Filtração Glomerular e Função Renal

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Filtração glomerular 
Néfron apresenta glomérulo e túbulos (contorcido proximal, alça de Henle, distal e coletor). 
Os rins são os órgãos mais perfundidos, recebem 25% do D.C. e são especializados em filtração. A artéria renal traz o sangue “sujo”, esse sangue passa pelos rins pela filtração glomerular, é uma filtração excessiva e os túbulos vão fazer o reajuste do que deve ser reabsorvido e secretado pela urina. 
3 processos: filtração glomerular, secreção tubular e reabsorção tubular.
Quando a filtração glomerular cai nós temos a insuficiência renal. Uma queda brusca é uma injúria renal aguda e uma queda lenta e progressiva da filtração glomerular é a doença renal crônica. 
Glomérulo recebe a arteríola aferente no velo capilar e a arteríola eferente que passou pelos capilares. Essa arteríola eferente se ramifica em capilares peritubulares que nutrem as células renais. É o único local do organismo que temos capilares entre as arteríolas, que são capilares especializados em filtração. 
Nas pernas nós também temos capilares mas a filtração excessiva causa edema. Então temos que ter uma filtração excessiva nos rins para que os túbulos possam aproveitar o que deve ser aproveitado e fazer o ajuste final de secreção. 
Arteríola aferente e eferente tem capacidade de se contrair ou dilatar, vasoconstrição ou vasodilatação. 
 Angiotensina 2 e angiotelina são vasos constritores.
Óxido nítrico e bradicinina que são vasos dilatadores. 
Então quando a arteríola aferente sofre uma vasoconstrição a filtração glomerular vai cair. Quando faz uma vaso dilatação, a filtração é maior. Mas a filtração depende também da constrição da arteríola eferente. 
Então se eu tiver uma vasoconstrição das duas arteríolas, a filtração glomerular pode até se manter. 
As subst vaso constritoras e dilatadoras vão modular a filtração glomerular.
Angiotensina que é um potente vasoconstritor vai fazer uma constrição da arteríola aferente e uma constrição ainda maior da eferente. Numa situação de choque nós liberamos angiotensina 2 que vai elevar a pressão arterial. Porém, essa vasoconstrição excessiva fecharia nossos rins, não recebendo sangue apropriadamente levando a uma necrose tubular renal. As duas subst vasoconstritoras vão manter a filtração proporcionalmente mais alta que a vasoconstrição aferente, ou seja, angiotensina 2 vai elevar a PA porém não pode deixar a filtração glomerular cair a zero, sendo incompatível com a vitalidade dos néfrons. A angiotensina 2 estimula adrenal a secretar aldosterona que vai fazer com que o túbulo renal /ducto coletor retenha sódio e água.
A filtração glomerular cai nessa situação de vasoconstrição mas não vai cair muito para tentar preservar um pouco essa filtração glomerular. 
Albumina não passa pelo capilar glomerular. Pelo seu tamanho ela passaria, porém ela tem carga negativa. Os capilares tem poros com proteínas ao redor chamadas de sialoproteínas que são carregadas negativamente e que repelem a albumina. Então albumina não deve passar pelos poros mas as substâncias não ligadas a albumina podem passar. Então o antibiótico que circula 90% ligado a albumina, o que está com a albumina não será filtrado, já a fração livre do antibiótico será filtrada. Uma forma de filtrar esse antibiótico é ela passar direto e pela arteríola eferente essa droga chega no túbulo proximal e será secretada pela luz tubular.
Uma droga pode ser eliminada pelos rins por filtração glomerular caindo na luz do túbulo ou por secreção tubular pelo segmento S3 do túbulo proximal. 
Filtramos 170 L por dia e secretamos na urina 1% de tudo que foi filtrado. Os rins filtram 1kg de sal por dia e secreta pela urina 6-7g de sal. 
Antiinflamatório – vasoconstrição – aumenta PA – causa edema porque o rim retém sódio.
Ciclosporina (imunossupressor usado nos transplantes e síndrome nefrótica) faz vasoconstrição glomerular. As células que estão ao redor dos capilares, as células mesangeais, tem uma função contrátil, se contraindo e diminuído a superfície de contração e diminuindo a filtração. 
Nós temos a pressão hidrostática que é a pressão de bombeamento cardíaco, empurrando líquido para fora do capilar. Existe a pressão de turgor do tecido que se opõe a pressão hidrostática. 
No plasma temos a albumina mantendo a pressão oncótica ou coloidosmótica das proteínas plasmáticas. Albumina mantém essa pressão e puxa o líquido para dentro do capilar. 
Então nossa pressão de infiltração será a pressão hidrostática menos a resistência mais a pressão oncótica e menos a resistência de alguma proteína que já passou pelo poro. 
Pressão hidrostática empurra líquido para fora do vaso e a pressão oncótica puxa o líquido para dentro do vaso. Albumina pode passar pelo poro então vai ter uma excreção de 150 mg de proteína por dia que seria proteinuria normal em 24h. Uma parte da albumina que cai no túbulo é reabsorvida por pinocitose de tal maneira que uma parte da albumina filtrada é reabsorvida no túbulo proximal e o que não for reabsorvido aparece na urina. 
Acima de 300 mg a 3 mil mg temos a proteinúria maciça uma macroalbuminúria e acima de 3g temos a síndrome nefrótica que leva a uma hipoalbumenia com edema por conta da falta de albumina no plasma, ocorre queda da pressão coloidosmótica do plasma fazendo com que o líquido extravase mais e ocorre o edema nas pernas (anasarca). 
Quando nos distanciamos do coração a pressão hidrostática vai caindo e vai saindo líquido pelos poros, a pressão oncótica vai subindo ou seja quando ficar mais proteína dentro do capilar saindo líquido, ao longo do capilar, aquela pressão oncótica vai puxar mais líquido para dentro do capilar e vai aumentando a pressão oncótica ao longo do novelo capilar. Então essas forças vão mudando ao longo do novelo. De tal maneira que o glomérulo tem um tamanho suficiente para que consigamos um aproveitamento máximo de filtração glomerular. 
Taxa de filtração glomerular: 125 ml por minuto de filtrado são formados pelos 2 milhões de néfrons a cada minuto. 
Clinicamente usam a taxa de filtração glomerular utilizando a dosagem da creatinina plasmática. A creatinina plasmática é filtrada pelo glomérulo tendo uma pequena secreção pelo túbulo proximal e vai para urina. Nosso marcador é o clearance de creatinina. 
CKDEPI vai indicar a taxa de filtração e deve ser acima de 60 ml por minuto.
A creatinina plasmática no idoso pode ser 1 que é normal, e até 30 ml por minuto. Utilizar clearance de creatinina para saber a taxa. Depois fazemos estadiamento da doença crônica. 
Fisiologia renal 
No túbulo contorcido proximal, foi reabsorvido 70% do volume filtrado: glicose, água, aa, sódio, potássio, NaCl, HCO3, Ca. A maioria dos elementos são reabsorvidos o túbulo proximal exceto o Mg, principalmente no segmento ascendente da alça de Henle. É uma reabsorção isotônica, reabsorvendo igualmente a água e os solutos. O que não for reabsorvido segue pela alça de Henle na porção descendente, que reabsorve principalmente água, deixando os solutos. O fluxo vai ser desprovido de água, se concentra no segmento ascendente da alça de Henle e no segmento diluidor há a reabsorção de solutos mas não de agua (porção após ascendente de Henle), é onde o Mg é principalmente reabsorvido. Temos uma bomba sódio potássio 2 cloros que pode ser bloqueada por furosemida (diurético de alça mais potente). O que resta vai para túbulo distal onde há reabsorção de sódio, cloro, cálcio, magnésio. No túbulo distal temos um canal que transporta sódio e cloro que é onde agem os diuréticos tiazídicos que potencializa a vasodilatação (hidroclorotiazida). Em seguida temos o ducto coletor, segmento cortical, medular externo e medular interno e o ducto coletor para fazer o ajuste final da urina. 
De todo o potássio filtrado, o que chega na urina foi secretado no ducto coletor. Ele é reabsorvido no túbulo proximal, alça ascendente de Henle e no túbulo distal e no ducto coletor secreta um novo potássio.
No ducto coletor temos a ação de dois hormônios, o ADH que estimula reabsorção de água e ureia no ducto coletor e aldosterona que aumentareabsorção de sódio e agua e secreta potássio e hidrogénio. 
No hiperaldosteronismo por exemplo vai cursar com a reabsorção de sódio e água em excesso causando hipertensão arterial, secreção de potássio, hipocalemia, secreção de hidrogénio, alcalose metabólica. 
O hormônio ADH leva a síntese de aquaporinas, e a aquaporina 2 é a que vamos encontrar no ducto coletor. O ADH estimula a aquaporina 2 a se ligar com a água na luz tubular, fazendo um giro para dentro da célula e jogando agua para dentro da célula. 
Se houver deficiência de ADH vamos ter diabetes insipitus central e o ducto coletor perde água. Se tivermos ADH normalmente mas o túbulo não responder ao ADH vamos ter uma diabetes insipitus nefrogênica. 
Defeitos ao longo dos túbulos podem ser por genética, por doenças adquiridas e por drogas. 
