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Efeitos da imunonutrição enteral em pacientes oncológicos submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal
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Rev Bras Nutr Clin 2011; 26 (4): 255-63
Efeitos da imunonutrição enteral em pacientes oncológicos submetidos 
à cirurgia do trato gastrintestinal
Effect of enteral immunonutrition in oncological patients undergoing surgery of the gastrintestinal tract 
Unitermos: 
Nutrição enteral. Neoplasias gastrointestinais. Dietote-
rapia/métodos.
Key words: 
Enteral nutrition. Gastrointestinal neoplasms. Diet therapy/
methods. 
Endereço para correspondência
Renata Costa Fortes
QI 14. CJ J. CS 26 – Guará 1, DF, Brasil – CEP: 71015-100. 
E-mail: renatacfortes@yahoo.com.br 
Submissão
1 de maio de 2010
Aceito para publicação
13 de outubro de 2011
RESUMO
Introdução: Pacientes com câncer gastrintestinal frequentemente apresentam desnutrição no 
pré-operatório, que é agravada durante a internação. As consequências são o elevado índice 
de morbidade pós-operatória e longo tempo de permanência hospitalar. Fórmulas enterais 
contendo nutrientes imunomoduladores poderiam auxiliar nos resultados da terapia cirúrgica 
contra o câncer. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi investigar os efeitos da imunonu-
trição enteral em pacientes oncológicos submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal. Método: 
Trata-se de revisão da literatura, utilizando-se artigos indexados nas bases de dados Medline, 
Lilacs, NCBI, Capes, SciELO, Google scholar e Cochrane, com os seguintes descritores: 
imunonutrição, imunonutrientes, arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos, 
nutrição enteral e câncer gastrintestinal, nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados 
nos últimos cinco anos (2005-2010). Foram selecionados ensaios clínicos randomizados e 
controlados, metanálise, entre outros, seguidos de tratamento estatístico com significância de 
p<0,05. Resultados: Conforme a nossa revisão da literatura, as fórmulas enterais imunoenri-
quecidas com arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3 e ácido ribonucléico podem prevenir 
as infecções no sítio da cirurgia; reduzir as complicações infecciosas; exercer benefícios nos 
mecanismos de defesa imunitária e na modulação da resposta inflamatória; melhorar a cica-
trização de feridas operatórias, e diminuir o tempo de permanência hospitalar em pacientes 
oncológicos submetidos a cirurgias do trato gastrintestinal. Conclusão: Os resultados mostram 
que a imunonutrição enteral exerce benefícios na modulação da resposta imunitária e infla-
matória de pacientes submetidos à cirurgia por câncer gastrintestinal, o que repercute na 
redução das complicações infecciosas e no tempo de permanência hospitalar pós-operatória. 
ABSTRACT
Introduction: Patients with gastrintestinal cancer often present malnutrition in preoperative 
period, as well as high incidence of postoperative complications. This increases the hospital 
length of stay. Formulas enriched with nutrients with immunemodulatory properties may be 
usefull in the peri operative period for cancer patients. Objective: The objective of this review 
was to investigate the effects of enteral immunonutrition in oncological patients undergoing 
surgery of the gastrintestinal tract. Methods: The methodology consisted of review of literature 
using indexed articles in the Medline, Lilacs, NCBI, Capes, SciELO, Google scholar e Cochrane 
databases, with key words immunonutrition, immunonutrients, arginine, glutamine, omega-3 
fatty acids, nucleotides, enteral nutrition, and gastrintestinal cancer, in the idioms Portuguese, 
English and Spanish, published in the last five years (2005-2010). There were selected rando-
mized and controlled clinical trial, meta-analysis, others, followed by treatment with statistical 
significance of p<0.05. Results: According to the our review of the literature, immunoen-
riched enteral formulas containing arginine, glutamine, omega-3 fatty acids, and ribonucleic 
acid may prevent infections in site of surgery, reduce infectious complications, exert benefits 
in mechanisms of immunological defense and modulation of inflammatory response, improve 
cicatrization of operative wounds, and reduce extended hospital stay in oncological patients 
undergoing surgery of the gastrintestinal tract. Conclusion: The results shown that enteral 
immunonutrition exerts benefits in modulation of inflammatory and immunological response of 
the patients submitted to the surgery for gastrintestinal cancer, with consequent reduction of 
infectious complications and time of hospital stay.
1. Profa Adjunta da Faculdade de Ciências e Educação Sena 
Aires - GO. Coordenadora do Curso de Nutrição da Univer-
sidade Paulista, Brasília, DF. Coordenadora do Programa 
de Residência em Nutrição Clínica do Hospital Regional da 
Asa Norte, Brasília, DF. 
2. Prof. Associado do Departamento de Gastroenterologia da 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – LIM 
35, Diretor do GANEP – Nutrição Humana, São Paulo, SP.
Renata Costa Fortes1
Dan L Waitzberg2
AArtigo de Revisão
Fortes RC & Waitzberg DL
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INTRODUÇÃO
O câncer, caracterizado pela perda do controle da 
divisão celular e pela capacidade de invadir outras estru-
turas orgânicas1, constitui a segunda principal causa de 
óbitos por doença no Brasil, subsequentemente às doenças 
cardiovasculares2.
Estimativas apontam, para os anos de 2010/2011, no 
Brasil, a ocorrência de 489.270 casos novos de câncer 
(236.240 para o sexo masculino e 253.030 para o sexo 
feminino), sendo que o tipo mais incidente será o câncer 
de pele não melanoma, seguido pelos tumores de próstata, 
mama feminina, colorretal, pulmão, estômago e colo uterino 
(Figura 1)3.
O processo de carcinogênese resulta da interação entre 
fatores endógenos e ambientais, destacando-se a dieta que, 
quando inadequada, pode representar cerca de 35% das 
causas de tumores malignos4. Outros fatores incluem: idade, 
hereditariedade, inatividade física, tabagismo, etilismo, 
contato frequente com substâncias carcinógenas, sobrepeso 
e obesidade2. 
