Aula 3 - IU e tratamento

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Incontinência Urinária
Fonte: gisllaynefisioterapeuta.blogspot.com
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Incontinência Urinária
É toda queixa de perda involuntária de urina 
(ICS, 2010)
Acomete mais mulheres que homens
Aproximadamente ¼ dos pacientes procura ajuda médica
Interferência na qualidade de vida 
Custos
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Incontinência Urinária
Fatores de risco
Hereditariedade
Idade
Paridade
Partos vaginais
IMC elevado
Tipo de atividade física 
Tipos: IUE, IUU, IUM, outros
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INCONTINÊNCIA URIÁRIA 
DE ESFORÇO
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Incontinência Urinária de Esforço
Perda de urina pelo meato externo da uretra na ausência de contração do músculo detrusor
Mecanismo de PU  Hiperpressão abdominal
PU em jato forte, geralmente pouco abundante e sincrônica aos esforços
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IUE – Quadro Clínico
Sintoma: relato de perda involuntária de urina durante esforço, exercício físico, espirro ou tosse
Sinal: identificação da perda de urina sincrônica ao aumento de pressão abdominal
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Incontinência Urinária de Esforço
Fisiopatologia
Alterações nos mecanismos esfincterianos extrínsecos
JUV posicionada abaixo da borda inferior da sínfise púbica (transmissão de pressões)
Déficits nos mecanismos esfincterianos intrínsecos
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Classificação da IUE
IUE hipermobilidade do colo vesical 	 defeito esfincteriano da uretra
Parâmetros clínicos e urodinâmicos
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Teste do Absorvente
Material necessário: balança de precisão, absorvente sem gel e saco plástico
Teste ambulatorial (curta duração) – ICS, 1983
15 minutos  ingerir 500 ml de água
30 minutos  anda; sobe e desce um lance de escadas
15 minutos  atividades que provocam perda de urina 
Levantar da posição sentada 10x
Tossir vigorosamente 10x
Correr no mesmo lugar por 1 minuto
Agachar para pegar um objeto no chão 5x
Lavar as mãos em água corrente e fria por um minuto
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Teste do Absorvente
Classificação:
< 1g  teste negativo
Entre 1 e 10g  IU leve/moderada
Entre 10 e 50g  IU grave 
> 50g  IU muito grave 
Lembrar: pesar o absorvente ANTES e APÓS o teste!
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HIPERATIVIDADE DO DETRUSOR
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Hiperatividade do Detrusor
Síndrome da Bexiga Hiperativa (SBH) – ICS
Urgência urinária, usualmente acompanhada de frequência e noctúria, com ou sem urge-incontinência, na ausência de ITU ou outras patologias
Mecanismo de HD  Contração detrusora
Estímulos físicos, emocionais, sensoriais
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HD – Quadro Clínico
Eliminação incontrolável, não sincrônica ao esforço 
Sintomas urinários:
Urgência
Aumento da frequência (polaciúria)
Noctúria
Urge-incontinência
Enurese
IU ao coito
Sensibilidade ao frio
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Classificação HD
Neurogênica 
	 Hiperreflexia do detrusor ou bexiga neurogênica
Não neurogênica 
	 Instabilidade do detrusor
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Diário Miccional
Hábito miccional diário do paciente
24 hs – 72 hs
Registro:
Ingesta Hídrica
Micções
Episódios de perda de urina
Troca de protetores
Vantagens
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DIARIO MICCIONAL 
 
Este diário consiste no registro do número de vezes que você urina e das perdas urinárias. Por favor, preencha os quadros abaixo de acordo com as instruções dadas pelo seu terapeuta. Escolha um período de 24 horas no qual você pode registrar com precisão todos os eventos relacionados à função da sua bexiga e a quantidade de líquidos que você está ingerindo. 
Anote aqui os horários que você ingeriu alguma bebida
Anote aqui o tipo de bebida que você ingeriu
Para avaliar a quantidade de urina eliminada você receberá um recipiente graduado em ml para colher a mesma. 