Um defeito no túbulo proximal não será bem reabsorvido é a síndrome de Fancone que vai cursar com aminociúria, glicosúria, perda de sódio, de potássio. Temos um defeito isolado do túbulo proximal com acidificação urinária, uma acidose tubular renal proximal, a clínica são crianças que não ganham peso. Acidose tubular renal proximal é tipo 2.
No túbulo contorcido distal nós podemos ter outro defeito de acidificação que é a acidose tubular renal distal tipo 1 . Aqui cursa com nefrolitíase. Vamos pesquisar acidose tubular distal em pacientes com calculose renal de repetição. 
E temos também uma acidose tubular renal do tipo 4 no ducto coletor que envolve aldosterona, tendo 5 subtipos dentre os sintomas na clinica temos a hipertensão arterial.
Tipo 2, tipo 1 e tipo 4.
O que esta ligado a albumina passa direto!! Não é filtrado, ela é repelida no poro por sua carga ser negativa, mas passa um pouco de albumina e o túbulo proximal reabsorve uma parte dessa albumina. Por dia 150 mg de proteinúria – normal. Perda maior de 3g leva a síndrome nefrótica, proteinuria importante. 
O soro caseiro: açúcar só serve para aumentar a reabsorção de sódio na luz do túbulo.
Paciente com depleção de volume extracelular via ter alcalose metabólica porque ao reabsorver mais sódio ele vai reabsorver mais bicarbonato também. 
A reabsorção do cloro fica no final do túbulo contorcido proximal de modo que o cloro fica na luz e aumenta sua concentração e na parte final do túbulo proximal a luz mais negativa facilita a reabsorção do sódio. São fenómenos para reabsorver mais sódio. 
H+ vai para luz encontra o bicarbonato, há a formação de ácido carbônico (H2CO3), que se dissocia em H+ e CO2. O CO2 entra na célula junto com H2O, forma ácido carbónico e novamente se dissocia formando hidrogénio e bicarbonato. O hidrogénio volta para a luz e repete o ciclo e o bicarbonato é mandado para outras células.
A secreção de hidrogénio para luz faz com que o bicarbonato seja reabsorvido. 
É assim que a célula consegue manter um pH de 7,4 reabsorvendo bicarbonato ao longo dos túbulos e no túbulo proximal essa reabsorção é através da secreção do hidrogénio. 
O bicarbonato pode ser reabsorvido diretamente no ducto coletor. 
Na parte final do túbulo proximal nos temos a excreção de catabólitos e xenobióticos. Nessa parte proximal temos segmento S1, S2 e S3, sendo o S3 mais especializado em secretar substâncias como penicilina, furosemida e AAS. 
Então uma substâncias que não foi eliminada na filtração no glomérulo ela poderá ser eliminada no segmento S3 do túbulo contorcido proximal. Nesse segmento também a creatinina será excretada pela urina. Por isso que um marcador da filtração glomerular é a creatinina, não é o ideal mas também é usado para filtração glomerular.
Na parte ascendente da alça de Henle vai haver reabsorção de solutos.
Mutação no gene que faz com que haja um bloqueio na bomba de sódio e potássio, funciona como se o indivíduo estivesse tomando furosemida o tempo todo. Os sintomas são os mesmos que a síndrome de Barter. A furosemida causa acidose metabólica hipocalêmica e a síndrome de Barter também. 
No túbulo distal temos um canal de potássio que pode ser bloqueado pelo tiazídico por uma doença chamada de doença de Guitemond que vai desencadear sintomas de um indivíduo que toma tiazídico direto. 
No túbulo distal: Síndrome de Liddle – adolescentes cursam com hipertensão arterial, responde aos diuréticos poupadores de potássio que não espironolactona, se usar trianterene* e ameridiu* controlam pressão arterial. 
 No ducto coletor podemos ter uma síndrome hipertensiva que é a hiperaldosteronismo que são canais sensíveis a aldosterona e que podemos bloquear com os antagonistas que é a espironolactona que vai abaixar bem a pressão arterial.
Alça de Henle:
Segmento descendente reabsorve água e ascendente reabsorve soluto.
Contra corrente multiplicador. A ureia puxa mais água no ramo descendente da alça de Henle e deixa mais concentrado em soluto dentro da alça. 
No segmento ascendente da alça de Henle temos a bomba de sódio potássio e 2 cloros onde age o furosemida. Então reabsorve um sódio, um cloro, um potássio e o outro cloro. O sódio reabsorvido para um canal para ir para outras células, modulado pela bomba de sódio e potássio ATPase. O cloro reabsorvido passa por um canal específico de cloro e vai para outras células. E o potássio reabsorvido vai voltar para a luz, positivando a luz, esse fenómeno é chamado recirculação do potássio que se chama Canal Romk, e positivando a luz o potássio aumenta a reabsorção da célula de cátions. Aqui é onde o magnésio é mais absorvido. 
Reabsorção do cálcio é controlada pelo paratormônio na paratireoide que estimula a síntese de vita D no rim. O paratormônio é hipercalcemiante (aumenta cálcio no plasma). Hiperparatireoidismo pode ter hipercalcemia. Os diuréticos, furosemida, aumentam a excreção urinária de cálcio e o diurético tiazídico diminui a excreção urinária de cálcio.
Paciente com nefrolitíase e nefrocalciúria vão usar diurético proteico tiazídico que diminui a excreção diurética de cálcio.
Tiazídico diminui a calciúria, perde mais sódio mas reabsorve mais cálcio
Furosemida aumenta a calciúria 
Acidificação urinária 
Túbulo proximal, secreta hidrogênio, encontra na luz tubular o bicarbonato, a formação de ácido carbônico que se dissocia em CO2 e água, CO2 entra na célula encontra água e o ácido carbónico se dissocia em hidrogénio e bicarbonato e o bicarbonato vai para outra célula por co transporte de 1 sódio e 3 bicarbonatos. O hidrogênio volta para a luz e repete o ciclo. É catalisado pela enzima anidrase carbónica e temos um diurético que inibe essa enzima que é a cetalozamida. 
Dessa forma que ocorre a acidificação do túbulo contorcido proximal liberando H+ e reabsorvendo bicarbonato. No ramo descendente da alça de Henle não tenho nenhuma doença de reabsorção de soluto porque aqui só reabsorve água. 
Já no ramo ascendente da alça ocorre também a acidificação da urina e reabsorção do bicarbonato exatamente como ocorre no túbulo proximal.
No néfron distal (TCD, DC) ocorre reabsorção de bicarbonato da mesma forma. Porém na parte final do ducto coletor o bicarbonato pode ser reabsorvido.
No túbulo proximal nós temos a síntese de amonia metabolismo do a.a glutamamina levando a produção de amonia que é um importante tampão urinário. A amonia é a toxina do hepatopata, o fígado não metaboliza a amônia e o hepatopata tem o nível elevado de amônia que é neurotóxica também. A queda de potássio, hipocalemia, estimula a produção de amonia. Ciclo vicioso. Até o hepatopata entrar em coma hepático, então, hipocalemia leva ao coma hepático com a elevação de amônia.
Temos os ácidos voláteis eliminados pelos pulmões (gás carbônico) e os ácidos fixos que são eliminados pelos rins. Nós acidificamos a urina eliminando os ácidos fixos.
Temos tampões e substancias na urina que se ligam ao hidrogénio eliminando a toxicidade do ácido, exemplo do tampão é a hemoglobina, bicarbonato, amonia, fosfato, proteínas. 
Um defeito da acidificação urinária é a acidose tubular renal que é uma acidose metabólica que pode ser proximal, distal ou no dc. 
Os diuréticos interferem na acificação. O diurético cetazolimida causa acidosemetabólica, no segmento ascendente da alça de Henle, diurético de alça, furosemida causa alcalose metabólica. O tiazídico no TCD também causa alcalose metabólica. E os diuréticos poupadores de potássio do dc causam acidose metabólica. ******
Mecanismo de concentração e diluição urinários
Capacidade dos rins de concentrar ou diluir a urina de acordo com a necessidade. 
Se temos depleção de volume, os rins tem que reter volume e concentrar a urina. Se ingerirmos muito liquido fazemos uma hiperhidratação tendo que secretar um volume maior e urina diluída.
No túbulo proximal temos mais ou menos 70% de tudo que foi filtrado e reabsorção isotónica. 
Tudo o que acontece nos túbulos é sequencial e automática. 
Reabsorção do sódio pela via para celular por transporte ativo que faz com que o restante ocorre de forma passiva.
Uma falha na reabsorção no TCP é a síndrome de fancone, um defeito na reabsorção de glicose é a glicosúria renal primária. Defeitos na reabsorção de aminoácidos, são aminoacisúrias ou hiperaminoacidúrias. Temos outras doenças como doença de Hartnup com uma clínica muito variável onde a simples perda de um aminoácido no túbulo proximal pode causar uma doença neurológica grave. Uma fosfatúria renal pode levar a raquitismo, hipofosfatêmico gravíssimo. Um defeito na acidificação na porção tubular proximal será acidose tubular renal (faz parte dos distúrbios da síndrome de fancone) ou pode ser um distúrbio isolado e essa acidose renal proximal causa déficit de tamanho e ganho de peso em crianças. 
TP é o que mais reabsorve e segmento descendente da alça de Henle é o segundo que mais reabsorve. Numa injúria renal, hipocalemia, potássio baixo causa lesão de células. Na nefropatia da hipocalemia, nós vamos encontrar na histologia vacúolos no citoplasma das células principalmente do túbulo proximal e segmento ascendente da alça de Henle.
