Aula diabetes e artrite reumatóide

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Diabetes mellitus e artrite 
reumatóide
Profa. Dra. Lara maria Alencar Ramos Innocentini
Universidade de São Paulo
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
Departamento de Estomatologia, Saúde Coletiva e Odontologia Legal
Quais os 
objetivos?
Diabetes tipo 1
 Destruição das células produtoras de insulina
Diabetes tipo 2
 Defeitos na insulina ou alterações nos
receptores celulares para insulina
Outros tipos específicos
Diabetes gestacional
 Intolerância à glicose com início durante a
gestação
Grupo heterogêneo de distúrbios
metabólicos que tem em comum o
estado de hiperglicemia, resultante de
defeitos na secreção e/ou na ação da
insulina.
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 
2015-2016.
Doenças cardiovasculares
Diabetes mellitus
Doença pulmonar crônica
• Mundo:: 387 milhões de pessoas com DM
• Estimativa para 2035: 471 milhões de indivíduos com DM
• Brasil: 11,9 milhões de pessoas com DM (2014)
• Estimativa para 2035: 19,2 milhões de pessoas com DM
• Faixa etária de 20 a 79 anos
Doenças Crônicas Não 
Transmissíveis
Cancer
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2016
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Custos do Diabetes mellitus
 Diretos (econômicos):
 Brasil: 3,9 bilhões de dólares (0,8 bilhão para Argentina e 2 bilhões para
México)
 Tratamento ambulatorial (SUS): U$ 2.108,00/paciente
 Custo anual: 40,3 milhões de reais (>90% com internações)
 Indiretos (intangíveis):
 Dor, Inconveniência, perda de qualidade de vida
Afetam não só o paciente, mas seus familiares
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016.
Bahia et al. The costs of overweight and obesity-related diseases in the Brazilian public health system:
cross-sectional study. BMC Public Health. 2012; 12:440.
Sinais e sintomas
Diabetes mellitus
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
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Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Critérios aceitos para o diagnóstico do DM com a 
utilização da glicemia
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Diagnóstico do Diabetes mellitus
Hemoglobina glicada – adicionada em 2009 como critério de diagnóstico do DM
Vantagens:
Avalia o grau de exposição da glicemia
ao longo do tempo – até 4 meses
prévios à coleta.
Limitações:
Necessidade de padronização do
método;
Baixa correlação com a glicemia de
jejum;
Em pacientes com hemoglobinopatias e
anemias hemolítica e ferropriva.
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016
Critérios para o diagnóstico
1) Sintomas do diabetes + HbA1C ≥ 6.5%
OU
2) Sintomas de diabetes + concentração casual de glicose plasmática
≥ 200 mg/dl
OU
3) Sintomas de diabetes + glicose plasmática em jejum ≥ 126 mg/dl
(2 amostras em dias )
OU
1) Sintomas de diabetes + teste de tolerância à glicose em 2 horas
pós-ataque ≥ 200 mg/dl
Diabetes mellitus
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Complicações crônicas
Diabetes mellitus
 Retinopatia Diabética
 Nefropatia Diabética 
 Neuropatia Diabética
 Complicações cardiovasculares
AVC e Obstrução de grandes vasos
 Doença Periodontal
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Diabetes mellitus
Complicações – controle metabólico inadequado
• imunossupressão – risco de infecção
• complicações agudas: hipoglicemia, hiperglicemia, cetoacidose
• valor preditivo da glicemia em jejum e hemoglobina glicada?
Controle metabólico do diabetes
• ausência de infecções crônicas
Conduta
• Avaliação do hemograma
• Glicemia em jejum
• Hemoglobina glicada
• Antibioticoprofilaxia?
Stoeckle et al., Swiss Med Wkly 2008;138(35–36):512–519
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015
Ship JA. J Am Dent Assoc 2003;134;4S-10S
Glicemia em jejum > 250mg/dL HbA1C > 9% ??
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Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 2 como fator de risco para doença periodontal
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016
(1994) 
(1940) 
(1930) 
(1919) 
(1910) 
(1900) 
(1891) 
Novo destaque à Teoria da Infecção FocalHughes
Descrédito à Teoria da Infecção Focal
Primeiras contestações à Teoria da Infecção FocalValentine & 
Van Meter
Hipótese da localização eletivaRosenow
Teoria da Infecção Focal
Microbiota bucal x doenças sistêmicasHunter
“Human mouth as a focus of infection”Miller
FOCOS DE INFECÇÃO BUCAL - HISTÓRICO
Full-mouth 
extrations
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
BIOFILME DENTAL
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Fisiopatologia da inter-relação entre o diabetes e a doença periodontal
Hiperglicemia mantida
Altera metabolismo de lipídios e glicosilação não enzimática de proteinas 
Exacerbação de 
processos 
crônicos-inflamatórios
LPS
Hiperglicemia
“Advanced glicosilation 
end products” - AGEs
Estado pró-inflamatório
Doença periodontal
↓ ativação das células de defesa
↓ formação de colágeno
DIABETES 
MELLITUS
Resistência insulínica
MEDIADORES 
INFLAMATÓRIOS
proteina-C-reativa, 
quimiocinas, 
citocinas, MMP
Acúmulo em retina, nervos, paredes vasculares
Focos de infecção bucal
LPS
Citocinas pró-inflamatórias
+
Proteínas inflamatórias
da fase aguda 
bacteremia Aborto espontâneo
Parto prematuro
Bebês de baixo peso
Gravidez
Diabetes
Ativação de hormônios 
que favorecem a 
hiperglicemia
Artrite
Exacerbação da doença 
Southerland et al. Periodontology 2000 2006; 40: 130-143.
