Fisio Respiratória

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DISCIPLINA – 349Y
ATIVIDADES PRÁTICAS SUPERVISIONADAS 
OITAVO SEMESTRE – TURMA 2015
Nota Atribuida: ______________
 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Damaris Melo-31010003469
Daniela Sartori-31010004318
Fernanda Lima-31010005056
Patrícia Marcondes-31010003111
Rhaif Briant-31010002962
Suzi Machado-31010003090
ITAPIRA -2018
8ºSEMESTRE
ATIVIDADES PRÁTICAS SUPERVISIONADAS – 349 Y
 Damaris Melo-31010003469
Daniela Sartori-31010004318
Fernanda Lima-31010005056
Patrícia Marcondes-31010003111
Rhaif Briant-31010002962
Suzi Machado-31010003090
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Trabalho desenvolvido para a disciplina “Atividades Práticas Supervisionadas- 349Y” sob supervisão do Prof. Ms. Gabriel Borges Delfino, do curso de Bacharelado em Fisioterapia.
ITAPIRA -2018
8ºSEMESTRE
RESUMO
Foi realizado um trabalho teórico e prático para disciplina de Atividades Práticas Supervisionadas, ministrado pela Mestre e Doutora Monica Furquim, o qual contou com um estudo exploratório sobre a atuação da fisioterapia respiratória nos tratamentos de diversas patologias e disfunções. O objetivo deste trabalho foi apresentar as diversas técnicas e ferramentas utilizadas pelo fisioterapeuta na fisioterapia respiratória em geral além da sua interação e importância na equipe de atendimento, pessoas beneficiadas, principais doenças, áreas e locais de atuação técnicas e equipamentos usados, regime de contratação, documentos necessários e análise crítica. 
Palavras- chave: Fisioterapia. Respiratória.
ABSTRACT
A theoretical and practical work was carried out for the discipline of Supervised Practical Activities, taught by Master and Doctor Monica Furquim, which had an exploratory study on the performance of respiratory physiotherapy in the treatment of various pathologies and dysfunctions. The objective of this study was to present the different techniques and tools used by the physiotherapist in respiratory physiotherapy in general, in addition to their interaction and importance in the care team, beneficiaries, main diseases, areas and places of work, techniques and equipment used, necessary documents and critical analysis.
Keywords: Physiotherapy. Respiratory.
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SUMÁRIO
1.0INTRODUÇÃO ..................................................................................................01
2.0AREAS DE ATUAÇÃO.............................................................02,03,04,05,06,07
3.0TECNICAS E EQUIPAMENTOS.........................................08,09,10,11,12,13,14
4.0PRINCIPAIS DOENÇAS E DISFUNÇÕES...........................................15,16,17,18
5. 0Possíveis regimes de contratação e os respectivos honorários, segundo o Referencial Nacionalde Honorário Fisioterapêuticos…...19,20,21,22,23,24,25,26
6.0DOCUMENTOS NESCESSARIOS PARA CONTRATAÇÃO (CLT autônomo ou convênio), PARA PESSOA FISICA OU JURIDICA................................................27
6.1Documentos obrigatórios..................................................................................27
6.2Adicionais em caso de salário-família:............................................................28
6.3Principais características do trabalhador autônomo.....................................28
6.4Como o autônomo deve registrar-se................................................................29
6.5Os quatro elementos do vínculo empregatício................................................29
 6.5.1 Subordinação .........................................................................................29
 6.5.2 Pessoalidade................................................................... .......................29
 6.5.3 Onerosidade ...........................................................................................30
 6.5.4 Habitualidade ..........................................................................................30
 6.5.5Pessoa Jurídica........................................................................................30
7.0ANALISE CRITICA..........................................................................................30,31
8.0ESPECIALIZAÇÕES OFERECIDAS NA AREA DA FIOTERAPIA RESPIRATORIA...................................................................................................32,33
9.0REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS......................................................34,35,36,37
1.0INTRODUÇÃO
A fisioterapia é uma das profissões mais jovens da área da saúde, foi regulamentada em 1969, no Brasil a importância da fisioterapia nos hospitais foi reconhecida entre 1973/1979 principalmente com a fisioterapia respiratória, na década seguinte já se era indispensável nos hospitais e passou a definitivamente fazer parte das equipes de terapia intensiva. (ALVES A. N, 2014).
A fisioterapia tem seu foco na recuperação funcional da qualidade de vida do paciente, no ambiente hospitalar o fisioterapeuta atua de forma interdisciplinar atendendo na enfermaria dentro das diversas especialidades e na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto, pediatra, neonatal entre outros. (BILITÁRIO L, 2004).
O termo fisioterapia hospitalar não é reconhecido como subespecialidade pelo COFFITO, porém o titulo lato sensu é valido como especialização acadêmica. (BILITÁRIO L, 2004). No ambiente hospitalar o fisioterapeuta vai trabalhar com pacientes com diferentes enfermidades, pré-operatório, fisioterapia respiratória na prevenção do pós-operatório e quadros mais graves na UTI, por isso é muito importante estar preparado, saber trabalhar em equipe e estar ciente dos princípios éticos na pratica hospitalar. (BILITÁRIO L, 2004).
A fisioterapia Foi regulamentada como profissão pelo decreto lei nº 938, de 13 de outubro de 1969. Sua atividade abrange a realização de métodos, técnicas e de procedimentos terapêuticos sob contato Físico aplicados diretamente ao paciente, estando ele consciente ou não. É uma das profissões mais jovens da área da saúde e tem como objetivo prevenir e tratar lesões cinéticas Funcionais decorrentes de traumas e de doenças, através de mecanismos terapêuticos próprios. Dependendo de sua especialização o fisioterapeuta pode atender pacientes em condições clínicas graves, em estado terminal e até mesmo em situações de risco de vida. A dedicação da fisioterapia ao paciente crítico teve seu início entre as décadas de 40 e 50 devido à crise da poliomielite, desde então sua afirmação como parte da assistência intensiva tem sido progressiva, e sua atuação como profissional integrante da equipe multiprofissional no tratamento de pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTI) é reconhecida em diversos países desenvolvidos. (SCHNEIDER, 2006).
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No Brasil, embora os fisioterapeutas estejam cada vez mais presentes nas UTIs, sua atuação difere em cada instituição não estando seu papel bem definido. Entre 1973 e 1979, reconheceu-se a importância da fisioterapia nos hospitais, especialmente com a fisioterapia respiratória, o que leva essa época a ser a mais importante para a inserção da fisioterapia respiratória brasileira que, com seu rápido crescimento na década seguinte, consolidou-se como indispensável em todos os hospitais, quando então essa especialidade passou definitivamente a compor também as equipes de terapia intensiva. Sem dúvida a nova atuação da fisioterapia respiratória brasileira possibilitou uma importante integração multiprofissional e interdisciplinar, a qual passou a exigir ainda mais estudos e aprimoramento dos fisioterapeutas para que estes pudessem atuar com maior respeito dos demais profissionais da equipe. (ALVES, 2012). O Ministério da Saúde n. 3432, em vigor desde 12/8/1998, diz que as UTIs com nível terciário devem contar com assistência Fisioterapêutica em período integral, sendo no período da manhã e tarde,por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares (NICOLAU; LAHOZ, 2007; VASONCELOS; ALMEIDA; BEZERRA, 2011)
A fisioterapia pode atuar na prevenção e no tratamento das doenças respiratórias utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva, com o objetivo de melhorar a função pulmonar, através da desobstrução brônquica, da expansão das áreas pulmonares colapsadas e no equilíbrio da relação ventilação/perfusão, diminuindo o tempo de hospitalização, pois inicia precocemente sua reabilitação proporcionando qualidade na internação de cada paciente. (NUNES ALVES, ANDRÉA¹; 2012)
2.0 AREAS DE ATUAÇÃO
Os locais de atuação Da fisioterapia respiratoria são em hospitais, e Unidades de Terapia Intensiva e clinicas . 