O registro do diário miccinal deve ser feito durante 3 dias. Marque no quadro abaixo o dia que foi feito este registro!
DIA 1
DIA 2
DIA 3
Anote aqui quantos copos de bebida que você ingeriu
Anote aqui os horários que você foi ao banheiro
Anote aqui a quantidade de urina que você eliminou
QUANTAS VEZES VOCÊ PERDEU URINA HOJE?
 Vez(es)
QUANTAS VEZES VOCÊ TROCOU DE FRALDA/ABSORVENTE HOJE?
 Vez(es)
COMENTE SOBRE COMO VOCÊ PERDEU URINA OU OUTRO EVENTO DE SEU INTERESSE
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DIARIO MICCIONAL 
 
Este diário consiste no registro do número de vezes que você urina e das perdas urinárias. Por favor, preencha os quadros abaixo de acordo com as instruções dadas pelo seu terapeuta. Escolha um período de 24 horas no qual você pode registrar com precisão todos os eventos relacionados à função da sua bexiga e a quantidade de líquidos que você está ingerindo. 
Anote aqui os horários que você ingeriu alguma bebida
Anote aqui o tipo de bebida que você ingeriu
Para avaliar a quantidade de urina eliminada você receberá um recipiente graduado em ml para colher a mesma. 
O registro do diário miccinal deve ser feito durante 3 dias. Marque no quadro abaixo o dia que foi feito este registro!
DIA 1
DIA 2
DIA 3
Anote aqui quantos copos de bebida que você ingeriu
Anote aqui os horários que você foi ao banheiro
Anote aqui a quantidade de urina que você eliminou
QUANTAS VEZES VOCÊ PERDEU URINA HOJE?
 Vez(es)
QUANTAS VEZES VOCÊ TROCOU DE FRALDA/ABSORVENTE HOJE?
 Vez(es)
COMENTE SOBRE COMO VOCÊ PERDEU URINA OU OUTRO EVENTO DE SEU INTERESSE
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Diário Miccional – Mensurações 
Frequência diurna
Frequência noturna 
Frequência em 24h
Produção de urina em 24h
Volume máximo urinado
Volume médio urinado
Relação: ingesta hídrica x frequência
Intervalos miccionais (maior e médio) 
HAYLEN, 2010.
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INCONTINÊNCIA URIÁRIA 
MISTA
IUE + HD
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TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
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Objetivos
 Conscientizar a musculatura do assoalho pélvico (MAP);
 Diminuir episódios de perda urinária;
 Melhorar a força, resistência, mobilidade e coordenação da MAP;
 Integrar a atuação da MAP na dinâmica de controle da micção;
 Otimizar o suporte às vísceras pélvicas;
 Aumentar ou manter a pressão de fechamento uretral e retoanal;
 Automatizar a resposta da MAP ao esforço;
 Promover ativação de vias reflexas inibitórias da micção;
 Ensinar métodos de controle vesical;
 Reduzir o risco infeccioso;
 Favorecer a reeducação vesical e as mudanças comportamentais;
 Orientar o paciente.
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Tratamento Fisioterapêutico
Fortalecimento da MAP
Cinesioterapia
Eletroestimulação
Biofeedback
Inibição do detrusor
Eletroestimulação
Mudanças comportamentais
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Fortalecimento da MAP
Fase 1
Educação
Fase 2
Conscientização muscular
Fase 3
Reeducação muscular
Fase 4
Automatização da atividade perineal durante AVD’s
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Educação
Explicações ao paciente 
Anatomia assoalho pélvico
Patologia
Tratamento  Importância dos MAPs
Participação do paciente
Fonte: www.materdei.com.br
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Conscientização Perineal
Posição do paciente
MMII relaxados
Postura de rã
Tronco elevado a 45º
Linguagem do terapeuta
Natureza da contração perineal
Contrações lentas e submáximas
Repouso
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Conscientização Perineal
Identificação da musculatura perineal
Toque vaginal / perineal pelo terapeuta
Auto-palpação do corpo perineal pela paciente
Visualização da contração dos MAPs - espelho 
Biofeedback
Eletroestimulação
Treino da respiração
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Inspiração
Expiração
Períneo 
Relaxado
Períneo 
Contraído
CARRIÈRE, B., 2002.
