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Terapia Cognitivo-Comportamental 
Terapia Cognitivo Comportamental
História da terapia cognitiva comportamental e panorama atual no Brasil; ética e terapia cognitivo comportamental. Princípios fundamentais da terapia cognitivo comportamental. Indicações e contraindicações da TCC. Relação terapêutica. Avaliação e formulação de casos clínicos adultos e infantis. Conceituação cognitiva com crianças e adultos. Estrutura de sessões. Tratamento dos transtornos psiquiátricos mais comuns na pratica clínica: transtornos de ansiedade; transtornos de humor; transtornos alimentares; dependência química; disfunções sexuais. Terapia de casais. 
Unidade I 
História da terapia cognitiva e panorama atual da terapia cognitiva no Brasil
História evolutiva da terapia cognitivo comportamental
A formação do terapeuta cognitivo
Características definidoras das terapias cognitivo comportamentais
Terapia racional emotivo comportamental 
Terapia cognitiva
Outras formas de terapia cognitivo comportamental
Unidade II
Princípios fundamentais da terapia cognitivo comportamental
2.1 princípios teóricos fundamentais
2.2 estruturas cognitiva: esquemas, crenças centrais, crenças intermediarias e pensamentos automáticos
2.3 principais métodos terapêuticos
2.4 psicoeducação
2.5 relação terapêutica
2.6 estrutura de sessão
Unidade III 
Avaliação, formulação de casos e conceituação cognitiva
3.1 avaliação cognitivo-comportamental
3.2 formulação de casos adultos e infantis 
3.3 entrevistas com adultos e crianças 
3.4 conceituação cognitiva de casos adultos e infantis 
3.5 identificação de distorções cognitivas 
Unidade IV 
Tratamento dos transtornos psiquiátricos 
4.1 Depressão 
4.2 Transtorno do Pânico 
4.3 Anorexia nervosa 
4.4 Alcoolismo
4.5 Disfunção erétil e transtornos sexuais
Ivan Petrovich Pavlov (1849 – 1936)
Fisiólogo Premiado por suas descobertas sobre os processos digestivos de animais.
Entrou para a história por sua pesquisa em um campo que se apresentou a ele quase que por acaso: O papel do condicionamento na psicologia do comportamento.
Para que exista um reflexo condicionado é necessário que existam algumas condições:
1 – Repetição; ( Exceções: Fobias)
2 – O agente indiferente deve preceder em pouco tempo o estímulo incondicionado. Se dermos a carne primeiro e tocarmos a campainha depois, a reação condicionada não se estabelece;
3 – Inexistência naquele momento de outro estímulos que possam provocar inibição de causa externa. (outros barulhos)
4 – Para que o reflexo condicionado se mantenha, é necessário que periodicamente o reforcemos. 
 Watson ( 1878 – 1958 )
Foi um dos mais influentes na aplicação do condicionamento ao comportamento humano. 
Mostrou que o comportamentalismo podia abordar diferentes temas na psicologia, como os pensamentos, as emoções e os instintos. 
Considerou o comportamento como uma série de reflexos. 
Estudou as reações emocionais condicionadas nas crianças. 
Aplicações clinicamente relevantes 
1920: O Pequeno Albert – 11 meses 
 - Não tinha medo de: rato branco, coelho, cachorro.
 - Rato: estímulo neutro
 - Rato + Ruído forte: resposta de sobressalto
A reação do medo se transferiu para outros objetos semelhantes (coelho, cachorro, algodão e casaco de pele). Hipergeneralização
Vicariante: Aprendido (ex. Medo dos pais passado para os filhos)
Experiencial: Experiências de vida 
Skinner
Até meados do sec. XIX, não havia uma ciência da conduta humana. 
A psicologia era uma disciplina de caráter metafisico. 
Busca pela “essência” da pessoa. 
Burrhus Frederic Skinner
Dividiu o processo de aprendizagem: 
 - Respostas operantes 
 - Estímulos de reforço 
 A conduta em termos de reforços positivos, reforços negativos e punições.
Skinner foi o cientista que levou adiante a crença de controlar e moldar o comportamento humano. 
Terapia Comportamental.
 
Skinner
Comportamento respondente: a resposta é emanada imediatamente após o estimulo. 
A: A pessoa chega e faz cosquinha.
B: O neném vai rir. 
A¹: Se a pessoa sempre está com 25 pulseiras que fazem barulho...
B¹: A criança ficará excitada.
Skinner - Reforços
1 – Positivo: todo estimulo que quando está presente aumenta a probabilidade de que se produza uma conduta. 
2 – Negativo: todo estimulo aversivo que ao ser retirado aumenta a probabilidade de que se produza a conduta. ( ex: sapato que machuca o pé.).
