Candidiase - Estomatologia

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ESTOMATOLOGIA
 
 
 Candidíase 
A candidíase é uma infecção fúngica oportunista, geralmente associada ao fungo do gênero Candida albicans, um microrganismo que está presente na boca da maioria da população. A instalação da doença depende de um desequilíbrio no meio bucal. Geralmente um ou mais fatores predisponentes podem ser identificados. Rompendo o equilibro do hospedeiro, passa do estado comensal para patogênico e causa doença no hospedeiro. 
Outras espécies associadas: Candida glabrata e cândida Tropicalis. 
É uma micose predominantemente superficial, eventualmente pode aparecer como micose profunda e sistêmica, mas a grande maioria dos casos ocorre na forma superficial, ou seja, acometendo tegumento (pele e mucosa) que são os órgãos mais acometidos. 
Fatores predisponentes
Antibioticoterapia 
Se referindo os antibióticos contra bactérias, pois altera a microbiota, ou seja, o ecossistema favorecendo o crescimento fungico principalmente aqueles de amplo espectro. 
Corticoterapia
Ela favorece, pois inibe linfócito e neutrófilo que são as células que inibem o crescimento da cândida. 
Quimioterapia
Faz anemia, pancetopenia =diminuição de leucócito ocasionando imunossupressão e também perda da integridade das mucosas que favorece os fungos. 
Radioterapia
Para aqueles casos de cabeça e pescoço, as glândulas são afetadas de forma irreversível reduzindo drasticamente o fluxo salivar, grau importante de xerostomia e como a saliva tem uma série de efeitos protetores, inclusive protege da cândida e também fator protuberante que é o fato da saliva tamponar o Ph do meio bucal, e a cândida é um fungo acidófilo que tem afinidade por Ph ácido. Então falta saliva, Ph fica ácido e isso favorece a cândida aderir.
Imunodepressão
Também por outros fatores como pacientes portadores de HIV. 
Próteses mal-higienizada
Fator local, paciente costuma dormir com a prótese o que costuma a favorecer a infecção. 
Diabetes
O aumento da glicemia compromete o funcionamento dos neutrófilos e além disso favorece esse crescimento fungico e a adesão da cândida as células epiteliais, atrapalhando os neutrofilos
Anemia
Compromete a barreira mecânica da mucosa deixando essa mucosa mais suscetível a adesão da cândida 
Alcoolismo
Desenvolve quadros de desnutrição que os deixa favorável a candidíase.
Xerostomia
Hipossialia, diminuição do fluxo salivar por outros motivos como a síndrome de sjogren podem fazer quadros de candidíase;
Deficiência de ferro
Pois o ferro é essencial para formação das células epiteliais, faltando ferro a mucosa fica mais suscetível.
Tabagismo
Cândida tem afinidade pelo cigarro.
Prevalência de C albicans isolada da cavidade oral
45% dos neonatos
45% -65% das crianças saudáveis
30% - 45% dos adultos saudáveis
50% - 65% dos portadores de próteses removíveis 
65% -88% dos pacientes institucionalizados (que vivem em abrigos sociais)
90% dos pacientes com leucemia aguda sob quimioterapia
95% dos pacientes com HIV
Formas clinicas da candidíase
Candidíase Pseudomembranosa (Uma das formas mais prevalentes);
Forma clássica da candidíase; sapinho
Se apresenta como placas brancas removíveis da mucosa e quando são removidas deixam uma área de mucosa avermelhada ou eritematosa 
Podendo comprometer qualquer sitio da mucosa oral
Sem sintomatologia dolorosa
As vezes quando é removida a placa, o paciente se queixa de um pouco de desconforto.
