Diureticos

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Diuréticos
Eu vou revisar como acontece a reabsorção de sódio porque ele se diferencia, vejam que tem cinco categorias, eles são diferentes em termos de potencia e eles se diferenciam em termos de mecanismo de ação de cada um onde o sódio é reabsorvido, pois cada um deles age no seguimento diferente, é por isso que eles se diferenciam em termos de potencia e consequentemente em termos de aplicação terapêutica, então eles são utilizados para tratar hipertensão, mas são também uteis para tratar edema, então os mais potentes são uteis para tratar edema e os menos potentes são utilizados para tratar hipertensão do tipo leve. Ao longo do nefron a atuação de cada um deles. Os diuréticos osmóticos (manitol), inibidores da anidrase carbônica, que tem como protótipo a acetazolamida, os diuréticos de alça que tem como protótipo a furosemida, os tiazidicos tem como protótipo a clorotiazida e os poupadores de potássio tem como protótipo a espironolactona. Temos que o túbulo proximal é a primeira porção do túbulo, então no túbulo proximal ocorre 67% da reabsorção de agua e eletrólitos, significa que o túbulo proximal reabsorve o maior percentual de agua e de eletrólitos que é filtrado aie a reabsorção ocorre de forma isosmotica, o que é isso? O sódio é reabsorvido e a agua é reabsorvida em paralelo, então os diuréticos que agem no túbulo proximal são os inibidores da anidrase carbônica, o que é que essa enzima faz, ela catalisa aquela reação H2O+CO2---H2CO3-H + HCO3, que gera acido carbônico que rapidamente se dissocia sem precisar de enzimas, ele se dissocia em íons de hidrogênio mais íons de bicarbonato ,esse íon de hidrogênio que é gerado pela anidrase carbônica e o íon de hidrogênio que é secretado para a luz do túbulo proximal em troca do íon sódio que é reabsorvido, então o trocador sódio-hidrogênio é a principal forma de reabsorção de sódio no túbulo proximal e ele funciona graças a ação da anidrase carbônica,o que ela está fazendo? Gerando íons de hidrogênio, a medida que ele é secretado o sódio é reabsorvido da luz para a célula epitelial e depois ela vai passar da célula epitelial para o interstício por que vai sempre repor sódio-potassio atpase la na membrana baso-lateral, então o que faz os inibidores da anidrase carbônica, elas diminuem a geração de íons hidrogênio, então não tem íon de hidrogênio para a secreção, sódio não é reabsorvido, sódio vai ser excretado na urina ok? É aí onde ocorre a maior quantidade desse trocador, então inibir a enzima anidrase carbônica é uma forma de diminuir a reabsorção de sódio lá no túbulo proximal, nenhuma outra categoria de diurético vai agir nesse trocador ok? Esse aqui se chama ramo descendente da alça de henle ele só reabsorve agua, ele não tem nenhum grupo de diurético atuando nele ta? Ele é impermeável a eletrólitos e ele reabsorve agua porquê? Porque a medula renal é hipertônica, passando para o seguimento seguinte, o ramo ascendente da alça de henle tem essa porção delgada e tem essa porção que é espessa, e reabsorve 25% de sódio, só absorve eletrólitos, então aí no ramo ascendente atua a categoria chamada de diuréticos de alça ok? Então o que fazem os diuréticos de alça, eles inibem o contrasporte Sodio-potassio-2cloro, esse contrasporte é uma proteína que estar na membrana apical, inibem a reabsorção de sódio da luz para a célula epitelial ok? E a principal forma de reabsorção do sódio é esse contrasporte, Pergunta: Como é que é? Ele vai absorver o sódio e o cloro também é? Ele é um co-transportador que carreia um íon sódio, um íon potássio e dois íons cloro, então quando o diurético age aí ta inibindo a reabsorção de todos, mas a reabsorção de agua vai ta comprometida principalmente por causa do íon sódio que é o maior responsável pela reabsorção de agua. Esses diuréticos aumentam a expressão de agua? Aumentam e muito, porque? Porque esse sódio que é reabsorvido aqui serve para tornar essa medula mais hipertônica do que ela já é, então esse sódio torna a medula hipertônica, quando ele não é reabsorvido o que acontece com ela? Fica mais concentrada ou diluída? Sódio não é reabsorvido. Mais diluída né? Sódio não é reabsorvido, o sódio vai se manter na luz, o interstício fica diluída e a agua que passa pelo ducto coletor não é reabsorvida, é agua excretada ok? A medula concentrada serve para absorve agua, então quando a gente ta com pouca sede, bebe pouca agua, a urina ta concentrada , quando a gente ingere