A desnutrição protéico-energética acomete entre 30% 
e 90% dos pacientes oncológicos5 e está associada ao 
aumento da morbimortalidade pós-operatória e menor 
tolerância aos procedimentos cirúrgicos, quimioterápicos 
e radioterápicos2.
A desnutrição pode ocasionar efeitos imunitários adversos 
por meio de diversos mecanismos, tais como: atrofia de 
linfonodos, redução na contagem de linfócitos, diminuição 
na produção de imunoglobulina A, supressão da imunidade 
celular5, o que resulta em alta incidência de complicações 
graves e complicações infecciosas durante o período pós-
operatório precoce e durante a permanência hospitalar6.
Fórmulas enterais enriquecidas com nutrientes com 
atividade imunomoduladora, como arginina, glutamina, 
ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos e antioxidantes, tem 
sido associadas a efeitos benéficos em pacientes cirúrgicos, 
com repercussões favoráveis na redução de complicações 
pós-operatórias e no tempo de permanência hospitalar7.
O objetivo da presente revisão foi investigar, na lite-
ratura, os efeitos da imunonutrição enteral peri-operatória 
em pacientes submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal 
por neoplasias malignas.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão na literatura sobre o tema “Efeitos 
da imunonutrição enteral em pacientes oncológicos submetidos 
à cirurgia do trato gastrintestinal”, por meio de pesquisa de 
artigos científicos indexados nas bases de dados eletrônicas 
Medline, Lilacs, NCBI, Capes, SciELO, Google scholar 
e Cochrane, utilizando-se os descritores: imunonutrição, 
imunonutrientes, arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3, 
nucleotídeos, nutrição enteral e câncer gastrintestinal, nos 
idiomas português, inglês e espanhol.
Foram selecionados artigos que atenderam aos seguintes 
critériosde inclusão: artigos publicados nos últimos cinco 
anos (2005-2010); com pelo menos um dos descritores sele-
cionados; que relataram o uso da imunonutrição no câncer; 
ensaios clínicos randomizados e controlados, metanálise, entre 
outros, seguidos de tratamento estatístico com significância 
de p<0,05. Os critérios de exclusão utilizados foram: livros, 
manuais, monografias, dissertações e teses; artigos em outros 
idiomas, que não português, inglês e espanhol; estudos que 
não trataram especificamente do tema; artigos anteriores ao 
ano de 2005.
Os artigos foram analisados e selecionados observando-
se: ano de publicação, fonte, objeto de estudo, população 
estudada, metodologia utilizada, instrumento de avaliação 
ou de coleta de dados e análise dos mesmos. Sendo assim, 
ao todo, 30 referências foram utilizadas, a saber: 15 (50%) 
artigos originais, 13 (43,3%) artigos de revisão e 2 (6,7%) 
metanálises. 
Em relação ao ano de publicação, 2 (6,7%) artigos cientí-
ficos foram publicados em 2005; 4 (13,3%) em 2006, 6 (20%) 
em 2007; 5 (16,7%) em 2008; 10 (33,3%) em 2009 e 3 (10%) 
em 2010.
O estudo não foi submetido à análise ao Comitê de Ética em 
Pesquisa em Seres Humanos, por não se tratar de uma investi-
gação que envolvesse diretamente seres humanos.
DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER E SÍNDROME DA 
ANOREXIA-CAQUEXIA
Pacientes que necessitam de cirurgia eletiva para tratamento 
de neoplasia do trato digestório superior apresentam frequente-
mente desnutrição protéico-energética grave no pré-operatório6. 
A desnutrição também constitui um dos principais fatores rela-
cionados ao elevado índice de complicações pós-operatórias 
observadas em pacientes hospitalizados8.
Observa-se, atualmente, elevada prevalência de desnu-
trição intra-hospitalar, em cerca de 20% a 50% dos pacientes 
hospitalizados. A ocorrência de desnutrição hospitalar, no 
Brasil, pode atingir 49% das internações, com impacto na 
morbimortalidade2.
Os pacientes que necessitam de cirurgia eletiva por 
neoplasia maligna do trato digestório destacam-se entre 
os grupos mais vulneráveis à desnutrição. Esta, por sua 
vez, associa-se à depressão da função imunehumoral e 
celular, alterações na resposta inflamatória e dificuldades 
no processo de cicatrização de feridas, com consequente 
aumento da incidência de complicações graves no período 
pós-operatório imediato9.
Figura 1 – Estimativas da incidência de câncer no Brasil para 2010/2011.
Fonte: Adaptado do Instituto Nacional de Câncer (INCA)3.
Estimativas da incidência de câncer no Brasil - 2010-2011 
0
20
40
60
80
100
120
Pele não 
melanoma
Próstata Mama
feminina
Cólon e
reto
Pulmão Estômago Colo de
útero
Pe
rc
en
tu
al
 (%
)
18%21%
28%28%
49%52%
114%
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O risco aumentado de desnutrição, em pacientes com câncer 
gastrintestinal, ocorre em decorrência de diversos fatores, tais 
como: obstrução mecânica, limitação da ingestão alimentar, 
caquexia induzida pelo tumor, obstrução pancreaticobiliar, 
má-absorção, perda sanguínea, uso de drogas antibacterianas, 
técnica asséptica, tipo de cirurgia, dentre outros10.
Waitzberg et al. realizaram, no Brasil, o Inquérito Brasi-
leiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) 
com a participação de 4 mil pacientes hospitalizados e cons-
tataram que pacientes oncológicos possuem três vezes mais 
chances de desnutrição quando comparados aos pacientes não 
oncológicos2.
Um estudo multicêntrico com mais de 3 mil pacientes 
constatou perda de peso significativa em mais de 50% desses 
pacientes. A maior frequência e gravidade foram observadas 
em indivíduos com câncer do trato gastrintestinal. Identificou-
se perda ponderal em 60% dos pacientes com câncer de pulmão 
e 40% com câncer de mama feminino1.