No néfron distal, no ducto coletor é a última chance que o néfron tem de ajustar a urina e manter o meio interno equilibrado, onde age aldosterona e ADH e temos 2 tipos de células, as células principais que reabsorvem sódio e água e secretam potássio, sendo sensíveis a aldosterona e temos as células intercaladas que interferem somente com secreção do hidrogênio
Nas células do ducto coletor temos canais ENAK.
 Para que esteja regulado o mecanismo de concentração e diluição da urina, nós temos que ter o interstício medular hipertónico e isso é gerado pela ação do ADH, ao reabsorver água e ureia, a ureia se difunde por todo o rim e ela é importante para manter esse interstício medular hipertónico. No segmento ascendente da alça de Henle onde nós temos a reabsorção de sódio sem reabsorver água, isso também gera essa hipertonicidade do interstício. 
Nós temos a capacidade de modular a osmolalidade da urina de 50 a 1200 e a osmolalidade plasmática temos que manter em 290. O sódio é o principal osmótico do nosso plasma, temos 2x sódio + ureia/6 + glicose/18, a osmolalidade a 290, o sódio confere 280/290. Para manter essa osmolaridade nosso rim vai excretar mais ou menos diluída ou concentrada. Somos capazes de ter um poliúria de 18 litros ou de ter volume urinário de 0, ou oligúria de 100 a 400 ml por dia para que possamos manter o meio interno equilibrado. 
Então nos temos um aumento da osmoladidade plasmática que vai gerar um alerta. Um aumento de 2% no sódio plasmático já é capaz de deflagrar essa resposta. O aumento dessa osmolalidade estimula o centro da sede. Tomamos água porque o sódio está aumentado, então vamos diluir até a osmolalidade voltar aos 290.
Além da sede, há uma resposta para estimulação dos receptores da angiotensina 2. São os barorreceptores que são receptores de volume. Então, aumentou o sódio plasmático precisamos segurar mais água. A resposta de segurar água ou segurar volume são respostas acopladas. 
Tivemos uma queda do volume sanguíneo, um choque hemorrágico, angiotensina 2 é liberada para fazer vasoconstrição sistêmica, elevando a PA.
Vasoconstrição da arteríola aferente, diminui da filtração glomerular. Então temos que contrair ainda mais a arteríola eferente para equilibrar. A angiotensina 2 vai proteger o rim para que filtre menos, mesmo em situação de choque. 
A angiotensina 2 estimula indiretamente o centro da sede, estimula suprarrenal também a produzir aldosterona que retém sódio e água no ducto coletor para tentar aumentar a volemia que caiu. 
O ADH produzido no ducto supraóptico e paraventricular do hipotálamo e armazenado na hipófise. O ADH ou também vasopressina é utilizado em situações de choque.
Quando falamos que aumentou a osmolalidade da água, estamos falando da água pela elevação do sódio plasmático. Já o metabolismo do sódio está associado a alterações de volume que percebo pelo exame físico.
Sódio plasmático não me dá ideia nenhuma de volume!!
ADH: receptor de hormônio V2 é sensível ao ADH, depois de ativado, vai sintetizar proteínas que são transportadoras de água que são as aquaporinas. Dessa forma, a membrana luminal do ducto coletor vai secretar água. 
Metabolismo do sódio
Trata de alterações do volume. Então, volume extracelular diminuído, aumentado ou normal são distúrbios do metabolismo do sódio. O termo desidratado seria depleção de volume, termo mais adequado. 
Então quando falo do metabolismo do sódio quando o paciente faz uma expansão do volume extracelular, é como se ele ganhasse água e sódio (soro fisiológico).
O metabolismo da água são alterações no sódio plasmático. São alterações na concentração do sódio, que sobrou água em relação ao sódio. Se o equilíbrio com a água estiver ok então estará em 140, se o sódio subir eu tenho uma depleção de água, se o sódio cair eu tenho um excesso de água mas isso tudo não me diz nada sobre o metabolismo do sódio.
Ingerimos mais ou menos 7g de sódio por dia. Sódio plasmático é 140 +/- 5. Sódio filtrado pelo TCP 70-80% do que foi filtrado será reabsorvido. Excretamos na urina 150 de sódio, em equilíbrio, secretamos 7g de sódio na urina, se ingerimos mais sódio, nossa urina vai excretar mais sódio, se ingerirmos menos sódio, nosso rim vai reter mais sódio.
2 Distúrbios: depleção do volume extracelular e excesso de volume extracelular. 
Depleção ocorre quando tivermos perdas. Perdas renais são qualquer situação que aumente o volume urinário (diuréticos, desequilíbrio o rim etc) 
Propatias intersticial em que eu tendo agressão da medular do rim, ele perde a capacidade de concentrar urina e então excretar um volume maior de urina. 
2 Situações de poliúria: injúria renal grave (necrose tubular aguda) na sua fase de recuperação há uma fase poliúrica, o paciente pode ficar anúrico por até 3 meses e depois começar a urinar e desenvolver poliúria. A outra situação é no caso de um rim não funcionante, o coração produz diurético endógeno. Temos também poliúrica pós desobstrução ou pós obstrução, ex neoplasia bilateral. Perdas extrarrenais como vômitos, diarreia, drenagens… vão levar também a perda de volume extrarrenal. 
É importante a história clínica, exame físico e exames laboratoriais. 
Saturação de O2, uma hiposaturação pode significar congestão pulmonar por exemplo. 
Se o paciente perde volume há um aumento do hematócrito!!!
Um exemplo de excesso de volume seria aquele paciente cardiopata, tomando furosemida, beta bloqueador e paciente vem apresentando dispneia de membros inferiores, progressiva, a médios esforços, depois a mínimos esforços, ortopneia e depois só dorme com cabeceira elevada. Essa história indica volume extracelular aumentado. 
Depleção do volume extracelular
Pode ser: leve, moderada, severa
A leve é até 10% do VEC, é o paciente que teve vômito e diarreia em alguns episódios e não tem nenhuma anomalia no exame físico.
Já o paciente que perdeu mais volume que quando deitado está bem mas quando levanta tem hipotensão postural, esse paciente tem de 20-30% de depleção do VEC. Paciente deitado com hipotensão quer dizer que tem depleção de 40-50% do VEC. 
O VEC é 20% do peso corporal. 
Perda de VEC é perda de líquido isotónico, é como se o paciente perdesse sorofisiológico. Ex: paciente perdeu 3L, tenho que dar 3L de cristaloide, soro fisiológico ou ringer lactato. 
Edema: excesso de VEC. Aumento de líquido no compartimento intersticial. Ex: uma jugular colabada é indicativo de compartimento plasmático diminuído, uma jugular túrgida, o compartimento está aumentado. Ex: na perna onde não tenho sinal cacifo, não tenho aumento do VEC; se há sinal de cacifo então há um aumento do VEC (intersticial)
Causas de edema: 
Órgãos responsáveis: coração (ICC), rins (Síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda), tireóide e fígado (cirrose hepática). 
Fisiopatologia do edema: ocorre a ativação do SNA simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona com retenção renal de sódio. 
ICC
Há uma falha de bomba cardíaca, o coração ao bombear menos vai fazer com que chegue menos sangue na periferia. Há uma diminuição da perfusão periférica. Aumento do volume sanguíneo central e diminuição do volume sanguíneo efetivo. 
O rim vai reter mais sódio. 
Cirrose
Vamos ter uma hipoalbuminemia, vamos ter uma congestão venosa intra-abdominal. Ocorre diminuição do volume arterial efetivo, o líquido fica no abdómen, fazendo ascite. Com isso vai gerar uma hipertensão portal, ativa sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Síndrome nefrótica 
Vai ter perda de proteína na urina. Cai albumina plasmática, diminui volume sanguíneo efetivo, ativa sistema nervoso simpático, ativa sistema renina-angiotensina-aldosterona também, gerando edema. 
Glomerulonefrite aguda
Ocorre ativação do glomérulo por uma alteração da resposta imune com depósitos de imunocomplexos, vai haver uma ativação do SNA simpático do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com retenção de sódio. 
Edema nas mulheres
Tem o edema da gestação por comprimir a veia cava inferior e outras complicações.
Edema do uso de anticoncepcional com retenção de sódio. Edema cíclico idiopático.
Pré eclâmpsia causa edema também, após 20 sem de gestação. 
Edema pré menstrual. 
Edema medicamentoso: estrogênio, antihipertensivos, hidralazina, minoxidil, metildopa, AINES, cloridina. 
 Compartimentos líquidos do organismo 
VEC: 20% do peso 
VIC: 47%
Água total: 60% do peso 
Volume de plasma: 4,5% do peso
Volume sanguíneo: 8% do peso
Valores normais do plasma:
Sódio plasmático: 140
Potássio: 4
Cálcio: 5
Magnésio: 3,0
Cloro: 105
Bicarbonato: 27
Solutos que determinam o volume dos compartimentos 
Proteínas são responsáveis pelo volume intravascular. Se eu administrar proteína vou expandir o plasma
O sódio mantém o volume extracelular.
O potássio mantém volume intracelular. 
Osmolalidade plasmática: é o poder do plasma de puxar líquido para ele, excluindo proteína, só eletrólitos (sódio, ureia, glicose) que mantem agua dentro.
