Medicamentos Ansiolíticos e Transtornos de Ansiedade

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Ansiolíticos
Vou falar um pouquinho pra vocês hoje sobre medicamentos ansiolíticos e hipnosedativos. Medicamentos ansiolíticos eles são basicamente utilizados para o tratamento de ansiedade, o lítico vem de lise, que significa quebra, ruptura, ou seja, são medicamentos que vão aliviar os sintomas da ansiedade. Logo logo eu vou mostrar pra vocês um slide que dentro da bíblia da psiquiatria que é o manual de transtornos mentais classifica os transtornos de ansiedade( um momento sobre farmacocinética e farmacodinâmica, que Filipe diz que os pontos que ele pode cobrar ou não...zzzzz).O manual de psiquiatria classifica os transtornos de ansiedade numa entidade muito mais ampla e logo log eu vou falar pra vocês dos sintomas e das características da ansiedade generalizada, daquele paciente que sofre de transtorno obsessivo compulsivo , que é aquele aluno de enfermagem eu está assistindo as minhas aulas e de repente olha pra debaixo das unhas e acha que tem um estreptococos pyogens debaixo da unha ai se levanta e vai no banheiro e fica horas e horas esfregando ,isso é o TOC. Então existem vários tipos de transtorno de ansiedade, a medicina e a neurociência ainda não conseguiu descobrir o que acontece no cérebro, quais são as estruturas que estão alteradas ou sistemas de neurotransmissores que vá deixar a pessoa com ansiedade generalizada. Outras estruturas cerebrais muito provavelmente estejam envolvidasno meu comportamento obsessivo compulsivo, outras estruturas por exemplo podem estar relacionadas com as pessoas que tem medo de barata, que também é um tipo de fobia específica, tem gente que tem pânico de barata. Por que eu estou falando isso? porque ansiedade não é uma única entidade psiquiátrica, eu vou mostrar pra vocês que a entidade psiquiátrica é os transtornos de ansiedade que embora a medicina não saiba o que está em desbalanço no cérebro o que é comum em todos ele é o elevado grau de ansiedade e elevado grau de ansiedade a gente trata com medicamentos denominados ansiolíticos, ok?
Agora, a gente tem sintomas que são parecidos com transtornos psiquiátricos e isso não significa que você tenha o TOC. Porque a ansiedade é benéfica para o organismo, todo mundo tem um certo grau de ansiedade.Qual é a definição de ansiedade?
‘’ Um estado emocional desagradável, vivenciado com a qualidade subjetiva de medo ou de uma emoção relacionada ao medo, a ansiedade é sempre vivida para o futuro’’ é aquela pessoa que tá sempre pensando no amanhã e deixa de viver o presente. Exemplo clássico que eu costumo brincar com meus alunos é que vocês já estão pensando na prova de farmacologia sendo que nem aconteceu ainda e aí vocês deixam de viver o presente momento, eu não sei o dia de amanhã, amanhã eu não posso estar mais aqui falando com vocês. Ou seja, a ansiedade ela é sempre projetada e dirigida para o futuro, ela é desproporcional ao medo ou não, ou seja, mas não sabe discernir ou se dá conta de qual a origem do problema. Tô extremamente ansioso, com preocupação excessivamas eu não sei o porquê. A ansiedade ela vem acompanhada então de desconforto e alterações somáticas manifestas. Tem pessoas que podem ter fobia social, que é muito comum entre alunos de graduação, por exemplo, eu chamar um aluno aqui pra fazer uma apresentação em público olhar pra vocês, isso é fobia social, que é um tipo de transtorno de ansiedade. Tem gente com fobia social que tem tanta preocupação, tanto medo que o coração parece que está na garganta, fica tremendo fica com sudorese, fica gagejando,é um tipo de transtorno de ansiedade. Então a ansiedade é um transtorno semelhante, é muito parecido com o medo só que o medo você consegue definir o que é a origem do problema, se eu abrir a porta e encontrar um pitbull você encontra a origem do problema, mas na ansiedade você nem sempre consegue identificar a origem do problema.