3 – Castigo ou Punição: diminui a probabilidade de que se produza uma conduta. (ex: retirar o vídeo game da criança).
Skinner
Não confundir reforço positivo com algo positivo, bom e reforço negativo com algo ruim, porque isso é punição. 
Se o reforço é positivo ou negativo, vai depender da forma como ele é colocado. 
Ex: Leve 3 latas de leite condensado e pague 2 ou Na compra de 2 latas de leite condensado, ganhe a terceira.
Conta total: R$ 300,00
- Pagamentos realizados ate o dia 10, desconto de R$ 50,00
Pagamentos até o dia 10 do mês, valor total: R$ 250,00
Skinner
Não confundir reforço positivo com algo positivo, bom e reforço negativo com algo ruim, porque isso é punição. 
Se o reforço é positivo ou negativo, vai depender da forma como ele é colocado.
 
Ex: Leve 3 latas de leite condensado e pague 2 (Reforço Negativo) ou Na compra de 2 latas de leite condensado, ganhe a terceira (Reforço Positivo) 
Conta total: R$ 300,00
- Pagamentos realizados ate o dia 10, desconto de R$ 50,00 (Reforço Positivo)
Pagamentos até o dia 10 do mês, valor total: R$ 250,00 (Reforço Negativo)
Skinner – Esquemas de reforçamento
Contínuo: O comportamento reforçado toda vez que ocorre. ( Mais eficiente para mudar o comportamento).
Ex: Criança comeu todo o bolo (comportamento)
 Pais elogiam (reforço).
Pode ocorrer dependência pelo esforço e por isso a resposta ser facilmente extinguida. 
Intermitente: Uma vez é reforçado e outra não. ( Para perdurar mais, para condicionar)
Ex: vídeo game 3x por semana. 
É mais resistente à extinção. 
A TREC de Albert Ellis
Demandas ou exigências: ex.: “Se meu parceiro gostasse de mim, teria me dado um presente”.
Catastrofismo: ex.: “Se amanhã eu me sair mal na entrevista, será o fim da minha carreira e acabarei morrendo”.
Baixa tolerância à frustração: ex.: “Tenho medo de ir a essa festa porque tenho certeza de que todo mundo vai me rejeitar, isso é muito difícil e eu não consigo suportar”.
Depreciação: ex.: “Queimei minha comida, 
sou inútil, faço tudo errado”.
Ellis ( 1914 – 2007)
Desenvolveu nos Estados Unidos uma terapia mais direta e intervencionista, que incentivava o paciente a substituir suas emoções nocivas. 
Experiência que marcou seu enfoque terapêutico: Aos 19 anos, era um jovem muito tímido, decidiu fazer o seguinte exercício: se sentava em um banco em um parque e se obrigava a falar com cada mulher que se aproximasse. Em um mês, se vangloriava de ter dirigido a palavra a 130 mulheres. 
 “ Trinta se salvaram, mas falei com as outras cem. Nenhuma vomitou nem chamou a polícia”, disse Ellis ao jornal “ The New York Times” há alguns anos. 
Terapia racional-emotiva-comportamental
Fundada em 1955, pode ser considerada a primeira forma de psicoterapia cognitiva a ser delineada. 
Todos os métodos psicoterápicos de base cognitiva são direta ou indiretamente dela derivados. 
TREC - ABC
Nesse modelo, propõe-se que os acontecimentos de ativação (A) por si só não provocam consequência emocionais, comportamentais ou cognitivas (C): essas últimas dependerão de como o acontecimento é percebido ou interpretado (B). Em resumo, A (acontecimentos) provocam B (interpretações) e essas provocam C (consequências/condutas).
O objetivo final da TREC é se concentrar em tentar mudar algumas das interpretações que o paciente possui e fazer com que ele reconheça as condutas que pretende alterar. 
Distorções Cognitivas identificadas por Ellis
Aprovação (Bulimia, ansiedade)
Competência (Depressão, procrastinação)
Periculosidade (Fobias, pânico, TAG)
Catastrofização
(Pânico, fobias) 
Infelicidade (Depressão)
Preocupação (TAG)
Evitação (Fobia social)
Dependência (Transtorno de Personalidade dependente)
Eventos passados (Depressão)
Problemas alheios (TAG, transtorno de humor)
Soluções perfeitas (TOC)
Aaron Beck (1921)
Psiquiatra com formação psicanalítica tradicional 
Desenvolveu o termo Terapia Cognitiva, no inicio dos anos 60, na Filadélfia, onde ainda trabalha. 