A prevalência de desnutrição, em pacientes cirúrgicos, 
oscila entre 19% e 80%8. A caquexia, desnutrição grave 
acompanhada de astenia e anorexia, é comum em pacientes 
oncológicos e difere da desnutrição simples pelas alterações 
metabólicas e inflamatórias1,11. A anorexia-caquexia no câncer 
é uma síndrome metabólica que consiste de um dispêndio 
progressivo de energia e perda de massa magra, com ou sem 
perda de tecido adiposo, sendo a perda ponderal considerada 
o principal indicador para a caquexia em adultos12. 
Atualmente, a caquexia pode ser definida por meio de três 
variáveis pré-seletivas: perda de peso e/ou ingestão alimentar 
reduzida e/ou proteína C-reativa (PCR). Outros estudos ainda 
incluem alterações em: tecido adiposo, massa magra, albu-
mina sérica, insulina, ingestão energética diária, fator 1 de 
crescimento tipo insulina, gasto energético, leptina, grelina, 
hormônio tireoidiano, fator de necrose tumoral-alfa (FNT-α), 
interleucina (IL)-6 (IL-6), e interferon-gama (INF-γ)12,13.
As principais manifestações ou alterações presentes nessa 
síndrome incluem: anorexia, astenia, náusea crônica, modifica-
ções na imagem corpórea, disfagia, saciedade precoce, fadiga, 
falta de energia, náuseas, vômitos, perda involuntária de peso, 
depleção progressiva de massa magra12, alterações na sensi-
bilidade do paladar, atrofia muscular esquelética e de órgãos 
viscerais, miopatia, anemia, hipoalbuminemia, lactacidemia, 
hiperlipidemia e intolerância à glicose2,11.
A caquexia pode resultar de causas multifatoriais decor-
rentes de alterações metabólicas, baixa ingestão e/ou má 
absorção de nutrientes, aumento do gasto energético ou ambos. 
Essas alterações, por sua vez, compreendem a resposta infla-
matória sistêmica e o aumento da síntese hepática de proteínas 
de fase aguda, culminando com depleção significativa de 
aminoácidos indispensáveis, com consequente aumento do 
risco de infecções, deterioração física geral, letargia, perda 
ponderal, entre outros13.
Além de esses fatores, cabe ressaltar o impacto da desnu-
trição e suas repercussões sobre os custos hospitalares. Um 
estudo realizado por Correia & Waitzberg demonstrou supe-
ração de 309% em relação ao custo normal com pacientes 
desnutridos em hospitais brasileiros8.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS E IMUNOLÓGICAS 
EM PACIENTES ONCOLÓGICOS
Em pacientes oncológicos, as alterações metabólicas 
induzidas pelos tumores nos estádios avançados incluem: 
intolerância à glicose, redução da secreção de insulina, resis-
tência periférica à insulina, aumento na síntese e no turnover 
de glicose, maior atividade do ciclo de Cori, aumento do 
turnover protéico, aumento na síntese hepática de proteínas, 
aumento no catabolismo protéico muscular, redução plasmá-
tica da concentração de aminoácidos ramificados, depleção dos 
depósitos lipídicos, aumento da lipólise, aumento do turnover 
de glicerol e ácidos graxos livres, redução da lipogênese e 
hiperlipidemia1,11.
Os mecanismos relacionados ao processo de oncogênese 
envolvem, entre outros, a secreção de citocinas, como FNT-α 
IL-1, IL-6 e IFN-γ (Tabela 1)1,11. Além de provocar hiporexia, 
o FNT-α e as IL-1 e IL-6 instigam as respostas metabólicas de 
fase aguda, com consequente incremento de proteínas positivas, 
como PCR e diminuição de proteínas negativas, como albumina, 
pré-albumina e transferrina2.
As citocinas produzidas pelo tumor e pelo hospedeiro são 
também responsáveis pelas alterações metabólicas em pacientes 
oncológicos, visto que estimulam a depleção progressiva de 
massa magra e podem causar alterações no metabolismo de 
carboidratos e ácidos graxos, o que resulta, principalmente, em 
perda de massa corporal magra1. 
Pacientes oncológicos sofrem a interferência de hormônios 
como: glucagon, cortisol, catecolaminas, hormônio de cresci-
mento, leptina, neuropeptídeo Y, grelina, insulina, fator de mobi-
lização lipídica, fator indutor de proteólise (Tabela 1),dentre 
outros que, quando desregulados, contribuem para estabelecer 
a síndrome da anorexia-caquexia, resultando em progressão 
da doença, aumento nas taxas de morbidade e mortalidade, e 
diminuição da qualidade de vida11.
A utilização de nutrientes imunomoduladores tem sido 
sugerida para promover a restauração da homeostase normal 
pós-operatória e a redução de mediadores pró-inflamatórios, 
como IL-6 e FNT-α6.
I M U N O N U T R I Ç Ã O V E R S U S P R I N C I PA I S 
IMUNONUTRIENTES NA PRÁTICA CLÍNICA
Desde 1990, a nutrição padrão tem sido modificada pela 
adição de imunonutrientes10. Os imunonutrientes mais inves-
tigados e de interesse são arginina, glutamina, ácidos graxos 
ômega-3, antioxidantes e nucleotídeos, como o ácido ribonucléico 
(ARN)5,10,14. Entende-se por imunonutrição, as fórmulas enterais 
padrão suplementadas com imunonutrientes que possuem a habi-
lidade para melhorar a defesa imunológica, a função da barreira 
intestinal e atenuar a resposta inflamatória9,15,16.
Diversos estudos têm demonstrado que a terapia de nutrição 
enteral ou parenteral no período pré-operatório melhora signifi-
cativamente o prognóstico de pacientes gravemente desnutridos 
candidatos à cirurgia do trato gastrintestinal9. A terapia de nutrição 
enteral parece ser mais efetiva que a terapia de nutrição parenteral 
em pacientes com desnutrição grave9,16, por estar associada a 
menor taxa de complicações16,17, e ser economicamente viável15.
Fortes RC & Waitzberg DL
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das células natural killer (NK) e na geração de células killer 
ativadas por linfoquina10.
