ESTUDO DE CASO ANSIEDADE GENERALIZADA

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Universidade Federal do Paraná - Departamento de Farmácia
Prof. Dr. Cassyano J Correr / cassyano@ufpr.br
	ESTUDO DE CASO: ANSIEDADE GENERALIZADA (nível I)
 (
Objetivos de aprendizagem:
Identificar os sintomas-alvo associados à ansiedade generalizada (AG)
Construir metas terapêuticas para a farmacoterapia da AG
Recomendar farmacoterapia e duração de tratamento apropriados para fase aguda, continuação e de manutenção
Desenvolver um plano de aconselhamento e consulta com profissionais da saúde sobre a farmacoterapia usada no tratamento da AG
Desenvolver um plano de monitorização para um paciente tratado para AG baseado no regime terapêutico em uso
) (
João, 55
 anos
“
Eu acho que 
preciso realmente 
de ajuda
”
)::Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused Approach. 8a. Ed. 2011::
	APRESENTAÇÃO DO PACIENTE
	Queixa principal
“Eu ando tão preocupado e apreensivo o tempo todo, que não consigo mais fazer nada. Eu acho que preciso realmente de ajuda”
	HDA
João é um homem de 55 anos que se apresenta ao médico de família com queixa de irritabilidade grave, sentimento de “estar no limite” e inabilidade de conseguir dormir à noite. Ele relata que sempre se sente tenso e exausto, com tensão muscular constante e dores no corpo. Ele foi demitido do seu trabalho como gerente de uma empresa de materiais de construção 9 meses atrás. Ao longo do último ano, ele vinha tendo dificuldade de concentração no preenchimento de formulários relacionados ao trabalho e sua mente com freqüência “dava um branco” enquanto estava conversando com as pessoas. Sua irritabilidade tem tido impacto no seu relacionamento com sua esposa, e ele está com medo dela o deixar por isso. Ele tem desenvolvido dores abdominais e episódios diários de diarréia. Ele está constantemente preocupado com relação à falta de dinheiro, com a esposa também perder seu emprego e com o relacionamento entre eles. Ele se preocupa que ele e a esposa percam sua casa e seus carros. Ele relata que não consegue controlar sua apreensão e sua ansiedade vem aumentando de intensidade nos últimos 6 meses. Ele nega pensamentos ou comportamentos obsessivo-compulsivos e sintomas de síndrome do pânico. Ele recentemente teve que ir ao pronto atendimento, pois estava tão preocupado com múltiplas questões em sua vida, que não conseguia comer ou dormir por dias. Ele recebeu uma injeção IM de hidroxizine e foi enviado pra casa com uma receita de hidroxizine 25mg cápsulas VO 4 x dia sempre que necessário para ansiedade. Ele parou esta medicação na semana passada por causa da constipação e retenção urinaria secundárias. Ele tentou kava-kava comprada na gôndola da farmácia alguns meses atrás. Não foi efetiva e ele descontinuou o uso apos 2 semanas devido a uma dor abdominal grave.
	HMP
Os registros da centro de saúde indicam visitas freqüentes nos últimos 9 meses devido a insônia, cefaléia, dor abdominal e diarréia. Ele vem sendo tratado com buspirona para ansiedade nos últimos 6 meses. 
Após a visita ao PA, ele recebeu prescrição de hidroxizine 25mg VO 4x dia s/n para ansiedade.
A história psiquiátrica pregressa é significativa para episódio de depressão e abusod e álcool quando tinha 33 anos de idade, então tratada com fluoxetina. Ele tomou fluoxetina por 2 semanas e então descontinuou devido à insônia.
	HF
O pai tem 80 anos e toma medicamentos “para os nervos” há muitos anos. A mãe faleceu aos 73 anos por câncer de mama e possuia histórico de depressão maior e abuso de álcool. O paciente tem uma irmã que tem sido tratada com múltiplos medicamentos no passado para ansiedade e depressão e foi tratada 5 anos atrás para abuso de benzodiazepínico. 
	HS
Casado há 25 anos, sem filhos, ensino superior completo, uso passado de cigarro (parou há 5 anos, história de 40 anos/maço). Historia pregressa de abuso de álcool (está sóbrio há 10 anos e freqüente AA semanalmente); pouco exercício devido a falta de tempo, 4-5 xícaras de café por dia, e 3-4 copos de refrigerante carbonatado cafeinado por dia. Ele admite uso ocasional de cannabis quando sua ansiedade está “fora de controle”. Ele adquire seus medicamentos por conta própria, até o momento.
	Meds
Buspirona 30mg VO 2xdia ansiedade
Decongex Plus cpr VO 3xdia S/N congestão nasal
Loperamida 2mg VO c/6h S/N diarréia
	Alergias
Sulfas (coceira); codeína (náusea)
	RPS
Positivo apenas para parestesias e diaforese moderada. Negativo para tontura, palpitações, dor no peito e falta de ar.