No ambiente hospitalar o fisioterapeuta vai trabalhar com pacientes com diferentes enfermidades, pré-operatório, fisioterapia respiratória na prevenção 02
do pós-operatório e quadros mais graves na UTI, por isso é muito importante estar preparado, saber trabalhar em equipe e estar ciente dos princípios éticos na pratica hospitalar. (BILITÁRIO L, 2004).
O fisioterapeuta tem importante participação no suporte ventilatório, desde o preparo e ajuste da ventilação artificial, evolução e acompanhamento do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção, desmame e extubação, em ambiente ambulatorial a fisioterapia respiratória tem o objetivo de melhorar a função pulmonar através da desobstrução dos brônquios, expansão das áreas colapsadas e equilíbrio da relação ventilação/perfusão, oque vai diminuir o tempo de internação desse paciente, melhorar a qualidade da internação e minimizar custos para os hospitais. (ALVES A. N, 2014).
É necessário que o fisioterapeuta tenha uma formação generalista como, Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia em Terapia Intensiva, há uma tendência forte de valorização da formação em Fisioterapia Neurofuncional e das técnicas de Terapia Manual, essas últimas, diferenciam o profissional na assistência hospitalar e contribuem de forma eficaz para a recuperação dos pacientes internados. (BILITÁRIO L, 2004).
A fisioterapia hospitalar tem como responsabilidade, desenvolver e colocar em prática os procedimentos para diferentes condições, como o pós-operatório. Qualquer condição que altere a mobilidade da pessoa tem maior probabilidade de ser revertido ou amenizado se a fisioterapia hospitalar conduzir os exercícios com regularidade. Quem trabalha com fisioterapia em hospitais tem que saber efetuar o diagnóstico terapêutico, além de interpretar exames e laudos complementares. O fisioterapeuta consegue assim verificar as chamadas alterações cinético-funcionais, que se debruça sobre o sistema musculoesquelético. Esse sistema é composto por ossos, músculos, tendões, ligamentos, nervos e cartilagens. A partir dos testes, o especialista é capaz de desenvolver as técnicas adequadas de tratamento fisioterapêutico. Portanto, saber aplicar eletro-termo-foto-mecanoterapia como coadjuvantes em vários estágios é indispensável. (ALVES, 2012).
Em determinadas situações, ele pode ordenar os procedimentos específicos, averiguando a quantidade de sessões e o tipo de conduta a ser seguida. Cabe ainda ao fisioterapeuta hospitalar observar a evolução de cada paciente e 03
mudar a abordagem quando preciso. A alta fisioterapêutica só deve ser indicada pelo próprio profissional da área. Isso vale também para emissão de pareceres, atestados, relatórios e laudas relativas à fisioterapia. Por ser parte da equipe de saúde, esse especialista tem que debater casos clínicos e outros temas de interesse do hospital. (SCHNEIDER, 2006). 
Mesmo quando a pessoa recebe alta, por vezes é necessário continuar com as sessões de fisioterapia em hospitais, clínicas ou mesmo em casa. Outros setores que se beneficiam amplamente desse acompanhamento são a ortopedia, neurologia ou até mesmo clínica. É preciso que a fisioterapia vise à mobilidade do enfermo com a garantia o máximo de conforto possível. Em casos em que há um período maior de internação, mais uma vez o papel do fisioterapeuta é imprescindível. Isso porque ele evita uma série de complicações recorrentes do longo tempo passado no leito. (ALVES,2012).
No atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em UTIs, o fisioterapeuta se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós cirúrgicos, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. No suporte ventilatório o fisioterapeuta tem importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação. (SCHNEIDER, 2006).
O fisioterapeuta pode atuar em todos os níveis de atenção à saúde, sendo estes primário, secundário e terciário, dentro da equipe interdisciplinar. Como por exemplo no atendimento aos pacientes em UTIs, o fisioterapeuta se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, atendendo pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras e proporcionando assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório (JEREE et al., 2007; SABETZKI; CICOTOSTE, 2008). No suporte ventilatório o fisioterapeuta tem importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artifcial à intubação, evolução do paciente 04
durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (JERRE et al., 2007).
A atuação na prevenção e no tratamento das doenças respiratórias utiliza-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva (ABREU et al., 2007). Onde o maior objetivo é melhorar a função pulmonar, através da desobstrução brônquica, da expansão das áreas pulmonares colapsadas e no equilíbrio da relação ventilação/perfusão (SANTOS et al., 2009)
Todo esse procedimento proporciona a diminuição do tempo de hospitalização, devido inicialização precoce da sua reabilitação proporcionando qualidade na internação de cada paciente (SABETZKI; CICOTOSTE, 2008).
Pacientes em ventilação mecânica invasiva (VMI)são totalmente dependentes da atenção fisioterapeutica, pois normalmente evoluem com retenção de secreção pulmonar, onde o acúmulo de secreção pulmonar pode provocar aumento da resistência das vias aéreas, obstrução parcial ou total das mesmas com, consequente, hipoventilação alveolar e desenvolvimento de atelectasias, hipoxemia e aumento do trabalho respiratório. Esta presença de estase de secreção e atelectasias constituem um meio favorável para o desenvolvimento de colonização bacteriana e infecção do parênquima pulmonar o que constitui um fator complicador grave que pode prolongar o tempo de VMI e afetar negativamente o prognóstico do paciente (DIAS et al., 2011).