muita agua a urina fica diluída pq? Pq quando a gente ingere pouca agua essa medula vai ta muito concentrada e a agua que passa através do ducto coletor é reabsorvida , quando a gente ingere bastante agua, a agua que passa ao longo do ducto coletor não é reabsorvida, a secreção de ADH é outra forma de concentrar ou diluir urina, então quando o diurético atua aí no ramo ascendente da alça de henle e impede a reabsorção de sódio torna a medula menos concentrada e agua que passa no ducto coletor não vai ser reabsorvida vai ser excretada, então os diuréticos de alça impede a reabsorção de sódio do ramo ascendente da alça de henle e compromete a reabsorção de agua no ducto coletor. Ducto distal ele reabsorve 5% do sódio filtrado, esse seguimento mantem a impermeabilidade a agua, ele só reabsorve agua se houver ADH na circulação, da mesma forma que o ADH também age no ducto coletor, tem ADH quando, quando a medula ta hipertônica, perguntas? Então na sequencia o túbulo distal, diuréticos que atuam nesse seguimento são os tiazidicos tá? E o que eles fazem? Inibem o co-transporte sódio-cloro, esse é um transportador que esta na membrana apical que reabsorve um íon sódio em paralelo com íon cloro, movimentando no mesmo sentido, da mesma forma que este aqui cortex-medula, então, inibem a reabsorção de sódio da luz para a célula epitelial ok? O ducto coletor é aquela porção que se distribuem desde da porção apical até a papila renal ta? Então na porção cortical o ducto coletor cortical é onde acontece o maior percentual de reabsorção do sódio tá? Então aí no ducto coletor cortical especificamente em células chamada células principais agem os diuréticos que são chamados de poupadores de potássio, qual o hormônio que age nessas celulas principais? Aldosterona fazendo ajuste fino de sódio e potássio, quando nós precisamos de sódio tem aldosterona na circulação, adosterona reabsorve sódio ta? Quando nós não precisamos de sódio não tem aldosterona, então a reabsorção de sódio vai ta diminuída, quando o potássio ta elevado vai ter a adosterona porque o que ela faz com o potássio? Ela secreta potássio e os seguimentos dessas células são incapazes de secretar potássio , então esse potássio que é secretado aqui, lá nas células principais quando nós não precisamos de potássio ele vai ser secretado para a luz e excretado na urina ta? diuréticos que atuam nesse meio? Eles são chamados de poupadores de potássio porque eles previnem a perda de potássio então alguns deles como a espironolactona e, são antagonistas competitivos da aldosterona. Então inibir a bomba é uma forma de inibir a reabsorção de sódio como inibir a secreção de potássio certo? claro que por isso que eles são poupadores de potássio, inibir o canal também é uma forma de inibir a secreção de potássio pq? pq se esse canal não funciona a bomba também não vai funcionar e aí ela não secreta potássio , impedindo a perda de potássio esses, então agora falando um pouquinho sobre a potencia desses diuréticos, os inibidores da anidrase carbônica deveriam ser muito potentes ne? mas não são, os inibidores da anidrase carbônica aumentam em 5% a concentração de agua e eletrólitos , pq que eles não são potentes? 5% é pouco tá? pq o sódio que não é reabsorvido aqui vai ser reabsorvido nos outros lugares, então os inibidores da anidrase carbônica não são utilizados para tratar a hipertensão são utilizados para tratar edema numa situação especial, então os inibidores da anidrase carbônica são diuréticos poucos potentes, então na sequencia ramo ascendente da alça de Henle, os diuréticos de alça que age lá no ramoascendente da alça de henle são os mais potentes de todos os diuréticos eles aumentam em 25% a potencia do sódio e de agua e são os principais para tratar edema , edema da insuficiência cardíaca congestiva, edema da doença renal crônica, edema da cirrose hepática, eles são diuréticos de escolha para tratar edema porque eles aumentam de forma importante a excreção de agua e de eletrólitos, pq que eles são tão potentes? Pq esse seguimento reabsorve um percentual importante, 25% de sódio , então eles agem no seguimento onde ocorre um percentual importante de reabsorção de sódio, a outra justificativa é que eles comprometem a capacidade de concentrar urina, então mesmo que o paciente se apresente desidratado com o diurético de alça a urina não vai estar concentrada, então mesmo o paciente desidratado, hipovolêmico, a urina não vai estar concentrada pq a tonicidade da medula vai ta