Lunardelli; Peres. J Clin Periodontol 2005; 32: 938-946.
Rosenstein et al. Inflammation 2004: 28: 311-318.
Endocardite infecciosa
Doença 
cardiovascular
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O diabetes mellitus tipo 2 aumenta o risco de 
complicações orais após procedimentos invasivos? 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Caso clínico 1
 JC, 37 anos, feminino, negra, casada,
secretária, natural e procedente de
Ribeirão Preto-SP
Sangramento gengival e mobilidade
dental
História de dislipidemia e diabetes
mellitus tipo 2 há 6 anos; em uso de
metformina 850 mg/ 2x ao dia e
sinvastatina 10mg/dia
Identificação e anamnese
Caso atendido no DAPE-FORP/USP
Exame físico intrabucal
Sangramento à sondagem, aumento
do nível de inserção, bolsas
periodontais > 5mm, mobilidade
dental, secreção purulenta
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Exame radiográfico
Caso clínico 1
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Exames complementares
Caso clínico 1
Glicemia de jejum: 210mg/dL
Hemoglobina glicada: 9%
Hemograma: normal
Colesterol total: 240 mg/dl
Triglicérides: 220 mg/dl
Conduta
Encaminhar ao médico para controle metabólico do diabetes
Antibióticoprofilaxia ??
Tratamento da doença periodontal + antibióticoterapia
 doxiciclina 100mg a cada 24 horas, durante 14 dias
 amoxicilina + ácido clavulânico 500mg + 125mg a cada 8 horas, durante 10 dias
 amoxicilina 500mg + metronidazol 250mg a cada 8 horas, durante 10 dias
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Pós-Graduanda
Cristiane Aparecida Nogueira Bataglion
Orientadora
Dra. Ana Carolina Fragoso Motta 
Profa. Dra. Marilena Chinali Komesu
Pesquisadoresparticipantes
Profa. Dra. Maria Cristina Foss de Freitas
Prof. Dr. Milton César Foss
Determinação dos níveis de glicemia em jejum e 
hemoglobina glicada preditivos para ocorrência 
de complicações odontológicas em pacientes com 
diabetes mellitus tipo 2
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
Comitê de Ética da FORP/USP (CAAE No 0012.0.138.000-10) 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
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OBJETIVOS
 Avaliar se as alterações laboratoriais da glicemia em jejum e
hemoglobina glicada estariam relacionadas às complicações
clínicas resultantes do tratamento odontológico invasivo;
 Sugerir valores de glicemia em jejum e Hb1AC que poderiam
ser considerados seguros para se evitar complicações dos
procedimentos odontológicos invasivos;
 Avaliar a resposta ao tratamento odontológico invasivo
comparando com o controle glicêmico do diabetes e do grupo
controle.
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
RESULTADOS 
Pacientes com DM Controles
Controle adequado Controle inadequado Não diabéticos
13 15 18
9 - tratamento
periodontal
9 - tratamento 
periodontal
8 – tratamento 
periodontal
3 - exodontia 6 - exodontias 10 exodontias
1 complicação 2 complicações 1 complicação
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Motta et al. CLINICS 2013;68(3):427-430
Glicemia de jejum < 140mg/dL
HbA1c < 7%
Glicemia de jejum > 140mg/dL
HbA1c > 7%
Glicemia de jejum < 100mg/dL
RESULTADOS 
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Motta et al. CLINICS 2013;68(3):427-430
Complicações
1. Hb1AC – 10% Gl. – 300 mg/dL
2. Hb1AC – 9% Gl. – 219 mg/dL
3. Hb1AC – 7% Gl. – 157 mg/dL
4. Glicemia de jejum . - 99mg/dL
Pacientes com DM
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Pacientes sem DM
Todas as complicações foram após exodontias simples
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Motta et al. CLINICS 2013;68(3):427-430
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
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RESULTADOS 
Pacientes com DM Pacientes não diabéticos
53 29
Todos foram submetidos a exodontias simples
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Fernandes et al. JADA 2015; Aug;146(8):592-9
• Avaliaram tempo de cicatrização e frequência de complicações pós-
operatórias;
• Avaliação de sintomas aos 3, 7, 21 e 60 dias após as extrações
• Não houve associação entre atraso de cicatrização e controle glicêmico
• Aos 60 dias, todos os alvéolos estavam epitelizados.
