Problema 3 módulo 9

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Problema 3 módulo 9
A rotina do pré-natal e a anamnese obstétrica:
Durante o pré-natal tem-se a consulta preconcepcional, nela é feita uma identificação dos riscos a fertilidade do casal e da gestação. Também se faz um processo de educação, aconselhamento e intervenção médica, social e psíquica antes da gestação para que possa se reduzir os riscos e ajudar na escolha do momento certo para a gestação.
Durante a consulta, tem-se a oportunidade de esclarecer o casal sobre fertilidade e planejamento da gestação, identificar fatores de risco maternos e fetais, educar o casal em relação a esses riscos e instituir medidas apropriadas, preferencialmente antes da gestação, deve-se esclarecer à mulher as alterações que a gestação e a maternidade podem trazer à vida, incluindo tanto as modificações fisiológicas da gestação quanto aquelas nas áreas afetiva, psíquica, social, profissional e econômica.
O aconselhamento pode ser estruturado em três pilares:
Identificação dos riscos relacionados à gestação.
Orientação à gestante direcionada a esses riscos.
Intervenções visando a melhora no desfecho da gestação.
Essa consulta deve ser composta por anamnese, exame físico geral e ginecológico e exames complementares.
É fundamental identificar e tratar doenças maternas antes do início da gestação.  A idade materna avançada (a partir de 35 anos) está associada a aumento dos riscos gestacionais, tanto pelo aumento do risco de problemas genéticos no feto (cromossomopatias fetais) como pela presença de doenças maternas prévias.
Na adolescência, as mulheres devem ser desencorajadas a engravidar, por não estarem preparadas psicologicamente para assumir as funções de mãe. Além disso, a gestação prejudica a formação educacional e profissional das gestantes adolescentes.
A história obstétrica e ginecológica é importante para identificar fatores que podem levar à infertilidade ou a complicações na gestação. Com base nesses antecedentes, devem ser discutidos com o casal os riscos relacionados a futuras gestações, sobretudo no que diz respeito a abortamento, prematuridade, RCF, doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) e mortalidade perinatal.
A avaliação da história familiar ajuda a identificar riscos genéticos para o feto e de doenças maternas na gestação. História de tromboses na família, por exemplo, eleva o risco gestacional de tromboembolismo e complicações na gestação. Antecedentes familiares de doenças genéticas devem ser pesquisados e, caso haja ocorrências na família, o casal deve ser encaminhado para aconselhamento genético.
Exposição ambiental: Uma avaliação detalhada da ocupação materna, dos hábitos, hobbies, animais de estimação e do ambiente doméstico pode chamar a atenção para agentes tóxicos.
O exame físico deve ser completo e incluir o ginecológico. As pacientes devem ser examinadas em busca de alterações no estado geral, no peso, na pressão arterial, no volume da glândula tireoide, na ausculta cardíaca e pulmonar, na, na palpação do abdome e no aparelho musculoesquelético. O exame pélvico deve incluir a coleta do exame colpocitológico e, quando indicada, a pesquisa de gonorreia e clamídia por sua associação com abortamento e prematuridade.
Os exames complementares realizam uma avaliação do status sorológico das principais infecções que podem afetar o curso da gravidez faz parte da consulta preconcepcional.
Hemograma: rastrear anemias e hemoglobinopatias.
Tipo sanguíneo do casal: rastrear incompatibilidade sanguínea e avaliar riscos de aloimunização RhD.
Sorologias: para vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B, rubéola, toxoplasmose e sífilis.
Sorologia para hepatite C: para pacientes de risco.
Glicemia: para pacientes com alto risco de diabetes (idade igual ou superior a 35 anos, obesidade, história familiar de primeiro grau de diabetes, história prévia de diabetes mellitus gestacional, macrossomia fetal, óbito fetal no termo anterior sem causa aparente).
Sorologia para citomegalovírus: para pacientes que trabalham com crianças ou em unidades de diálise.
Pesquisa de doenças sexualmente transmissíveis: gonorreia e clamídia.
Pesquisa genética: para pacientes com história familiar de doenças hereditárias.
Ultrassonografia pélvica: quando a mulher nunca realizou exame de ultrassonografia pélvica, orienta-se a solicitação desse exame como forma de identificação de anomalias do útero e anexos.