290 é osmolalidade plasmática
Forças que mantem o líquido no capilar ou que faz com que extravase no interstício. 
Albumina mantem pressão coloidosmótica. Hidrostática também regula esse extravasamento. 
Metabolismo da água
Relembrando aula passada: metabolismo do sódio são alterações de volume extracelular que nós verificamos no exame físico para avaliar esse metabolismo. O excesso de volume extracelular (anasarca, encharcado), esse paciente tem excesso de sódio. Um paciente com depleção do volume extracelular. O volume extracelular pode estar diminuído, normal ou aumentado. Se diminuído temos como estimar o grau de depleção, uma depleção de até 10% é leve e subclínica, não altera sinais vitais e não vamos perceber no exame físico. 
Uma depleção moderada, de 20-30% do volume extracelular é uma depleção em que o paciente deitado fica bem e quando senta tem hipotensão e taquicardia.
A depleção grave é de 40-50% do volume extracelular em que o paciente sentado já se encontra hipotenso ou em choque.
Atenção a diferença entre os metabolismos. 
No metabolismo da água avalia se há deficit ou excesso de agua, não percebemos pelo exame físico e utilizamos o sódio dosado pelo laboratório. O sódio plasmático dosado pelo laboratório nos da uma ideia do metabolismo da agua. 
140 de sódio é porque o status de agua está normal. Ou seja, se tivesse excesso de água ou deficit de água o sódio plasmático iria variar. O exame físico não ajuda, só ver exame laboratorial. 
Sódio plasmático 140 +- 5 não há distúrbio de agua, sódio plasmático aumentado acima de 145 eu tenho um deficit de água e sódio plasmático diminuído eu tenho um excesso de água. 
Lembrando que no metabolismo do sódio o VEC é 20% do peso do paciente no metabolismo da água usamos o volume da agua do paciente que é 60% do peso e o sódio normal que é 140. 
Temos o controle do volume e osmolalidade dos líquidos do organismo esse controle é parte do metabolismo do sódio e controla da osmolalidade é parte do metabolismo da água. 
Na fisiologia é tudo intricado. 
O nosso organismo tem que responder dando prioridade ao controle do volume mesmo que em detrimento da osmolalidade. Prioridade em tratar distúrbio de volume numa segunda etapa eu trato distúrbios de osmolalidade que são alterações de sódio plasmático. 
Se faltar volume ou o sódio plasmático subir em 2% nós vamos ter sede. Ao mesmo tempo nós liberamos ADH, mesmo que haja uma perda de volume sem alterar a osmolalidade nós vamos ter sede, ou seja, o organismo ao tentar reter água num momento de depleção de volume, mesmo que ele precise de água e sódio mas ele preserva a agua para manter a volumia. Então, liberamos ADH - depleção de volume. 
O mecanismo renal faz ajuste do quanto de sódio, agua e eletrólitos devem ser excretados de acordo com status volêmico ou osmolar do nosso paciente que seria a concentração do sódio, já que o sódio contribui 280/290 da osmolalidade com poder de puxar agua, é o principal mantenedor da osmolalidade. É o sódio que nos vai dar uma ideia do volume de agua já que ele puxa agua para o compartimento. 
Centro da sede no hipotálamo
Nós temos receptores de volume nos vasos torácicos, então numa situação de choque os vasos do toráx percebem que falta volume e temos liberação de angiotensina que também estimula supra renal a estimular aldosterona. Então enquanto ele faz a vasoconstrição elevando a PA a uma situação de choque ao mesmo tempo libera aldosterona para fazer retenção renal de sódio e agua. 
Estímulos osmóticos: dados por alteração da osmolalidade, hipo osmolar (excesso de água) ou híper osmolar (falta de água);
Estímulos não osmóticos: fazem retenção de volume estimulando barorreceptores.
Mecanismo renal de regulação da água 
Déficit de água – aumento da osmolalidade – aumento do sódio plasmático – hipernatremia – vamos ter sede – tomamos agua e corrigimos a hipernatremia – eliminamos menos água pela urina.
Hipernatremia = híper osmolalidade. 
Distúrbios clínicos do metabolismo da água 
Diabetes insípitus é uma situação de poliúria (aumento do volume urinário).
Diabetes insipitus pituitário - Nossa hipófise não produz ADH e nosso rim perde agua no ducto coletor . Causa central. 
Diabetes insipitus nefrogênico – existe ADH central mas nosso tubulo renal não responde ao ADH, ocorre poliúria. Causa renal.
DI pituitário: agressão cerebral, pós trauma de crânio, tumor cerebral. 
DI nefrogênico: não há problema central mas o rim não responde. Hipocalcemia, hipocalemia, por drogas ou hereditário. Crianças que podem ter poliúria, baixo ganho de peso. Pode ser por situações intrarrenais em que há uma compressão da medular do rim (cistos renais, hidropatia, cálculos renais…) qualquer compressão da medular do rim faz com que o rim não consiga comprimir a medula havendo então a poliúria. Anemia de células falciformes temos uma dç genética que acomete raça negra em que as hemácias são mais sensíveis a hipoxia e níveis de estresse então elas se rompem e vão se romper no local de compressão medular no rim, uma hemólise na medular do rim levando a poliúria, DI nefrogênico na chamada nefropatia da anemia falciforme.
DI nefrogênico adiquirido – uso de lítio excreta muita agua pura no rim, é uma droga antagonista ao ADH causando diurese excessiva podendo levar a um DI nefrogênico. O lítio também pode ser usadoem situações em que eu precise eliminar só agua, drogas aquaréticas.
Metoxiflorano é um anestésico e Tetraciclina é um antibiótico, ambas podem causar falta de resposta renal ao ADH.
 Poliúria 
DI, paciente vai excretar acima de 2500ml podendo chegar a 15-18 L/dia. 
Devemos pensar em DM pq faz poliúria por hiperglicemia, glicosúria, temos que fazer HGT, glicemia muito alta, com poliúria tenho DM e trato com insulina. A DM é a primeira doença que tenho que descartar. 
Se HGT normal, glicemia normal vou pensar em DI (central e nefrogênico). 
Nefrites perdedoras de sódio que não fazem tanta poliúria mas são nefropatias que cursam com aumento do volume urinário. As uropatias obstrutivas, todas essas que falei que comprimem a medular vão cursar com uma nefrite perdedora de sódio e pielonefrite crônica, nefropatia por litíase, pode ter uma nefrite perdedora de sódio, uma poliúria, e mesmo em hemodiálise esses pacientes com o rim já não funcionando podem ter um volume urinário ainda aumentado, apesar de não filtrar corretamente as toxinas. 
Polidipsia psicogénica que são pacientes psiquiátricos que toma muita agua. Com muita água, o rim entende que tem que excretar mais agua fazendo uma poliúria. Quem toma 15L de água por dia vai ter uma poliúria, vai ter uma urina diluída e se essa pessoa parar de tomar água o rim não vai conseguir reter água rapidamente continuando poliúrico por alguns dias. 
Testes clínicos para entender a poliúria
DM descarta com a glicemia.
Teste da restrição de água para ver como o rim se comporta. O paciente com DI vai continuar poliúrico mesmo sem agua.
Teste solução salina hipertônica em que eu dou mais sódio e vejo como o paciente responde. Um indivíduo normal que recebe solução hipertônica aumenta a osmolalidade plasmática e estimula ADH que diminui diurese. No paciente DI se eu fizer essa solução ele mantem a poliúrica pq não adianta ele estimular ADH pq ele não produz ou o rim não responde.
ADH
Podemos administrar ADH, existe o DDAVP v.o ou spray.
O paciente com DI central que não produz ADH vai receber ADH exógeno, conseguindo concentrar a urina, diminuindo a poliúria. O indivíduo com DI nefrogênica eu administro ADH não vai mudar nada na urina pq é o rim que não responde. Quem tem a poliúria psicogénica também não vai alterar nada pq tem a poliúria por tomar muita agua.
Tto do DI central
Spray nasal com ADH exógeno. 
Drogas hipoglicemiantes, com efeito ADH. 
Tiazídico diminui a diurese. 
O diurético pode ter um efeito paradoxal de reduzir volume principalmente pessoas que tomam diurético inadvertidamente. Uso diurético tiazídico que age no túbulos distal mas no túbulo proximal, segmento ascendente da alça de Henle vai reter um pouco mais e quando passa o efeito do tiazídico vai reter. Então vou ter uma antidiurese por uso do diurético. 
Antiinflamatório pode causar efeito de retenção de agua porque causa edema.
Déficit de água (hipernatremia) + estado hiperosmolar 
Tenho aumento da osmolalidade no ambiente extracelular e vai transmitir ao intracelular e essas células vão mandar msg para o cérebro de sede. Quando aumento osmolalidade temos sede. 
Manifestações clínicas da hipernatremia
Inespecífica
Sede; confusão mental; torpor; coma; hipotensão; taquicardia
Tratamento da hipernatremia
Se tiver depleção do VEC: dou volume com soro fisiológico 0,9% pode piorar e então dou solução de 0,45% 1 litro de soro fisiológico com 1 litro de glicosado aí vejo a osmolalidade. Ou também posso dar soro glicosado puro com agua destilada. 
Excesso de volume: dou diurético de alça (Furosemida). 
Se tiver insuficiência renal o diurético não vai funcionar então lançar mão da diálise. 
