Psicofarmacologia - Casos Clínicos

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CASOS CLÍNICOS (interpretação) - A1
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Paciente pediátrico, relatando epilepsia, com tratamento farmacológico utilizando ácido valpróico. A mãe da criança relata letargia e raciocínio lento. A professora (educação infantil) relata que a criança possui grandes dificuldades de aprendizagem. Explique os relatos da mãe e da professora.
As propriedades anticonvulsivantes do acido valpróico foram descobertas ao acaso, ele é eficaz na inibição da convulsão em diversos modos: nas crises de ausência, convulsões parciais e tonicoclonicas generalizadas (Goodman e Gilman). De acordo com Duncan et. al. 2013, o ácido valpróico é um dos fármacos elencados como de primeira escolha em todos os tipos de crise. Tem como principal mecanismo de ação a elevação dos níveis de GABA (ácido gama amino butírico) e a recuperação prolongada da inativação dos canais de sódio. Essas propriedades lhe conferem sua ação depressora sobre o SNC o que leva a sedação, ataxia e tremor. É sabido que os pacientes epiléticos podem apresentar comprometimento cognitivo e comportamental em virtude de lesões estruturais relacionadas à doença, devido à frequência e tipo de crise, ocorrência de crises repetidas ou prolongadas, sequelas cirúrgicas, bem como fatores hereditários. Observa-se que a maioria das drogas anticonvulsivantes apresenta piora cognitiva. Esses efeitos tendem a ser leves quando em monoterapia e com níveis terapêuticos adequados. Desta forma os riscos aumentam com a politerapia e aumento da dose. Os efeitos cognitivos mais observados são perda de memória, redução da vigilância e lentidão psicomotora. Recomenda-se contatar o clinico responsável, realizar a verificação plasmática da concentração sérica do fármaco com intuito de averiguar se a dose terapêutica está adequada, se não há nenhum comprometimento decorrente da toxicidade do fármaco e também rever o tratamento.
Paciente do sexo feminino, apresentando grandes variações de humor, principalmente apresentando depressão maior, com episódios maníacos e eventualmente com sintomas psicóticos. O clínico prescreveu Sertralina para a paciente. Comente a prescrição do clínico, relatando se está correta ou não, justificando o que a paciente tem (nome da doença) e se o tratamento não estiver correto, qual deveria ser o tratamento indicado. 
Pela análise da sintomatologia a paciente apresenta distúrbio bipolar, que difere da depressão unipolar por apresentar episódios de mania e hipomania. A escolha do tratamento medicamentoso é delicada devido ao fato da oscilação de estado do paciente: depressão-mania-hipomania. O ideal é o uso de uma droga estabilizadora de humor, sendo o carbonato de lítio o padrão ouro, a primeira escolha para tratar este tipo de tratamento, seguida pelo ácido valpróico, carbamazepina, lamotrigina e antipsicóticos atípicos. Muito embora a doença seja caracterizada pelos sintomas maníacos, boa parte dos pacientes passa um terço de suas vidas no estado depressivo. Dessa forma a associação de antidepressivos ao tratamento se torna mais efetiva no controle da doença. De acordo com as ultimas diretrizes de tratamento publicadas pela associação americana de psiquiatria o uso de antidepressivo em monoterapia está contraindicado. Ainda segundo estas diretrizes o manejo correto é iniciar monoterapia com estabilizadores de humor, se a resposta não for adequada associar outro estabilizador, se ainda não responder associar antidepressivo seletivo para serotonina ou bupropiona, sendo assim é necessário encaminhar a paciente ao clínico para rever o tratamento.
Paciente em tratamento farmacológico para a depressão, apresenta náusea leve, fezes amolecidas, ansiedade, dor de cabeça, insônia, sudorese, nervosismo, inquietação, tensão muscular e sono agitado. Esses sintomas surgiram logo após o início do tratamento com Fluoxetina. Assim a paciente ao consultar com você (psicólogo_a) relata que abandonará o tratamento farmacológico devido a esses sintomas. Qual a sugestão e/ou conselho que você daria para esta paciente?
Esses sintomas são normais no inicio do tratamento. É indicado continuar o tratamento que os sintomas tendem a desaparecer.
O mecanismo de ação da fluoxetina envolve a inibição da recaptação de serotonina, que em quantidade elevada provoca dessensibilização dos receptores serotoninérgicos, que “acreditam” estar precisando de mais serotonina, que passa a ser liberada em maior quantidade gerando o efeito antidepressivo. Mas essa superestimulação atinge outros subtipos de receptores, responsáveis pelos efeitos adversos desenvolvidos pela paciente. Por exemplo, ao atingir a via serotoninérgica 2, nos gânglios basais, há aparecimento de distúrbios motores como inquietação e tensão muscular, já na via serotoninérgica 3, localizada no hipocampo, ocorre a ansiedade, a via 5 leva a insônia e disfunção sexual, a via 4 por sua vez leva a náuseas, vômitos, perda de peso, e, por último, o aumento de serotonina no intestino estimula os receptores na parede intestinal, gerando espasmos e diarreia. Mas são efeitos agudos, que tendem a passar com a progressiva dessensibilização destes receptores. É recomendado aguardar um período de até 3 semanas, tempo relacionado a modulação neuronal, persistindo os sintomas retornar ao clinico para avaliar o tratamento..
Um paciente pergunta para você porque o médico psiquiatra trocou o medicamento Tioridazina (Melleril®) pelo medicamento Quetiapina (Seroquel®), sendo que o médico apenas mencionou que a única desvantagem nesta troca era a questão do preço do fármaco. Argumente para o paciente o motivo desta troca.
A quetiapina é um antipsicótico atípico, relativamente moderno, semelhante estruturalmente a clozapina, estudos indicam que é tão eficiente quanto às outras drogas antipsicóticas, porém com baixa incidência de sintomas extrapiramidais. As principais reações adversas da quetiapina são sedação, hipotensão, aumento de peso e desenvolvimento de síndrome metabólica.
A tioridazina é um antipsicótico típico, mais antigo e menos seletivo, que acaba causando mais sintomas extrapiramidais (espasmo, dificuldades de locomoção, tremores) do que a quetiapina, também afeta a onda QT na condução elétrica do coração, sendo contra indicado para pacientes com histórico familiar de doença cardíaca, pode causar hipotensão postural, alterar a função hepática e galactorreia.
Explique o comportamento da seguinte criança: agitada, não se concentra em alguma atividade, algumas vezes agressiva, quando começa algo, não termina, começando outra atividade logo em seguida. Relate o que provavelmente a criança apresenta, bem como em caso de tratamento farmacológico, qual seria a indicação (qual fármaco)?
A criança apresenta alguns sintomas relacionados a hiperatividade/transtorno de déficit de atenção. Esta síndrome aparece na infância e caracteriza-se por atividade motora excessiva, dificuldade em manter a atenção e impulsividade. O agente farmacológico mais indicado é o metilfenidato, comercialmente conhecido como Ritalina. É um análogo estrutural da anfetamina, um estimulante leve do sistema nervoso central atingindo mais a parte mental do que a motora. Outros fármacos que podem ser usados são antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos e clonidina.
UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA
Campus de Pinhalzinho
Curso de Psicologia
Disciplina de Psicofarmacologia