Colpocitologia oncótica: a mulher deve ter realizado seu exame colpocitológico há menos de 1 ano para iniciar a gestação.
Toda a assistência pré-natal deve se embasar na prevenção, na identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes classificadas como de alto risco, ou seja, aquelas cuja gravidez, por problemas prévios de saúde ou pelo desenvolvimento de intercorrências durante a gestação, apresenta alta probabilidade de ter evolução complicada.
Alguns pontos são cruciais para que o pré-natal possa atingir seus objetivos:
Estimativa precoce e acurada da idade gestacional.
Identificação de pacientes de risco para complicações.
Avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto.
Diagnóstico e terapêutica precoces, se possível, para prevenção e redução da morbidade e da mortalidade.
Educação e comunicação com os pais.
A consulta pré-natal, assim como uma consulta clínica, é composta de anamnese, exame físico e avaliação dos exames complementares. As consultas são divididas em primeira consulta e acompanhamento. A primeira consulta é o contato inicial da paciente gestante com seu obstetra, momento em que serão estabelecidas as relações de confiança e empatia, e tem como objetivos principais:
Definir a condição de saúde da mãe e do concepto.
Estimar a idade gestacional.
Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal.
Nessa primeira consulta, devem ainda ser discutidos:
Número e frequência das consultas pré-natais.
A rotina da consulta pré-natal (aferição do peso materno e da pressão arterial, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais, número de ultrassonografias e necessidade de exames vaginais).
Orientação sobre como localizar o médico fora do horário comercial.
Orientação sobre quando procurar a emergência/pronto-socorro.
Responsabilidades da gestante e expectativas em relação ao desenvolvimento gestacional e ao momento do parto.
O número de consultas preconizado pela OMS para uma boa assistência pré-natal é de seis ou mais. Distribuídas da seguinte forma:
Uma consulta no primeiro trimestre
Duas consultas no segundo trimestre
Três consultas no terceiro trimestre 
O último Manual de Pré-Natal do Ministério da Saúde (2012) recomenda que, sempre que possível, as consultas sejam realizadas conforme o seguinte cronograma:
Até 28a semana – mensalmente;
Da 28a até a 36a semana – quinzenalmente;
Da 36a até a 41a semana – semanalmente.
Nas gestantes de baixo risco, após a realização da primeira consulta, o retorno é agendado para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados. A partir de então, as consultas têm periodicidade mensal até 28 semanas, e a cada 2 a 3 semanas até 36 semanas. A partir de 36 semanas gestacionais até a ocorrência do parto, o retorno ao pré-natal é semanal.
A história clínica da paciente inclui:
Informações demográficas e pessoais: nome, idade materna, etnia, estado civil, profissão, religião, nacionalidade, naturalidade e procedência.
Antecedentes clínicos pessoais e familiares.
Antecedentes ginecológicos e menstruais: A história ginecológica e menstrual inclui menarca, características dos últimos ciclos menstruais, como periodicidade e duração, tratamentos ginecológicos clínicos e cirúrgicos, métodos de anticoncepção e data do último exame colpocitológico.
Antecedentes obstétricos: deve-se elencar o número de gestações, a via de parto (abdominal ou vaginal), a idade gestacional no parto, o peso do recém-nascido, o ano de ocorrência dos eventos obstétricos, a idade do(s) filho(s) e as intercorrências clínicas e obstétricas em gestações e partos anteriores.História obstétrica atual: A história obstétrica atual inclui idade gestacional, data provável do parto e intercorrências na gestação.
Informações e riscos psicossociais: é necessário interrogar rotineiramente todas as gestantes sobre casos de violência doméstica. O médico deve estar atento para reconhecer as características de abuso como hematomas, lesões não usuais, depressão, início tardio do pré-natal, absenteísmo elevado no pré-natal e cancelamento de visitas em cima da hora com justificativas curtas.
A idade materna ideal para a gestação é dos 20 aos 29 anos, pois é a época de maior fertilidade da mulher. As gestantes adolescentes têm maior incidência de anemias, doença hipertensiva específica da gestação, prematuridade, baixo peso ao nascer e desproporção cefalopélvica. A idade materna acima dos 35 anos está associada à maior incidência de malformações fetais e aneuploidias.