Hipernatremia com volemia normal: dou água, não preciso ajustar a volemia com cristaloides (ringer ou soro fisiológico), soro glicosado vai diluir o sódio e vai tratar a hipernatremia com volemia normal.
A hipernatremia ocorre em situações cronicas, ou em situações agudas, a crônica deve ser corrigida em 48 horas para evitar edema cerebral. 
Elevar sódio plasmático rápido, tiro a água do cérebro (mienólise contínua) e se eu baixar a hipernatemia rapidamente tenho entrada de agua no cérebro e edema cerebral. 
Sódio de 160 devo baixar no máximo 16 por dia, 10% ao dia no máximo. Essa é a correção máxima diária de sódio plasmático. 
Na x agua total = Na x agua total (uso essa conta para RHE)
(depende do peso) x 60% do peso = 140 x x
Hiponatremia
Letargia, apatia, confusão, caimbra, agitação, alterações do nível de consciência. 
A clínica aqui não ajuda muito. 
Tratamento
Tenho algumas doenças que cursam com hiponatremia então não me preocupo muito com o sódio plasmático. Sódio plasmático abaixo do normal em até 10% eu posso não corrigir. 
Hiponatremia sintomática mais grave tenho que corrigir e quando é muito sintomática eu faço uma solução hipertônica (“salgadão”)
No DM tenho agua total normal mas como tenho hiperglicemia que puxa agua, vou diluir sódio plasmático tendo uma falsa hiponatremia, é um sódio diluído porque a glicemia puxou agua. Aqui trato a insulina e não tratar o sódio em até 10% abaixo do normal (140).
Para cada 100 que a glicemia subir, desconto 1,6 da hiponatremia, eu aumento sódio plasmático em 1,6. 
200 de hiperglicemia aumento 1,6 de sódio plasmático. 300 de hiperglicemia aumento 3,2 de sódio plasmático. E assim por diante. 
Algumas situações crônicas que cursam com hiponatremia: insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica tenho hiponatremia que faz parte da doença. O tto de base dessas doenças deve elevar o sódio. 
O tto de uma ICC: cardiotónico, furasemina, diurético poupador de potássio, betabloqueador, IECA ou BRA. 
A grande dúvida é como tratar ICC com sódio sendo que o paciente morre. Não devo dar sódio, devo tirar água, o diurético tira a agua e não aumenta o sódio. 
Na cirrose tenho paciente com hipoalbunemia, anasarcado, com excesso de sódio e água, mas com excesso maior de agua por isso hipoanetremia. 
Sindrome nefrótica a mesma coisa. 
O tto é restrição do uso de água e sal e controle do diurético. 
Se eu tiver uma hiponatremia severa, sintomática, o “salgadão” a 3%, 1ml por kg por hr para então fazer essa solução hipoertonica elevar o sódio plasmático. Pode dar salgadao com furosemida para aumentar o sódio plasmático, aumentar a volemia e o diurético que vai tirar o excesso de volume. 
Se eu tiver uma hiponatremia hipervolêmica restringo agua e sódio para controlar a hiponatremia e diurético de alça para tirar o excesso de volume. Posso usar uma classe de drogas que são antagonistas de V2 do ADH, aquaporéticos. 
Numa situação de hiponatremia com paciente usando diurético, esses pacientes tem uma depleção de volume então o tto inicial é repor volume mas como tenho hiponatremia tenho que suspender o diurético.
Sempre olhar volume extracelular!!!!!! 
Temos uma situação em que o organismo é enganado e tem uma resposta inapropriada ao ADH, síndrome da secreção inapropriada do hormônio ADH. 
É uma síndrome em que o sódio plasmático é baixo, há uma queda no ácido úrico e creatinina. Não consigo fechar o diagnóstico de certeza, tenho que excluir outras opções. Tenho que excluir: dç de Addison (deficiência de glicocorticoide) e hipotireoidismo. Entao eu doso TSH, cortisol, se estiver tudo normal pode ser secreção inapropriada de ADH. A hiponatremia vai melhorar com restrição de água. Em casos crônicos podemos usar lítio nesse caso como tentativa de tratar hiponatremia, normalizando o sódio. O lítio é uma droga aquarética (Tovaptam, Conivaptam* drogas que ainda naõ tem no BR mas são aquaréticos). 
Quando não temos aquaporéticos controlamos agua e sódio. 
Caso clínico
O sódio plasmático não pode ser alterado muito rápido. Pode causar lesão cerebral gravíssima. (!!!!!!!!!)
Paciente no ventilador libera ADH. Cuidado com anti-inflamatório que libera ADH. 
Panciente previamente hígida, foi submetida a cirurgia pequena, hiponatremia severa (poderia ser evitada) e evoluiu com edema cerebral tamanho que suprimiu a produção de ADH, fez DI central e evoluiu com morte cerebral. (Foierro médico)
 Salgadão: 900 ml de soro 0,9% + 100 ml de NaCl 20% (1 ml/kg/hr)
500 ml já é suficiente. 
Deixa 6 ml por hora e deixa 6h para dosar sódio, se elevar 10% foi bem sucedido, no dia seguinte eleva mais 10%. 
Peptídeos vasoativos e o rim
Os peptídeos são substâncias que tem capacidade de vasodilatar ou levar a uma vasodilatação dos vasos diminuindo ou aumentando o diâmetro dos vasos interferindo então na filtração glomerular. 
Vasosconstritores e vasodilatadores são todos endógenos e podemos manipular com drogas. 
Os vasosconstritores mais importantes são as Angiotensinas 2 que faz parte do sistema renina-angiotensina-aldosterona que pode ser bloqueado por inibidores da ECA, por bloqueadores dos receptores de angiotensina e inibidores de renina com “alisquereno”.
Temos a Endotelina um potente vasoconstritor.
Temos FAP (fator ativador de plaquetas) e tromboxane A2. 
Dentre os vasodilatadores temos a Bradicinina, Óxido Nítrico que esta envolvido secundariamente em várias situações endógenas em que ele é um mediador da vasodilatação ou bloqueado quando é ativado no sistema vasoconstritor e as prostaglandinas que podemos inibir com anti-inflamatórios.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
(IMPORTANTE)
Regulação da pressão arterial e de volume nos compartimentos principalmente do intravascular. 
Temos Angiotensinogênio sendo transformado em Angiotensina 1 sob ação da Renina. Angiotensina 1 e Angiotensina 2 sob ação da enzima conversora da angiotensina (ECA). A Angiotensina 2 é um potente vasoconstritor e ao mesmo tempo estimula a adrenal a produzir aldosterona, então a Angiotensina 2 é praticamente o efetor desse sistema todo que vai fazer vasoconstrição elevando a PA e vai fazer retenção de sódio e água ao liberar aldosterona. 
Inibidor de renina age inibindo a produção de angiotensina 1;
Os inibidores da ECA inibem a transformação de angiotensina 1 em angiotensina 2;
Os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAS) bloqueiam os receptores de angiotensina 2, ela é produzida mas não vai agir em seus receptores. 
Temos no Nefron o aparelho justaglomerular que é basicamente onde existe o centro de controle da fisiologia renal modulando a pressão arterial, filtração, composição dos compartimentos sanguíneos e modulando também a excreção de sódio e água. Ele tem um feedback aumentando ou diminuindo a excreção de sódio. 
Temos então a arteríola aferente, células justaglomerulares, e no túbulo distal temos a mácula densa. Então nós temos uma comunicação da arteríola aferente com túbulo distal que é a macula densa. 
Se o rim filtra mais o túbulo distal já tem essa informação, se o rim filtra menos o túbulo distal também recebe essa informação. Essa fração de filtração, se filtra menos vamos ter uma reabsorção menor de alguns elementos de tal maneira que filtrou menos, perco menos. 
Controle da secreção da renina
Expansão de volume e dieta rica em sódio são fatores que diminuem a secreção da renina. Se eu tenho uma expensão de volume não vou precisar do sistema renina angiotensina aldosterona. Muito volume não preciso da angiotensina para fazer vasoconstrição, nem para liberar aldosterona para reter sódio e água. E quando está sobrando sódio também não preciso do sistema. (!!!)
Ações da Angiotensina 2: é o efetor do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a angiotensina é um potente vasoconstritor e ao fazer a vasoconstrição sistêmica e consequentemente da arteríola aferente, reduz o fluxo sanguíneo renal reduzindo o ritmo de filtração glomerular.
A Angiotensina 2 diminui a filtração glomerular ao fazer a vasoconstrição da arteríola aferente mas como ela faz uma vasoconstrição da arteríola eferente isso aumenta a filtração glomerular. Então não posso afirmar que a angiotensina 2 aumenta ou diminui a filtração glomerular eu tenho que dizer eu le proporcionalmente ao sangue que chega ela é um pouco elevada. Ou seja, ela faz um pouco da vasoconstrição da aferente, reduzindo a filtração glomerular global, mas ao fazer a vasoconstrição da eferente, aquela filtração que estaria diminuída vai ser elevada, então ela tem uma importância fundamental em situações de choque onde eu tenho uma queda na pressão arterial, libero angiotensina 2 para fazer a vasoconstrição sistêmica e elevar a PA e ao mesmo tempo ao fazer a vasoconstrição da arteríola aferente Angiotensina 2, fecharia o glomérulo. Uma situação de choque o rim pararia de filtrar. 