Já o trabalho de fisioterapia nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs) tem o objetivo de melhorar a sobrevida dos recém-nascidos (RNs), sem aumentar o número de complicações e partindo desse preceito pode-se afrmar que a fisioterapia vem progredindo por meio de profissionais que têm como proposta um atendimento diferenciado para os RNs de alto risco. Previnindo e minimizando as complicações respiratórias decorrentes da própria prematuridade e da ventilação mecânica, otimizar a função pulmonar de modo a facilitar as trocas gasosas também é objetivo do fisioterapeuta para que assim, promova uma evolução clínica favorável. (NICOLAU et al., 2008)05
FISIOTERAPIA MOTORA NO LEITO
A imobilidade no leito, desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), déficit nutricional e exposição a agentes farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides, traduzem todos os fatores que podem afetar adversamente o status. Com isso, tem-se dado mais atenção para a atividade física (precoce), onde se inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação. Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular e diminuir o risco de tromboembolismo. O posicionamento adequado no leito tem como objetivo fisiológico de melhorar o transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, minimização do trabalho cardíaco e aumento do clearance mucociliar. (BORGES et al, 2009)
FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) 
A participação do fisioterapeuta esta relacionada com procedimentos complexos na UTI, tais como a ventilação artificial, o atendimento de parada cardíaca, a intubação endotraqueal, bem como a monitoração da mecânica pulmonar. O fisioterapeuta realiza avaliação das funções gerais e respiratórias traçando um plano de cuidados individuais, estabelece as medidas para o suporte ventilatório instalando os equipamentos de oxigenoterapia ou ventilação mecânica. (BRAZ et al, 2009)
Na unidade terapia intensiva neonatal (UTIN), a fisioterapia vem progredindo por meio de profissionais que têm como proposta um atendimento diferenciado para os RNs de alto risco. Com isso, a assistência fisioterapêutica na equipe multidisciplinar aos recém-nascidos pré-termos (RNPT) sob cuidados intensivos tem como objetivo prevenir e minimizar as complicações respiratórias decorrentes da própria prematuridade e da ventilação mecânica, melhorar a função pulmonar de modo a facilitar as trocas gasosas, e assim, promover uma evolução clínica favorável.
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
A ventilação não invasiva é um método de fácil aplicabilidade, além disso, é possível incrementar as trocas gasosas utilizando diferentes níveis de pressão positiva no final da expiração, sem necessidade de invasão das vias aéreas. (LOPES et al, 2008)
 Os objetivos da VNI é diminuir o trabalho respiratório, o repouso dos músculos respiratórios, a melhoria das trocas gasosas. Suas vantagens são evitar infecções nosocomiais e lesão traqueal, evitando o trabalho dinâmico imposto pelo tubo endotraqueal; permite ao doente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral. Com isso ocorre a diminuição do tempo de internamento hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos. Existem atualmente várias interfaces disponíveis, como as máscaras nasais, faciais (oronasais), faciais totais, capacete, peças bucais e almofadas nasais. As máscaras nasais são as mais utilizadas em ventilação domiciliária por serem mais bem toleradas, permitindo ao doente a comunicação e a alimentação oral. Normalmente são utilizados em VNI os ventiladores regulados por pressão em situações agudas ou crónicas. Podem ser aplicados nas modalidades:
Assistida: O doente desencadeia todos os movimentos ventilatórios e o ventilador auxilia insuflando volumes;
Assistida/Controlada: O doente desencadeia alguns movimentos ventilatórios e o ventilador inicia os restantes;
Controlada: O ventilador assegura todos os movimentos ventilatórios. (FERREIRA et al, 2009)
O recurso manual da fisioterapia respiratória compõe um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, a melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de um indivíduo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito de evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção se instale. (Costa, 1999).
Estes recursos são chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo também ser enquadrados na cinesioterapia respiratória: 07
por essa razão são chamados de manobras cinesioterapeuticas respiratórias ou manobras manuais da fisioterapia respiratória. (Costa, D,1999).
Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgias de tórax ou de abdômen, especialmente nos casos em que o individuo apresenta dificuldade de auto eliminação de secreção das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. (Costa, 1999).
 A Fisioterapia Respiratória (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias. Terapias de higiene brônquica (HB) em casos de hipersecreção já são utilizadas há muitas décadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam prevenir ou reduzir as consequências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, má distribuição da ventilação pulmonar, pré e pós - operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais com objetivo profilático contra pneumonias e atelectasias aumentando a clearance mucociliar da via aérea. Essas técnicas vêm sendo alvo de estudos e revisões, porém, permanecem muitas dúvidas sobre suas relações com as propriedades reológicas do muco brônquico. (Martins, Jamami, Costa, 2004). 
3.0TECNICAS E EQUIPAMENTOS USADOS NA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
As técnicas e equipamentos descritos a seguir são técnicas para higiene brônquica usadas na fisioterapia.
TÉCNICAS
	Tapotagem ou percussões, durante a expiração é realizada uma percurssão com 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Ela consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando as regiões dolorosas. Não é indicada a aplicação direto a pele, em paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, 08
pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999).
	
Vibro compressão torácica: é uma técnica que consiste na compressão da parede torácica, no sentido anatômico dos arcos costais, com as mãos espalmadas e acopladas ao tórax do paciente, sendo a força compressiva distribuída igualmente entre os dedos e a palma das mãos, associado a uma contração isométrica dos membros superiores do fisioterapeuta que gera movimentos vibratórios (tremor energético) com uma frequência de 12 a 16 Hz. É aplicada na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas centrais e inferiores e a ventilação pulmonar (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição).
	
Percussão Cubital, sua diferença da tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora menos vibrátil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição)
Drenagem Postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebea denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e , consequentemente, sua eliminação, devido 09
 há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. Por essa razão nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril drenagem por segmentos do pulmão. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição)
Drenagem autogênica deve ser realizado com paciente sentado ereto, fazer uma respiração profunda em um ritmo normal e relativamente lento, as secreções se deslocam para proximamente até se deslocarem para traqueia e automaticamente são expelidas com uma tosse suave ou forçada. Objetivo deslocar secreção e desobstruir vias aéreas. (Dab e Alexander)
Técnica expiratória forçada ou Huff consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmática controlada e relaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são, então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela auto compressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços (Pryor et al 1980).
Tosse assistida: - A tosse manualmente assistida trata-se de uma manobra de compressão na base do tórax de forma a acelerar o fluxo aéreo e deste modo tornar a tosse mais eficaz, ela consiste em realizar uma simulação do reflexo da tosse com ajuda manual do Fisioterapeuta, utilizando as mãos, antebraço ou ambos, aplicando para o efeito uma ligeira compressão na região torácica ou próxima da região epigástrica, com o intuito  de aumentar a pressão abdominal, de forma a promover a mobilização de secreções e a pessoa expectorar (PRESTO e DAMÁSIO, 2009). Esta contraindicada nas situações de osteoporose, tórax instável, gravidez, hérnia do hiato, situações de abdómen agudo, aneurisma do aórtico abdominal (PRESTO e DAMÁSIO, 2009).
Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória, consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou 10
 forçada, pode ser feita com o paciente em decúbito supino ou decúbito lateral. Em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paras ternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória, aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase, aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra deverá dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais. As mãos devem estar abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. A pressão deve ser continua devendo, no fim, haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. Essa manobra é usada para desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente, aumentar ventilação pulmonar e oxigenação do sangue, melhorar a mobilidade da caixa torácica, estimular a tosse e expectoração. (Costa, D,1999) 
	Exercícios de padrão ventilatório. - O diafragma é o principal músculo da inspiração, portanto, os esforços terapêuticos eram voltados para a restauração de um padrão respiratório diafragmático mais normal, notava se que o retorno respiratório para respiração diagramática era visto como o alivio da dispneia. (Irwin.S,Tecklin. J. 2003) Os exercícios diafragmáticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória, aumentar a ventilação do indivíduo, melhora a oxigenação, redução do índice de complicações pulmonares pós-operatórias. (Irwin.S, Tecklin.J.2003).
