Resumo- Manejo na APS

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Tabagismo 
Anamnese – Nivel de escolaridade, comorbidades associadas (TACH, ansiedade, depressão, historia ou abuso de drogas). 
Abordagem: grau de motivação = cinco estágios da mudança e grau de dependência ( sistema recompensa DA) 
5 estágios: 
Pré-contemplação- sem possilidade de parar de fumar 
Contemplação – admite que precisa de ajuda mas tem medo
Preparação – começa a controlar o numero de cigarros por dia (até por vontade própria) 
Ação- adoção de atitudes especificas para parar de fumar, pode ter recaídas
Manutenção – prevenção de recaídas.
Critérios 
Pontuação: 
Menos de 0,5 Maço – 0 pontos 
Se fumar 0,5 a 1,0 Maço - 1 ponto 
De 1,5 a 2,0 Maço – 2 pontos 
Acima de 2 Maço- 3 pontos
TTO: 
TTO Não farmacológico: 
Consultas individuais e em grupo 
Abordagem em grupo: encontros de no máximo 12 pessoas, com atuação em 60 min , recomendado pelo INCA 6 sessões , 4 semanais e as 2 ultimas quinzenais. 
Síndrome de Abstinência Nicotínica 
Paciente fica ansioso e irritado após 8 horas do último cigarro , pode dar insônia- pacientes com pontuações altas na escala tem tendência maior em entrar na SAN. 
Forte e persistente desejo de fumar, humor deprimido, insônia ou sonolência diurna, irritabilidade, frustração ou raiva, ansiedade, dificuldade de concentrar-se, inquietação, diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial e aumento do apetite ou ganho de peso. 
Como fazer? Pode ser por parada abrupta ou gradual. Uso de terapia cognitivo- comportamental , a cada encontro avaliar o progresso individual de cada paciente. Na fase de manutenção, os encontros podem ser agendados a cada 12 meses. 
TTO Farmacológico: 
1ª escolha- Monoterapia- 
Pastilhas (Niquitin) 2 ou 4 mg (9-15/dia 
Adesivos (Niquitin) 7, 14 e 21 mg
2ª escolha: Uso de terapia combinada – Elevado grau de dependência Nicotinica-
Varenciclina (Champix) -Agonista parcial dos receptores nicotínicos α4β2; impede a ligação da nicotina aos receptores nicotínicos- Uso: Do 1º ao 3º dia: 1 cp (0,5 mg), 1 vez ao dia; 
Do 4º ao 7º dia: 1 cp (0,5 mg) de 12/12 h; 
Do 8º dia até o final: 1 cp (1 mg) de 12/12h 
Efeitos Adv: Náuseas em 1/3 das pessoas; ideação suicida, humor deprimido
 
Associar com Antidepressivo: 
Bupropiona ou Nortriptilina ou Clonidina
 HAS 
Fatores de risco: 
HAS: Alterações funcionais de órgãos-alvo 
 Aferição: Bilateral, em 2 momentos da consulta, Manguito adequado (13x24cm) 
Sem fumar, tomar café ou fazer exercício por 30 minutos; Esvaziar bexiga 
Sentar-se quieto por 5 minutos; Manguito ao nível do coração 
Anamnese: Idade cor Alimentação uso deÁlcool, cigarro e cafeína Atividade física 
História familiar de doença cardiovascular (M ≤ 65 / H ≤ 55) ; Medicações, moradia, trabalho, escolaridade, comorbidades ( Feocromacitoma, Síndrome de Cushing, Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, Acromegalia, Doença Renovascular, SAOS, Doença Renal Parenquimatosa) 
Exame físico: Peso; Altura; Circunferência abdominal; Circunferência braquial; Frequência cardíaca 
Atenção a sinais HA secundária.
Exames complementares :
P: Potássio 
E: Eletrocardiograma 
A: Ácido úrico 
C: Creatinina 
E: EAS 
L: Lipidograma 
G: Glicemia de jejum 
A: Albumina - que é lipoproteína 
Critérios de Framingham- vai estar na prova
TTO Não Farmacológico e Farmacológico: 
-Paciente com PA NORMAL: acompanhamento anual e SEMPRE o estilo de vida tem que ser modificado. 