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Conscientização Perineal
Dissociação da musculatura perineal e secundária
Contração do períneo - relaxamento - contração isolada do grupo muscular parasita
Treino da associação entre contração perineal e respiração
Expiração + contração perineal
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Cinesioterapia
Kegel (1948)
300 a 400 contrações diárias dos músculos pubococcígeos
Aumento da força da musculaturaperineal
Recrutamento de unidades motoras
Freqüência de exercícios
Intensidade das contrações
Associação de posturas ao trabalho do assoalho pélvico
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Cinesioterapia
Progressão dos exercícios
Posição da paciente
Modificações no tempo de contração/repouso
Associar à atividades
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Cinesioterapia
Fonte: www.santalucia.com.br
Fonte: www.viamedonline.com.br
Fonte: www.gamesbrasil.uol.com.br
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Cinesioterapia
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Cinesioterapia
Reforço muscular
Fibras tipo II (rápidas)
Contrações rápidas de 1 s até 3-4 s 
Relação tempo contração / repouso  1:2 ou 1:3
Fibras tipo I (lentas)
Contração mantida de 4 s até 10-12 s
Relação tempo contração / repouso  1:1
Trabalhar com base no Perfect
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Técnica do Transbordamento de Energia
Trabalhar contra resistência máxima músculos sadios (fortes) durante pelo menos 10 segundos a fim de permitir o transbordamento de energia para o músculo alvo (fraco)
Não garante o reforço do assoalho pélvico
Alternativa nos indivíduos continentes 
GROSSE; SENGLER, 2002.
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Técnica do Transbordamento de Energia
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Bloqueio Perineal Sob Esforço
Contração ativa dos MAPs
Atividades desenvolvidas sob esforço
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Automatização da atividade perineal durante AVD’s
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Biofeedback
Reeducação perineal  sinais visuais e/ou auditivos
Vantagem  avaliação e tratamento
Importante  cognitivo da paciente
Tipos de aparelho
Manométrico / Pressórico
Eletromiográfico 
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Biofeedback - Utilização
Conscientização perineal
Hipertrofia muscular
Relaxamento da musculatura perineal
Protocolo de Exercícios
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Eletroestimulação 
Bors (1952) e Fall (1970)
Benefícios
Favorece a conscientização perineal e a contração da MAP (contração involuntária)
Hipertrofia da fibra muscular
 pressão intra-uretral
 força muscular
 resistência à fadiga
Fonte: www.polifisio.com.br
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Eletroestimulação 
Indicações
Conscientização da MAP
Fortalecimento da MAP
Inibição do detrusor
Redução de dor
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Eletroestimulação 
Contraindicações
Marca-passo cardíaco
Implantes metálicos na região do quadril ou MMII 
Câncer colo de útero, reto, genito-urinário
Lesões ou infecções urinárias / vaginais
Período menstrual
Gravidez
Diminuição da função cognitiva
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Eletroestimulação 
Complicações
Irritação local
Dor
Infecções
Sangramentos
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Eletroestimulação - Parâmetros 
Frequência
Fibras do tipo I (lentas)  < 35 Hz
Fibras do tipo II (rápidas)  50 a 80 Hz
Estimulação do nervo tibial posterior  10 a 20 Hz
Inibição do detrusor (sacral ou endocavitário)  até 10 Hz
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Eletroestimulação - Parâmetros 
Tempo de trabalho / tempo de repouso
Fibras lentas  1:1
Fibras rápidas  1:2 / 1:3
Largura de pulso
200 a 700 µseg
Intensidade
Depende do paciente
Tempo de eletroestimulação
10 a 20 minutos