Diabetes mellitus tipo 2 e o controle glicêmico não são fatores de risco
para complicações pós-operatórias em pacientes submetidos a
exodontias simples
Considerações
 Será que é possivel determinar a relação entre as alterações
laboratoriais da glicemia em jejum e hemoglobina glicada e
complicações clínicas resultantes do tratamento
odontológico invasivo ?
 Os pacientes com controle metabólico inadequado podem
ter mais complicações odontológicas que os indivíduos não
diabéticos?
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
Para prevenir a hipoglicemia
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
https://experienciasdeumtecnicodeenfermagem.com/conheca-os-tipos-de-insulinas-o-inicio-pico-e-duracao/
Diagnoticar a hipoglicemia
Atendimento odontológico a pacientes com diabetes mellitus
https://experienciasdeumtecnicodeenfermagem.com/conheca-os-tipos-de-insulinas-o-inicio-pico-e-duracao/
As hipoglicemias significam
baixo nível de glicose no sangue
(glicemia abaixo de 60 mg/dl).
As melhores alternativas para evitar o surgimento de
hipoglicemias são: respeitar os horários corretos das
refeições, programar os exercícios físicos (horário e
alimentação adequados), seguir as doses corretas de
insulina e/ou comprimidos recomendados pelo médico.
ARTRITE REUMATOIDE
Desordem autoimune, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite
periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articulações
devido à erosão da cartilagem e do osso.
Artrite reumatoide
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Critérios para diagnóstico
Rigidez matinal - rigidez nas articulações e no seu entorno durante, pelo menos, uma
hora até melhorar completamente.
Artrite em três ou mais áreas - inflamação em, pelo menos, três áreas de articulação
com edema nas partes moles ou extravasamento do líquido articular.
Artrite de articulações das mãos ou punhos.
Artrite simétrica - inflamação das mesmas articulações nos dois lados do corpo ao
mesmo tempo.
Nódulos reumatoides - nódulos embaixo da pele localizados sobre proeminências
ósseas, em superfícies extensoras ou em regiões próximas das articulações
Fator reumatoide (FR) sérico - grupo de anticorpos presente no sangue da maioria das
pessoas com artrite reumatoide.
Alterações radiológicas - constatação em radiografias das mãos e dos punhos de
erosões localizadas ou diminuição da densidade dos ossos na região próxima das
articulações.
Artrite reumatoide
http://www.artritereumatoide.com.br/sintomas-e-diagnostico/#criterios-diagnosticos
Diagnóstico da AR
a) quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como
tendo artrite reumatóide;
b) pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do
futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados para inclusão neste
protocolo.
Artrite reumatoide
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_a05_01.pdf
Diagnóstico da AR
a) quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como
tendo artrite reumatóide;
b) pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do
futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados para inclusão neste
protocolo.
Artrite reumatoide
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_a05_01.pdf
Artrite reumatoide
Tratamento
• Exercícios físicos
• Casos leves: analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroidais
• Casos refratários: doses baixas de corticosteroides (2,5 a 10mg de
prednisona)
• Tratamento cirúrgico para casos com anormalidades funcionais
Focos de infecção bucal
LPS
Citocinas pró-inflamatórias
+
Proteínas inflamatórias
da fase aguda 
bacteremia
Aborto espontâneo
Parto prematuro
Bebês de baixo peso
Gravidez
Diabetes
Ativação de hormônios 
que favorecem a 
hiperglicemia
Artrite
Exacerbação da doença 
Southerland et al. Periodontology 2000 2006; 40: 130-143.
Lunardelli; Peres. J Clin Periodontol 2005; 32: 938-946.
Rosenstein et al. Inflammation 2004: 28: 311-318.
Endocardite infecciosa
Infarto do miocárdio
Doença 
cardiovascular
ARTRITE REUMATÓIDE
Doença periodontal - Porphyromonas gingivalis
Snyderman and McCarty, 1982; Rosenstein et al., 2004; Rosenstein et al., 2009
Tratamento da doença periodontal
peptidyl arginine deiminase (PAD)
Exacerbação do processo inflamatório na artrite
controle da artrite reumatóide
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Artrite reumatóide
 Potencializa a resposta imune-inflamatória
 Destruição tecidual [presença de bactéria]
Citocinas pró-inflamatórias
+
Proteínas inflamatórias da fase aguda
Exacerbação da doença 
sistêmica
LPS
• O controle das infecções bucais crônicas pode auxiliar no
controle de doenças sistêmicas inflamatórias;
• Pacientes com infecções bucais crônicas e doenças
sistêmicas devem ser tratados
• Obter relatório da história médica para planejar
adequadamente o tratamento odontológico
Considerações finais
USP Ribeirão Preto
Obrigada