Pacientes deprimidos: “ Percebi que quando ajudava os pacientes a mudarem seu diálogo interno (pensamentos), ajudava-os a se sentirem melhor” (Beck, 1997)
 Evitam comportamentos evocadores de rejeição ou desaprovação 
 Preferiam respostas que evocavam aceitação e aprovação 
Obs: Fato que viria de encontro a teoria psicanalítica de que pacientes deprimidos têm necessidade de sofrer. 
Beck
Beck passou a focar o tratamento em problemas presentes X desvelar traumas passados; análise de experiências psicológicas acessíveis X inconsciente. 
Foco nos processos intrapsíquicos e não no comportamento observável. 
Contribuição de outras escolas. 
Beck
O modelo cognitivo de psicopatologia 1 – Interrelação
Beck
Não é o evento em si que gera as emoções e os comportamentos, mas sim o que nós pensamos sobre o evento. 
Nós sentimos o que pensamos
Eventos > Pensamentos > Emoções > Comportamentos
“ O fóbico social interpreta um evento social”
Pensamentos: Todos vão me julgar, estou falando rápido, me deu um branco
Sentimento: Ansiedade, medo, desconforto
Comportamento: gaguejar, faltar ao trabalho, esquiva 
Fatores interpretativos
Vários Fatores: 
 Personalidade;
Desenvolvimento;
Familiares;
Físicos;
Genéticos;
Ambientais;
Culturais;
Funcionamento Cognitivo
A terapia cognitiva trabalha em três níveis de cognição:
1 – Pensamentos automáticos; 
2 – Crenças intermediárias;
3 – Crenças nucleares;
Pensamentos Automáticos
Seriam o nível mais superficial do pensamento;
Rápidos, repentinos, involuntários e de fácil identificação 
Podem ser ativados por eventos externos (ex: aguardar alguém chegar) ou internos (lembrar-se de algo)
Geralmente são os desencadeadores da tríade cognitiva. 
Crenças intermediárias
São construções cognitivas disfuncionais;
São regras, padrões, normas, premissas e atitudes que adotamos que guiam a nossa conduta.
Não são de tão fácil identificação e modificação quanto os pensamentos automáticos
Possuem ainda uma certa maleabilidade, muito mais do que as crenças centrais.
Crenças Nucleares 
São as nossas ideias e conceitos mais enraizados e fundamentados a cerca de nós mesmos, das pessoas e do mundo ( Tríade cognitiva).
São incondicionais – não dependem da situação.
Ele irá pensar do mesmo modo em todas as situações.
Vão se construindo ao longo da vida.
No caso de não haver ações corretivas das crenças nucleares disfuncionais, o individuo irá cristalizá-las como verdade absoluta e imutável.
Obs. A TCC é educativa.
Judith Beck – Crenças nucleares disfuncionais
1 – Desamparo: ser impotente, frágil, vulnerável, carente, desamparado, necessitado. 
2 – Desamor: ser indesejável, incapaz de ser gostado, incapaz de ser amado, sem atrativos, imperfeito, rejeitado, abandonado, sozinho. 
3 – Desvalor: ser incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente, falho, defeituoso, enganador, fracassado, sem valor.
Esquemas (Estruturas) 
Com o desenvolvimento do indivíduo as suas interpretações que faz a respeito do mundo vão formando os esquemas ou regras.
São estruturas cognitivas com conteúdo (crenças) 
São estruturas mentais que contém armazenados as representações dos significados. 
Distorções Cognitivas
Pensamentos dicotômicos
Perfeccionismo
Hipergeneralização 
Catastrofização
Minimização do positivo
Pensamento comparativo
Aceitação incondicional de críticas
Abstração seletiva
Leitura mental 
Previsão do futuro 
Inferência arbitrária
Racionalização emocional 
Rotulação
Vitimização 
Modelo Cognitivo
Exemplos: 
Crença central: Sou tímido, ansioso e sem valor. 
Crença sobre o álcool: O álcool é a melhor maneira de conseguir entrosamento social è impossível divertir-se sem o álcool. 
Crença subjacente: se tenho que enfrentar o mundo e me sinto inferior e tímido, então devo usar o álcool. 
Pensamento automático: preciso beber para me divertir. O álcool alivia minha ansiedade. 
Estratégia compensatória: Uso do álcool.
Avaliação na TCC
Diagnostico do paciente: 
Quais são as queixas, como se desenvolvem e são mantidas?
Pensamentos e crenças estão associados às queixas e quais reações estão associadas aos pensamentos?
Hipóteses sobre as queixas: 
 - Quais experiências antigas contribuem para a queixa?
 - Como o paciente enfrenta suas crenças (tríade cognitiva)
 - Estressores que contribuem para a não resolução do problema. 