Aansiedade ela é benéfica para o organismo, todos vocês a possuem. Ela serve para a preservação da espécie. Darwin já mostrava isso através da observação do comportamento de animais, aqui tá sendo mostrado (o aqui que o professor se refere é um gráfico que ele está mostrando) a eficiência do desempenho intelectual e cognitivo em função do elevado grau de ansiedade e percebam portanto que a medida que eu vou aumentado a ansiedade, aumenta o teu desempenho intelectual, o teu desempenho cognitivo. Se vocês não se preocuparem um pouco com a prova de farmacologia vocês não vou ter motivação para estudar pra prova de farmacologia, então precisa de doses homeopáticas de ansiedade, pequenas doses são benéficas portanto favorece o desempenho intelectual. Agora para a gente considerar ansiedade patológica , que é o transtorno psiquiátrico diagnosticado,você passa dessa dose homeopática, então um elevado grau de ansiedade faz exatamente o oposto, então por isso dessa curva bifásica, a medida que eu vou acelerando a ansiedade, vai favorecendo, melhora seu intelecto,agora passou desse ponto faz exatamente o oposto e aqui sim é que a gente chama de ansiedade patológica,ok?e aqui é que a gente faz o tratamento com medicamentos denominados ansiolíticos.
Então está aqui o manual de diagnósticos estatísticos de transtornos mentais, então só pra vocês terem uma ideia, a ansiedade quando a gente fala ela não é só uma única entidade psiquiátrica, existem vários tipos de transtornos que eu vou passar rapidamente algumas características. Quando que se dá o diagnostico do ponto de vista de sintomatologia de transtorno de ansiedade generalizada, que é o mais prevalente em muitos da população mundial: 6 meses de preocupação excessiva, se você está preocupado com a prova de farmacologia por exemplo, não se dá o diagnóstico, porque para se ter esse diagnóstico é necessária preocupação excessiva de 6 meses e não só isso, precisa de três ou mais sintomas adicionais. O que vocês imaginam ser três ou mais sintomas adicionais? insônia, perda de peso, perda da libido, são aqueles mesmo sintomas que eu mostrei pra vocês na depressão e que devem estar presentes também aqui. Transtorno de pânico é aquela aluna de enfermagem que acorda às 6 da manhã em boa viagem, entra no ônibus, senta e vai olhando a paisagem quando, de repente o coração dispara e ela tem a sensação de morte iminente. Isso é chamado de síndrome do pânico e você não sabe a origem do problema, porque seu coração dispara, tem sudorese, fica tremendo, e você tem a sensação que vai morrer, duas horas depois ela vai pra upa,o médico te examina e diz que você não tem nada. É exatamente dessa forma, síndrome do pânico ou transtorno do pânico, o teu cérebro simplesmente dispara de forma desordenada e você tem essa sensação desagradável, somática ou manifesta. Fobia social é o medo de falar em público, altamente prevalente também, todo mundo pode apresentar isso. Fobia específica é medo de barata, aracnofobia (medo de aranha),eritrofobia(medo de sangue) e aí eu já vou me antecipar que fobias específicas existem vários tipos e é a ÚNICA dos transtorno que não se faz tratamento farmacológico, porque não existe uma pílula milagrosa que você vá administrar por via oral e vá te fazer perder o medo de barata, se você tem medo de barata, você tem que pegar a barata na mão, acaricia-la,e perder o medo, porque o teu cérebro precisa dessensibilizar. Se eu colocar na minha prova que para as fobias específicas o tratamento é com recaptação seletiva de serotonina ou com benzodiazepínicos, todos vocês irão colocar falso porque o tratamento aqui é psicoterapia, enfrentar o problema. Transtorno obsessivo compulsivo, qual é a característica? dois sintomas, duas características básicas, por exemplo, a pessoa tem obsessão por limpeza, que é aquele estudante que fica olhando pra debaixo das unhas, ou seja ele olha a todo momento e aí ele realiza o comportamento obsessivo para aliviar essa compulsão. Então a compulsão é o ato de você fazer movimentos de forma repetitiva, é você esfregar as unhas de forma repetitiva. Ou ainda o TOC pode ser uma obsessão por simetria, é a pessoa que está assistindo televisãoe de repente olha pro quadro, acha que o quadro tá torto e vai lá e se levanta, corrige o quadro, vai fazer uma outra atividade, olha pro quadro e ainda acha que tá torto, então isso é o TOC, uma obsessão por simetria. Essa obsessão pode ser por segurança, fica fechando a casa o tempo todo. Temos também o transtorno de