Doença Obstrutiva Pulmonar e Tratamentos

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Doença obstrutiva pulmonar:
	Definida através da espirometria com tiffenau (VEF1/CVF) < 70%. 
A asma é marcada pela inflamação em crises, com obstrução reversível. Ao uso de BD: VEF1 >= 200ml e >= 12%.
A DPOC é marcada por inflamação e fibrose e sem resposta ao uso de BD.
Classificação de controle da asma:
A: atividades limitadas? Sim ou não.
B: BD de alivio? <= 2x/sem ou > 2x/sem.
C: calada da noite (sintomas noturnos)? Sim ou não.
D: dia (sintomas diurnos)? <= 2x/sem ou > 2x/sem.
E: espirometria (PFE ou VEF1)? Normal ou < 80%.
*asma controlada: todos adequados.
*asma parcialmente controlada: até 2 inadequados.
*asma não controlada: > 2 inadequados.
Tratamento crônico da asma: através da estratégia dos degraus.
Etapa 1: apenas controle do ambiente e uso de BD SOS.
Etapa 2: associa CE inalatório em dose baixa continuamente.
Etapa 3: associa beta2 agonista de longa duração.
Etapa 4: aumenta da dose do CE inalatório ou associa o antileucotrieno.
Etapa 5: associa CE VO.
*se asma controlada por pelo menos 3 meses, deve-se descer uma etapa.
*se asma parcialmente controlada, deve-se considerar subir uma etapa.
*na asma não controlada, deve-se subir uma etapa.
Tratamento da crise de asma:
Inicialmente: beta2 agonista de curta duração até 3 doses, em intervalos de 20 minutos, caso não tenha melhora entre uma dose e outra.
Sem melhora: mantem BD de curta e associa anticolinérgico de curta duração (ipratrópio) e CE sistêmico (preferível VO, mas em crise grave faz IV).
*se crise muito grave, ou seja, acidose pela gasometria, bradipneia, bradicardia, sonolência, sem sibilos ou PFE < 30% deve-se fazer TOT.
	Após a alta: beta2 de curta 4/4h por 48h e CE VO por 3 a 10 dias.
	Tratamento crônico de DPOC:
	Inicialmente, classificar em:
Estágios 1/2: (VEF >= 50%) e até 1 exacerbação/ano. Grupo A: sem sintomas. Grupo B: com sintomas.
Estágios 3/4: (VEF < 50%) ou >= 2 exacerbações/ano. Grupo C: sem sintomas. Grupo D: com sintomas.
Todos os pcts devem cessar tabagismo, ser vacinados para pneumococo e influenza e já avaliar necessidade O2 domiciliar (indicado se PaO2 <= 55 ou SatO2 <= 88%, PaO2 56 a 59 + cor pulmonale ou policitemia Ht > 55%) e BD SOS.
Os grupos B, C e D devem tb fazer BD de longa duração (beta2 agonista ou anticolinérgico) e reabilitação.
Os grupos C e D devem associar CE inalatório e considerar cx.
Tratamento da descompensação de DPOC (marcada por aumento do volume do escarro, pç de escarro purulento e aumento da dispneia):
A: ATBC. Como os ppls germes responsáveis pela descompensação são haemophyllus influenza, pneumococo e moraxella catarralis.
B: BD inalatório de curta duração (beta2 agonista e/ou anticolinérgico).
C: CE sistêmico por 10 dias (IV se muito grave).
D: dar O2 em baixo fluxo (2 a 3 L/min) e IOT se queda do nível de consciência ou acidose respiratória grave (pH < 7,25 + pCO2 > 60).
TEP: a partir de uma TVP.
Critérios de Wells: EMBOLIA “batata inchada” 3; outro dx 3; alta FC 1,5; episodio prévio 1,5; imobilização recente 1,5; lung bleeding/hemoptise 1; malignidade (câncer libera fatores trombogênicos) 1. 
Baixa probabilidade: Wells <= 4 pontos. Solicita D dímero, que se normal descarta TEP. Se alterado, solicita exame de imagem.
Alta probabilidade: Wells > 4 pontos. Solicita exame de imagem. 
O primeiro exame solicitado é angioTC do tórax (cintilografia pulmonar somente quando não puder fazer angioTC ou não dispuser de angioTC). Se normal, faz doppler de MMII. Se normal, faz artegiograifa pulmonar (exame padrão ouro, de maior acurácia para dx de TEP). Se normal, descarta dx de TEP.
Tratamento de TEP:
Na alta probabilidade, enquanto faz exame de imagem, já inicia o tto com anticoagulação plena (não dissolve o trombo, apenas impede que o trombo aumente de tamanho e o próprio organismo dissolve o trombo com o tempo).
Inicialmente faz anticoagulação de ação imediata, ou seja, heparina. Se PA normal faz HBPM/enoxaparina 1mg/kg 12/12h. Se pct instável/hipotensão faz HNF 80uni/kg em bolus. O warfarin, iniciado no primeiro dia e quando 2 INR consecutivos > 2, suspende heparina, mas mantem warfarin por 3 a 6 meses.