Respiração freno labial: O paciente é orientado a inspirar lentamente e franzir os lábios antes de expirar e soltar o ar entre os lábios franzinos evitando a contração abdominal. (Irwin. S, Tecklin. J. 2003). 11
Exercícios respiratórios segmentares são usados para melhorar a ventilação e a oxigenação, também é conhecido como respiração localizada, assume que o ar inspirado pode ser direcionado para uma região predeterminada. É recomendado para evitar acumulo de liquido pleural, reduzir a probabilidade de atelectasia, evitar o acumulo de secreções traqueobrônquicas, diminuir a respiração paradoxal, melhorar a mobilidade torácica..( Reed JMW, 1953)
Exercícios de inspiração máxima sustentada são exercícios onde a inspiração máxima é mantida por cerca de três segundos também foram associados com melhora da oxigenação, alivio da dispneia. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição)
	EQUIPAMENTOS
 São um conjunto de aparelhos, máquinas e acessórios que compõem uma unidade assistencial em que são desenvolvidas ações de diagnose e terapia, atividades de apoio, de infraestrutura, de gerais, e na fisioterapia é chamada de equipamentos médico-assistenciais. (ANVISA,). Esses equipamentos podem ser qualificados segundo a importância dos serviços prestados, sendo eles A, que são os equipamentos indispensáveis, como ondas curtas, ultrassom, tens/fes, correntes galvano-faradica, bolas bobath, halteres, bicicletas ergométricas, barras paralelas, tabua de quadríceps (Ministério da Saúde 1994). Os equipamentos de classe B, que são relativamente necessários para que prestação ao atendimento não seja dificultada, massageador terapêutico, escada com dois degraus, mesa para exercícios manuais, mesa para avaliação muscular, cadeira de rodas, muletas canadenses (Ministério da Saúde 1994). Depois por último vem a classe C que é apenas recomendável, que são tatames cadeiras, cestos para papel. Segundo o Ministério da Saúde (1994) fazem parte dos equipamentos médicos assistenciais da fisioterapia, equipamentos de termo terapia, mecanoterapia, eletroterapia e hidroterapia.
Muitos pacientes podem se beneficiar com a Fisioterapia Respiratória, incluindo pacientes com diagnóstico de Asma Brônquica, Bronquite Crônica, DPOC, Enfisema Pulmonar, Bronquiolite, Fibrose Cística, Fibrose 12
Pulmonar, Pneumonias, Doenças Oncológicas, pré e pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais, entre outras.
Deve ser realizada por fisioterapeuta com especialização na área e são utilizadas juntamente com as técnicas de higiene brônquica, obtendo uma maior mobilização das secreções pulmonares, propiciando maior expectoração, melhora da complacência pulmonar e melhora da troca gasosa, diminuindo a falta de ar. ( Flutter, Shaker, 2013)
Muitos pacientes podem se beneficiar com a Fisioterapia Respiratória, incluindo pacientes com diagnóstico de Asma Brônquica, Bronquite Crônica, DPOC, Enfisema Pulmonar, Bronquiolite, Fibrose Cística, Fibrose Pulmonar, Pneumonias, Doenças Oncológicas, Pré e Pós operatório de cirurgias torácicas e abdominais, entre outras.
 Deve ser realizada por fisioterapeuta com especialização na área e são utilizadas técnicas de higiene brônquica (drenagem postural, percussão ou tapotagem, compressão torácica e aspiração naso/oro traqueal se necessário), manobras de reexpansão pulmonar e também alguns recursos fisioterapêuticos como respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), Treinamento muscular respiratório, pressão expiratória positiva (PEP),oscilação oral de altafreqüência (Flutter, Shaker), Cough Assist e Treinamento Muscular Respiratório. Com esses recursos espera-se uma maior mobilização das secreções pulmonares, propiciando maior expectoração, melhora da complacência pulmonar e melhora da troca gasosa, diminuindo a falta de ar. (website: einstein.br acessado em 15 abril 2018)
 A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, 13
desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação. (J.SILVA THELSO, BERALDO MARCELO A. et al 2007)
 Além de atuar no tratamento de pacientes com doenças respiratórias, o fisioterapeuta dessa área desenvolve ações preventivas?Sim. O fisioterapeuta possui formação para trabalhar no âmbito de tratamento/reabilitação e de prevenção de complicações. Como exemplo, podemos citar pacientes com doenças pulmonares avançadas, a fisioterapia respiratória se mostra eficaz para um melhor controle e para prevenir exacerbações dessas enfermidades. De maneira preventiva, auxiliamos na manutenção de uma boa capacidade respiratória e no auxílio à expectoração de secreção, já que essas, quando acumuladas, fazem das vias respiratórias e do pulmão ambientes propícios para a proliferação de bactérias, gerando infecções que muitas vezes podem ser letais. (ASCOM/CREFITO-4)
 Todo paciente internado deve ter acesso à fisioterapia respiratória. Sabemos que estão inerentes à internação hospitalar sinais como diminuição da capacidade respiratória, aumento do acúmulo de secreção, fraqueza muscular global e principalmente dos músculos responsáveis pela respiração. Receber atendimento fisioterapêutico no hospital, mesmo por motivos que não sejam diretamente pulmonares, ajuda a promover uma melhora do condicionamento físico e na capacidade de proteger as vias aéreas (tosse), para que se minimize o aparecimento de infecções, complicações cardiorrespiratórias e de outros sistemas do corpo, muitas vezes comuns durante o processo de internação. (ASCOM/CREFI-4)
 É importante que o atendimento seja realizado por um fisioterapeuta especialista nessa área? Por quê? Sim. Vale ressaltar que a presença de um fisioterapeuta respiratório na UTI faz parte das recomendações básicas para o funcionamento da unidade. Sendo assim, o profissional especialista é o mais gabaritado para prevenir e/ou reconhecer as disfunções e tratá-las, já que esse possui formação adequada e titulação garantida pela sociedade científica que representa essa área de atuação da fisioterapia. (ASCOM/CREFITO-4) 14
4.0PRINCIPAIS DOENÇAS E DISFUNÇÕES TRATADAS PELA ESPECIALIDADE
DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a principal causa de morbidade e mortalidade no mundo, sendo caracterizada por uma obstrução não reversível ao fluxo aéreo e perda progressiva da função pulmonar. A principal causa de hospitalização é a exacerbação aguda, e, apesar da terapia farmacológica, esses pacientes apresentam sintomas que limitam suas atividades físicas normais e reduzem a qualidade de vida. A reabilitação pulmonar melhora a capacidade para o exercício, reduz a dispnéia e melhora a qualidade de vida, a fadiga, a função emocional, reduzindo os níveis de depressão e ansiedade e aumentando a capacidade do paciente em controlar a própria doença, de forma que seus benefícios superam qualquer outra terapia. Além disso, a reabilitação pulmonar aumenta a capacidade funcional para o exercício, reduz o número de hospitalizações e reduz o custo com o tratamento. (BARROS ALBA, 2009)
ATALECTASIA 
A atelectasia é uma complicação respiratória onde ocorre a obstrução de um brônquio, ou pulmão. Essa obstrução pode ser ocasionada por acumulo de secreção ou um corpo sólido impedindo a passagem de ar, levando a diminuição do numero de alvéolos funcionantes. O gás ali presente será absorvido pela circulação pulmonar, processo que pode levar horas, e que ocasionará o colabamento dos alvéolos.