estresse pós traumático acontece após um trauma, uma criança que foi abusada, uma menina que foi estuprada, isso fica registrado no banco de memória do cérebro chamado hipocampo. Então esse são os principais tipos de transtorno de ansiedade. Qual é a fisiopatologia, a etiologia de todos esses problemas psiquiátricos? É multifatorial. Existe uma bagagem genética, se você tem um pai ou uma avó com TOC ou com ansiedade generalizada, muito provavelmente você possa ter herdado o gene ou genes que estão alterados, embora se desconheça qual o gene. Os fatores estressantes da vida, fatores emocionais é considerado reativação de experiências infantis (como eventos intrauterinos), então a origem do problema é multifatorial. Então o que é que se sabe embora se desconheça quais são as estruturas cerebrais que estão envolvidas no TOC, na fobia social, mas o que se sabe é a participação do eixo HPA (hipotálamo-pituitária(hipófise)-adrenal), ou seja, em todos os transtornos de ansiedade o que se sabe é que os estressores hiperestimulando a amidala e quando isso ocorre é prejudicial para o nosso organismo, porque a amigdala vai estimular o eixo HPA e a consequência final disso é aumentar os níveis de cortisol. Por isso que a gente costuma brincar que quando a pessoa tá estressada, tá ansiosa, tem níveis elevados de cortisol e aí vocês já sabem da aula passada que níveis elevados de cortisol na corrente circulatória de forma crônica prejudica teu organismo porque lesiona o hipocampo, tá matando neurônios no hipocampo. Outra coisa que eu gostaria que vocês soubessem: se vocês observarem nesse eixo (na figura que ele mostra no quadro tem) a amidala ela hiper estimula esse eixo por isso o sinal de positivo, já o hipocampo ela tem um caráter protetor pro nosso organismo, ou seja, ele inibe esse eixo. Só que o cortisol tá matando neurônios no hipocampo então ele não consegue mais inibir, então você tem hiperestimulação da amidala. (Daiana pergunta se pode desenvolver depressão também, o prof. responde: Pode, por que esse eixo também está envolvido na depressão, é por isso que se chama de morbidade, ansiedade leva a depressão e vice-versa.).Então a gente pode falar que nos transtornos de ansiedade a gente tem hiperatividade da amidala e hipoatividade do hipocampo, por que eles tá hipofuncionante.(Começa uma discussão sobre como é o mecanismo, e o prof. repete td de novo, desnecessário repetir).Se eu chamar uma aluna aqui na frente e ela começar a tremer, ter taquicardia, é por causa de uma estimulação simpática e estimulação simpática é via amigdala, amigdala estimula o locus cerúleo, que é uma outra estrutura composta de neurônios noradrenérgicos que vai levar a uma estimulação simpática e o que justifica, por exemplo, na fobia social, os tremores e taquicardia.
Então resumindo pra vocês o slide anterior saiba que dentre os diferentes tipos de transtornos de ansiedade nós temos hiperatividade da amigdala e qual a consequência disso? Ativar o eixo HPA, liberando excesso de cortisol. E nós temos hipoatividade do hipocampo como consequência do excesso de liberação de cortisol. (Começa-se outra discussão sobre amidala e o eixo HPA, o professor explica TUDO de novo).
Então eu gostaria que vocês soubessem o seguinte: antigamente a ansiedade era tratada única e exclusivamente pelos medicamentos denominados tarja preta, que causam dependência e te deixam tolerante, os famosos benzodiazepínicos que agem nos sistemas de receptores chamados GABA A. Esses medicamentos ainda são amplamente utilizados mas não são o tratamento de escolha para tratar ansiedade justamente porque você não trata de forma humana. Quando você interrompe o tratamento, a ansiedade volta e de forma mais intensa, você tem um efeito rebote. Eles estão sendo substituídos por medicamentos antidepressivos. Então a partir de hoje vocês vão esquecer essa ideia de que antidepressivo é somente para tratar depressão. Os antidepressivos (aqueles mesmos que eu mostrei semana passada) eles aumentam as monoaminas e por aumenta-las você sabe que é de três a quatro semanas para aliviar os sintomas, aqui também porque precisa realizar aquelas modificações cerebrais. Então transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, fobia social, fobia simples, TOC e transtorno de estresse pós traumático são todos denominados de transtornos de ansiedade e o que é comum entre eles é o elevado grau de ansiedade, então a gente trata o elevado grau de ansiedade com os medicamentos chamados ansiolíticos.