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Local de Estimulação
Endocavitária
Vaginal
Anal
Superficial
Corpo perineal
Trajeto do nervo tibial posterior
Fonte: www.fisiomed.com.br
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Neuromodulação 
Nervo tibial posterior
Ramo do nervo isquiático 
Nervo misto  músculos da face posterior da perna e pé
Fonte: MORENO, 2009
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Terapia Comportamental
Associação de técnicas para minimizar ou eliminar IU através de mudanças no hábito de vida da paciente
Detecção dos hábitos da paciente
Condição Resposta cognitiva
Importante Motivação
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TC – Educação
Ingesta hídrica
Ingesta de líquidos durante o dia (BH 1,5 L/dia)
Evitar ingesta líquida durante a noite
Substâncias irritativas
Normalizar o sistema digestivo
Modificações na dieta 
Higiene íntima
Troca de protetores
Limpeza
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Objetivo
Adaptado à rotina da paciente
Intervalo ideal entre as micções
 3 a 4 horas
Menor que 3 horas
Maior que 4 horas
Verificar diário miccional
Programação dos horários das micções
TC – Treinamento Vesical
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TC – Treinamento Vesical
Técnicas para inibir a urgência
Contração da MAP
Relaxamento induzido
Respiração profunda
Distração mental
Durante as micções
Evitar realizar Manobra de Valsalva
Utilizar outras técnicas
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Referências Bibliográficas 
GIRÃO, M. J. B. C.; Sartori, M. G. F.; Baracat, E. C. Lima, G. R. Cirurgia Vaginal e Uroginecologia. Artes médicas, 2002.
GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação Perineal: Concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. Manole, 2002.
HAYLEN, BT; RIDDER,D; FREEMAN, RM; SWIFT, SE; BERGHMANS, B; LEE, J; MONGA, A; PETRI, E; RIZK, DE; SAND, PK; SCHAER, GN. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and Urodynamics, v. 29, n. 1, p. 4-20, 2010.
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Referências Bibliográficas 
MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. Manole, 2004.
PALMA, P. Urofisioterapia: Aplicações clínicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico. 1ed. Personal Link Comunicações, 2009.
POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. 2 ed. Santos Livraria e Editora, 2000.
www.assoalhopelvico.com
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Extrínsecos  mudança na posição do colo vesical e uretra proximal. Há lesão de algum componente do assoalho pélvico (músculo levantador do ânus, fáscia endopélvica e ligamentos pubo-uretrais).
Mecanismos esfincterianos intrínsecos: coaptação da mucosa, formado pela submucosa, músculos liso e estriado, tecido conjuntivo e coxim vascular periuretral. Pregueamento da mucosa uretral, plexo vascular da submucosa, musculatura lisa e estriada periuretral e tecido conjuntivo  pode ser comprometido por cirurgias vaginais (pp para IU), hipoestrogenismo ou envelhecimento. Composto por quatro elementos: mucosa uretral, submucosa uretral, tecido elástico de parede uretral e envoltório muscular liso periuretral. As fibras elásticas contribuem com reforço passivo ao fechamento uretral, que é perdido com o tempo com a diminuição da ação estrogênica, tendo piora principalmente após menopausa.
Lesão do pudendo: diminuição do tônus do esfíncter da uretra e dos MAPs.
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Emocionais  medo, estresse, raiva, riso, orgasmo.
Sensoriais  frio, ruído, contato com água.
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Polaciúria é um sintoma urinário caracterizado por aumento do número de micções com diminuição do volume da urina, ou seja, urina pouca quantidade muitas vezes ao dia.
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Neurogênica  AVC, neuropatia diabética, doença de Parkinson, demência senil, esclerose múltipla, mielopatias,...