A arginina pode ser metabolizada em óxido nítrico e citrulina, 
pela enzima óxido nítrico sintase, e em ureia e ornitina, pela 
enzima arginase. A ornitina conduz a produção de hidroxiprolina, 
que pode melhorar a síntese de colágeno9 e o óxido nítrico conduz 
a melhoria dos efeitos de macrófagos e da atividade bactericida10. 
Dietas enriquecidas com arginina são capazes de reduzir as 
taxas de infecções no pós-operatório de pacientes oncológicos20, 
melhorar o estado nutricional e a função imune celular de 
pacientes críticos21, a produção de tumores colorretais e a prolife-
ração celular das criptas em ratos20; promover aumento no volume 
do timo e na função de macrófagos e células NK5; melhorar a 
cicatrização de feridas, reduzir a excreção de nitrogênio e a perda 
de peso, com melhora significativa do balanço nitrogenado8.
Glutamina
A glutamina, aminoácido mais abundante no corpo que 
exerce papel vital no transporte de aminoácidos e no balanço 
nitrogenado10, é tida como não-essencial, porém, em situações 
críticas, como cirurgia, trauma e exercício extenuante, torna-se um 
aminoácido essencial, visto que a sua síntese não supre as neces-
sidades orgânicas. As principais funções da glutamina incluem: 
proliferação e desenvolvimento de células imunitárias, equilíbrio 
ácido-básico, transporte de amônia entre os tecidos, doação de 
esqueletos carbonados para a gliconeogênese, dentre outras22.
Esse aminoácido é sintetizado a partir do glutamato pela 
enzima glutamina sintetase e degradada a glutamato pela enzima 
glutaminase. Células imunes, renais e intestinais apresentam 
Porém existem controvérsias, como aponta o estudo de Klek 
et al.7, que avaliou os efeitos clínicos da terapia de nutrição 
enteral e da nutrição parenteral imunoestimulatórias em 
pacientes eutróficos submetidos à ressecção por câncer gastrin-
testinal. Os autores não encontraram discrepâncias entre essas 
modalidades terapêuticas, pois ambas apresentaram eficácia, 
tolerância e efeitos na síntese protéica similares, exceto em 
relação ao custo inferior observado com o uso da terapia enteral.
Fórmulas contendo nutrientes imunomoduladores podem 
melhorar a resposta imunológica pós-operatória e atenuar a 
reação inflamatória e, consequentemente, reduzir as compli-
cações infecciosas graves em pacientes submetidos a diversos 
tipos de intervenções cirúrgicas17-19.
Arginina
A arginina é considerada um aminoácido semi-essencial, 
pois, em determinadas condições catabólicas, deixa de ser sinte-
tizada pelo organismo em quantidades suficientes para suprir 
as suas necessidades14,20. Estimula a secreção de vários hormô-
nios, como hormônio de crescimento, glucagon e insulina, que 
possuem efeito modulatório na resposta imunitária, além de ser 
precursora da síntese de poliaminas e ácidos nucléicos, ambos 
indispensáveis para a proliferação e diferenciação celular5,15,17.
Esse aminoácido pode reduzir a produção de mediadores 
pró-inflamatórios, como IL-1, IL-6 e FNT-α, no sítio da injúria, 
e melhorar a imunidade celular (linfócitos CD4, CD8), bem 
como acelerar o crescimento tecidual após trauma ou infecção17. 
Outros estudos comprovam a sua ação na estimulação da proli-
feração das células T, na síntese de IL-2, nos efeitos citotóxicos 
Tabela 1 – Mecanismo de ação de algumas substâncias envolvidas na caquexia do câncer.
Substâncias Mecanismo de Ação
Leptina Atua por meio da redução do apetite, aumento do gasto energético, ativação de circuitos 
catabólicos e supressão de circuitos anabólicos
Grelina Promove diminuição do apetite, devido ao bloqueio na resposta adaptada ao jejum 
por redução da expressão do ácido ribonucléico mensageiro (ARNm) da grelina no 
estômago
Fator mobilizador de lipídeos (FML) Atua no tecido adiposo por meio da hidrólise de triglicérides a ácidos graxos livres e 
glicerol, devido ao aumento da adenosina monofosfato cíclico (AMPc), de forma aná-
loga aos hormônios lipolíticos, com consequente mobilização e utilização lipídica
Fator indutor de proteólise (FIP) Induz a degradação protéica e inibe a síntese protéica no músculo esquelético 
Fator de necrose tumoral-alfa (FNT-α) Diminui a ingestão alimentar, induz balanço nitrogenado negativo, lipólise e proteó-
lise, reduz a atividade da enzima lipase lipoprotéica, promove aumento de cortisol e 
glucagon, reduz a insulina, conduz à resistência à insulina, anemia e febre, aumenta 
o gasto energético
Interleucina-1 (IL-1) Induz saciedade, suprime a ingestão alimentar, reduz a atividade da enzima 
lipase lipoprotéica, aumenta a lipólise e a proteólise, dentre outros efeitos 
semelhantes ao FNT-α 
Interleucina-6 (IL-6) Reduz a ingestão alimentar, promove a perda de peso em pacientes com linfoma, 
câncer de pulmão e colorretal, apresenta efeitos semelhantes a IL-1, porém de forma 
menos potente
Interferon-gama (IFN-g) Potencializa o efeito do FNT-α, aumenta a expressão do ARNm, diminui a ingestão 
alimentar, inibe a enzima lipase lipoprotéica nas células adiposas
Fonte: Adaptado de Silva11.
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elevada atividade de glutaminase, ao passo que músculo esque-
lético, pulmões, fígado, cérebro e, possivelmente, tecido adiposo 
possuem alta atividade de glutamina sintetase22.
A glutamina é o principal combustível para linfócitos e 
macrófagos. É precursora da síntese de nucleotídeos e age como 
precursora da glutationa, responsável pelo sistema de defesa 
antioxidativa. Linfócitos podem ter alta atividade de glutami-
nase e elevada utilização de glutamina, ambos aumentados após 
estímulo mitogênico, sendo assim, a função dos linfócitos pode 
ser afetada pela deficiência de glutamina15.