-Paciente com PA ELEVADA: Mudança do estilo de vida e reavaliação em 3 a 6 meses, encoraja o paciente até ele entrar na PA normal. 
-Paciente HIPERTENSO ESTÁGIO 1 (antes era pré-hipertensão) : Aqui é importante avaliar o escore de framingham, avaliar o risco cardiovascular em 10 anos. Se o risco for baixo: Mudança no estilo de vida e retorno em 3 a 6 meses. Se o risco é moderado a alto: avaliar os fatores de risco cardiovascular a mais, comorbidades , e se tiver, tratar o paciente com medicamentos. 
-Paciente HIPERTENSO ESTÁGIO2 ( Não separamos mais em graus, é hipertenso e pronto): O paciente que tem PA de 140x90 eu vou tratar igual o que tem PA 160x90, em termos de escolha do MEDICAMENTO, já o controle da PA muda bastante. Nesse paciente, a recomendação é mudança do estilo de vida, medicamentos anti-hipertensivos com DUAS MEDICAÇÕES DE CLASSES DIFERENTES. Normalmente começamos com Tiazídicos + IECA ou Tiazídico + BCC. Avalia depois de 1 mês e se estiver estável , revaliar em 3 a 6 meses até que ele fica bem o bastante para reavaliar 1 x por ano só. 
Se o paciente é hipertenso, independente do nível de PA e, tem comorbidade com risco cardiovascular como por ex. Diabético, já inicia tratamento medicamentoso. IECA OU BRA
ALCOOL 
 Perfil: Sexo masculino (adultos jovens), em crescente no sexo feminino . Entre os jovens, o álcool está envolvido com absenteísmo escolar, ( bebe muito no domingo e chega na segunda não vai à aula) vandalismo, problemas com a polícia, traumas e com atividade sexual de risco é bem mais frequente em mulheres. 
Teorias: 
Teoria Pscicológica – efeitos prazerosos do álcool
Teoria Psicodinâmica – relacionada ao desenvolvimento psicossexual 
Teoria Comportamental- recompensas com o uso do álcool ; Teoria Sociocultural
Teoria Antropológica -modificação do papel da bebida como meio de socialização
Teoria Genética- riscos familiares ; Teoria Biológica – baixa resposta do álcool em alguns invididuos. 
Doses:
1 dose = 12g de álcool = 1 lata de cerveja = 100ml de vinho = 30 ml de destilado 
Até 15 doses/semana para homens (aceitável) Até 10 doses/semana para mulheres (aceitável) Não beber pelo menos 2 dias na semana 
Estratificação : CAGE e AUDIT 
AUDIT – 10 perguntas
1 – Com que frequência consome bebidas alcoolicas? 
2 – Quando bebe, qanats bebidas com álcool consome em um dia normal?
3 – Com que freq.. consome 6 ou mais bebidas em uma única noite?
4 – No ultimo ano, com q freq. Percebeu que não conseguia parar de beber depois de ter comçado?
5 – No ultimo ano, com q freq.. conseguiu cumprir tarefas habituais? 
6 – No ultimo ano com q freq.. precisou beber pela manhã? 
7- No ultimo ano, com q freq. Teve sentimento de culpa ao beber?
8- No ultimo ano, com que freq. Não se lembrou do que aconteceu na noite anterior? 
9- Alguma vez já ficou ferido ou feriu alguém po ter bebido? 
10- Alguma vez algum familiar já demonstrou preocupação pelo seu consumo de álcool? 
Exame físico: 
Estigmas de hepatopatia crônica + Telangiectasias, ascite, eritema palmar e plantar, contratura de Dupuytren, circulação colateral, ginecomastia, atrofia testicular, icterícia, hipertrofia de parótidas- Todas essas alterações sugere que o paciente bebe demais.