	EXAME FISICO
	Geral
Homem com bom desenvolvimento físico, nervoso, cooperativo, orientado.
	Sinais vitais
PA 125/85 mmHg, FC 90bpm, FR 18rpm, T 36,5 C°, Peso 90 Kg, Altura 1,80m.
	Pele
Pegajosa; sem rashes; lesões ou marcas.
	COONG
PERRLA (pupilas iguais, redondas, reativas à luz e à acomodação), MEOI (Movimentos extra-oculares intactos) intactos, fundo de olho benigno; ouvido e nariz limpos; dentição intacta.
	Pescoço / Linfonodos
Flexível, sem linfadenopatia, tireóide simétrica e tamanho normal.
	Tórax / Pulmões
 Movimento do tórax simétricos; sons respiratórios iguais bilateral; sem ruído, limpo à auscultação e percussão.
	Cardiovascular
Ritmo e batimentos regulares, S1 e S2 normais; negativo para fricção, murmúrios ou sopro.
	Abdômen
Simétrico, indolor, sons intestinais normais (+), sem organomegalia.
	Genital / Reto
Recusou examinação.
	Extremidades
Sem anormalidades.
	Neurológico
Nervos cranianos II-XII normais; função motora e sensória normal; coordenação intacta.
	Exame de Estado Mental
Aparência e comportamento: bem cuidado, contato visual honesto; mãos preocupadas e pernas inquietas.
Fala: fala boa e coerente com ritmo e velocidade normal.
Humor: ansioso, preocupado sobre tudo em sua vida; e com receio de que esteja muito doente;
Processo de pensamento: linear, lógico e objetivo.
Conteúdo do pensamento: negativo para idéias sobre suicídio ou homicídio; obsessão/compulsão; alucinações ou delírios.
Memória: 3/3 a 0 minutos; 2/3 a 5 minutos; soletrou “mundo” de trás pra frente.
Abstrações: resultado bom
Julgamento: resultado bom no teste
Escore na Escala de Hamilton Ansiedade (HAM-A): 34 pontos (Apêndice)
	Exames laboratoriais (coletados 11:45 AM)
	Na 142 mEq/L
K 4,3 mEq/L
Cl 105 mEq/L
CO2 28 mEq/L
Uréia 15 mg/dL
Creat 0,9 mg/dl
Glc 80 mg/dl
	Hbg 14,0 g/dl
Hct 38%
TSH 3 mUI/L
	AST 23 UI/L
ALT 20 UI/L
FA 23 UI/L
Vit D 25-OH 51 ng/ml
	ECG
Ritmo sinusal normal, FC 88bpm.
	Urina
Positivo para 9-carbóxido-THC
	AVALIAÇÃO
Ansiedade generalizada
	QUESTÕES
	Identificação do problema
1.a Crie uma lista de problemas relacionados à farmacoterapia para este paciente.
2.b Há alguma coisa no histórico do paciente que pode causar ou agravar a ansiedade ?
2.c Que informações (sinais, sintomas, laboratório) indicam a presença e a gravidade da AG?
	Resultados desejados
2.a Quais são as metas terapêuticas para este caso?
	Alternativas terapêuticas
3.a Quais tratamentos não farmacológicos poderiam ser úteis para este paciente?
3.b Quais as opções farmacológicas disponíveis para tratamento da AG?
	Plano Terapêutico Ideal
4.a Qual a farmacoterapia (medicamento, dose, regime, duração) adequada para este paciente?
4.b Quais alternativas podem ser apropriadas caso o tratamento inicial falhe ou não possa ser usado?
	Avaliação de resultados
5.a Quais são os parâmetros clínicos e laboratoriais necessários para avaliação da efetividade e efeitos adversos do tratamento selecionado por você?
	Educação do paciente
6.a Que informações devem ser providas a este paciente a fim de aumentar sua adesão ao tratamento, garantir o sucesso terapêutico e minimizar efeitos adversos?
	EVOLUÇÃO CLÍNICA: TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
Sr João ainda está preocupado com os efeitos colaterais dos medicamentos usados para tratar a ansiedade e se ele vai conseguir pagar pelos medicamentos. Ele disse que tem lido bastante coisa sobre a kava-kava e que ela realmente “funciona para ansiedade”. Ele diz “talvez eu tenha usado um produto de má qualidade na última vez que tentei e por isso não funcionou muito bem e fez doer meu estomago. Seráque eu deveria comprar uma outra marca e tentar de novo?”