Experimentos in vitro mostram que a glutamina é necessária 
para fagocitose, produção de ARN e secreção de IL-1 pelos macró-
fagos. Células polimorfonucleares após injúria possuem função 
bactericida mais efetiva na presença de glutamina15. Indivíduos 
suplementados com glutamina após cirurgia abdominal apresentam 
atenuação da depleção de glutationa muscular, com benefícios 
na recuperação dos mesmos22. Em pacientes queimados ou com 
pancreatite aguda,a suplementação com glutamina é capaz de 
aumentar as concentrações de transferrina e transtiretina, associada 
à redução de PCR8. Em pacientes críticos, estudos apontam que a 
glutamina é capaz de melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a taxa 
de complicações infecciosas e o tempo de permanência hospitalar23.
Ácidos Graxos Ômega-3
Os ácidos graxos ômega-3 possuem funções importantes na 
estrutura das membranas e nos processos vitais, visto que são 
capazes de melhorar a flexibilidade da membrana celular. Eles 
têm atividade no processo de fagocitose e para a expressão dos 
receptores de IL-215, e de sub-regularem a resposta imune por 
meio da modulação da síntese de eicosanoides e da regulação 
das membranas celulares10.
Os ácidos graxos ômega-3 competem com os ácidos graxos 
ômega-6 pelo metabolismo da ciclooxigenase na membrana 
celular e pela produção de eicosanoides; aumentam a produção 
de prostaglandinas da série 3 e leucotrienos da série 5 com 
potencial redução pró-inflamatória e; inibem a produção de pros-
taglandinas da série 2 e leucotrienos da série 4 que deprimem 
a citotoxidade de macrófagos, linfócitos e células NK17, com 
consequente redução da síntese de IL-1, IL-6 e FNT-α 9.
A suplementação com ácidos graxos ômega-3 diminui a 
síntese de prostaglandinas (PG) e tromboxanos A2 (TXA2); 
aumenta a substância antiagregatória tromboxano A3 e inibe a 
resposta inflamatória excessiva. Evidências clínicas e experi-
mentais demonstram que a administração intravenosa de ácidos 
graxos ômega-3 reduz significativamente a produção de citocinas 
pró-inflamatórias, como IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 e FNT-α15,17.
Estudos demonstram efeitos favoráveis após a suplemen-
tação com ácidos graxos ômega-3 em pacientes submetidos a 
cirurgia de grande porte, por minimizar a magnitude da resposta 
inflamatória e pela modulação da resposta imune6, além de 
promoverem a redução da agregação plaquetária, atividade de 
coagulação e produção de citocinas17.
Os principais mecanismos dos ácidos graxos ômega-3 no 
processo de carcinogênese propostos incluem: supressão da bios-
síntese dos eicosanoides derivados do ácido araquidônico; impacto 
na proliferação celular, apoptose, disseminação de metástases e 
angiogênese; influência na atividade do fator de transcrição nuclear, 
na expressão gênica e nas vias de transdução de sinais; alteração no 
metabolismo do estrogênio; aumento ou diminuição da produção 
de radicais livres; e envolvimento em mecanismos relacionados à 
sensibilidade à insulina e à fluidez das membranas24.
Nucleotídeos
Os nucleotídeos, representados pelas purinas e pirimidinas, 
são responsáveis pela síntese ARN e ADN (ácido desoxirribo-
nucléico)19,25. Efeitos potentes têm atribuídos aos nucleotídeos 
em estudos experimentais, incluindo a promoção do crescimento 
da mucosa intestinal, o aumento das células ósseas marrons e 
a contagem de neutrófilos periféricos em ratos infectados26.
Os nucleotídeos são derivados de ARN na dieta e sua 
restrição está associada com o aumento significativo na 
mortalidade em modelos murinos de sepse por Candida spp14. 
Também possuem provável ação na melhoria da síntese protéica 
e no aumento nas funções das células T, bem como redução da 
incidência de infecções fúngicas5.
O ARN é imprescindível para a maturação normal dos linfó-
citos10 e para a proliferação de células imunitárias envolvidas no 
processo de cicatrização de feridas17, além de promover melhora 
da imunossupressão em estudos experimentais conduzidos em 
animais de laboratório10.
 
EFEITOS DA IMUNONUTRIÇÃO ENTERAL EM 
PACIENTES COM CÂNCER GASTRINTESTINAL
A disponibilidade de dietas enterais imunoenriquecidas com 
arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega-325, 27 
tem estimulado a realização de estudos comparativos entre as 
dietas padrão e as fórmulas imunomoduladoras27.
Chen et al.15 avaliaram a influência da imunonutrição pós-
operatória nos mecanismos de defesa e na resposta inflamatória 
de pacientes com carcinoma gástrico submetidos à cirurgia de 
grande porte. Pacientes (40 indivíduos), com idade média de 
59±12 anos, foram randomizados em dois grupos: imunonutrição 
(n = 20) e nutrição padrão (n = 20). Os pacientes pertencentes ao 
grupo imunonutrição receberam no 2º dia pós-operatório (DPO) 
uma fórmula enteral enriquecida com arginina, glutamina e ácidos 
graxos ômega-3 (Stresson®, Nutricia China, Shangai, China), ao 
passo que o grupo nutrição padrão recebeu uma fórmula enteral 
padrão (Nutrison®, Nutricia China), ambos por um período de sete 
dias. Os níveis séricos de albumina, pré-albumina e transferrina 
foram avaliados nos dias 0, 5 e 9 e; IgA, IgG, IgM, contagens 
celulares de CD4 e CD8, razão CD4/CD8, IL-2, IL-6 e FNT-α, 
nos dias 0, 1 e 9. Todos os pacientes apresentaram características 
similares no perfil clínico pré-operatório e no manejo pós-opera-
tório, excetuada a fórmula de nutrição enteral acima descrita. 