diminuída ok ? Então são duas razões, então pq eles são mais potentes? Pq eles agem no seguimento onde tem o percentual importante de sódio e pq eles comprometem a capacidade de concentrar urina ok? Na sequencia túbulo distal onde agem os tiazidicos, os tiazidicos aumentam em 5% a excreção de sódio isso é pouco, mas são fundamentais para tratar hipertensão, então hipertensão do tipo leve, é tratada com tiazidicos, então a hidroclorotiazida é um fármaco que continua sendo um diurético de escolha para tratar a hipertensão, os diuréticos tiazidicos são muito importantes para tratar hipertensão pq? Pq eles reduzem a resistência vascular periférica, os poupadores vão agir no seguimento onde só existe 3% de reabsorção, então a maioria da reabsorção já aconteceu somem 67%+25%+5%, são desprezíveis no que diz respeito a potência diurética, mas são fundamentais para prevenir a perda de potássio produzida pelos outros, eles são desprezíveis na perda do sódio, então os diuréticos potentes fazem perda de potássio, todos eles fazem perda de potássio, com exceção dos poupadores, pq os diuréticos fazem perda de potássio? Não é somente perda de potássio não, os diuréticos de uma forma geral fazem perda de todos os eletrólitos, fazem perda de cálcio, de magnésio, de bicarbonato, aos diuréticos fazem perda de eletrólitos, mas principalmente sódio, mas os diuréticos fazem depelação de outros eletrólitos, então pq os diuréticos fazem perda de potássio, o que é que isso gera? Fraqueza muscular, arritmia; então os diuréticos fazem hipocalemia como efeito colateral, com exceção dos poupadores de potássio, então pq eles fazem hipocalemia? a quantidade de sódio lá no túbulo coletor , la nas células principais vai ta alta, concorda que o teor de sódio lá vai ta elevado, a bomba vai trabalhar para reabsorver e a bomba trabalhando para reabsorver sódio secreta potássio, muito comum que se associa diuréticos de alça com poupador de potássio e tiazidicos com poupador de potássio , então o objetivo é esse os diuréticos de alça ou tiazidicos fazem excreção de sódio e os poupadores de potássio previnem a hipocalemia ok? O efeito colateral que eu vou explicar agora, a maioria dos diuréticos fazem hiperuricemia como efeito colateral, ou seja, aumentam acido úrico, pq eles fazem hiperuricemia? O acido úrico é excretado na urina e também vai ser filtrado e secretado, então acido úrico além de ser filtrado lá no glomérulo é também secretado no túbulo proximal, o túbulo proximal secreta, secretar é passar do interstício para luz , o túbulo proximal secreta ácidos e bases orgânicas , o acido úrico é um acido orgânico ,então os diuréticos são ácidos fracos e eles competem pelo transportador do acido úrico. pq que o diurético competem ? pq precisa ta na luz ,os diuréticos são diferentes da outras categorias de fármacos ,os outros fármacos são metabolizados no fígado vão ser excretados na urina ,esse é o caminho da maioria deles, com dos diuréticos o ideal é que não sofram metabolismo hepático que eles estejam ativos lá no no rim pq eles vão agir la na luz ,então tem alguns exceções mas alguns diuréticos passam intactos pelo fígado e vão estar ativados lá na luz e como eles estão na luz? Para estarem na luz ou eles foram filtrados ou foram secretados como eles são ligados as proteínas, então eu deixei de falar de uma categoria que foi os diuréticos osmóticos que tem como protótipo o manitol tem essa denominação de diurético osmótico porque ele é filtrado e ele se mantem lá na luz do nefron mantendo a osmolaridade ae vcs sabem eu a glicose por exemplo faz poliúria por causa do efeito osmótico o manitol faz um efeito similar ,então ele é filtrado , ele não é reabsorvido e o fato dele ser filtrado e não ser reabsorvido ele aumenta a osmolaridade la na luz e diminui a reabsorção de agua por isso que ele é chamado de diurético osmótico pq que ele não é reabsorvido? ele não é absorvido, ele é eletronegativo, ele tem um peso molecular semelhante o da glicose que permitiria que ele fosse absorvido pelo peso molecular, mas esse excesso de cargas eletronegativas impedi que ele seja absorvido, quando ele é administrado por via oral ele é administrado em lavagem gastrointestinal e tem ação catártica , ele aumenta a motilidade do trato gastrointestinal e diminui a absorção de agua e por isso ele tem ação catártica ele é utilizado para fazer lavagem pre-cirurgica, lavagem gastrointestinal pré-cirurgica com fins diuréticos ele é administrado somente por via endovenosa por