Quando houver antecedente de abortamento, deve-se avaliar se o evento foi precoce ou tardio, espontâneo ou intencional, e se houve necessidade de intervenção (curetagem uterina ou aspiração manual intrauterina).
No caso de gestação ectópica, é importante analisar quais tratamentos foram instituídos (laparotomia, laparoscopia com salpingectomia ou salpingostomia, medicamentoso ou expectante).
Em pacientes com antecedente de mola hidatiforme, deve-se obter as informações quanto ao tipo de mola (parcial ou completa) e se houve necessidade de quimioterapia para neoplasia trofoblástica.
O exame físico:
O exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta da gestação. Esse exame inclui inspeção geral da pele, verificação de mucosas, temperatura, peso, estatura, ausculta cardíaca e respiratória, palpação do pescoço e abdominal e exame das extremidades. O exame obstétrico inclui medida da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar Doppler, que passam a ser possíveis entre 9 e 12 semanas de gestação.
O exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame especular com visualização do colo uterino e toque vaginal. No exame ginecológico, deve-se avaliar possíveis lesões sexualmente transmissíveis e secreções patológicas; no toque, avaliam-se comprimento, consistência e dilatação do colo uterino. O exame das mamas também é obrigatório no pré-natal, tanto em busca de alterações patológicas mamárias quanto para avaliação e preparo do mamilo para a amamentação.
Rotineiramente, nas consultas de acompanhamento avaliam-se peso materno, pressão arterial e altura uterina e realiza-se ausculta dos batimentos cardíacos fetais.
IG e DEP:
A idade gestacional pode ser estimada através de vários fatores, como:
Data da última menstruação: Na prática usa-se a regra de Nägele, que consiste em adicionar à data da última menstruação 7 dias e mais 9 meses.
Aumento do volume uterino: O útero pode ser palpado no abdome, a partir de 12 semanas. À medida que a gestação avança, o fundo uterino mostra-se gradativamente mais alto.
Ausculta fetal;
Movimentos fetais;
Ultrassom: até o primeiro trimestre a idade é avaliada pelo comprimento cabeça-nádega, no segundo trimestre é feito através do diâmetro biparietal ou pelo comprimento do fêmur. 
- 10-12 semanas: o útero começa a ser palpado acima da sínfise púbica;
- 16 semanas: encontra-se a meio caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
- 20 semanas: no nível da cicatriz umbilical.
O cálculo da data provável do parto é feito com base no conhecimento da data da última menstruação (DUM). Adicionam-se 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtraem-se 3 meses do mês, segundo a regra de Näegele. Por exemplo, se a data da última menstruação foi 16 de julho, a data provável do parto será 23 de abril; a data da última menstruação de 5 de novembro dá uma data provável do parto em 12 de agosto do ano seguinte.
Exames laboratoriais solicitados para as gestantes:
Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal, que inclui:
Tipo sanguíneo ABO e fator RhD.
Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes RhD-positivo).
Hemograma: abaixo de 11g/dL de hemoglobina na gravidez indica anemia. Na gestação, é esperada leucocitose à custa do aumento dos neutrófilos, com a contagem total de leucócitos não excedendo 14.000/mm³.
Sorologia para rubéola.
Sorologia para toxoplasmose.
Sorologia para hepatites B e C.
Sorologia para sífilis.
Sorologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Glicemia em jejum.
Hormônio estimulante da tireoide (TSH).
Urina tipo I.
Urocultura.
Protoparasitológico de fezes (três amostras).
Colpocitologia oncótica (Papanicolaou).
Ultrassonografia.
No acompanhamento do pré-natal, são solicitados os seguintes exames:
Mensalmente:
Pesquisa de anticorpos irregulares (ou Coombs indireto): é repetida mensalmente para as gestantes Rh-D-negativo com parceiro RhD-positivo.
Sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar IgM e IgG negativas.
Entre 24 e 28 semanas de gestação:
Teste de tolerância oral à glicose de 75 g se a glicemia em jejum na primeira consulta for inferior a 92 mg/dL.
Ecocardiografia fetal nas pacientes com indicação
No terceiro trimestre:
Sorologia para sífilis e para HIV.