Sobre a Kava-Kava
1. Qual o nome científico desta planta? Qual o possível mecanismo de ação? 
2. Quão extensos ou conclusivos são os ensaios clínicos de eficácia desta produto?
3. O que se sabe sobre a segurança deste produto?
4. Este produto apresenta alguma questão relativa à sua qualidade específica que deve ser garantida?
5. Poderia ser uma escolha apropriada para esta paciente em particular?
6. Se ela fosse continuar este tratamento, que orientações ela deveria seguir a fim de maximizar o benefício e minimizar o risco relativo a este produto?
7. Aponte pelo menos 3 marcas comerciais deste produto no Brasil, indicando especificações de composição e preço máximo ao consumidor.
	TAREFA PARA ESTUDO ADICIONAL
1. Faça uma busca na literatura a fim de revisar o papel dos antipsicóticos atípicos no tratamento da AG. Escreva um sumários dos ensaios controlados que avaliaram o uso de antipsicóticos atípicos na AG como agente coadjuvante ou monoterapia.
2. Pessoas com AG podem abusar do álcool, cannabis ou outras substâncias em um esforço para amenizar seus sintomas. Revise e resuma as recomendações publicadas pelo INTERNATIONAL PSICOPHARMACOLOGY ALGORITM PROJECT sobre o tratamento de pacientes com AG e história ou uso concomitante de substâncias de abuso.
3. Muitos pacientes com transtorno mental compram seus medicamentos do próprio bolso e isso tem impacto direto na escolha do tratamento. Faça uma pesquisa para saber quais medicamentos estão disponíveis pelo SUS e quais programas voltados a pacientes existem envolvendo desconto de laboratórios p.ex., para agentes de primeira linha que costumam ser caros (ex. Escitalopram, Duloxetina, Venlafaxina).
	CLINICAL PEARL
	Com uma farmacoterapia disponível para AG aguda e crônica, a meta do tratamento é a remissão. Muitos pacientes mostram resposta ao tratamento, mas ainda tem sintomas de ansiedade e prejuízo funcional e social. A remissão é uma meta mais rigorosa de tratamento que exige um HAM-A escore ≤7 ou redução de pelo menos 70% no nível basal de sintomas.
	APÊNDICE - Escala de Hamilton – Ansiedade – HAM-A
Escores: 0= ausência; 1= intensidade ligeira; 2= intensidade média;	3= intensidade forte; 4= intensidade máxima (incapacitante)
	HUMOR ANSIOSO- inquietude, temor do pior, apreensão quanto ao futuro ou presente, irritabilidade:
	4
	TENSÃO - sensação de tensão, fatigabilidade, tremores, choro fácil, incapacidade de relaxar, agitação, reações de sobressalto:
	3
	MEDO - de escuro, de desconhecidos, de multidão, de ser abandonado, de animais grandes, de trânsito :
	1
	INSÔNIA - dificuldade de adormecer, sonhos penosos, sono interrompido, sono insatisfatório, fadiga ao acordar, pesadelos, terrores noturnos:
	4
	DIFICULDADES INTELECTUAIS - dificuldade de concentração, distúrbios de memória;
	1
	HUMOR DEPRESSIVO - perda de interesse, humor variável, indiferença às atividades de rotina, despertar precoce, depressão;
	1
	SINTOMAS SOMÁTICOS GERAIS (MUSCULARES) - dores e lassidão muscular, rigidez muscular, mioclonias, ranger de dentes, voz insegura:
	3
	SINTOMAS SOMÁTICOS GERAIS (SENSORIAIS) - visão turva, ondas de calor ou frio, sensação de fraqueza, sensação de picada, zumbidos:
	1
	SINTOMAS CARDIOVASCULARES - taquicardia, palpitações, dores pré-cordiais, batidas, pulsações arteriais, sensação de desmaio:
	2
	SINTOMAS RESPIRATÓRIOS -sensação de opressão, dispnéia, constrição torácica, suspiro, bolo faríngeo:
	1
	SINTOMAS GASTROINTESTINAIS - dificuldade de engolir, aerofagia, dispepsia, dor pré ou pós-prandial, queimações, empanzinamento, náuseas, vômitos, cólicas diarréias, constipação, perda de peso:
	3
	SINTOMAS GÊNITO-URINÁRIOS - micções freqüentes, urgência de micção, frigidez amenorréia, ejaculação precoce, ausência de ereção, impotência:
	2
	SINTOMAS DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - secura na boca, ruborização, palidez, tendência à sudação, vertigens, cefaléia de tensão:
	3
	COMPORTAMENTO NA ENTREVISTA -Geral: tenso, pouco à vontade, agitação das mãos, dos dedos tiques, inquietação, respiração suspirosa. Fisiológico: eructações, taquicardia em repouso, rítmo respiratório > 20 rpm:
	3
	TOTAL :
	34
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