que ele não se distribuem através da membrana plasmática ele se mantem no leito , no leito vascular ,ele não atravessa a membrana plasmática, então além dessa ação osmótica lá no rim o fato do manitol ter esse efeito e não distribuir através dos tecidos que ele desvia agua dos tecidos para a luz dos vasos, ele aumenta o fluxo plasmático renal, aumenta a filtração glomerular e com isso ele é útil para prevenir insuficiência renal aguda , então é diurético que é administrado somente por via endovenosa ,então o uso para a hipertensão? Claro que não! pq o fármaco utilizado por via endovenosa não deve ser utilizado para tratar hipertensão, ele não se distribui pelos tecidos, ele desvia agua dos tecidos para a luz , ele aumenta o volume plasmático que chega lá no ducto ,se chama fluxo plasmático renal, quando o fluxo aumenta a filtração glomerular aumenta então o fato dele aumentar a filtração glomerular ele é usado como adjuvante para prevenir a insuficiência renal aguda , a insuficiência renal aguda acontece quando a filtração glomerular é diminuída, hipovolemia por exemplo, isso se chama insuficiência renal pré-renal, então manter a filtração glomerular é uma das utilizações terapêuticas do manitol, então os diuréticos osmóticos aumentam a excreção do sódio de forma importante, aumentam a excreção do potássio então faz hipocalemia, não afetam ou tem efeito ignorado sobre a excreção de hidrogênio, não afetam por que ele é filtrado, aumentam a excreção de cálcio, aumenta a excreção de magnésio ,de cloro, de bicarbonato e de principio não tem efeito no ac.urico porque ele é filtrado quem afeta ac.urico são aqueles diuréticos que são secretados ,dai vcs tem a noção dos diuréticos que depletam eletrólitos e não somente o sódio ,cálcio, magnésio, cloro são perdidos por ação dos diuréticos. O uso terapêutico do manitol: Insuficiência renal aguda, agente catártico quando utilizado por via oral, edema cerebral, atravessa a barreira hematoencefalica, então diminui o volume do cérebro e por isso são utilizados em edemas cerebrais, então obviamente pela farmacocinética não seria útil para o tratamento da hipertensão, não é absorvido no intestino como eu já disse, a meia vida é curta, menos de duas horas isso significa que quando ele é utilizado como diurético ele é utilizado através de infusão continua e aqui excreção renal significa o que não tem metabolismo hepático ele chega intacto no rim, então quando vcs virem lá adiante via de excreção renal é porque não sofre nenhum metabolismo no fígado o que é ideal em se tratando de diuréticos , então os efeitos colaterais que se chama atenção pode fazer edema pulmonar,quando o paciente tem doença pulmonar obstrutiva crônica porque que ele pode fazer edema pulmonar? por causa do desvio de agua dos tecidos para a luz, então é um efeito colateral que é diferente dos demais, então obviamente é característico do manitol, os demais não fazem isso, hiponatremia o que é isso? no momento que ele faz desidratação, ocorre uma perda importante de agua, ocorre hiponatremia e não se utiliza quando o paciente ta em anuria, então na condição que eu falei de insuficiência renal aguda, no quadro terminal, em individuo pode ficar em oliguria. 
Os inibidores da anidrase carbônica o protótipo é a acetazolamida, esses fármacos apresentam grupamento sulfonazolamida , a ação diurética deve-se a presença desses grupamentos, paciente que tem reação alérgica a sulfas podem fazer reação alérgica aos diuréticos, por causa do grupamento sulfonamidas, então a acetazolamida é o protótipo então ele age como inibidores da anidrase carbônica, inibindo o trocador sódio-hidrogenio, no túbulo proximal nós reabsorvemos 85% de bicarbonato filtrado e pra que a gente reabsorva bicarbonato se faz necessária a atividade dessa bomba, dessa bomba não dessa enzima, inibir atividade dessa enzima é uma forma de diminuir a reabsorção de bicarbonato, bicarbonato filtrado, reage com esse hidrogênio que é secretado, gera ácido carbônico e ac. carbônico vai se transformar pela anidrase carbônica em CO2 e ae através do CO2 não reabsorvemos o bicarbonato filtrado certo? Pq CO2 é gás, então inibir a anidrase carbônica é uma forma de inibir a secreção de bicarbonato, então por isso que os inibidores da anidrase carbônica podem fazer acidose metabólica, aumenta a excreção de cálcio, efeito variável na expressão de magnésio, aumenta a excreção de cloro, de bicarbonato, diminui a excreção de ac.urico, podendo fazer hiperuricemia, todos eles