Observou-se, no grupo imunonutrição, aumento significativo de 
pré-albumina e transferrina no nono dia; incremento significativo 
de imunoglobulinas, CD4, CD4/CD8, IL-2 e redução significa-
tiva de IL-6 e FNT-α no sétimo dia, quando comparado ao grupo 
nutrição padrão. Ambos os grupos apresentaram boa tolerância às 
fórmulas enterais, ausência de fístula intestinal, falência respiratória 
e disfunção hepática após o procedimento cirúrgico. Não houve 
alterações, em ambos os grupos, nos níveis de albumina durante 
o pós-operatório. Os autores concluíram que a imunonutrição 
Fortes RC & Waitzberg DL
260
Rev Bras Nutr Clin 2011; 26 (4): 255-63
enteral exerce benefícios nos mecanismos de defesa imunitária e na 
modulação da resposta inflamatória após cirurgias de grande porte 
por carcinoma gástrico, evidenciando a superioridade das dietas 
imunoenriquecidas em relação às fórmulas padrão.
Um estudo prospectivo, randomizado e duplo cego, com 
o objetivo de avaliar os efeitos da imunonutrição enteral pós-
operatória precoce no processo de cicatrização de feridas e na 
ocorrência de complicações infecciosas, foi realizado em 66 
pacientes (32 homens e 22 mulheres), idade média de 68±11 
anos, com diagnóstico histológico de câncer gástrico, candidatos à 
cirurgia abdominal. Os pacientes foram separados em dois grupos: 
imunonutrição, n = 30, suplementado com fórmula contendo 
arginina, ácidos graxos ômega-3 e ARN (Impact®, Novartis, 
Espanha) e; nutrição padrão, n = 30, fórmula padrão isocalórica 
e isonitrogenada (Isosource®, Novartis, Espanha). Ambas as 
fórmulas foram administradas via jejunostomia, com início entre 
12 e 18 horas após procedimento cirúrgico, com duração de sete 
dias. A avaliação do processo de cicatrização de feridas foi reali-
zada por meio da quantificação do depósito de hidroxiprolina no 
cateter inserido subcutaneamente e pela ocorrência de complica-
ções na cicatrização de feridas operatórias. Observou-se, no grupo 
imunonutrição, maiores níveis de hidroxiprolina local; menores 
episódios de complicações pós-operatórias, menor diminuição e 
recuperação mais rápida de linfócitos, proteínas totais, albumina 
e pré-albumina e, menor tempo médio de permanência hospitalar, 
de forma significativa, quando comparado ao grupo controle. 
Dezessete pacientes experimentaram algum tipo de intolerância à 
fórmula, como náuseas, seguidas de vômitos, distensão abdominal 
e diarreia, porém com menor frequência no grupo imunonutrição 
(n = 5) quando comparado ao grupo controle (n = 12). Esses 
resultados apontam que a administração de fórmulas enterais 
suplementadas com arginina, ácidos graxos ômega-3 e ARN, 
no período pós-operatório precoce, em pacientes gastrectomi-
zados por câncer gástrico, pode melhorar significativamente a 
cicatrização de feridas operatórias, com consequente redução da 
morbidade e do número de infecções pós-operatórias9 (Tabela 2).
Horie et al.28 realizaramum estudo prospectivo para averiguar 
os efeitos da imunonutrição enteral pré-operatória no processo de 
infecção cirúrgica em pacientes com câncer colorretal (43 homens 
e 24 mulheres), idade média de 66±10 anos, randomizados em 
dois grupos: grupo imunonutrição (n = 33), que recebeu uma 
dieta enteral suplementada com arginina, ácidos graxos ômega-3 e 
nucleotídeos (Impact, versão japonesa, Ajinomoto, Tóquio, Japão) 
e grupo controle (n = 34), ambas administradas cinco dias antes da 
intervenção cirúrgica. A idade média foi significativamente maior 
no grupo imunonutrição (69±9 anos) quando comparado ao grupo 
controle (63±11 anos), porém não foram averiguadas diferenças, 
em ambos os grupos, em relação a sexo, distribuição da doença, 
peso, altura, IMC, estado nutricional, anemia, proteínas totais, 
albumina, hemoglobina, métodos cirúrgicos, tempo de operação 
e volume sanguíneo intraoperatório. Nenhuma infecção pós-
operatória foi averiguada no grupo imunonutrição, ao passo que 
esta esteve presente significativamente no grupo controle (5 casos). 
Observou-se, também, no grupo controle, a presença de 1 caso de 
pneumonia e 1 caso de infecção do trato urinário após cirurgia, 
fatos não observados no grupo imunonutrição. O tempo médio 
de permanência hospitalar pós-operatória foi significativamente 
menor no grupo imunonutrição (12,5±3,8 dias) quando compa-
rado ao controle (14,0±7,2 dias). Apesar de a contagem de células 
brancas no pós-operatório não ter alterado em ambos os grupos, 
observou-se valores significativamente maiores nos níveis séricos 
de albumina, três dias após a cirurgia, no grupo imunonutrição. 
Esses achados sugerem que a imunonutrição enteral pré-operatória 
pode ser efetiva para prevenir a infecção no local da cirurgia em 
pacientes eutróficos com câncer colorretal (Tabela 2).
Uma metanálise de 17 ensaios clínicos randomizados (14 
publicados, n = 2.102 e 3 não publicados, n = 203), envolvendo 
2.305 pacientes internados submetidos à cirurgia eletiva de grande 
porte e suplementados via enteral e/ou oral com uma dieta imuno-
enriquecida com L-arginina, nucleotídeos (ARN) e ácidos graxos 
ômega-3 (Impact®, Novartis, Espanha), antes e após a cirurgia, foi 
conduzida por Waitzberg et al.29 com o intuito de examinar a relação 
entre o suporte nutricional especializado com imunonutrientes nos 
períodos pré, peri e pós-operatório, bem como a morbidade em 
pacientes submetidos à cirurgia de grande porte. Observou-se, por 
meio da análise combinada dos resultados, redução significativa 
das morbidades perioperatórias em cirurgia eletiva; diminuição 
da taxa de complicações infecciosas no pós-operatório; redução 
do tempo de estadia hospitalar em, pelo menos, dois dias, além 
de redução de infecções de feridas, abscessos abdominais e deis-
cências com a utilização dessa formulação enteral. Os autores 
também observaram, de acordo com os resultados dessa pesquisa 
que, embora no pós-operatório a taxa de complicações infecciosas 
tenha se mostrado significativamente menor do que a de pacientes 
pertencentes ao grupo controle (aqueles que receberam fórmulas 
padrão isentas de nutrientes imunomoduladores), o período ótimo 
para administração da dieta enriquecida com imunonutrientes é 
o pré-operatório, especificamente entre cinco e sete dias antes da 
intervenção cirúrgica e na dosagem de 0,5 a 1,0 litro por dia.