Em pcts com TEP maciço (instabilidade hemodinâmica, IVD) deve-se fazer trombolítico por até 14 dias para dissolver o trombo mais rapidamente.
Indicação do filtro da veia cava inferior (serve para evitar que o trombo aumente de tamanho): na CI do uso ou falha no tto com anticoagulação.
Nódulo pulmonar suspeito: > 50 anos, tabagismo, nódulos > 2cm e espiculados, realce do contraste, crescimento rápido e calcificação excêntrica. Nesses casos, faz bx excisional ou retirada por cx.
	Tipo
	Local
	Detalhes
	Síndrome paraneoplásica
	Epidermoide
	São mais centrais, próximos de bronco fronte
	-Homens, fumantes
-Característica de cavitação
-Síndrome de Pancoast (ocorre pelo crescimento físico tumoral, geralmente o ca está no ápice pulmonar e ao crescer começa a destruir plexo braquial, linfáticos)
	-Hipercalcemia, pois o câncer libera um PTH símile (PTH sérico está baixo)
	Adenocarcinoma
	São mais periféricos
	-Mulheres
-Faz DP
-Mais comum
	Osteoartropatia hipertrófica
	Grandes cels
	É mais periférico
	Pode cavitar
	-
	Oat cells
	É mais central
	-Pior px e cresce com maior rapidez
-Síndrome da VCS, piorando o retorno venoso dos MMSS e cabeça e pescoço (cefaleia, turgência jugular) pelo crescimento do tumor que comprimiu a VCS
	-Síndrome de Cushing, pois o câncer produz ACTH
-SIADH, pois o câncer produz ADH.
-Síndrome miastênica de Eaton Lambert
Os canceres não são tratáveis quando houver mx à distancia, acometimento de estruturas irressecáveis (como vasos nobres, coração) e acometimento de linfonodos contralaterais.
Tratamento da tuberculose:
Esquema básico: RIPE por 6 meses (2 meses de RIPE + 4 meses de RI). É feito em todos pcts, com exceção de cças < 10 anos (apenas RIP), pois não seria possível reconhecer precocemente alteração oftalmológica (complicação do etambutol).
Esquema para meningoencefalite: RIPE por 9 meses (2 meses de RIPE + 7 meses de RI).
Esquema em pcts com multirresistência: ELPET por 18 meses.
Efeitos adversos das medicações: todos podem causar dispepsia e intolerância gástrica. RIP podem causar hepatotoxicidade.
Rifampicina: tem ação mais alergênica e por isso pode fazer uma reação gripal, NIA ou mesmo asma.
Isoniazida: pode fazer neuropatia periférica, pq diminui a piridoxina. Além disso, tb pode fazer lúpus like.
Pirazinamida: hiperuricemia e gota.
Estreptomicina: pode fazer lesão renal e auditiva.
Etambutol: pode causar alteração visual.
Se houver intolerância pela I e R, deve-se fazer estreptomicina. Caso a I seja retirada, o tto deve ser por 9 meses. Caso a R for retirada, o tto deve ser mantido por 12 meses.
Situações especiais:
Gestantes: faz esquema RIPE e já repõe piridoxina (mesmo sem sintomas neurológicos).
HIV/AIDS: durante o esquema RIPE, a TARV escolhida é com 2 inibidores da transcriptase não nucleosídeos + efavirenz.
Hepatopatia (TGO/TGP > 3x ou icterícia): avalia qual das RIP é mais hepatotóxica. Porem, se não houver melhora ou pct com cirrose deve-se fazer EEO por 12 meses.
Na intolerância gástrica: suspende e retorna com alimentação.
Na neuropatia: apenas associar a piridoxina.
Infecção latente da TB: é o pct que entrou em contato com o bacilo e que pode se multiplicar, quando houver queda da imunidade. Ou seja, não é a doença ativa. Assim, após o contato com um bacilífero, deve-se descartar TB ativa (através do escarro e Rx) e fazer isoniazida por 6 meses.
A prevenção somente pode ser feita nos RN contactantes de bacilíferos, pois consegue garantir que aquele foi o primeiro contato com o bacilo. Não se faz BCG e faz isoniazida por 3 meses e então faz PPD. Se (+) >= 5mm, confirma que houve contato o bacilo e então termina o tto por mais 3 meses. Se (-), suspende isoniazida e faz a vacina BCG.
O tto da infecção latente da TB é feita com isonizada por 6 meses, nas seguintes situações:
1) viragem tuberculínica recente(até 12 meses), ou seja, aumento >= 10mm no PPD.
2) em PPD > 10mm se BCG < 2 anos ou na pç de doença debilitante (IRC, DM, silicose).
3) em PPD > 5mm em pcts contactante ou em imunodeprimidos (tx, HIV).