No caso de a gestante apresentar fatores de risco para hepatite, a sorologia de hepatites B e C é repetida.
Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 semanas.
Sífilis: Na gestação, a identificação da infecção por sífilis em geral é feita pelos testes sorológicos, uma vez que a maioria das gestantes não apresenta sinais e sintomas. Na sífilis primária, os testes diretos, como a microscopia direta de campo escuro para visualização da motilidade das espiroquetas, têm alta sensibilidade.
Nos testes sorológicos, existem os testes treponêmicos (FTA-Abs, Elisa e MHA-TP) e não treponêmicos (VDRL e RPR). Idealmente, o rastreamento deveria ser sempre iniciado por um teste do tipo treponêmico, por conta da alta especificidade dos mesmos, ou seja, o resultado negativo é capaz de excluir em definitivo a presença da doença. Testes treponêmicos são realizados com antígenos treponêmicos específicos, permitindo a detecção de anticorpos contra o Treponema pallidum.
Quando o teste treponêmico é positivo, realiza-se assim um teste não treponêmico, como o VDRL, que identifica anticorpos contra antígeno não treponêmico (reagina), dirigido contra uma estrutura fosfolipídica do Treponema pallidum. Títulos superiores a 25% são sugestivos de infecção recente pelo treponema. O VDRL também pode ser utilizado para acompanhamento da resposta ao tratamento.
O teste torna-se positivo cinco a seis semanas após a infecção, razão pela qual, habitualmente, não se encontra positivo na fase de manifestação clínica do cancro.
O Ministério da Saúde preconiza o rastreamento pelo VDRL e, se positivo, realizar o FTA-ABs para confirmação. 
Toxoplasmose: A investigação começa com uma detecção dos anticorpos IgM e IgG através do método ELISA, caso a gestante seja suscetível (IgM e IgG negativo) é feito um acompanhamento mensal até a 36ª semana de gestação e são orientadas a realizarem medidas higienodietéticas para a prevenção da infecção.
Aquelas que obtiveram como resultado IgG positivo e IgM negativo são consideradas imunes e não necessitam acompanhamento.
Em paciente com resultado de IgG e IgM positivas no primeiro trimestre, deve ser realizado o teste de avidez para determinar se a infecção ocorreu antes (alta avidez) ou durante a gestação (baixa avidez).
Hepatite B: pesquisa de hepatite B é feita para todas as gestantes (exceto as previamente vacinadas) na primeira consulta do pré-natal. O laboratório inicialmente pesquisa o anticorpo contra antígenos do nucleocapsídio do vírus da hepatite B (antiHBc) (IgG e IgM). O anticorpo anti-HBc surge no início do quadro clínico, nos primeiros 4 meses, sendo de início IgM e posteriormente IgG. É marcador de infecção presente, cobrindo a janela imunológica entre a negativação do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs) e a positivaçãodo anticorpo contra o AgHBs (anti-HBs). A pesquisa positiva é complementada pela pesquisa de AgHBs, anti-HBs, antígeno e do vírus da hepatite B (AgHBe) e anticorpo contra o AgHBe (anti-HBe).
Hepatite C: pode ser realizado teste para detecção dos anticorpos totais antivírus da hepatite C (VHC) ou dois testes por Elisa (de diferentes kits) para o VHC. Se a pesquisa for positiva, é recomendada a realização de um teste confirmatório pela técnica de Imuno blot ou pela pesquisa do vírus por técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR).
HIV: O rastreamento do HIV é realizado pelo método Elisa, que detecta anticorpos para HIV 1 e 2. Segundo o Ministério da Saúde, o resultado positivo no Elisa exige coleta de segunda amostra. Somente quando novamente positivo na segunda amostra, é realizado o exame de Western Blot para confirmação diagnóstica.
Glicemia em jejum e teste de glicose oral de 75g: O teste de glicose oral é recomendado entre 24 e 28 semanas de gestação. Valores abaixo de 92 mg/dL de glicemia em jejum são considerados normais, 1h após a sobrecarga glicêmica é normal ser menor do que 180 mg/dL, 2hrs após e normal ser menor do que 153 mg/dL.