Fármacos
1-Benzodiazepínicos: os famosos medicamentos tarja preta. Diazepam, clomazepam, alprazolam, bromazepam...
Gostaria que vocês soubessem dessa classe o mecanismo de ação. Eles agem num receptor chamado GABA A. Esse receptor que é ionotrópico, permeável a íons cloreto com carga negativa, ele é formado por varias subunidades que formam um canal central que é permeável a íons cloreto. Ou seja, quando entra cloreto na célula, hiperpolariza o neurônio, por isso essas drogas são chamadas de depressoras do sistema nervoso central, porque é permeável, aumenta a permeabilidade a íons com carga negativa e hiperpolariza o neurônio. Quais são os sítios de ligação a esse receptor que eu gostaria que vocês soubessem na ponta da língua: Possui um sitio de ligação para um neurotransmissor chamado GABA (ácido gama amino butílico) um neurotransmissor que todos vocês possuem, é um aminoácido inibitório; possui também um sitio de ligação para os medicamentos chamados benzodiazepínicos , que é essa classe que eu estou falando para os senhores; possui outro sitio de ligação para o álcool o que justifica porque que vocês ficam bêbados. O álcool é uma droga depressora do SNC e a partir de agora vocês sabem porque que se vocês tomarem uma garrafa de uísque vocês podem entrar em coma; ultimo sitio de ligação que eu gostaria que vocês soubessem é para os medicamentos chamados de barbitúricos. Quais são os quatros sítios então? pro neurotransmissor, pros benzodiazepínicos, para o álcool e para os barbitúricos. Então benzodiazepínicos, álcool e os barbitúricos são drogas que fazem o que nós chamamos de modulação alostérica positiva para o GABA A. O que é isso? Quando eu tomo uma tarja preta e ele chega lá no cérebro, ele vai se ligar ao seu sitio do benzodiazepínico e vai modular a afinidade do GABA pelo seu sítio, vai aumentar a afinidade do neurotransmissor endógeno pelo seu sítio de ligação, aumenta a frequência da abertura do canal, aí entra mais cloreto. Então o que é que o GABA faz no cérebro de vocês, ele faz uma deflexão negativa, mostrando que entrou cloreto na célula de vocês. Porque que o benzodiazepínico modula de forma positiva o receptor GABA A? Ele aumenta a afinidade do gaba pelo seu sítio e por isso ele faz essa deflexão maior. Ai eu pergunto pra vocês se eu remover do cérebro de um paciente todo o GABA e administrar a tarja preta não acontece? Nada. Por que os benzodiazepínicos, o álcool e os barbitúricos só exercem seus efeitos na presença do GABA? Porque eles são moduladores alostéricos. (Pergunto a ele se a ansiedade pode ocorrer também pela deficiência do gaba ou em decorrência de algum defeito na conformação desse sitio de ligação, o prof. responde que é possível também, embora se desconheça qual o gene responsável por essa alteração, e também não é todo tipo de ansiedade que tem alteração gênica). Então anotem as propriedades farmacológicas dos benzodiazepínicos que eu gostaria que vocês soubessem:
1-Eles são ansiolíticos, eles aliviam a ansiedade e por isso eles são utilizados na clinica para aliviar a ansiedade;
2-Os benzodiazepínicos eles levam à amnésia anterógrada: O que é isso? Você não lembra de ada do que aconteceu após a administração do medicamento.É o que acontece quando vocês vão numa festa e uma menina tá bebendo e um cara espertinho vem e coloca um tarja preta na sua bebida. O tarja preta ele vai fazer essa amnésia anterógrada, é o famoso boa noite cinderela, que é utilizado para você abusar de alguém. Acontece também com quem faz endoscopia, onde é utilizado o midazolam.
3-Tem propriedades hipnosedativas, e por isso eles são utilizados também para o tratamento da insônia.
4-São medicamentos anticonvulsivantes, pro isso os benzodiazepínicos são úteis para tratar convulsão(epilepsia).
5-Os medicamentos benzodiazepínicos são miorrelaxantes porque eles têm uma ação nos receptores GABA A presentes na medula espinhal. Esse efeito miorrelaxante não é por efeito periférico que é o que acontece com os bloqueadores neuromusculares, esses relaxam por ação nos receptores nicotínicos da laca motora, na junção neuromuscular. Os benzodiazepínicos não, é por uma ação na medula espinhal, por tanto é um mecanismo central.