são administrados por via oral ,acetezolamida tem uma meia vida em torno de 6 a 9 horas e ela é um dos fármacos que não sofrem nenhum metabolismo hepático, a metozolamina sofre cerca de 75% de metabolismo mas claro que a posologia considera já esse metabolismo hepático, então eu disse nenhum uso no tratamento da hipertensão, se usa no edema e na insuficiência cardíaca e glaucoma, anidrase carbônica ta presente em todo o organismo, então inibir a anidrase carbônica é uma forma de inibir o humor vige, então por isso que é útil no tratamento do glaucoma e na epilepsia pode ser útil porque alteram o PH do foco epilético e também pq são uteis para diminuir a pressão craniana isso contribui no tratamento da epilepsia ,então eles tem efeitos colaterais que se diferenciam dos demais podem fazer agranulocitose , pode fazer reação alérgica, sonolência e parestesia, quando eles fazem acidose os níveis de amônia se elevam, esses níveis elevados fazem encefalopatia hepática, como eles aumentam a excreção de cálcio e alteram o PH urinário , então o PH urinário acidificam o sangue , eles alteram o PH da urina, alcalinizam a urina e aumentam a excreção de cálcio , então eles podem fazer cálculo renal como efeito colateral, Passando na sequencia dos diuréticos de alça o protótipo é a furosemida, piretanida, os últimos que foram lançados também tem grupamento sulfamida, a exceção é o ac.etacrinico que não tem grupamento sulfonamida, então os diuréticos de alça inibem o co-transporte sódio-potassio-2cloronos no ramo ascendente da alça de henle, são os diuréticos mais potentes de todos eles, como eu disse pra vcs aumentam a excreção de sódio e de agua, podendo fazer o que? Alcalose metabólica porque que eles aumentam a excreção de íons de hidrogênio, especialmente pq eles fazem hipocalemia, Então quando ocorre hipocalemia as células intercaladas do tipo alfa são células que estão localizadas no ducto coletor cortical junto com essas células principais , a bomba que esta presente na membrana apical ,o sinal fisiológico é que o organismo precisa de potássio, a resposta é potássio vai ser reabsorvido quando o potássio é reabsorvido ele ta secretando , a bomba ta secretando íons de hidrogênio ae o íon de hidrogênio que é secretado ae não vai ser mais reabsorvido porque já ta no final do túbulo ,então o íons de hidrogênio vai ser excretado ,então as duas categorias de diuréticos que podem fazer alcalose metabólica são diuréticos de alça e tiazidicos , eles podem fazer alcalose metabólica porque fazem hipocalemia, os diuréticos de alça ainda tem uma razão adicional para fazer alcalose eles fazem hipovolemia, hipovolemia faz com que o sódio seja reabsorvido no túbulo proximal e quando o sódio é reabsorvido no túbulo proximal o bicarbonato é reabsorvido em paralelo então a hipovolemia faz reabsorção de bicarbonato então os diuréticos de alça podem fazer alcalose metabólica porque fazem hipovolemia ,sempre numa reação de hipovolemia, o túbulo proximal reabsorve mais , qual o principal transportador? Trocador de sódio-hidrogênio quando esse trocador é ativado o íon bicarbonato é reabsorvido pelo túbulo, qualquer condição que faz hipovolemia quando não é compensada faz alcalose metabólica, então diuréticos de alça fazem alcalose metabólica porque fazem hipovolemia, então aumenta a excreção de cálcio, de magnésio, de cloro ,de bicarbonato, diminui a excreção de ac. úrico então pode fazer hiperuricemia , angiotensina ela própria age no túbulo proximal, então quando ela age lá pra reabsorver sódio quem é o principal transportador é esse trocador, ele reabsorve sódio secreta íons de hidrogênio, quando o sódio tem sua função aumentada, o bicarbonato é absorvido, vcs sabem que todos o sódio é acompanhado de aníons quais são eles? Cloro e bicarbonato, no túbulo proximal as porções iniciais reabsorve bicarbonato ta? Porque só vai reabsorve cloro lá na porção final então aí quando o cloro é reabsorvido o bicarbonato é reabsorvido em paralelo então hipovolemia faz alcalose metabólica, hipovolemia gerada por diurético também faz alcalose metabólica, o que acontece com o volume plasmático? O volume plasmático diminui, o debito cardíaco também diminuem concordam? E a pressão arterial é o produto do debito cardíaco pela resistência vascular periférica, então antes do inicio do diurético, durante o uso de diurético de alça, durante o uso crônico de diurético e a pós a suspensão do diurético, então foi dado inicio ao tratamento com diurético ,o volume plasmático