Valores de glicemia em jejum entre 92 e 125 mg/dL definem o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, enquanto valores de 126 mg/dL ou maiores são considerados alterados e determinam o diagnóstico de diabetes não diagnosticado previamente à gravidez.
Urocultura: A urocultura solicitada na primeira consulta tem por objetivo o rastreamento da bacteriúria assintomática, condição que deve ser tratada em gestantes.
Tratamentos para a sífilis na gestação:
A sífilis primária: ela é caracterizada pela formação do cancro duro no local em que houve a entrada do parasita, o cancro duro é uma úlcera única e geralmente indolor de bordas duras e fundo limpo. Na mulher, a lesão pode surgir em qualquer região do trato genital inferior (vulva, vagina e colo uterino). Por ser indolor, muitas vezes a sífilis passa despercebida e desaparece espontaneamente em um período que varia de 2 a 6 semanas, independentemente do tratamento.
A sífilis secundária: também conhecida por roséola sifilítica, é uma doença sistêmica disseminada que surge em um período que varia de 1 a 2 meses depois do aparecimento do cancro duro. As lesões são descritas como um exantema maculopapular róseo, de limites imprecisos, que acomete tronco e raízes de membros, estendendo-se por todo o tegumento, incluindo as regiões palmar e plantar. O rash cutâneo desaparece espontaneamente entre 2 e 6 semanas. Esse quadro pode ser acompanhado de sintomas gerais, como febre, cefaleia, fadiga, faringite, adenopatia, perda de peso e artralgia. 
Em todas as fases clínicas de manifestação da sífilis, pode haver transmissão vertical da doença por passagem transplacentária. 
O tratamento de escolha é a penicilina, sendo terapêutica tanto para a mãe como para o feto, uma vez que atravessa a placenta. Essa droga previne a sífilis neonatal em 98% dos casos.
A posologia da penicilina depende do estágio da doença:
Sífilis primária, secundária e latente recente: penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular, em dose única.
Sífilis latente tardia, duração indeterminada e terciária: penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular, uma vez por semana, por 3 semanas.
Neurossífilis: penicilina G cristalina de 3.000.000 a 4.000.000 UI, por via intravenosa, a cada 4 horas por 10 a 14 dias, seguido de penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular, semanalmente, por 3 semanas.
Os parceiros sexuais deverão receber dose única de penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, por via intramuscular, mesmo que apresentem sorologia negativa para sífilis. 
O tratamento materno e fetal é considerado adequado apenas nos casos em que: 
A gestante foi tratada com penicilina.
O parto ocorrer pelo menos 30 dias após o término do tratamento.
Todas as doses da penicilina tenham sido administradas com intervalo adequado. Caso a gestante deixe de tomar uma das doses, todo o esquema deve recomeçar.
Os parceiros sexuais forem tratados.
Após o tratamento, pode ocorrer a reação de Jarisch--Herxheimer, que se manifesta com tremores, taquicardia, hipotensão, mialgia e febre. Geralmente, essa reação ocorre em um período que varia de 1 a 2 horas após a aplicação de penicilina, com resolução espontânea em 24 horas. Essa reação ocorre pela liberação maciça de lipopolissacarídeos dos espiroquetas, podendo cursar com contrações uterinas, diminuição da movimentação fetal, desacelerações da frequência cardíaca fetal e óbito fetal.
Desenvolvimento embrionário 4-6 semanas:
O período embrionário (organogênese) vai desde a 3ª semana de desenvolvimento até a oitava, é nele em que ocorre a formação dos folhetos embrionários que darão origem aos tecidos e órgãos do feto.
No início da terceira semana de desenvolvimento o ectoderma vai formar um disco sendo que a parte cefálica é mais larga do que a caudal, em seguida através do surgimento da notocorda esse ectoderma é induzido a formar a placa neural. As células da placa neural então vão formar a neuroectoderma (dá origem ao SNC) que é o evento que da inicio ao processo de neurulação.
Também no início da terceira semana ocorre a formação dos somitômeros vindos do mesoderma paraxial através do processo de epitelização, na região da cabeça esses somitômeros se arranjam formando os neurômeros que irão auxiliar na formação da cabeça, já no restante eles formam os somitos. Na quarta semana esses somitos vão mudar de posição e cercar o tubo neural e notocorda, todas elas juntas são chamadas de esclerótomo.