Então tá aqui, mostrei pra vocês as diversas propriedades e isso se justifica o uso para tratar ansiedade ou até para induzir a amnésia, a gente não pode encarar a amnésia anterógrada como um evento indesejado, na endoscopia ela é desejável porque pode levar a um trauma. Então a amnésia anterógrada ela pode ser utilizada como propriedade terapêutica sim. Para tratar insônia, pra epilepsia e para relaxar os músculos.
Essa é a parte que eu considero mais importante então largue a caneta e preste atenção para que vocês entendam a ação dos medicamentos tarja pretas. Aqui tá sendo mostrado o receptor GABA A formado por cinco subunidadese um canal central, essas subunidades se combinam e formam um canal central que é permeável a íons cloreto com carga negativa e hiperpolarizante. Agora o cérebro tem subunidades alfa 1, 2, 3 4, 5, subunidades beta 1, 2,3, ,4, 5, gama 1, 2 e por ai vai. Lembram de análise combinatória? as possibilidades de eu ter um receptor GABA A formado por alfa 1, combinado com beta e com gama 1, ou ainda alfa 2 com gama 2 e beta 3, imagina a imensidão de receptores GABA A com diferentes combinações formando o cérebro humano? complexo, né? Agora tem uma subunidade que eu gostaria que vocês anotassem aí, que é a subunidade alfa que é de extrema importância e eu gostaria que vocês soubessem desse detalhe. Porque? Porque a subunidade alfa 1 é responsável por modular as propriedades hipnosedativas. Alfa 2 medeia as propriedades ansiolíticas. Porque eu estou falando isso? porque agora eu vou mostrar uma lista imensa de medicamentos benzodiazepínicos que vocês vão decorar para prova: alprazolam, bromazepam, clonazepam, clobazam, estazolam (tem outros: clordazepóxido, diazepam, lorazenam). Alguns deles são utilizados para tratar insônia e outros para tratar ansiedade. E ele diferem na sua ação justamente por isso, por que alguns tem uma ação maior sobre os receptores GABA A compostos por subunidades alfa 1 por isso eles vão te levar ao sono. E tem outros que são utilizados para tratar ansiedade, dificilmente você vai dormir, porque eles têm uma ação em receptores GABA A compostos de subunidade alfa 2. Então o porquê que eu falei dessas subunidades então? porque existe uma lista imensa de medicamentos tarja preta e eles são divididos em duas categorias: aqueles que tem uma ação predominantemente ansiolítica, por isso essa lista imensa com os mais indicados para tratar os transtornos de ansiedade. Você quer tratar sua ansiedade mas quer assistir a aula então eu não posso prescrever um medicamento que vá te fazer dormir. E tem aqueles com uma ação predominantemente hipnótica que são mais adequados para tratar distúrbios do sono, porque eles vão realmente te fazer dormir, sãomedicamentos considerados, com outras palavras mais ‘’ fortes’’.
Com propriedade predominantemente ansiolítica: alprazolam, bromazepam, clobazam, clonazepam (Rivotril), clorazepato, clordazepóxido, diazepam, lorazenam;(Aí ele dá um bizu para decorar os fármacos; são todos os A B C D)
Com propriedade predominantemente hipnosedativa (Ai ele fala que são só E F M, eu só anotei o estazolam, flurazepam e midazolam)
(Ai ele mostra uma lista que tem os parâmetros latência e meia vida). Eu posso colocar na prova essa listinha com dois parâmetros, o primeiro deles latência para um determinado efeito, e o tempo de meia vida. Ai eu posso comparar por exemplo midazolam e triazolam que tem um tempo de meia vida extremamente curto e tem outros benzodiazepínicos que tem um tempo de meia vida extremamente prolongados. Qual a importância da gente saber esses parâmetros? Porque que o midazolam é utilizado para procedimentos cirúrgico extremamente rápidos ou para uma endoscopia? porque ele rapidamente vai te levar ao sono (tem uma latência entre 5-10 min) e ele tem um tipo de meia vida extremamente curto(1.5-2.5h). Ou seja, se eu quero fazer um procedimento cirúrgico com duração de 6 horas adianta eu utilizar midazolam? Não, aí eu vou adequar o medicamento benzodiazepínico com um tempo de meia vida maior. (Ele disse que não era preciso decorar os tempos de meia vida e latência, mas que podia pedir na prova pra que a gente interpretasse a importância desses parâmetros.)