Xu et al.30 realizaram um estudo com 60 pacientes (36 
homens e 24 mulheres), idade entre 40 e 72 anos, com câncer 
gastrintestinal para avaliar os efeitos da imunonutrição enteral 
pré-operatória acrescida de L-arginina, ARN e ácidos graxos 
ômega-3 (Impact®, Novartis, China) (n = 30) e de uma dieta 
enteral padrão (n = 30) sobre o estado nutricional e a imunidade 
desses pacientes, e a influência dessas dietas na incidência de 
complicações pós-operatórias. Tanto a dieta imunomoduladora 
quanto a dieta enteral padrão foram administradas sete dias antes 
da intervenção cirúrgica. Não houve diferença significativa nas 
variáveis imunológicas e nutricionais entre os dois grupos no pré-
operatório. Observou-se, no pós-operatório, menor incidência de 
complicações, menor tempo de permanência hospitalar, maiores 
níveis séricos de pré-albumina, transferrina, IgG e CD4/CD8 no 
grupo imunonutrição quando comparado ao grupo que recebeu 
dieta enteral padrão. Todos os resultados foram estatisticamente 
significativos, o que demonstra os reais efeitos benéficos da 
imunonutrição em comparação às formulações padrão. 
Um ensaio clínico, retrospectivo e controlado, teve como 
objetivo comparar os efeitos de fórmulas enriquecidas com 
imunonutrientes no pré-e/ou pós-operatório com fórmula enteral 
controle no pós-operatório. Um total de 40 pacientes (37 homens e 
3 mulheres) diagnosticados com carcinoma de células escamosas 
de esôfago, submetidos à esofagectomia transtorácica entre 1998 
e 2005, idade mediana de 64 anos, foi separado em três grupos: 
Efeitos da imunonutrição enteral em pacientes oncológicos submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal
261
Rev Bras Nutr Clin 2011; 26 (4): 255-63
grupo A (n = 20, 1998-2001) recebeu dieta enteral controle 
(Erental®, Ajinomoto Pharma, Tóquio, Japão) via jejunostomia 
durante os primeiros 14 DPO; grupo B (n = 6, 2001-2002) recebeu 
dieta enteral suplementada com substratos imunomoduladores 
(Impact®) contendo arginina, ácidos graxos ômega-3 e ARN 
após a cirurgia durante os primeiros 14 dias e; grupo C (n = 14, 
2002-2005) recebeu dieta imunoenriquecida (Impact®) 5 dias 
antes da cirurgia por via oral e, durante os 14 primeiros dias após 
procedimento cirúrgico. Observou-se os seguintes resultados: a 
contagem de linfócitos no grupo C, no 7º DPO, foi significati-
vamente maior que no grupo B e não significativamente maior 
que no grupo A; a incidência de infecção da ferida operatória foi 
significativamente menor no grupo C quando comparado ao grupo 
A e; a duração da síndrome da resposta inflamatória sistêmica foi 
significativamente menor no grupo C comparado ao grupo A. A 
mortalidade foi de 0% em cada grupo. Os resultados sugerem que 
fórmulas enriquecidas com nutrientes imunomoduladores no peri-
operatório são superiores a fórmulas enterais padrão, visto que são 
capazes de reduzir as taxas de infecções nas feridas incisionais e 
a síndrome da resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório 
em pacientes submetidos a esofagectomia17 (Tabela 2).
Zheng et al.10 realizaram metanálise com 13 ensaios clínicos 
randomizados e controlados envolvendo 1269 pacientes adultos 
com câncer abdominal submetidos à cirurgia gastrintestinal, 
incluindo gastrectomia, duodenopancreatectomia e colec-
tomia, que receberam dieta imunomoduladora perioperatória 
suplementada com dois ou mais nutrientes, incluindo arginina, 
glutamina, ácidos graxos ômega-3 e ARN, comparando-a 
à dieta padrão. Observou-se, por meio da combinação dos 
resultados, que a imunonutrição apresentou efeito positivo 
significativo na taxa de infecção pós-operatória e no período 
de permanência hospitalar, bem como na melhoria da função 
imune, por aumentar significativamente a contagem total de 
linfócitos, os níveis de CD4 e IgG, e reduzir os níveis de IL-6. 
Em relação à mortalidade pós-operatória, a imunonutrição não 
teve efeito significativo. Não foram encontradas diferenças 
significativas nos níveis de CD8, IL-2 e PCR. Não foram 
encontrados efeitos adversos graves, visto que alguns estudos 
reportaram a vigência apenas de vômitos, diarreia, caimbras e 
edema. Dois estudos comprovaram menor custo hospitalar em 
pacientes com imunonutrição em comparação ao grupo controle. 
Os resultados evidenciam que a dieta perioperatória enriquecida 
com imunonutrientes é efetiva e segura por reduzir a infecção 
pós-operatória e o tempo de permanência hospitalar.