 Síndrome de abstinência alcoólica (SAA):quando o paciente tenta interromper ou reduzir o alcool e tem 3 dos sintomas descritos na tabela. Geralmente o paciente tem tremor, sudorese, taquicardia- essa é a tríade mais frequente. Se ele evolui com alucinações, convulsões, é mais grave, o tratamento já não é nível primário.
Exames complementares: 
IST: HIV, sífilis, HBV e HCV. + VCM+ TGO/ TGP e GAMA GT
Níveis séricos da transferrina deficiente de carboidrato (CDT). 
Aumento da relação TGO/TGP, assim como a Gama- GT e fosfatase alcalina,
Intervenção: CRITERIOS DE FRAMES 
F- feedback; comunicar ao paciente os resultados da avaliação clínica
R- responsabilidade; momento de definir metas para o problema
A-aconselhamento: orientações e recomendações do profissional de saúde
M- menu de opções; alterenatvas viáveis para o paciente
E- empatia
S- autoconfiança
Estágios da Mudança: 
Pré-contemplação- sem possilidade de parar de fumar 
Contemplação – admite que precisa de ajuda mas tem medo
Preparação – começa a controlar o numero de cigarros por dia (até por vontade própria) 
Ação- adoção de atitudes especificas para parar de fumar, pode ter recaídas
Manutenção – prevenção de recaídas.
Recaída
TTO Farmacológico: 
Dissulfiram: 250mg/dia- indicação para abstinência
Naltrexona: 50-100mg/diacom duração de 3 a 4 semanas- consumo moderado, risco de intoxicação 
Acomprosato: 1.300-2.000mg/dia, 3 tomadas por 3 a 12 meses – reduzir sintomas de abstinência.
Manejo Clínico: Esse é o tratamento á nivel primário. Então a gente tem os cuidados gerais que na primeira semana vão ficando cada vez menos frequentes até o final de uma terceira semana. E de medicamento a gente faz de cara TIAMINA 30 mg IM pra evitar a síndrome de wernicke, que é sidrome do uso crônico de alcool, e vai ser mandido po VO durante 1 mês. Além disso, Benzodiazepínico, pois o alcool se liga ao receptor GABA, receptor auto-induzido para tolerância, é por isso que quem bebe muito, vai bebendo cada vez mais para ter a sensação inicial, pois aumenta receptores GABA ,e quem se liga a esse receptor são os BZDPs. Tem que usar os de longa meia vida , não posso usar clonazepan. Comecamos com Diazepan 3x ao dia ( 10mg) e vamos reduzindo com o tempo . Diazepan para o SUS e Lorazepan particular pq tem menos efeito hepatotóxico ( é melhor ). Posteriormente , a redução do fármaco tem que ser lenta. Não se deve fazer de maneira NENHUMA GLICOSE! Muitas Atendimentos fazem isso de cara, não estamos falando de intoxicação aguda e sim síndrome de abstinência. E mesmo na intoxicação não tem evidencia de melhorar com glicose e sim hidratação.
 
Quando o paciente vem porque ele quer parar de beber, e não por um problema agudo: Aplicamos OBRIGATORIAMENTE O AUDIT, pq dependendo da pontuação, vamos ter estratégia diferente: 
-Risco baixo ( menor que 8 ) : Abordamos como redução de danos- reduzir a bebida. Se o paciente falar que não consegue reduzir: NALTREXONA- redução de risco- é o paciente que não precisa de entar em abstinência, mas ele tem que reduzir a quantidade. 
-Risco muito alto: CAPS AD DIRETO, para paciente com risco muito alto. 
-Risco moderado a alto vamos tentar manter uma estratégia a nível primário e se o paciente não tiver melhora, referenciar para o CAPS AD. Risco alto e moderado, muitas vezes ele vai ter que parar de beber. Tratamento: DISSULFIRAM. 
Se ele entrou em síndrome de abistinência tratar com: BZDPs na forma aguda e eu posso fazer um tratamento mais longo para evitar a síndrome de abstinência com ACAMPROZATO .