Exemplos: Paciente que fez radioterapia de cabeça e pescoço e desenvolveu em fundo de sulco, palato mole, duro, dorso da língua e mucosa jugal. Paciente que faz uso de bombinha também pode causar. Antigamente os pacientes portadores HIV, usavam o medicamento AZT, pois não se tinha os coquetéis e esse medicamento causava resistência. Para o paciente desenvolver hoje em dia o quadro de candidíase ou ele não está fazendo uso da medicação corretamente ou porque o vírus esta resistente a terapia retroviral, então devemos encaminhar ao infectologista. Se ela está sendo efetiva o paciente não apresenta infecção. A candidíase funciona como marcador em pacientes com HIV ela vai aparecer quando o paciente estiver imunodeprimido. 
Exames Hematológicos
Solicitar:
Hemograma
VSG – VHS – Eritrossedimentação
Glicose em jejum
Plaquetas
Se possível solicitar esses exames abaixo, no caso se o paciente tem condições financeiras:
Ácido fólico
Ferro sérico
Vitamina B12
Anti – HIV – conforme a situação indicamos, como no caso de pacientes jovens e não tenha fator palpável para dizer qual a causa que está ocorrendo. Já no caso de pacientes que fazem quimioterapia ou radioterapia, não tem o por que solicitar.
Tratamento – Antifúngico
Nistatina 100.00 Ul 
É a nossa primeira escolha, pois não cria resistência por parte da cândida, tem disponível na rede pública e também porque raramente tem efeito colateral. Se usa também em bebes. 
Suspensão oral
Bochechos (7ml) por 2 minutos 
4x ao dia (14 dias ou mais)
Ação tópica
Ou seja, se tem embaixo da prótese, o paciente deve remover ela para aplicar. 
Alguns pacientes ingerem a nistatina, devido a candidíase na orofaringe, esôfago entre outros. 
Candidiase Eritematosa
Maculas avermelhadas eritematosas
Principalmente na região de palato duro ou rebordo sobre próteses totais ou parciais removíveis, ou outros sítios. 
Sem sintomatologia
Quando falarmos em estomatite protética deve estar relacionada a prótese, mas a candidíase eritematosa nem sempre está envolvida com o uso das próteses. 
Estomatite protética – tem esse nome quando está relacionado diretamente com a prótese
Tem também a forma puntiforme que pode acontecer.
Tratamento da candidíase relacionada ao uso de prótese
Nistatina 100.00 Ul
Suspensão oral
Bochechos por 2 minutos
4x ao dia 
Ação tópica (remover as próteses a noite ou 2 horas por dia!!)
Higiene da prótese
Solução de hipoclorito de sódio algumas gotinhas
Lava em agua corrente antes de colocar
- Tratar o paciente e a prótese. 
Candidíase crônica associada a hiperplasia papilomatosa do palato
Mucosa proliferada tanto por estimulo da cândida como pelo trauma da prótese, ou no caso das duas situações associadas temos esse nome acima. Papilomatosa devido as projeções. 
 Nesses casos devemos usar a sonda e com o ganchinho sondar a área da mucosa para ver se realmente é só alteração de cor ou tem área hiperplasiada associada, pois teremos que tratar os dois. Se tiver áreas de secreção, isso corresponde as colônias de hifas do fungo.
Tratamento
Nistatina 100.00 Ul
Suspensão oral
Bochechos (7ml)
4x ao dia 
Ação tópica 
Tratar a hiperplasia (as vezes só o desgaste da prótese resolve/cirurgia) 
Tudo depende de quanto essa mucosa cresceu, se for rasinha talvez somente o antifúngico resolva, mais proliferada desgaste da prótese e se não reverter tudo tem que fazer cirurgia. Pois se deixar o tecido hiperplásico o antifúngico não vai funcionar devido a esse nicho favorável para cândida.
Higiene da prótese
(solução de hipoclorito de sódio)
Nistatina X clorexidina
Alguns utilizam clorexidina para tratar a cândida, o cuidado a se ter é ou utilizamos uma ou outra, pois se utilizarmos as duas juntas elas se anulam e perdem o efeito.