Atelectasia pós-operatório: É mais frequente, no qual geralmente são utilizadas altas taxas de concentração de O2.
Atelectasia do perioperatório: Pode acontecer devido a grande quantidade de absorção dos gases, decorrente da quantidade de oxigênio inspirado e a redução de ventilação/perfusão. Essa redução ocorre devido a vários fatores como ao uso de anestésicos, tipo e duração da cirurgia, posicionamento do paciente 15 
no ato cirúrgico, redução do volume corrente, obesidade, doença pulmonar prévia, idade, entre outros fatores.
As consequências funcionais normalmente ocorrem pois a hipóxia local leva ao aumento da resistência vascular pulmonar, devido a redução de oxigênio alveolar e venosa mista. Ocorre a alteração da oxigenação, redução da complacência pulmonar, aumento da resistência vascular pulmonar, hiperexpansão de unidades alveolares adjacentes, edema pulmonar após reexpanção e lesão pulmonar.
Seus sinais e sintomas vão variar de acordo com o tempo, tamanho da área lesada e o estado prévio da saúde do paciente. O paciente pode apresentar taquipnéia, tosse, estridor e dispneia devido à redução da areação do pulmão associada à obstrução, chiado constante e localizado, a diminuição do murmúrio vesicular e a alteração da ressonância à percussão, diminuição da expansão da caixa torácica, contração da musculatura e aproximação das costelas acima da área de atelectasia. Pode ser observado em exames por imagem o desvio do coração e do mediastino e a elevação do diafragma. (CUNHA; TOLEDO, 2007).
DERRANE PLEURAL
 Uma membrana serosa denominada pleura reveste os pulmões e a cavidade torácica, que é uma camada única de células mesoteliais, firmemente unidas, formada por duas membranas a pleura parietal que cobre a parede torácica e o diafragma e a camada interior ou pleura visceral que adere ao pulmão. (SILVA, 1998),
 Esse espaço que se forma entre as membranas é a cavidade pleural, a qual possui um infiltrado de plasma que corresponde cerca de 0,1 a 0,2ml/kg de peso corporal, 1,5 g/dl de proteínas, como albumina, globulinas e fibrinogênio, 1500 células/mm³, monócitos, linfócitos e células mesoteliais (COMAR, 2009; JANTZ, 2008). O aumento do volume desse fluido na cavidade, como resultado de um aumento da produção que excede a taxa de reabsorção é chamado de derrame pleural. (FROUDARAKIS, 2008). 16
 O líquido pleural, entra por meio da circulação sistêmica e é removido pelos vasos linfáticos da pleura parietal, cuja função principal é a lubrificação da superfície pleural, facilitando o deslizamento das pleuras visceral e parietal durante os movimentos respiratórios (AGOSTONI, 2007).
 O acúmulo de liquido na cavidade pleural ocasiona o Derrame Pleural, isso ocorre devido alterações no balanço homeostático (FROUDARAKIS, 2008 MISEROCCHI, 1997). A entrada de agua na cavidade pleural estão diretamente ligados a pressão hidrostáticas que puxa a água para fora do vaso e a pressão oncótica que reabsorve água a nível dos vasos (MISEROCCHI, 1997).
 Existem quatro mecanismos básicos responsáveis pelo aumento no fluxo de liquido para o espaço pleural, o primeiro é o aumento da pressão hidrostática na microcirculação sistêmica, o segundo é a diminuição da pressão oncótica, o terceiro é o aumento da permeabilidade capilar pleural e o quarto mecanismo é a diminuição da pressão no espaço pleural. A redução da funçãolinfática pleural é responsável por dificultar a saída do liquido do espaço ocasionando uma insuficiência respiratória (MEDFORD, 2005; PORCEL, 2006(WERNER 2010). Conforme a inflamação se instala aumenta os espaços entre as células endoteliais, com isso proteínas como albumina, fibrinogênio e fibrina saem do vaso assim como os leucócitos, com isso o liquido que deixa o vaso adquire característica de exsudato (WERNER, 2010). Quando analisado o liquido pleural conclusivo para exsudato ele conduz a um diagnóstico de inúmeras doenças na maioria das vezes por infecções, neoplasias malignas trombo embolia pulmonar. (MARANHÃO, 2005). O liquido pleural é coletado com grande eficiência diagnóstica pela técnica chamada toracocentese (SILVA 1998). Em casos como de derrame pleural líquido, a agulha deve ser introduzida ao nível da articulação costocondral e levemente heparinizada (ANTONANGELO e CAPELOZZI, 2006). Para análise laboratorial completa o volume recomendado de líquido pleural é em torno de 50 a 60 ml, podendo ser refrigerada entre 2 °C e 8 °C durante 24 horas, devem ser coletadas três amostras e o tubo destinado para bioquímica não deve conter anticoagulante (HENRY, 2008).
 17
ASMA BRONQUICA
 É caracterizado asma quando ocorre uma hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. A manifestação cliente da doença inflamatória pode ocorrer por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar (J BRAS PNEUMOL, 2006).
 A asma brônquica é classificada como uma inflamação obstrutiva crônica dos brônquios com intensidade agudas reversíveis, causada pela reação aumentada por vários estímulos inalatórios ou alimentares, ocasionando constrição da musculatura desses brônquios (bronco espasmo), edema da sua parede e hipersecreção das glândulas mucosas, dificultando a respiração, causando assim dispneia, aperto no tórax, tosse, com sinais clínicos de sibilos (chiados) e roncos à auscultação. A patologia é um dos principais problemas de saúde pública (PECHER,2007).
 Tratamento da asma deve ser realizado o mais rápido possível, deve serministrados testes alérgicos no paciente, dosagem de imunoglobulinas E (IgE total e IgEs específicas) e dietas a fim de detectar as causas, identificando os antígenos envolvidos, estabelecer um rígido controle ambiental e alimentar, e realizar a imunoterapia através de vacinas dessensibilizantes empregando-se os alergenos apontados pelos testes. Por via sistêmica são utilizados via oral: broncodilatadores (salbutamol, salmeterol, formoterol, etc), expectorantes (sobrerol, acetilcisteína, etc), corticosteróides, antibióticos, antileucotrienos (montelucast e zafirlucast), adrenérgicos, etc; via intramuscular: corticóides e antibióticos; e venóclise com estas últimas substancias e teofilina em soluções hidratantes (PECHER,2007).
 
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5.0Possíveis regimes de contratação e os respectivos honorários, segundo o Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos
RESOLUÇÃO Nº 482, DE 1º DE ABRIL DE 2017.
Fixa e estabelece o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos e dá outras providências.
O Plenário do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no exercício de suas atribuições, nos termos das normas contidas no artigo 5º, incisos II e XII, da Lei Federal nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e na Resolução-COFFITO nº 413, de 19 de janeiro de 2012, em sua 274ª Reunião Plenária Ordinária, realizada em 1º de abril de 2017, na subsede do COFFITO, situada na Rua Padre Anchieta, 2285, 8º andar, salas 801/802, Bairro Bigorrilho, Curitiba-PR,
RESOLVE:
Art. 1º Fica aprovado, conforme os incisos II e XII do artigo 5º da Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos, nos termos constantes desta Resolução.
CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art. 2º O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, em seu papel como órgão normatizador e Tribunal Superior de Ética Profissional, promovedor da exação profissional e em defesa da saúde pública, com vistas a reconhecer e amparar os procedimentos fisioterapêuticos e garantir a suficiência – em quantidade e qualidade – de adequada assistência fisioterapêutica à população brasileira, constituiu, a partir de uma revisão, a 4ª Edição do Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos – RNPF, adequando-o e atualizando-o à situação atual da Fisioterapia brasileira, tendo por base evidências científicas e clínicas; demandas epidemiológicas; e pesquisa científica realizada pela Fundação Getúlio Vargas – FGV/2009, que serviu como alicerce econômico para subsidiar a precificação da 3ª Edição do RNPF, 19
no que tange à sustentabilidade da prática assistencial do fisioterapeuta ao sistema de saúde brasileiro, por meio dos procedimentos referendados neste.
Art. 3º As alterações introduzidas nesta edição foram discutidas pela Comissão Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos – CNPF-COFFITO e aprovadas em reunião plenária do COFFITO.
Art. 4º O Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos – RNPF, que deve ser utilizado como parâmetro mínimo econômico e deontológico, em atenção à Resolução-COFFITO nº 367, de 20 de maio de 2009, tem como base a linguagem da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF, a fim de compatibilizar as nomenclaturas dos procedimentos com as diretrizes da Organização Mundial de Saúde – OMS.
Art. 5º A atualização e o aperfeiçoamento constantes deste documento possibilitarão, cada vez mais, a disponibilização de um atendimento fisioterapêutico eficaz, eficiente e resolutivo à população brasileira, respaldada na conjunção da prática profissional baseada em evidências científicas e clínicas, com os princípios da ética profissional.
CAPÍTULO II
ORIENTAÇÕES GERAIS
Seção I
Do Referencial
Art. 6º Este Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos – RNPF constitui-se em um instrumento básico para a caracterização do trabalho do fisioterapeuta no Sistema de Saúde Brasileiro, classificando e hierarquizando os procedimentos fisioterapêuticos, baseados na saúde funcional e em índices remuneratórios adequados ao exercício ético-deontológico da Fisioterapia brasileira, com intuito de prover segurança e qualidade.
Parágrafo único. Este Referencial é o resultado de um trabalho que foi iniciado há cerca de 20 anos, sob registro de identidade do COFFITO, com princípios 
 20
e fins ético-deontológicos, em que, no decorrer deste período, recebeu colaborações – de apoio, incentivo e contribuições – da Federação Nacional 
das Associações de Empresas Prestadoras de Serviços de Fisioterapia (FENAFISIO), Associação de Fisioterapeutas do Brasil (AFB), associações científicas de especialidades, Federação Nacional dos Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais (FENAFITO), entre outras entidades representativas da classe. Suas ações se baseiam em inúmeros estudos regionais – de custo operacional e sustentabilidade técnica – dos serviços de Fisioterapia, os quais atenderam a critérios técnicos sob o ponto de vista econômico, corroborado por um estudo de grande porte, que avaliou, sob a ótica do setor, o custo operacional para os serviços de Fisioterapia no Brasil (FGV/2009). A partir dos resultados alcançados nesses estudos, foi possível identificar os custos operacionais para o atendimento fisioterapêutico nas várias situações, sem desconsiderar a realidade remuneratória dos serviços de saúde no país.
I – Este Referencialratifica a identidade do fisioterapeuta na forma adequada ao contexto das relações de saúde, invocando uma postura profissional ética, comprometida com a melhoria da qualidade assistencial, com responsabilidade social, sem perder de vista o binômio autonomia e dignidade, que se completa com o amparo normativo dos seus atos e justa remuneração;
II – Esta 4ª edição do RNPF contém 19 (dezenove) capítulos em seu anexo, compreendendo todos os níveis de atenção, designando procedimentos – de consulta, exames e testes funcionais, e atendimentos específicos nas diversas áreas de atuação da Fisioterapia, nos ambientes ambulatorial, hospitalar e domiciliar;
III – A precificação do RNPF está expressa em reais, através da interpretação dos valores do Coeficiente de Honorários Fisioterapêuticos – CHF. Os valores propostos neste tem caráter ético-deontológico, com base econômica de estudos, já citados nesta Resolução, que designaram custos operacionais médios dos procedimentos fisioterapêuticos, sob a ótica da sustentabilidade;
IV – A inclusão de novos procedimentos no RNPF terá por base a relação custo-efetividade, devendo fundamentar-se em evidências científicas e/ou 21
demandas epidemiológicas. Qualquer tecnologia a ser inserida no RNPF deverá ter evidência científica. O COFFITO, após análise desta evidência, enviará o processo à consultoria especializada para análise técnico-financeira do custo operacional e inferência de preço mínimo do procedimento, permissivo para oferta ao sistema de saúde brasileiro, com vista à sustentabilidade econômica do prestador do respectivo serviço. Neste processo poderá ser requerido acompanhamento da associação científica que deu origem ao referido processo e da FENAFISIO e FENAFITO.
Seção II
Das Comissões Nacionais e Regionais
Art. 7º As diretrizes para implementação do RNPF junto ao Sistema de Saúde Brasileiro serão coordenadas pela Comissão Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos do COFFITO, que, por meio de um termo de cooperação técnica, solicitará participações dos CREFITOs e entidades representativas de classe.
I – Será proposto à FENAFISIO e à FENAFITO, por meio das associações regionais filiadas, fomentar a aplicabilidade do RNPF junto aos prestadores de serviços, frente às Operadoras de Planos de Saúde – OPS e ao Sistema Único de Saúde – SUS;
II – Será proposta aos CREFITOs a implementação de Comissões Regionais de Procedimentos Fisioterapêuticos – CRPF, que, em parceria com as associações regionais filiadas à FENAFISIO e à FENAFITO, deverão desenvolver suas atividades em conformidade com as diretrizes estabelecidas pela CNPF;
III – Poderão ser criadas comissões sub-regionais constituídas por um ou mais municípios, sob orientação das Comissões Regionais;
IV – A Comissão Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos do COFFITO poderá proceder às alterações cabíveis neste referencial, sempre que necessário. 22
Seção III
Instruções Gerais
Art. 8º O presente Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos tem como finalidade viabilizar uma assistência fisioterapêutica adequada ao Sistema de Saúde Brasileiro. Por isso, caracteriza os procedimentos fisioterapêuticos, fundamentados em recomendações científicas e demandas epidemiológicas atuais, e estabelece seus respectivos índices mínimos de preços por procedimentos, baseados em estudo científico-financeiro. A precificação do RNPF tem EXCLUSIVO propósito ético-deontológico, demonstrando valores mínimos de sustentabilidade econômica dos serviços de Fisioterapia, necessários para subsidiar a qualidade e a segurança na assistência.
Art. 9º Somente o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO poderá alterar este Referencial em sua estrutura, nomenclatura e precificação dos procedimentos.