Porque que esses medicamentos benzodiazepínicos e agora sim eu estou falando de farmacocinética. Porque que alguns desses medicamentos tarja preta tem um tempo de meia vida extremamente curto e outros tem um tempo de meia vida extremamente prolongado? Porque grande parte deles produzem um metabolito que também tem atividade farmacológica e tempo de meia vida de 72 horas, extremamente prolongado. O nome desse metabólito ativo é chamado de desmetildiazepam ou nordiazepam, em alguns livros vocês iram encontrar e outros nordiazepan, que é a mesma substância. O tempo de meia vida desse metabólito é de 72 horas. Então percebam o diazepam por si só tem atividade e ele produz um metabólito que por si só também tem atividade, com tempo de meia vida de 72 horas, por isso que o diazepam tem um tempo de meia vida extremamente prolongado. Diferentemente do midazolan, ele não tem metabólitos ativos. Outros como o lorazepam já é diretamente conjugado no fígado, não produzindo metabólitos ativos. Qual a importância disso? Se eu utilizar o diazepam num idoso, eu posso ficar acumulando fármaco, num idoso ou também por exemplo num hepatopata onde eu tenho problema de metabolismo, o mais utilizado é o lorazepam porque ele não vai produzir metabólitos ativos como os outros produzem.(Pergunto se só o clorazepato é um pro-fármaco, porque no slide dele ao lado do nome do fármaco tem a palavra inativo entre parênteses, o professor responde:Sim, ele é o único dentre esses medicamentos benzodiazepínicos que é considerado pró-droga ou pró-fármaco, ele precisa ser metabolizado e esse sim é que tem atividade farmacológica, a substância original não tem). Efeitos adversos dos benzodiazepínicos: sonolência, agora sonolência é um efeito adverso mas ele pode ser utilizado para tratar a insônia, então não é para encarar a sonolência sempre como um efeito indesejado. Amnésia anterógrada, que pode ser prejudicial ou não , você pode utilizar justamente para produzir a amnésia anterógrada, para evitar por exemplo, a síndrome do avental branco (que são as pessoas que tem medo de médico, principalmente crianças),descoordenação motora(não é indicado dirigir ou operar maquinas perigosas), efeito paradoxal, o que é isso? uma pequena parcela da população fica excitado ao invés de relaxado não se sabe muito bem o porquê disso. É um efeito transitório, se você aumentar a dose você tem o efeito de relaxamento. Isso também acontece com o álcool, ele também tem um efeito bifásico, paradoxal. Em baixas doses o efeito tem um efeito e em altas doses tem outro efeito. (Rayssa pergunta se esse efeito paradoxal pode acontecer também pela vida de administração, por exemplo, se for por via oral vai ter um efeito e por via retal vai ter outro, o professor responde: Sim, é possível. Porque, por exemplo, se você administrar diretamente na veia a quantidade que chegano cérebro é muito maior então vai ter uma depressão do SNC muito maior. É o que acontece com o álcool, se você tomar algumas latinhas de cerveja, você fica desinibido, toma coragem, dança. Agora se você tomar uma garrafa de uísque você vai deprimir o seu SNC). Tolerância, principalmente quanto há perda dos efeitos das propriedades sedativas, ou seja, esse para esses medicamentos não se desenvolve perda ou tolerância para as atividades ansiolíticas, se você continuar tomando esse medicamento por longo anos o que se sabe é que a propriedade ansiolítica permanece. Agora aqueles medicamentos que são utilizados para tratar insônia, você tem perda do efeito. Se você fica tolerante, o que você precisa? Sempre de uma dose maior. Então a tendência para quem usa tarja preta é aumentar sempre a dose. Porque que o paciente desenvolve tolerância? Por causa das propriedades adaptativas, sejam farmacodinâmicas ou farmacocinéticas. E dependência, o que leva a síndrome de abstinência, ou seja, são sinais ou sintomas que aparecem depois da diminuição ou interrupção da dose, então pra você remover esses medicamentos é necessário realizar o desmame. Por último, esses medicamentos não podem ser associados com qualquer outra droga que deprima o SNC, como etanol ou qualquer outra droga que também seja depressora pode potencializar os efeitos depressores e levar ao coma. 