(Saber tudo)Angiotensina 2 é importante para: Elevar PA, reduzir filtração glomerular, vasoconstrição da arteríola aferente e não deixar a filtração cair muito. Faz constraçao de célular Mesangeais (tem miócitos) no próprio glomérulo. Aumenta a proteinúria, se eu bloquear eu tenho diminuição da proteinúria, por isso usamos Captopril, Enalapril , Losartana para diminuir proteinúria de pacientes nefróticos ou nefropatia diabética. Aumenta reabsorção e sódio, água e bicarbonato já que libera aldosterona. Aumenta a sede e apetite ao sal. Então, é um hormônio liberado em situações de choque em que preciso reter volume e tenho mais sede e vontade de sal, mecanismo compensatório. Promove também crescimento e hipertrofia muscular, a gnt tem crescimento da parede dos vasos na hipertrofia, aumento do VE na hipertensão. 
Ao atuar com ECA e BRAS vou estar reduzindo essa hipertrofia das paredes dos vasos e reduzindo hipertrofia ventricular esquerda, reduzindo mortalidade cardiovascular dos hipertensos. 
Se eu tiver uma estenose de artéria renal o rim vai responder entendendo que há uma isquemia e vai liberar renina, vai ativar o sistema, aumentar PA, reter sódio e água. Então na estenose, o rim é enganado, ele entende que falta volume quando na verdade não falta.
Um tumor secretor de renina causa elevação da PA. 
A hipertensão maligna é severa e vão ter PA diastólica acima de 130 mmHg, alteração visuais, encefalopatia, fundo de olho com edema de papila. Biópsia de arteríola, em bulbo de cebola pela proliferação da parede do vaso. Hipertensão essencial em que não tenho a causa e 15% dos hipertensos tem hipertensão dependente da renina. IECA e BRAS são utilizados como anti hipertensivos, proteinúricos, nefroprotetores e cardioprotetores. Só uso quando tenho renina aumentada. 
DROGAS que bloqueiam a renina:
Inibidores da ECA; antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina 2 ou bloqueadores e inibidor de renina. Exemplo de iECA Captopril, Enalapril, Fosinopril; os BRAS terminam com –ana, Losartana, Valsartana, Candersatana; Inibidor de Renina temos o Alisquireno. 
Hoje se utiliza ou 1 iECA ou 1 BRAS ou 1 inibidor de renina. Pode associar duas classes de perto somente.
Diminui: PA, proteinúria, nefropatia
Aumentam a Cininas pq a ECA também interfere com a metabolização das cininas, diminuindo essa metabolização. As cininas circulatantes são irritativas para nossos brônquios, vai causar tosse seca. 
Os BRAS tem menos efeitos adversos, o Captopril tem que ser usado no mínimo duas vezes ao dia, Losartana pode ser usado 1 x ao dia
Sistema calicreína-cinina (prof Rocha e Silva, veneno das jararacas, é brasileiro, produziu Captopril) é um sistema vasodilatador foi o que levou a geração das drogas. 
Ao vasodilatar eu tenho uma vasodilatação das arteríolas aferentes e aumento da filtração glomerular, aumento do fluxo sanguíneo renal e aumento da excreção de sódio e água.
Esse sistema tem uma cascata que vai levar a produção de bradicinina (= é o efetor desse sistema), um vasodilatador potente mas tem uma ajudinha do óxido nítrico. Esse óxido nítrico está circulante no nosso plasma e vai interferir com a vasodilatação causada pelas cininas e vai interferir também com a vasoconstrição de alguns vasoconstritores quando o óxido nítrico estiver reduzido. 
Quando eu ativo um sistema que é vasodilatador ou vasoconstritor eu não bloqueio um ou outro totalmente. Quando tenho uma dieta pobre em sódio e uma depleção de volume eu vou ativar um sistema vasodilatador. 
Lembra na renina que eu libero renina com excesso de volume numa dieta rica em sódio¿ aqui é o contrário, eu ativo um sistema vasodilatadorcom uma dieta pobre em sódio e com uma depleção de volume. Só que o sistema renina-angiotensina-aldosterona não vai estar totalmente bloqueado. 
Então, ao ativar um sistema vasodilatador eu ativo também um sistema vasoconstritor ativado minimamente de tal maneira em que a ativação e o bloqueio não é total. 
Porque se eu estiver em uma situação de choque e o paciente chega com angiotensina 2 lá em cima e um sistema vasodilatador totalmente bloqueado quando eu transfundo esse paciente em choque hemorrágico, aquela angiotensina 2 muito elevada pode levar o paciente a um AVC por conta de uma crise hipertensiva severa.
Mas, se eu tenho, choque hemorrágico, liberação de angiotensina 2 e aumento dos seus níveis mas com vasodilatador, compensando o choque, vai haver um balanço entre vasodilatadores e vasocosntritores.
Na cirrose hepática as cininas estão diminuídas, o vasodilatador diminuído, vou ter uma vasodilatação do sistema esplâncnico contribuindo para síndrome hépato renal. 
Na hipertensão arterial em que eu tenho um desbalanço entre vasodilatadores e vasoconstritores, predominando vasoconstritores, eu vou ter uma diminuição das cininas que são vasodilatadoras. 
Sistema peptídeo natriurético arterial 
O coração é um órgão mecânico que produz peptídeos que os rins metabolizam. O peptídeo do coração é o peptídeo natriurético arterial, é um diurético endógeno em que quando o AD está distendido, o coração libera esse diurético endógeno que vai agir no ducto coletor e vai aumentar a excreção de sódio e água.
Importância clínica: pedir exame PNT ou pró-BNP e ele estará muito elevado em pacientes com ICC severa. Ou seja, é um marcador da severidade da insuficiência cardíaca. 
Ações do ANP: praticamente as mesmas do sistema vasodilatador. Ele dilata a arteríola aferente aumentando a filtração glomerular e faz vasoconstrição da arteríola eferente aumentando ainda mais a filtração glomerular. *** 
ANP em situações fisiopatológicas 
Ele aumenta na ICC, rim para de responder, é severa. 
Sistema vasoconstritor das Endotelinas produzidas pelo endotélio vascular, são potentes vasoconstritores, 30x mais potentes que a angiotensina 2. Ainda não tem drogas que bloqueiam as endotelinas. 
Ações no rim da Endolina: igual da angiotensina 2 ***
Endotelinas em situações patológicas: existe a injúria da reperfusão, a injúria da isquemia reperfusão onde uma isquemia, ao ocorrer reperfusão, por exemplo em uma artéria da perna, há liberação de radicais livres e oxigênio e o paciente piora, ou seja, essa liberação dos radicais livres é tóxica e essa injúria é modulada pela endotelina. Então, se eu tiver uma injúria de reperfusão de uma coronária, de um vaso cerebral, de uma artéria da perna e pudesse bloquear a endotelina eu teria uma minimização dessa injúria. Nós temos a vasoconstrição da ciclosporina, um imunossupressor usado nos transplantes e o transplantado renal toma também, usado também na síndrome nefrótica ou nefrite lúpica. Só que é um imunossupressor que é nefrotóxico, aumenta a creatinina e causa hipertensão arterial. Se usarmos ciclosporina e bloqueássemos as endotelinas teríamos uma minimização dos efeitos adversos.
 
Metabolismo ácido básico 
Uma das funções dos rins é manter nosso pH em 7,4. Os rins variam seu ph entre 4 e 8 para manter o pH de 7,45.
Os rins tentam excretar uma carga ácida produzida pelo metabolismo, se essa carga fosse simplismente mandada para os rins para filtração haveria uma toxicidade celular, para isso temos sistemas tampões que absorvem H+, bicarbonato, proteínas, são alguns tampões. O próprio osso também é um sistema tampão que absorve o excesso de hidrogênio. 
Quando temos uma situação com excesso de hidrogênio (acidose) temos o tamponamento extracelular e o tamponamento estantaneo. O tamponamento do plasma é rápido pois as proteínas do plasma no caso a hemoglobina, fosfato, já se ligam no hidrogênio minimizando a acidose. 
O tamponamento respiratório demora alguns minutos quando temos acidose nossos pulmões vai hiperventilar lavando o CO2, eliminando CO2 e a acidose. 
O tamponamento intracelular demora horas.
Nossos rins poderiam neutralizar essa acidose mas demora alguns dias. 
Os rins e pulmões são os dois órgãos mais importantes para o equilíbrio ácido básico. Os pulmões eliminam os ácidos voláteis e os rins eliminam os ácidos fixos pela urina. O bicarbonato é um tampão e um neutralizante, reabsorvido pelos túbulos renais que é uma maneira que os rins encontraram para reabsorver o bicarbonato mas também eliminar o ácido. Elimina 1 H+ na luz e entra 1 HCO3 na célula. 
Defeitos no equilíbrio ácido básico vão causar alguns defeitos clínicos: alcalose metabólica, alcalose respiratória, acidose respiratória e acidose metabólica. 
Alcalose – pH sobe
Acidose – pH cai
Metabólica – a respeito do HCO3
Respiratório – a respeito do pCO2
Na nefro a gnt vê mais a parte metabólica. 
Acidose metabólica é um distúrbio mais comum que a alcalose metabólica. Ocorre quando pH cai e o bicarbonato também cai. 