Art. 10. Este Referencial tem como princípio elencar o rol de procedimentos e dispor sobre a remuneração profissional de acordo com o exercício fisioterapêutico adequado, na promoção de saúde, prevenção e recuperação da funcionalidade e incapacidades apresentadas em cada caso.
Art. 11. Recomenda-se a utilização do modelo, da linguagem e da estrutura da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF da Organização Mundial de Saúde, para a descrição das alterações funcionais, alterações estruturais, limitações de atividades, restrições da participação social e envolvimento dos fatores ambientais nos prontuários e relatórios eventualmente necessários para a prática clínica fisioterapêutica.
Art. 12. Os valores do RNPF estão expressos em Coeficiente de Honorários Fisioterapêuticos – CHF. Cada CHF vale no mínimo R$0,52 (cinquenta e dois centavos de Real).
Art. 13. Os valores são precificados em reais, com reajuste anual, aplicando-se o valor acumulado ao ano do Índice de Preços ao Consumidor da 23
Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas – IPC/FIPE – Setor Saúde, e/ou outros que o substitua, respondendo às perdas inflacionárias no período, com data-base no dia 1º de janeiro.
Art. 14. Os valores poderão ser negociados dentro de uma “banda” de até 20% (vinte por cento) para menos, considerando-se as características regionais.
Art. 15. Os procedimentos fisioterapêuticos terão precificação acrescida de 50% (cinquenta por cento) nos atendimentos de urgência e emergência realizados no período das 19h às 7h do dia seguinte, e 100% (cem por cento) em qualquer horário de domingos e feriados, conforme previsto na legislação trabalhista e nos Acordos Coletivos de Trabalho.
Art. 16. Os procedimentos fisioterapêuticos terão precificação acrescida de 20% (vinte por cento) nos atendimentos realizados por especialistas profissionais na área de atuação, com certificação chancelada pela associação científica respectiva e registrada pelo COFFITO.
Art. 17. Os casos omissos serão deliberados pelo Plenário do COFFITO.
Art. 18. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Comissão Nacional de Honorários de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional - COFFITO
Instruções Gerais
01- O presente REFERENCIAL NACIONAL DE HONORÁRIOS FISIOTERAPÊUTICOS tem como finalidade estabelecer ÍNDICES MÍNIMOS QUANTITATIVOS para a adequada assistência fisioterapêutica, tornando viável sua implantação.
02- Este REFERENCIAL somente poderá ter alterada sua estrutura, nomenclatura e quantificação dos honorários pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - COFFITO.
03- Este referencial tem como princípio a remuneração profissional de acordo com a complexidade das alterações de funcionalidade e 24
incapacidades apresentadas em cada caso, portanto, não visa a descrição das técnicas ou procedimentos específicos.
04- Recomenda-se a utilização do modelo, da linguagem e da estrutura da CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE (CIF) da Organização Mundial de Saúde, para a descrição das alterações funcionais, alterações estruturais, limitações de atividades, restrições da participação social e envolvimento dos fatores ambientais nos prontuários e relatórios eventualmente necessários para a prática clínica fisioterapêutica.
05- Os valores do referencial de remuneração dos atos fisioterapêuticos estão expressos em CHF (Coeficiente de Honorários Fisioterapêuticos). Cada CHF vale, no mínimo de R$0,30.
06- Os valores serão cobrados em reais, com reajuste anual, aplicando-se o índice acumulado ao ano do IPC/FIP – Setor Saúde, e/ou outros que o substitua, respondendo as perdas inflacionárias no período.
07- Os valores poderão ser negociados dentro de uma “banda” de até 20% para menos, considerando as características regionais.
COMPLEMENTAÇÃO DE HONORÁRIOS FISIOTERAPÊUTICOS
a) Os honorários fisioterapêuticos terão acréscimo de 50% nos atendimentos de urgência e emergência realizados no período das 19h às 7h do dia seguinte e 100% em qualquer horário de domingos e feriados,conforme previsto na legislação trabalhista e nos ACT’s.
b) A Assistência Fisioterapêutica realizada no ambiente aquático terá acréscimo de 30%, acima do REFERENCIAL relacionado ao nível de complexidade, levando em consideração o elevado custo operacional.
c) A Assistência Fisioterapêutica que requer a utilização de Métodos de Reeducação Postural terá 30% de acréscimo nos honorários, acima do REFERENCIAL relacionado ao nível de complexidade, considerando a realidade da prática clínica da Fisioterapia Brasileira, neste ramo de atuação.
 25
d) A Assistência Fisioterapêutica disponibilizada por meio de Acupuntura terá 30% de acréscimo nos honorários, acima do REFERENCIAL 
relacionado ao nível de complexidade, considerando a realidade da prática clínica da Fisioterapia Brasileira, neste ramo de atuação.
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6.0DOCUMENTOS NESCESSARIOS PARA CONTRATAÇÃO (CLT autônomo ou convênio), PARA PESSOA FISICA OU JURIDICA.
 Quando a empresa tem a necessidade de contratar um novo profissional, ela precisa saber todo o processo de contratação junto com os documentos que precisam ser providenciados pelo novo empregado novo, para fazer a admissão dele no CLT (Consolidação de Leis de Trabalho).
CLT – Consolidação das Leis do Trabalho
 Criada em 1943 para regulamentar as relações trabalhistas, a CLT é, paralelamente à Constituição Federal de 1988, a principal norma legislativa brasileira referente ao Direito do trabalho.
Conceito de empregador: Art. 2º – Considera-se empregador a empresa, individual ou coletiva, que, assumindo os riscos da atividade econômica, admite, assalaria e dirige a prestação pessoal de serviço.
§ 1º – Equiparam-se ao empregador, para os efeitos exclusivos da relação de emprego, os profissionais liberais, as instituições de beneficência, as associações recreativas ou outras instituições sem fins lucrativos, que admitirem trabalhadores como empregados.
Conceito de empregado: Art. 3º – Considera-se empregado toda pessoa física que prestar serviços de natureza não eventual a empregador, sob a dependência deste e mediante salário.
Parágrafo único – Não haverá distinções relativas à espécie de emprego e à condição de trabalhador, nem entre o trabalho intelectual, técnico e manual. 
6.1Documentos obrigatórios para contratação/admissão de empregados
1 Foto 3×4 colorida
Carteira de Trabalho original (CTPS para fazer a anotação do registro)
Cópia da Carteira de Trabalho 27 
Cópia da Cédula de Identidade (RG)
Cópia do Título de Eleitor (obrigatório para candidatos a partir de 18 anos)
Cópia do Certificado de Reservista (para indivíduos do sexo masculino com ou mais de 18 anos)
Cópia do Cadastro de Pessoa Física (CPF)
Cópia da Certidão de Casamento (se houver)
Cópia da Carteira de Habilitação (se houver)
Cópia da Certidão de Nascimento (nos casos de União Estável ou Convívio Marital)
Cópia Certidão de Nascimento dos filhos de até 21 anos ou inválidos de qualquer idade (necessário para o pagamento do salário família e dedução do Imposto de renda)
Cópia do Comprovante do endereço com CEP
Cópia do Comprovante de inscrição no PIS / PASEP (no caso de reemprego)
Cópia do Comprovante de Escolaridade (informar o grau de instrução ou certificado de conclusão)
Atestado de Saúde Ocupacional (Exame Médico Admissional)
6.2Adicionais em caso de salário-família:
Carteira de vacinação para filhos menores de 7 anos
Comprovante de frequência escolar para filhos maiores de 7 anos
 
6.3Principais características do trabalhador autônomo
O chamado trabalhador autônomo, ou simplesmente autônomo, é a pessoa física que atua na prestação de serviços com autonomia e independência, ou seja, sem estar subordinado ao poder de direção do contratante, sem relação de emprego ou, ainda, vínculo empregatício. 28 
Assumir individualmente os riscos da sua atividade econômica;
Não estar subordinado como o empregado a vínculos trabalhistas;
Não estar sujeito ao poder de direção do contratante;
 Exercer livremente e com autonomia as suas atividades.
