento e Programas de Qualidade (A)
3. Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de 
Carboidratos (B)
4. Fatores Emocionais e Psicossociais (B)
5. Hormônio do Crescimento (A)
6. Transfusão Sanguínea (A)
Falha do 
desmame
Troca gasosa
Aumento 
das necessidade 
respiratória
Cardíaca
Neuromuscular
Neuropsicológica
Metabólica 
Endócrina
Nutrição
Anemia
Falha no Desmame
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um
teste de respiração espontânea bem sucedido.
Sucesso do desmame
Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação
espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção
da ventilação artificial.
Ventilação mecânica prolongada
Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-
invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três
semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios
funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.
Desmame - Definições
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056 
Fatores de Risco para Falha da Extubação
Idade avançada > 70a
Duração da VM
Anemia (Hb <10g/dl)
Severidade da doença
Posição semideitado durante a extubação
Sedação intravenosa contínua
Necessidade de transporte
Extubação não planejada
Relação assistência / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
Sucesso da Extubação
• A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na
clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é
limitada.
• Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a
FR/VC
• O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de
reintubação para 5-20%.
• Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar
mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO2/FiO2 foram
melhor associados com sucesso na extubação.
• A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz,
pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da
extubação
• A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em
reinstituir a VM podem aumentar a mortalidade
Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 
A.Farias
Falha no Desmame - Hipoxemia
• Persistência da disfunção pulmonar 
– SARA
– Edema pulmonar
– Atelectasia
– Pneumonia
– PaO2/FiO2 < 150-200
• Descompensação no curso do desmame
• Ajuste na FiO2
• Adicionar CPAP 
• Correção dos distúrbios de base
A.Farias
Falha no Desmame - Necessidades Ventilatórias
• Aumento na produção CO2
– Hipermetabolismo
– Administração excessiva de carboidratos
• Aumento do espaço morto
• Aumento do trabalho respiratório
– ↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)
– Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)
– PEEP intrínseco e extrínseco
– Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado, 
hemorragia)
Falha no Desmame - Neuromuscular
• Drive deprimido
– Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)
– Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)
– Hipotireoidismo
– Privação do sono
• Drive excessivo
– Obstrução de VAS
– Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1)
– Fraqueza muscular
• Disfunção Neuromuscular
– Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)
– Doença neuromuscular do paciente crítico
Falha no Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar
atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes
ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame,
procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.
Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of
Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.
Delírio - Ansiedade - Depressão
Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinas
• Metabólicas
» Hipofosfatemia
» Hipomagnesemia
» Hipocalemia
» Insuficiência renal
•Endócrinas
» Hipotireoidismo
» Hipoadrenalismo
» Corticóide, miopatia e hiperglicemia
Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento
como recurso para incrementar o desmame da ventilação 
Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8. 
Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.
Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada 
suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de 
desmame. 
Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80
A.Farias
Falha no Desmame –Anemia e Nutrição
• Anemia
• Nutrição
– Sobrepeso
– Desnutrição
– Estresse oxidativo e disfunção diafragmática
Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando
a facilitar o desmame ventilatório.
Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.
Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser 
benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, 
para redução do tempo de desmame. 
Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.
Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5
A.Farias
MODOS DE DESMAME 
TODOS OS PAÍSES PESQUISADOS
SIMV
7%
PSV
22%
SIMV+PSV
29%
TuboT/dia
7%
Tubo T int.
35% MODOS DE DESMAME - BRASIL
SIM V+PSV
50%
PSV
30%
TuboT/dia
3%
Tubo T 
int.
13%
SIMV
4%
ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation 
Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000
Técnicas de Desmame