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BH  urinam pequenos volumes em pequenos intervalos de tempo. Poliúria noturna urinam com freqüência elevada apenas à noite.
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Poliúria é um termo médico para urinar em excesso (acima de 2,5 litros por dia), frequentemente acompanhado de um aumento da frequência urinária (polaciúria).
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Kegel  Tratamento para IU com 70% de cura e melhora após um ano de tto.
Estudos recentes  recrutamento de grande nº de unidades motoras, freqüência pequena de exercícios e contrações progressivamente mais fortes. Poucas repetições com aumento gradativo da intensidade da força e do tempo de sustentação da contração.
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Melhor ser utilizado depois da conscientização na fase de bloqueio perineal sob esforço pois aumenta a pressão vesical e pode causar PU em pacientes ainda n preparadas.
Músculos pelvi-trocanterianos em suas funções de rotadores externos, de abdutores, dos músculos do plano posterior pela semiponte ou ponte completa e pelos adutores
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Bors  efeitos da estimulação elétrica na MAP.
Fall  bases experimentais com gato nas IUs. Mecanismos neurofisiológios acionados pela eletroestimulação. Nesta década apareceram as primeiras sondas anais e vaginais.
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Tratamento da incontinência urinária e fecal - Fraqueza muscular
 Despertar a consciência perineal e corporalTratamento da urge-incontinência
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Fibras 2ª respondem a partir de 50 hz
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Fibras rápidas  corrente de pulsos ritmados
200 a 500 µseg (microsegundos)
10 a 30 minutos
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FLEXOR LONGO DO HÁLUX. ELETRODOS POSICIONADOS LATERAL E POSTERIORMENTE AO MALÉOLO MEDIAL (NEGATIVO) E NA FACE MEDIAL DA PERNA (POSITIVO), 10 cm ACIMA DO MALÉOLO MEDIAL.
Acunputura – Spleen-6 (SP-6).
Desce medialmente à fíbula; passa posteriormente ao maléolo medial e termina no retináculo dos músculos flexores onde se divide em nervo plantar lateral e medial. Nervo misto – fibras motoras e sensitivas
O nervo tibial posterior (nervo misto), projeta-se na mesma região sacral medular do centro sacral da micção. Esta é a mais provável área onde ocorra o efeito de neuromodulação terapêutica. Essa estimulação aferente provê uma inibição central pré-ganglionar do neurônio motor vesical pela via direta sacral. A aplicação deste método consiste no uso de aparelhos de eletroestimulação de corrente bifásica, alternada, equilibrada e retangular, com uso de eletrodos (1 canal e 2 eletrodos), sendo que o eletrodo negativo fica no maléolo e o outro eletrodo fica aproximadamente 10 cm acima (região do ventre do músculo tibial posterior).
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Hábitos que podem piorar ou causar a IU.
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Explicações ao paciente.
Trocar protetor cada vez q molhar. Limpeza da frente para trás e com água.
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Objetivo  aumentar a capacidade vesical e o intervalo entre as micções, para diminuir freqüência e urgência. Ou aumentar a frequência.
Aumentar a cada 8 dias. A paciente deve ser instruída a urinar nas horas marcadas mesmo sem vontade, evitar ao máximo urinar antes da hora, controlando a urgência miccional.
Menor que 3 horas  Fatores que podem ocasionar a diminuição da complacência vesical
Maior que 4 horas  Intervalo longo entre as micções (overflow)
Programação  Aumentar gradativamente de 15 em 15 minutos
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Contrações mantidas ou quick flicks.
Respiração lenta e profunda com inspiração nasal e expiração oral.
Distração mental  redirecionar a atenção ou o pensamento à sensação de urgência com o intuito de controlá-la: ler uma revista, ouvir música, pensar em algo q atraia mais a atenção.
Evitar a manobra de valsalva para induzir a micção, pode abrir a torneira, fazer compressas frias e úmidas no baixo ventre ou relaxar.
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