 Esses somitos vão ser formados até a 5ª semana de desenvolvimento, onde eles vão se apresentar em 42 a 44 pares sendo 4 occipitais, 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 8-10 coccígeos. O primeiro somito occipital e 5-7 coccígeos desaparecem com o tempo e o restante vai formar o esqueleto axial, sendo que no final da 4ª semana apresenta apenas 28 somitos.
A neurulação é o processo onde a placa neural vai formar o tubo neural. Um dos eventos principais é o processo de alongamento da placa neural a partir do 18º dia através da extensão convergente, conforme ela vai sendo alongada as suas extremidades laterais vão formar as pregas neurais e no meio forma o sulco neural. No final da terceira semana essas pregas neurais vão se unir formando o tubo neural. Em seguida, por volta do 25º dia ocorre o fechamento do neuróporo cranial e, no 28º dia, do neuróporo caudal.
Na 4ª semana então a neurulação se completa e o SNC é representado pela presença da medula espinal e vesículas cefálicas.
Durante o processo de elevação das pregas neurais as células da crista do neuroectoderma começam a se dissociar e passar por um processo de transição para epitélio mesenquimal. Essas células então vão seguir por dois caminhos:
Entram na via dorsal através da derme, eles vão entrar no ectoderma para dar origem aos melanócitos da pele e folículos pilosos;
Entram na via ventral através da metade anterior dos somitos onde vão dar origem aos gânglios sensoriais, neurônios simpáticos e entéricos, células de schwann e células da medula da suprarrenal (formam as bainhas de neurilema dos nervos periféricos e contribuem para a formação de leptomeninges).
Com o fechamento do tubo neural ocorre também um espessamento do ectoderma dos dois lados formando os placódios ópticos e cristalinos na região cefálica. Com o tempo os placódios vão invaginar e dar origem as vesículas ópticas (placódio óptico) que irão formar os órgãos da audição e equilíbrio, e o cristalino dos olhos (placódio cristalino).
Entre o mesoderma paraxial e a placa lateral temos o mesoderma intermediário, ele vai se diferenciar formando as estruturas urogenitais. 
Durante o segundo mês, a aparência externa do embrião se altera por aumento do tamanho da cabeça e pela formação dos membros, face, orelhas, nariz e olhos. No início da quinta semana, os membros anteriores e posteriores aparecem como brotos em formatode remo.
No segundo mês a contagem dos somitos para estimação da idade fica mais difícil, por isso é usado o comprimento craniocaudal para a datação.
Próximo ao fim da quarta semana, uma longa eminência caudal é uma característica típica. 
Durante a quinta semana, são pequenas as mudanças na forma do corpo em comparação com as que ocorrem durante a quarta semana, mas o crescimento da cabeça excede o crescimento das outras regiões. O aumento da cabeça é causado principalmente pelo rápido desenvolvimento do encéfalo e das proeminências faciais. A face logo entra em contato com a proeminência cardíaca.
Durante a sexta semana, os embriões apresentam respostas reflexas ao toque. Com o desenvolvimento dos cotovelos e das grandes placas das mãos, os membros superiores começam a apresentar uma diferenciação regional. Os primórdios dos dedos, denominados raios digitais, começam a se desenvolver nas placas das mãos, indicando a formação dos dedos. Várias pequenas intumescências — as saliências auriculares — desenvolvem-se em torno do sulco ou fenda faríngea, entre os dois primeiros arcos faríngeos. Este sulco torna-se o meato acústico externo (canal auditivo externo), e as saliências auriculares em torno deste se fundem, formando o pavilhão auricular, a parte da orelha externa em forma de concha. O olho agora é bem evidente, em grande parte por causa da formação do pigmento da retina. A cabeça é muito maior com relação ao tronco e está encurvada sobre a grande proeminência cardíaca. O tronco e o pescoço começaram a se endireitar. Os intestinos penetram no celoma extraembrionário na parte proximal do cordão umbilical. Esta herniação umbilical é um evento normal do embrião. A herniação ocorre porque, nesta idade, a cavidade abdominal é muito pequena para acomodar o rápido crescimento do intestino.