diminui, em 20%, debito cardíaco diminui em 20% ,a pressão arterial diminui, porque o debito diminuiu? O debito diminuiu, para manter a pressão quem é que faz isso? Tem um sistema que age em cinco minutos sistema renina-angiotensina-aldosterona age em 12 horas; reposta: os barorreceptores que vão fazer ativação do sistema simpático, então pela via de barorreceptores, ocorre ativação do sistema simpático, com o uso crônico o volume plasmático de inicio houve uma depressão muito grande, volta para patamares praticamente normais, o debito cardíaco também volta para patamares praticamente normais ,mas a resistência vascular periférica diminui e os níveis prosódicos vão ta diminuídos, o debito cardíaco também volta pra patamares praticamente normais, mas a resistência vascular periférica diminui e os níveis prosódicos vão sempre estar diminuídos então o que aconteceu ao longo do tempo o sistema renina-angiotensina foi ativado vai fazer reabsorção de sódio, ta o diurético agindo na porção ascendente da alça de henle e a aldosterona agindo no túbulo coletor cortical reabsorvendo sódio , então é por isso que o volume plasmático volta pra patamares normais porque que a resistência agora vai ta diminuída por causa do déficit de sódio, vai sempre se manter o déficit de sódio, quando se administra o diurético , vai sempre haver um déficit de sódio, sódio diminuído tem atividade vascular diminuída ou seja vcs tao lembrado que o sódio é necessário para fazer excitabilidade celular, mas sódio contratilidade vascular aumentada, então sódio diminuído, tem atividade vascular diminuída, resistência vascular periférica diminuída, ae retirou o diurético, renina plasmática voltapro normal, os tiazidicos não fazem isso , os tiazidicos não ativam renina plasmática, pq os tiazidicos não fazem depleção de volume, mas os tiazidicos fazem depleção de sódio, embora os tiazidicos façam somente 5% de perda de sódio eles diminuem a Resistência vascular periférica que é útil para diminuir os níveis de pressão, Os tiazidicos diminuem, embora não façam uma perda importante de sódio faz diminuição importante da resistência vascular periférica e é por isso que eles são uteis para tratar hipertensão, enquanto os diuréticos de ação são a principal escolha pra tratar edema não significam que eles não sejam uteis para tratar hipertensão não, são uteis sim, se a hipertensão for moderada ou severa pode se tratar com diurético de alça ,mas normalmente no tratamento crônico o diurético que se utilizam é o tiazidico, frequentemente é hidroclorotiazida e mais frequentemente. Então são todos administrados por via oral a furosemida é também por via parenteral ele é um diurético de emergência então quando se utiliza cronicamente via oral, por emergência via parenteral, existe ampola também e tem uma categoria que sofre metabolismo hepático na ordem de 40% obviamente a posologia que se da a esse metabolismo hepático em torno de 60% que se chega ao rim na forma, os efeitos colaterais são similares , os tiazidicos, a hidroclorotiazida ainda é o diurético mais utilizado, todos eles tem grupamento sulfonamida, todos administrado por via oral, a hidroclorotiazida tem uma meia vida que é curta, mas a dose diária é um comprimido diário, a meia vida é curta mas a duração de ação é de 24 horas e não sofrem nenhum metabolismo hepático ,chega lá no rim completamente ativo, sofre pouco metabolismo hepático, uma cruzinha só para o sódio é pouco potente na expressão do sódio, duas cruzinhas na expressão do potássio que faz hipercalemia,a gente comentou ainda pouco que a diminuição da expressão de íons de hidrogênio pode fazer alcalose metabólica e aqui esta uma exceção no que diz respeito a expressão de cálcio, os tiazidicos previnem a perda de cálcio enquanto todos os outros aumentam a excreção de cálcio, os tiazidicos previnem a perda de cálcio isso é tao importante que pode ser útil para tratar a nefrolitiase, calculo renal, como eles diminuem a excreção eles são uteis para prevenir a recorrência dos cálculos renais, então o que justifica esses efeitos diferentes dele na excreção de cálcio? Onde eles agem? No túbulo distal que faz ajuste fino de cálcio no organismo quando a gente precisa de cálcio, tem PTH que aumentam a quantidade de cálcio lá no túbulo distal, então é canal de cálcio aqui na membrana luminar, na membrana apical e o trocador que é o cálcio-sódio na membrana baso-lateral, cálcio passa da luz para a célula epitelial através dos canais de cálcio e daqui