Diagnostico – podemos usar o suabe para coletar e semear em uma placa e proliferar (sim) só que isso demanda tempo, na pratica entramos com o antifúngico como prova terapêutica se responde ao tratamento ou não. 
Queilite Angular
Se apresenta como áreas ulceradas ou erosões na região de comissura labial, geralmente bilateral. A comissura vai ser banhada pela saliva e favorece o surgimento da cândida. 
É frequente em pacientes que usam próteses e tem perda da DVO.
Tratamento
Se usar só corticoide no caso utilizar só Omicilon iremos piorar o caso, temos que utilizar o AM que significa que tem antifúngico que é a nistatina. Precisamos dessa combinação.
Omcilon AM
Triancinolona + Neomicina + Nistatina
Corticosteroide + antibiótico +antifúngico 
Trok N tem sido bastante utilizado (Cetaconazol, betametasona, neomicina) aplicar o creme ou pomada 3x ao dia
Corrigir DVO 
Exames hematológicos 
Ex: nem sempre o paciente com queilite angular vai ter perda de DVO, pois pode estar associada a diabetes ou anemia. 
Glossite Rômbica Mediana
Durante muito tempo se disse que essa condição era um distúrbio de desenvolvimento e que não era tratado. 
A etiologia hoje é que se tem uma infecção crônica localizada, causada por cândida. Que requer exames e tratamento com antifúngico. 
A Glossite romboidal mediana se caracteriza por um quadro inflamatório da porção medial do dorso de língua, em associação direta com a infecção oportunista pela Cândida albicans, podendo ser uma manifestação clínica de candidíase eritematosa no dorso lingual. A Glossite romboidal mediana se caracteriza clinicamente por uma área despapilada, avermelhada, central no dorso de língua com forma ovalada ou romboide. Em alguns casos podem ser levemente nodulares ou fissuradas. Frequentemente podemos observar “lesão beijada” no palato duro, refletindo o espelhamento da lesão pelo contato da região dorsal da língua no palato duro. Alguns pacientes referem discreta sintomatologia de ardência. O diagnóstico é clínico e o tratamento é medicamentoso com antifúngicos, como descrito anteriormente para os quadros de candidíases.
Muito relacionada ao tabagismo.	
Área despapilada, lisa, avermelhada de forma romboidal como se fosse um losango na linha media do dorso da língua logo à frente do V lingual. Pode chegar às vezes até mais a região anterior da língua. Outras vezes pode ter hiperplasia da mucosa no dorso da língua. 
Candidíase Leucoplásica
Associação da candidíase com a leucoplasia e é uma lesão cancerizavel.
Diferente das demais ela não vai ser removida pela raspagem.
Apresenta-se como placas branca ou amareladas de forma triangular localizada em retrocomissura e essa placa em formato de triangulo que tem a base voltada para comissura e o ápice para o interior da cavidade oral. Geralmente bilateral. 
Presente principalmente em pacientes tabagistas. 
Se não regredir tudo, remove cirurgicamente. Se o paciente não para de fumar ou a lesão já está feia, já devemos intervir cirurgicamente.
Tratamento
Suspender o tabaco
Antifúngico (nistatina)
Exames
Controle / reavaliação
Excisão cirúrgica x biopsia incisional 
 RESUMO TRATAMENTO
Eliminar fatores predisponentes (próteses, fumo, diabetes, anemias)
Instituir terapêutica antifúngica
 Nistatina 10.000 Ul Suspensão oral 4x ao dia
 Fluconazol 150mg dose única/semana/4 sem (induz resistência por parte da cândida) 
 Itraconazol 100mg/dia/ 1 capsula por dia 10 dias
 Cetoconazol 200mg/dia/ 1 comprido por 10 dias
Esses outros medicamentos podem ser usados caso a nistatina não tenha eficácia. 
 ESTOMATOLOGIA – RAPHAELA PUCRS