Os pulmões vão tentar hiperventilar para fazer uma compensação respiratória. 
Cetoacidose diabética e com acidose urémica com hiperventilação. Essa hiperventilação que ocorre na acidose metabólica e a alcalose respiratória que os pulmões vão fazer é a respiração de Kussmaul. 
Os rins vão compensar a acidose metabólica aumentando a reabsorção de bicarbonato, mas demora alguns dias. 
Vai ocorrer hipercalemia. Gravem isso, na acidose, potássio sai da célula. Então, numa acidose metabólica, ocorre hipercalemia. 
Posso ter uma paciente com cetoacidose diabética chegando com potássio alto, não porque ganhou potássio mas porque o potássio saiu da célula e está no plasma.
Tratamento de acidose metabólica: utiliza HCO3 em ampolas de 10%- 10 ml ou frasco de 250 ml a 8,4% tem 250 mqs em algumas situações de acidose. 
Como calculamos quanto de bicarbonato o paciente precisa: peso x BE x 0,3 = é o déficit de bicarbonato que o paciente tem. (Tratamos 1/3 desse deficit)
Outra maneira, 50% do peso x delta do HCO3 (variação). 
Toda droga tem volume de distribuição, no caso do HCO3 é 50%.
Ex. para elevar o HCO3 em 1, num paciente de 70 kg. Tenho que dar 35 mqs que vão se espalhar nos 35 litros (50% de 70 kg) e vai elevar o HCO3 do plasma em 1 mqs por litro. 
 Essa reposição é gota a gota, nunca adm de uma vez na seringa, entre 15 min a 30 min. 
Muito HCO3 é deletério, causa hipernatremia pq ele é muito mais hipertônico do que nossas células. 
O sódio é o principal responsável pela osmolalidade, 280 de 290. Em paciente cardiopatas vai acabar aumentando o edema por conta da quantidade de sódio a mais. 
Desvia a curva de dissociação da hemoglobina, segurando O2 e causa acidose intracelular paradoxal.
Regrinha: eu administro 1/3 do deficit de bicarbonato, nunca corrijo todo o deficit, tem grupo que tratamos e tem grupo que não tratamos. Quando tem pH de 7,1 eu trato sempre, acima de 7,1 trato algumas vezes. 
Anion GAP: paciente com acidose metabólica sem diagnóstico da causa. Calculo anion gap para tentar descobrir a causa.
Cálculo do anion gap: sódio – cloro + bicarbonato.
O normal é 12. 
Se eu tiver anion gap elevado vou ter as acidoses metabólicas que são normoclorêmicas. Situações de hipocalcemia, hipomagnesemia. Acontece quando diminui cátion não determinado.
No caso do anion gap reduzido é quando aumentam os cátions não determinados causando hipercalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia. 
Acidose metabólica urémica, paciente com insuficiência renal avançada, é uma acidose metabólica com anion gap elevado e cloro normal. 
Acidose metabólica com anion gap normal e cloro aumentado, as hipercloremicas. Defeitos da Acidose tubular renal. Acidose metabólica hiperclorêmica – acidose tubular renal. Diarreia pode causar essa condição também. 
CAI NA PROVA e importante no internato. 
Nesse grupo tenho que repor bicarbonato sempre. Nos outros grupos só vou repor quando o pH estiver 7,1. 
Alcalose metabólica 
Causada principalmente por deficiência de cloro, depleção de volume extracelular, depleção de potássio, hipoventilaçãoe hipocapenia.
Na depleção de volume ocorre absorção de mais sódio no túbulo renal, carregando junto HCO3, induzindo a alcalose metabólica. 
Tratamento nesse caso: repor volume na depleção de volume e repondo potássio na depleção de potássio.
Na hipoventilação e hipocapenia é o paciente que está no ventilador sedado a vários dias e hipoventilando, elevando a pCO2, ocasionando uma acidose respiratória, os rins vão tentar reter bicarbonato ao longo dos dias, então a acidose respiratória do respirador vai ser compensada por uma alcalose metabólica. 
Clínica da alcalose metabólica: fraqueza, astenia, paralisia, inespecífica. 
Tenho dois grupos aqui, a alcalose metabólica por depleção de volume e sem depleção de volume.
Seu eu adm soro e a alcalose não melhorar posso estar diante de síndromes metabólicas raras como síndrome de Cushing, Bartner, Guiltemond, hiperaldosteronismo. 
Por depleção de volume: causada por vômitos, sonda nasogastrica, diarreia, diuréticos. Aqui dou volume. 
Tratamento: restaurar volume com soro, se tiver uma hipercalemia repõe potássio. Poderia adm cloreto de amonia que são ácidos só que é para situações gravíssimas, último recurso.
Resistências ao sódio, o tratamento é repor potássio, diurético poupador de potássio. Se for hiperaldo tenho que fazer cirurgia para retirada do nódulo.
Fórmulas: (não precisa memorizar) para ver compensação de distúrbios, se tem compensação ou são dois distúrbios primários. 
· Numa acidose metabólica eu tenho que para cada 1 de bicarbonato que cai, a pCO2 vai cair 1,2. Então se o bicarbonato caiu 10 e eu vou hiperventilar, a pCO2 caiu 12 para compensar. Se o bicarbonato caiu 10 e a pCO2 caiu 5 e o pH normalizou é porque eu tinha dois distúrbios. 
Metabolismo do potássio
O potássio mantem o volume das nossas células, pela bomba sódio-potássio-ATPase, mantêm potássio dentro da célula e sódio fora. Potássio dentro da célula está acima de 100 mEqs por litro e no plasma o potássio está acima de 4 mEqs por litro. O sódio no plasma está a 140 mEqs e dentro da célula está a 4 mEqs. Essa inversão é mantida pela bomba sódio-potássio-ATPase.
Potássio nós vamos estar repondo no soro do paciente com KCl. Se feito na veia numa velocidade mais alta pode induzir parada cardíaca, então, KCl faz parte da injeção letal nos EUA. KCl nunca é feito em seringa na veia, ele é diluído em soro, tem uma concentração máxima e velocidade. Se for adm potássio mais rápido só em UTI com bomba de infusão em pacientes monitorizado. Tanto potássio alto quanto potássio baixo leva a parada cardíaca. 
Hipercalemia leva a parada cardíaca em diástole, e a hipocalemia em sístole. (CAI EM PROVA DE RESIDÊNCIA)
Potássio é filtrado no glomérulo, é reabsorção no túbulo proximal e secretado no túbulo distal.
Comemos por dia 100 mEqs de K+
As células musculares são as mais ricas em potássio (60% do conteúdo corporal).
O liquido extracelular (plasma + interstício) que é em torno de 50-70 mEqs de K+.
Excretamos na urina 70% do que ingerimos, e nas fezes uns 8-10%. Os rins secretam mais de 90% do potássio ingerido e na falência renal vamos ter hipercalemia. Por isso é importante que o paciente com falência renal reduza ao máximo a ingesta de potássio (verduras, frutas). 
Quando for fazer um soro para o paciente hemodialítico, esse soro não vai ter potássio. Só vai potássio no paciente que estiver hígido. 
O K+ muda de compartimento transitando pela membrana plasmática, temos fatores que mandam potássio para dentro da célula e fatores que retiram potássio da célula e fatores que aumentam a excreção renal de potássio. 
Os fatores mais importantes: 
· Insulina manda potássio para dentro da célula, dentre outras substâncias. A insulina é usada na hipercalemia para mandar potássio para dentro da célula. (tem que saber)
· Agentes adrenérgicos (ex. BEROTEC) também mandam potássio para dentro da célula. Uso na hipercalemia. 
· Alcalose manda potássio para dentro da célula pelo uso de HCO3. Em casos de hipercalemia também. 
· Glucagon tira potássio de dentro da célula.
· Acidose tira potássio de dentro da célula. 
· Propanolol também tira potássio de dentro da célula. Todos os beta-bloqueadores tiram potássio de dentro da célula. Aumentam potássio plasmático. 
· Aldosterona faz absorver sódio e água e faz excretar potássio e hidrogênio. 
Dois distúrbios do metabolismo do potássio: hipocalemia e hipercalemia.
Hipocalemia: K+ plasmático < 3,5 mEq/L. Pode ocorrer por perdas renais (vômito, diarreia, uso de tiazídicos, diuréticos…)
Temos situações de perda renal que vão cursar com acidose metabólica ou alcalose metabólica. 
O diurético acetalozamida faz acidose metabólica e perda de potássio. Os diuréticos tiazídicos e furosemida causam alcalose metabólica.
Clínica da hipocalemia: variada. Posso ter fraqueza, arritmia, astenia, obstipação, coma hepático em hepatopatas, hiperglicemia, pode causar também diabetes insipitus nefrogênico no ducto coletor.
No ECG temos informações sobre os níveis de potássio: na onda T, na hipocalemia, vamos ter uma depleção da onda T. Na hipercalemia a onda T está apiculada (em pico).
Tratamento: repor potássio, pode ser oral ou parenteral. 
1 mEq/l – deficit ou excesso de 200 mEq de potássio. Ou seja, para eu elevar o potássio plasmático em 1, eu tenho que adm pelo menos 100 mEq de potássio. 
Correlação: 0,1 pH – 0,6 mEq K+. Para cada 0,1 que meu pH variar, o potássio vai variar em 0,6 mEq. Se cair o pH, tem que tirar potássio; se elevar o pH, tem que elevar o potássio. 