Princípios Básicos da TCC
Construção de aliança segura: 
Ênfase na participação ativa e colaboração 
Focalizada em problemas e orientadas para metas
Enfatiza preferencialmente o presente (o passado é evocado quando o paciente tem forte predileção para isso> Ideias disfuncionais importantes estão no passado e afetam o presente > foco nos problemas atuais produz pouca ou nenhuma mudança cognitiva, emocional e comportamental.
Princípios Básicos da TCC
É educativa 
Tempo limitado
Sessões estruturadas, plano de tratamento, avaliação da queixa, metas e estratégias, tarefas e feedback. 
Uso de técnicas variadas para mudança no padrão de pensamentos, emoção e comportamento, depende do transtorno particular de cada paciente. 
Levando sempre em consideração padrões de comportamento, pensamentos e emoções.
Formular sempre perguntas reflexivas e escuta seletiva. 
Principais Técnicas
Registro de Pensamentos disfuncionais (ou o Cogni);
Seta descendente;
Solução de problemas;
Exame de vantagens e desvantagens;
Avaliação de situações de risco e elaboração de estratégias de enfrentamento;
Respiração diafragmática 
Parada de pensamento
Experimentos comportamentais 
Treinamento de assertividade
Dramatização 
Role play
Estrutura do Tratamento
Diagnóstico: avaliação multiaxial (DSM – V)
Eixo 1: Desordens clínicas (ex. transtornos do humor; de ansiedade; relacionados a substâncias; de alimentação, etc)
Eixo 2: Desordens de personalidade (ex. transtorno da personalidade paranoide; esquizoide; borderline; histriônica, etc) e retardo mental.
Eixo 3: Doenças médicas gerais (ex. Doenças infecciosas e parasitárias; neoplasias; doenças endócrinas; do sistema circulatório, etc.)
Eixo 4: Problemas ambientais/psicossociais (ex. problemas com o grupo primário; relacionados ao ambiente social; econômicos, etc.)
Eixo 5: avaliação global (relato do julgamento clínico acerca do nível global de funcionamento do indivíduo).
Estrutura do Tratamento
Psicoterapia: 
Crenças básicas;
Estratégias já utilizadas ao longo da vida;
Pensamentos automáticos que auxiliam a manter o problema; 
Motivação do paciente para a mudança;
Esclarecimentos para o pct e família sobre a TCC;
Estabelecer metas e sugerir tarefas;
Dar feedback para o paciente;
Estrutura do Tratamento
Psicoterapia: 
Auxiliar no desenvolvimento de habilidades (cognitivas, ocupacionais e sociais) para lidar principalmente com as perdas acarretadas pelo transtorno;
Administrar sintomas: identificação precoce da piora sintomática, especialmente sintomas de ansiedade, depressão e alterações de humor.
Motivação: Motivo que mantém a ação. (avaliar)
Objetivo do tratamento: produzir a mudança cognitiva (pensamento e sistema de crenças) visando promover mudança emocional e comportamental duradoura (cognitivismo).
Fases do tratamento
Aquisição: Tarefas específicas para regularização da rotina, facilitação de aderência à medicação e aumento da autoconfiança. Desenvolvimento de respostas de enfrentamento a situações de risco, com aumento da auto eficácia e diminuição da probabilidade de recaída. 
Manutenção: identificar sinais de recaída; compreensão do significado do problema ao longo da vida do indivíduo. 
Seguimento:
A alta é programada antecipadamente e o paciente pode retornar após seis meses para uma avaliação. 
TCC em diferentes distúrbios 
Ansiedade: Reavaliação de risco em situações particulares e os recursos para lidar com a ameaça.
Pânico: Testagens das interpretações “disfuncionais” catastróficas do paciente (reações corporais ou mentais).
Auto imagem: Modificação de crenças sobre o valor pessoal e controle .
Dependência química: Crenças negativas sobre si, crenças facilitadoras ou permissivas em relação aos efeitos e uso de drogas.
Contraindicações
Demência avançada;
Outros transtornos amnésicos
Estados de confusão mais transitórios, como delirium. Pessoas com transtorno de personalidade antissocial grave ou outros quadros que comprometem o desenvolvimento de uma relação colaborativa. 
Referências bibliográficas:
- Beck S. J. (1997). Terapia Cognitiva. Teoria e prática. Editora Artes Médicas. São Paulo –SP
Caballo V. E. (1996). Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento. Editora Santos. São Paulo – SP
Rangé e Org. (1995). Psicoterapia Comportamental e Cognitiva. Pesquisa, prática, aplicações e Problemas. Editora Psy II. Campinas – SP.
Rangé e Org. (1995). Psicoterapia Comportamental e Cognitiva de transtornos psiquiátricos. Editora Psy II. Campinas – SP.