Em outras palavras…
O autônomo tem independência para exercer a sua atividade sem estar sujeito ao poder de direção do contratante.
A empresa contratante não deve dirigir, controlar ou disciplinar a atividade do autônomo, sob pena de reconhecimento do vínculo empregatício e a transferência da relação da esfera cível (Código Civil) para a trabalhista (CLT).
6.4Como o autônomo deve registrar-se
O autônomo deve fazer o registro como profissional autônomo na prefeitura da sua cidade. No município de São Paulo, por exemplo, esse cadastro denomina-se CCM – Cadastro de Contribuintes Mobiliários. O registro é feito inicialmente pela internet gratuitamente, pelo portal www.prefeitura.sp.gov.br, em CCM – Inscrição. O autônomo deve preencher o formulário (FDC), imprimi-lo e levar à Prefeitura (Subprefeitura).
6.5Os quatro elementos do vínculo empregatício
A geração do vínculo empregatício entre a empresa contratante e o autônomo ocorrerá se durante a prestação dos serviços haver a configuração conjunta dos elementos abaixo descritos:
 6.5.1 Subordinação – A empresa controla o trabalho do autônomo, ou a prestação do serviço é dirigida pelo contratante. Em tal condição o empregado cumpre as determinações do empregador.
6.5.2 Pessoalidade – A prestação de serviços é pessoal e o empregado presta serviços pessoais, ou seja, não pode se fazer substituir por outra pessoa.
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 6.6.3 Onerosidade – É a remuneração pelos serviços prestados. Nesse caso, o empregado recebe o salário do empregador pela prestação do serviço.
6.6.4 Habitualidade – A prestação dos serviços é habitual e contínua, sendo reiteradas as contratações. Trata-se da prestação dos serviços de forma contínua, habitual, e não eventual. Caso estejam presentes esses quatro elementos na relação entre o trabalhador e a empresa, estará caracterizada a relação de emprego, devendo a empresa contratar empregado e não prestador de serviços autônomo.
6.6.5Pessoa Jurídica
No caso de ser PJ, a pessoa tem uma empresa com CNPJ e presta serviços por meio dela. Sendo contratada como pessoa jurídica (PJ) ela dá nota fiscal pelo trabalho desempenhado.
É um prestador de serviços sem nenhum direito trabalhista garantido, recebendo apenas a contraprestação pelo serviço realizado. A relação entre o PJ e a empresa contratante é regida pelo Código Civil e outras leis esparsas.
7.0ANALISE CRITICA 
O objetivo da fisioterapia respiratória é evitar complicações como retenção de secreções pulmonares, atelectasias e pneumonias; assim como 
assistência pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial para a intubação até o desmame e extubação, contribuindo para a ventilação adequada e o sucesso na  extubação. (GASTALDI, 2007)        
O monitoramento e técnica da fisioterapia respiratória procura retardar as principais causas que influenciaram na falha do desmame tais como, fadigamuscular, hipoxemia, rebaixamento do nível de consciência, entre outros.  O trabalho de fortalecimento da musculatura respiratória direcionada a 30 
paciente sob ventilação mecânica invasiva está diretamente relacionado com o sucesso ou fracasso do desmame. (CUNHA, 2008)
Intervir precocemente é fundamental para melhora da função respiratória, melhora do nível de consciência, aumento da independência funcional, ganho de força e resistência muscular, melhora da flexibilidade articular, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico. Além disso, pode acelerar a recuperação do paciente, diminuir a duração da ventilação mecânica e o tempo de internamento hospitalar. É considerada uma terapia que otimiza a recuperação funcional, particularmente durante os primeiros dias de internação hospitalar. (DANTAS, et al)
Embora existam poucos estudos a respeito, os benefícios terapêuticos vem comprovando a real necessidade de uma intervenção cinesioterapêutica precoce, a fim de evitar deficiências e abreviar a alta hospitalar. (FELICIANO,2012).
Com atuação extensa e se fazendo presente em vários segmentos do tratamento respiratório fica evidente a importância da fisioterapia respiratória, contribuindo de forma valiosa no tratamento global do paciente, minimizando os efeitos da imobilidade no leito além de tratar e prevenir complicações.
 
 31
8.0ESPECIALIZAÇÕES OFERECIDAS NA AREA DA FIOTERAPIA RESPIRATORIA
	Perguntas
	Curso 1
	Curso 2
	Curso 3
	Nome da escola que oferece pós em fisioterapia respiratória
	Fundação Hermínio Ometto (UNIARARAS)
	Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho (FAVC)
	Albert Einstein Instituto Israelita de Ensino Pesquisa.
	Tempo de curso
	24 meses 
	13 meses
	12meses
	Valor total a ser pago
	R$ 10.800,00/ 9.180,00 desconto ex- aluno
	R$ 7.670,00
	R$ 24X 801,23 OU 15X1227,61
	Forma de ingresso
	Inscrição
	Inscrição
	Inscrição Processo seletivo
	Número de vagas
	40 vagas
	16 vagas
	40vagas
	Data de inscrição
	30 de março de 2019
	15 de agosto de 2019
	Fevereiro de 2019
	Período de realização
	Abril de 2019
	Março 2019
	Março 2019
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	Principais docentes
	Prof. Me. Hildebrando de Barros Ribeiro, Prof. Me. Joaquim Minuzzo Veja, Profa. Ma. Patrícia Salerno de Almeida Picanço, Profa. Ma. Ana Sílvia Scavacini Marinonio, Prof. Esp. Carlos Eduardo Rocha
	Prof. Dra. Vera Lucia dos Santos Alves.
Prof. Ana Carolina Liutti Dealis.
	Prof. Me. Leny vieira cavalheiro Profa. Me. Claudia
 
	Local das aulas
	Fundação Hermínio Ometto (UNIARARAS)
	Aulas teóricas: Rua Dr. Cesário Motta Jr., 112
	Albert Einstein Instituto Israelita de Ensino Pesquisa.
	Carga horária total
	705 horas
	1.652 horas
	420 horas
	Carga horária prática
	130 horas
	350 horas
	20 horas
	Local de realização das atividades práticas
	Fundação Hermínio Ometto (UNIARARAS)
	Aulas práticas: Hospital São Luís Gonzaga
	Albert Einstein Instituto
Israelita de Ensino Pesquisa
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