para o interstício através desse trocador, então o que esse trocador faz? Reabsorve cálcio da célula epitelial para o interstício em troca de sódio que é secretado. o que acontece na ação dos tiazidicos? Diminuem-se sódio aqui gera um gradiente para esse trocador secretar sódio e ele reabsorve cálcio, então os tiazidicos são os únicos diuréticos que aumentam a reabsorção de cálcio e consequentemente diminuem a excreção de cálcio , eles vão aumentar a reabsorção , de cálcio da luz para o intesticio,então diminuem a reabsorção de cálcio, aumentam a expressão de magnésio,cloro,diminuem a excreção de acido úrico pode fazer hiperuricemia como efeito colateral, ae finalmente. Poupador de potássio, aqueles que agem no ducto coletor, nas células principais essa estrutura aqui parece o que? colesterol, os esteroides de uma forma geral, então espironolactoma é antagonista competitivo da aldosterona, então os dois que inibem a bomba são espironolactoma e eplerenona e são antagonistas competitivos da aldosterona, a aminorina são os antagonista dos canais de sódio, mas todos eles são poupadores de potássio , então quando o paciente tem edema que ta com um diurético de alça ,vai ser a escolha pela espironolactoma pq? Pq causa da ativação do sistema renina-angiotensina se ele ta utilizando só pra tratar hipertensão pode fazer a escolha pela amilorida, pq não obrigatoriamente o sistema renina-angiotensina ta ativado, todos eles são de administração oral , a espironolactoma é um esteroide sofre metabolismo de primeira passagem mas os metabólicos são ativados , duram 24 horas , hoje a espironolactona já é usado na insuficiência cardíaca congestiva, na insuficiência renal crônica, não porque é um diurético, mas porque a aldosterona é agente oxidativo, ao administrar a espironolactona é uma forma de preserve a estrutura cardíaca e renal, de principio é um poupador de potássio que ta lá para prevenir a hipocalemia , sabe se que a aldosterona é um a gente oxidativo e que a espironolactona tem propriedades antioxidantes ,então esteroides sofrem metabolismo de primeira passagem ,então tem os metabólicos tem duração de 24 horas com uma dose diária e o amilorida aquele que é o bloqueador canal do sódio ,não sofre metabolismo hepático ,então uma cruzinha para o sódio e claro que não vai afetar a excreção dos outros eletrólitos , então no final aqueles outros eletrólitos são muito pouco reabsorvido ali , o papel deles é poupar potássio , uso terapêutico: hipertensão, em termos de hipertensão leve , quando a hipertensão é do tipo leve na aula de anti-hipertensivos eu vou dizer a vcs qual os tipos de hipertensão leve, moderada e severa, quando a hipertensão é somente leve ela é tratada como monoterapia ou seja uma única categoria de fármaco é utilizada para tratar a hipertensão do tipo leve e aí pode ser somente o diurético, quando ela é moderada ou severa normalmente é com duas ou três categorias sempre se faz ajuste quando os níveis prosódicos , não responde ha uma única categoria ae se faz ajuste , então concluindo diurético sozinho trata hipertensão do tipo leve quando a hipertensão é moderada ou severa normalmente vem mais de uma categoria de fármaco ,então o diurético ta lá soma a ação anti-hipertensiva de algumas categorias mas tem alguns anti-hipertensivo que fazem retenção de fluidos como efeito colateral, ae o diurético ta lá para prevenir o edema ,então o diurético sozinha na hipertensão leve, na moderada e severa associada a outros fármacos ,então associada com anti-hipertensivo porque somam efeitos e diminuem , é previnem a retenção de fluidos , no tratamento do edema que acontece na insuficiência cardíaca crônica obstrutiva, retenção de fluido na cirrose hepática, retenção de fluidos da região abdominal ,edema que acontece na síndrome nefrotica, edema que acontece na síndrome renal crônica, no caso de edema dá-se preferencia aos diuréticos de alça, o que acontece na insuficiência cardíaca congestiva? O miocárdio não se contrai adequadamente, a sístole não se faz adequadamente, então o debito cardíaco apresenta-se diminuído, então o que acontece na cirrose? A pressão na veia porta é alta e a pressão alta na veia porta faz com que as veias entéricas produzem novos pruridos e as mesentéricas são alvos de resistência ,então nas mesentéricas vai diminuir a resistência vascular periférica, então isso e isso é compreendido por quem? Os barorreceptores, então isso e isso é compreendido com volume arterial efetivo diminuído, então são