Hipercalemia
Potássio plasmático >5,5 mEqs/L
Pseudohipercalemia = temos uma lise de células e o potássio sai da célula. 
Se potássio vier muito alto, fazer ECG, verifica onda T. Se não tiver a variação de onda T, podemos desconfiar que foi problema de hemólise. 
Posso ter hipercalemia na necrose tissular, na rabdomiólise. 
Hipoaldosteronismo tenho hipercalemia porque aldosterona secreta potássio. 
Defeitos tubulares vão interferir nas concentrações de potássio, drogas também vão afetar. 
Clínica da hipercalemia: parestesia, fraqueza, paralisia muscular, arritmia (sintomas comuns entre híper e hipocalemia). Pelo sintoma não tem como saber se é hipo ou híper. 
Se eu dosar potássio, estiver alto, ECG com onda T apiculada. 
Tratamento da hipercalemia: gluconato de cálcio (protege miocárdio), bicarbonato de sódio, glicoinsulinoterapia, inalação de B2-adrenérgicos, diálise, resina de troca (pó que troca cálcio por potássio). 
Hipercalemia acontece mais em insuficiência renal. 
Metabolismo do cálcio e metabolismo do fósforo
Fatores que controlam a homeostasia do cálcio: PTH (paratormônio) e o calcitriol ativada pelo rim.
PTH diretamente aumentam os níveis de cálcio e indiretamente aumenta a síntese de calcitriol.
Temos dois distúrbios de cálcio: hipocalcemia e hipercalcemia. 
Hipocalcemia
Cálcio <8,5 – 8,8 ml/dl
Causas mais importantes: hipoparatireoidismo, pseudohipoparatireoidismo (tenho PTH mas ele não funciona), câncer, pancreatite aguda (ocorre a formação de sabões na luz intestinal que quebram o cálcio no intestino), insuficiência renal (vai faltar calcitriol, dieta pobre em proteínas do leite, então ingere menos cálcio e absorve menos cálcio pela falta), drogas (furosemida, aumenta calciúria).
Clínica: tetania, convulsões, depressão, pele seca, alopécia, arritmias…. Inespecífica. Tem que pedir uma série de exames. 
Tratamento: repor cálcio, endovenosa. Quando em cronicidade da insuficiência renal podemos repor cálcio oral. Vita D pode ser usada e tiazídicos para aumentar o cálcio. 
Hipercalcemia:
Cálcio >10-10,5 mg/dL
Causas principais: hiperparatireoidismo, câncer, TB, sarcoidose, glomeruloses, drogas (tiazídicos). 
Clínica: confusão, irritabilidade, torpor, coma… inespecífico também.
Nefrocalcinose: depósito de cálcio nas pirâmides renais, pode ser causado por abuso de furosemida. 
Litíase renal: aumenta a calciúria, podendo levar a formação de cálculos renais. É um diangnóstico sindrómico. Insuficiência renal e diabetes insipitus nefrogênico.
Cálcio alto e potássio baixo = causas de diabetes insipitus nefrogênica.Tratamento: diminuir absorção intestinal ou aumenta excreção urinária ou mando cálcio para o osso. 
Para diminuir a absorção intestinal tem corticoide e fosfato; calcitonina e diflofonato para manter o cálcio no osso diminuindo absorção óssea (aumenta a reabsorção de cálcio no osso só que isso é chamado de diminuição da reabsorção óssea que é o osso jogar cálcio no plasma), diálise, quelar cálcio direto no sangue. 
Fósforo
Hipofosfatemia: o fósforo é encontrado também em lacticínios. 
Causas principais: temos queda de fósforo por redistribuição interna, diminuição da reabsorção intestinal, diminuição da excreção urinária.
Se eu tiver insulina em excesso vai mandar fósforo para dentro da célula.
Quem toma muito hidróxido de alumínio vai ter uma hipofosfatemia.
Síndrome de Fancone: todos os elementos do túbulo proximal vão ser perdidos, incluindo fósforo. 
Cetazolamida leva a perda de fósforo na urina e perda de bicarbonato induzindo a acidose metabólise. 
Clínica: hemólise, trombocitopenia, miopatia…. Inespecífico também. 
Na infância pode causar a um raquitismo.
Tratamento: trata as doenças associadas, como alcoolismo, dieta parenteral adequada.
Hiperfosfatemia: pode ocorrer por diminuição da excreção renal, por desvio transcelular, pseudohiperfosfatemia, injúria renal aguda, insuficiência renal crônica.
Na IRA e IRC há uma acumulo de fosforo, tendência a cálcio baixo, uso bicarbonato de cálcio para quelar o cálcio.
Em situações em que tenho esmagamento de células ou hemólise, vai liberar fósforo, assim como libera potássio, tem a pseudohiperfosfatemia também. 
Tratamento: síndrome da lise tumoral, tem que fazer uma hiperidratação com soro fisiológico. Droga cetazolamida que bloqueia absorção do fósforo. 
Doença renal cronica faz dieta pobre em lacticínios, quelantes de fósforo, carbonato de cálcio ao mesmo tempo que quela fósforo. 
Metabolismo de ácido úrico e metabolismo do magnésio
 Magnésio é parecido com potássio. 
2 distúrbios do magnésio: hipermagnesemia e hipomagnesemia. 
Hipermagnesemia
Causa de híper: aumento da ingestão ou diminuição da excreção. 
O aumento da ingestão mais comum na doença renal crônica: eclâmpsia. 
Eclâmpsia é uma doença hipertensiva gestacional onde a gestante apos 20 semanas de gestação apresenta proteinúria, hipertensão, edema pré eclâmpsia. 
A eclampsia em si é quando a gestante apresenta convulsão. Usa-se então sulfato de magnésio como anticonvulsivante. 
Dá-se sulfato de magnésio na pré-eclampsia também usa, quando a paciente apresenta dor epigástrica por exemplo. 
Situações na diminuição de excreção de magnésio: nós temos os diuréticos poupadores de potássio (espirolactona, trianteriene e amilorida) eles são poupadores de magnésio também!
Outras situações: hiperparatireoidismo (pode ocorrer hipercalcemia, hiperfosfotemia e hipermagnesemia).
Clínica da hipermagnesemia: paralisia muscular, arritmias. 
Tratamento: reduz ingesta de Mg ou reduz infusão ou suspender, 
Gluconato de cálcio endovenoso ampola com agua destilada (não reduz K ou Mg mas protetor do miocárdio)
Glicoinsulinoterapia ou solução polarizante: a insulina manda potássio, magnésio, fósforo, glicose para dentro da célula. Usamos esse efeito da insulina para reduzir arritmia. 
Se for DRC com uremia importante a dialise pode ser usada também. 
Hipomagnesemia: pode ser causada por perdas renais e perdas GI (diarréia, vômito, intestino curto).
Uso de diuréticos (alça e tiazídicos secretam K+ e Mg+). 
Drogas que causam hipo: cisplatina (quimioterápico), aminoglicosídeos, anfotericina D (antifúngico por via endovenosa pode causar hipocalemia e hipomagnesemia também).
Clínica: cetoacidose diabética, síndromes como Berter e Guitemond (alcalose metabólica hipocalemica e hipomagnesemia), poliúria com perda de Mg+. 
Convulsões, tremores, arritmias… é inespecífica. 
Tratamento: endovenoso. Sulfato de magnésio 50% (4 ml em 100 ml de SF). Terapia oral pela dieta, frutas e verduras, evitar frutas com efeito laxante (na diarreia é melhor usar limonada que é obstipante), tabletes de magnésio. 
Metabolismo do ácido úrico
2 distúrbios: Hiperuricemia e hipouricemia.
Menos importante para pacientes internados. 
Hiperuricemia primária ou secundária. A primária é genética, síndrome de hashi** (crianças com doença genética) e a secundária é quando tenho lesão celular (linfomas, mieloma, sarcoma, CA no geral), uso de quimioterapia (síndrome da lise tumoral), pacientes com psoríase tem elevação de ácido úrico, uso de tiazídicos.
Clínica: agudas e crônicas. Agudas: crise gotótica (da gota), nefropatia aguda (obstrução tubular), nefropatia crônica por ácido úrico (HAS de longa data, nefroesclerose hipertensiva), nefropatia tubulointersticial (DM, HAS, hiperuricemia), nefrolitíase (hiperuricosúria que causa a pedra), pós transplante renal (ciclosporina).
Tratamento: aguda – pós quimio faço uma hiperhidratação (SF acima do normal para lavar mais o túbulo renal), dieta pobre em purinas (frutos do mar, carnes, álcool), alcalinização urinária (protege o rim da precipitação do ac úrico – cetazolamida), alopurinol diminui a produção do acido úrico (xantinúria). Uricosúrico (drogas pobrenecide).
Hipouricemia é mais rara. 
Causas: xantinúria pode ser genética em que os pacientes formam nefrolitíase de repetição principalmente em crianças, alterações hepáticas, drogas que baixam ácido úrico (alopurinol), secreção renal aumentada (síndrome de fanconi), hipouricosúria família, secreção inapropriada do hormônio antidiurético, dx de exclusão da secreção do ADH é descartar IR e hipotireoidismo, AAS em altas doses (ele não é filtrado, é secretado no segmento S3 diminuindo reabsorção do ácido úrico).