Buspirona é um outro medicamento ansiolítico cujo mecanismo é ser um agonista parcial de receptores 5 HT 1, que é um receptor para serotonina. Qual a vantagem e a desvantagem desse medicamento? A vantagem é que ele tem m menor efeito sedativo e uma menor chance potencializar os efeitos do álcool. A desvantagem é que como ele age num receptor metabotrópico, ou seja, serotoninérgico, o alivio dos sintomas é mais demorado. Então aqueles efeitos que vocês viram pros antidepressivos de três a quatro semanas para aliviar os sintomas, também acontece aqui para a buspirona, a latência para aliviar os sintomas infelizmente é demorada. Diferentemente dos tarja preta, se eu tomar um medicamento tarja preta hoje, eu já vou ficar calmo no mesmo dia, tem um efeito rápido. Vocês conseguem associar porque um medicamento tarja preta consegue aliviar os sintomas mais rapidamente e a buspirona não? Porque a buspirona envolve o mecanismo de neuroplasticidade. Os benzodiazepínicos agem num receptor que é ionotrópico, portanto, basta se ligar e já vai entrar o cloreto e ter efeito, aqui (na buspirona) não, o mecanismo envolve neuroplasticidade é um mecanismo demorado. Pouquíssimos efeitos adversos, mas eu estou ressaltando três que são mais comuns no início do tratamento mas que depois desaparece, porque teu organismo se adapta: tontura, cefaleia e náusea, certo? E para finalizar essa primeira etapa, antidepressivos. É o tratamento de primeira escolha pra o tratamento da ansiedade, e eu não vou falar novamente sobre eles porque já dei uma aula de antidepressivos. Porque os tarja preta não são tratamento de primeira escolha? por que causam dependência, tolerância e estão cheio de efeitos adversos desagradáveis. Dentro do antidepressivos, quais são os principais que são utilizados? tem os tricíclicos, tem os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, tem os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina e tem os inibidores da MAO. Na clínica, quais seriam os mais utilizados embora sejam extremamente custosos? Esses dois últimos, porque tem uma menor quantidade de efeitos colaterais mas tem um elevado custo. Qual o exemplo clássico de inibição de serotonina e noradrenalina? venlafaxina. E para finalizar essa primeira parte eu estou mostrando aqui (no slide tem um gráfico) a diminuição da severidade da ansiedade em função do tratamento com benzodiazepínicos, com a buspirona e com medicamentos antidepressivos. Então a linha cheia é a redução da ansiedade com benzodiazepínicos. A partir do momento que eu instalo o tratamento com um tarja preta, por exemplo o diazepam, vocês vêm que tem uma diminuição rápida, um alivio mais rápido. Se vocês querem tratar uma ansiedade de forma mais rápida, um tarja preta tem essa vantagem, que não acontece com a buspirona e com os antidepressivos. A buspirona está sendo mostrada aqui, vai diminuindo gradativamente a ansiedade, com um mecanismo mais demorado (neuroplasticidade). Agora, percebam os antidepressivos. No início do tratamento você tem uma piora dos sintomas, lembrem-se lá dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, geralmente você tem um aumento da ansiedade, mas o beneficio vem posteriormente de uma forma mais lenta. Então, antidepressivos tem um mecanismo mais lenta. Aqui é outro detalhe, você tem o tratamento com todos eles, a partir do momento que eu faço a interrupção abrupta tratamento com os benzodiazepínicos, a ansiedade volta, então você não trata na verdade. Já a buspirona e antidepressivos, se você retirar de forma abrupta, você não tem síndrome de abstinência. (Márcia pergunta se a buspirona trata melhor que os antidepressivos porque no gráfico a curva ta mostrando como se ela diminuísse mais os sintomas da ansiedade, aí o professor responde: Existe sim uma pequena diferença , mas em estudos clínicos não tem essa comprovação).(Carol pergunta então em quais patologias os tarja preta são mais utilizados, o professor responde:São utilizados para tratar os sintomas de ansiedade, para uma dor muscular por que ele é miorrelaxante, em síndrome do pânico como é utilizado. Eu não estou dizendo que eles não são utilizados, eles são sim e muito, mas não são o tratamento de primeira escolha. E qual é o curso temporal, ou seja, a duração do tratamento? O mais rápido possível. Então quando o psiquiatra prescreve um tarja preta, ele prescreve um número limitado de comprimidos, de caixas e o mais breve possível. Não se faz tratamento prolongado por tarja preta por que você pode se tornar dependente.). ( 01:05:23)A partir desse momento, começa a aula de hipnosedativos.