detectados pelos barorreceptores o sistema simpático vai ser ativado, na sequencia vem o sistema renina-angiotensina-aldosterona, é é e ainda ADH porque os núcleos solitários tem aferencia pelos núcleos do ADH então ADH é também secretado então se o sinal fisiológico foi o volume arterial diminuído a resposta é angiotensina e aldosterona na circulação e ADH na circulação reabsorção de sódio e reabsorção de agua isso aumenta a pressão hidrostática aqui na luz dos capilares, o aumento da pressão hidrostática vai aumentar a secreção e filtração que faz edema, a síndrome nefrotica se caracteriza por perda fraca de albumina que leva a hipoalbulinemia e quando essa pressão oncótica na luz do capilar ta diminuída ,issoaqui ta aumentado, certo? Se isso aqui ta diminuído ocorre o edema e é isso que o diurético atua aqui! Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, todos os anti-hipertensivos fazem hipotensão ortostática como efeito colateral, os diuréticos também fazem , imaginem que eles fazem depressão de sódio, de volume e diminuição do retorno venoso, com exceção dos poupadores de potássio, hipomagnesemia nós vimos que todos eles podem , hiperglicemia com algumas exceções mas aqueles que são secretados normalmente podem fazer hiperglicemia , então os efeitos colaterais mais graves são decorrentes da hipocalemia ,hipocalemia pode fazer intolerância a glicose ou seja pode ocorrer hiperglicemia, Porque a hipocalemia faz hiperglicemia? A secreção de insulina vai ta comprometida, células beta de langerhs secretam insulina, os canais de potássio sensíveis ao ATP são inibidos, é isso? Então potássio aumentado aqui no meio celular vai fazer despolarização, secretar insulina, hipocalemia dessensibiliza a célula das ilhotas de Langerhs, que faz isso por excelência? Diuréticos de alça e tiazidicos, os tiazidicos muito mais por causa da estrutura deles, agindo direto nos canais. Vou repetir a arritmia acontece por qualquer um deles por causa da hipocalemia, enquanto a tolerância a glicose é mais comum nos tiazidicos do que com os diuréticos de alça, então isso é importante quando se trata paciente diabéticos do tipo 2 ,especialmente quando o paciente ta em uso de sulfoniureias ,então a sulfonilureias secretam insulina diminuindo a eficácia desses diuréticos ,os níveis de colesterol também podem ser elevar, Reações Idiossincrásicas, o são mesmo Reações Idiosincrásicas?Efeito inesperado de natureza exarcebada!O nível de colesterol aumenta mais por causa dos níveis de insulina diminuído. Então as reações idiossincrásicas acontecem principalmente com os diuréticos de alça, especialmente com ac.etacrinico. OS diuréticos de alça especialmente o ac.Etacrinico, a espirolactoma tem efeitos diferentes porque não faz hipo pelo contrario faz hipercalemia agem em receptores esteroides faz ginecomastia em homens e irregularidade menstrual em mulheres, esses efeitos recorrentes do estrógeno eles não acontecem com a replerenona(vejam no slide)é menos potente, mas não faz os efeitos colaterais recorrentes ao estrógeno.
Perguntas
Qual o principal transportador de sódio no túbulo proximal, ramo ascendente da alça de Henle, túbulo distal e ducto coletor cortical?
Túbulo proximal: Trocador sódio-hidrogênio, co-transporte sódio-glicose, co-transporte sódio-potássio, co-transporte sódio-aminoácido, quantitativamente esses são os mais importantes, que é neles onde há os inibidores da anidrase carbônica.
R. ascendente da alça de Henle: co-transporte sódio-potassio-2cloro
T.distal:co-transporte sódio-cloro
Ducto coletor cortical: sódio-potássio ATPase, canais de sódio
Em qual segmento do néfron atuam os inibidores da anidrase carbônica, os diuréticos de alça, os tiazídicos e os poupadores de potássio?
Anidrase carbônica: túbulo proximal
Diurético de alça:R. ascendente da alça de Henle
Poupadores de potássio: Ducto coletor cortical
Quais os principais efeitos colaterais decorrentes da hipocalemia produzida pelos diuréticos?
Arritmia, fraqueza muscular, intolerância a glicose, câimbras.
Como atua o manitol?
Aumenta a pressão osmótica lá no nefron, efeito sistêmico útil para prevenir a insuficiência renal aguda, diminui a liberação de renina porque diminui a viscosidade, a medida que eles desvia fluidos dos tecidos para luz vascular aumentar teor de agua na luz, isso diminui a viscosidade e é uma forma de diminuir o sistema renina-angiotensina, mas isso dae o principal efeito é chegar mais plasma lá no rim que é importante para filtração glomerular.