Casas-Rodera et al.14, com o intuito de comparar duas fórmulas 
enterais imunomoduladorascom uma fórmula padrão na frequência 
de infecções pós-operatórias, tempo de estadia hospitalar e marca-
dores inflamatórios, conduziram um estudo com a participação 
de 44 pacientes com câncer de cabeça e pescoço (42 homens e 
2 mulheres), e idade média de 54±11 anos. Os pacientes foram 
alocados aleatoriamente em três grupos: grupo 1 – fórmula enteral 
enriquecida com arginina (n = 15), grupo 2 – fórmula enteral 
polimérica padrão (n = 15) e grupo 3 – fórmula enteral contendo 
arginina, ácidos graxos ômega-3 e ARN (n = 14), ambas iniciadas 
12 horas por sonda nasogástrica após procedimento cirúrgico. As 
características dos grupos de estudo foram similares, refletindo 
homogeneidade da amostra. Não foram observadas diferenças 
significantes em relação a sexo, idade, peso corporal, localização e 
estadio tumoral, duração do terapia nutricional e tempo de perma-
nência hospitalar. A fístula faringocutânea foi menos frequente no 
grupo III; as infecções das feridas foram menos prevalentes nos 
grupos I e III; houve apenas 1 caso de pneumonia após cirurgia e no 
grupo II; a diarreia foi similar entre os grupos; não houve diferença 
significativa nos níveis séricos de proteínas, linfócitos, IL-6, PCR 
e FNT-α nos grupos I, II e III, porém no 14º DPO, os níveis de 
FNT-α aumentaram significativamente no grupo II, o que sugere 
melhores resultados com o uso de fórmulas enterais contendo 
imunonutrientes comparadas às fórmulas padrão (Tabela 2).
Gunerhan et al.5 conduziram um ensaio clínico randomizado 
e controlado em 42 pacientes (17 homens e 25 mulheres), 
idade média de 63,42±13,32 anos, com câncer gastrintestinal. 
O objetivo principal foi avaliar os efeitos da imunonutrição 
pré-operatória sobre parâmetros imunitários celulares antes da 
intervenção cirúrgica. Foram excluídos do estudo: pacientes com 
diabetes mellitus, falência renal, falência hepática e infecção 
ativa; aqueles com história do uso de drogas imunossupres-
soras ou com sinais clínicos de deficiência vitamínica e/ou de 
elementos-traço. Os pacientes foram alocados aleatoriamente 
em três grupos: grupo 1 - imunonutrição (recebeu fórmula 
enteral contendo arginina, ácidos graxos ômega-3 e ARN - 
Impact®), n = 16; grupo 2 – nutrição normal planejada por 
um nutricionista, n = 13 e; grupo 3 – nutrição enteral padrão 
(Fresubin®), n = 13. Todas as dietas foram administradas sete 
dias antes do procedimento cirúrgico. Não foram observadas 
diferenças significativas, em ambos os grupos, em relação a 
idade, sexo, albumina, pré-albumina, contagem de linfócitos e 
índice de massa corporal. Observaram os seguintes resultados: 
os níveis séricos de pré-albumina foram baixos em todos os 
grupos, porém com melhora significativa após instituição do 
protocolo de nutrição apenas no grupo 1; CD4, CD16/56, 
CD69 foram similares, em todos os grupos, antes do protocolo 
nutricional; ao passo que CD8 foi mais elevado no grupo 3 
comparado ao grupo 1. Entretanto. com a administração da 
terapia nutricional, nenhum dos grupos apresentou aumento nas 
subpopulações de linfócitos; não foram observadas diferenças 
nas complicações e duração do período de internação hospitalar 
no pós-operatório entre os grupos. Os autores concluíram a 
necessidade de estudos controlados adicionais para averiguar 
os efeitos da imunonutrição na resposta imune antitumoral, 
visto que o presente estudo identificou apenas incremento 
significativo nos níveis de pré-albumina com a suplementação 
de fórmulas enriquecidas com arginina, ácidos graxos ômega-3 
e ARN (Tabela 2).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estudos analisados indicam que a terapia nutricional enteral 
suplementada com nutrientes imunomoduladores, como arginina, 
glutamina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos, é capaz de 
exercer efeitos positivos na modulação da resposta imunitária 
e inflamatória de pacientes submetidos à cirurgia por câncer 
gastrintestinal. A redução das complicações infecciosas e o tempo 
de permanência hospitalar pós-operatória evidenciam a vantagem 
das fórmulas imunomoduladoras em relação às fórmulas padrão. 
Fortes RC & Waitzberg DL
262
Rev Bras Nutr Clin 2011; 26 (4): 255-63
Porém, as diferenças metodológicas dos estudos analisados, a 
falta de um tratamento estatístico para comparação dos resultados 
encontrados e a ausência de um método padrão para a identifi-
cação de materiais não publicados constituem algumas limitações 
deste estudo. Nesse sentido, novos estudos prospectivos multicên-
tricos controlados e randomizados são necessários para confirmar 
a utilidade clínica de fórmulas enterais imunoenriquecidas nos 
períodos pré e pós-operatório e nas diversas fases de vida, bem 
como estabelecer a dose terapêutica utilizada para os pacientes 
com diversos tipos de câncer e faixas etárias. 
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Tabela 2 – Estudos em pacientes oncológicos submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal em uso de imunonutrição enteral.
Autor (Ano) Tipo de estudo População-alvo Imunonutrição Resultados
Farreras 
et al. (2005)9
Ensaio clínico 
prospectivo, 
randomizado, 
duplo cego
Pacientes adultos 
com câncer gástrico 
submetidos à gastrec-
tomia
Fórmula enteral contendo ar-
ginina, ácidos graxos ômega-3 
e ácido ribonucléico (ARN),via jejunostomia, por sete dias 
após a intervenção cirúrgica
Melhores níveis de hidroxiprolina, 
linfócitos, proteínas totais, albumina 
e pré-albumina; menores compli-
cações e menor tempo de estadia 
hospitalar pós-operatórias, melhor 
tolerância à fórmula enteral 
Horie et al. 
(2006)28
Ensaio clínico 
prospectivo, 
randomizado, 
controlado
Pacientes adultos 
com câncer colorretal 
submetidos à colec-
tomia
Fórmula enteral contendo ar-
ginina, ácidos graxos ômega-3 
e nucleotídeos, via oral, cinco 
dias antes da cirurgia
Ausência de infecção pós-ope-
ratória, menor tempo de estadia 
hospitalar pós-operatória, maiores 
níveis sérica de albumina
Takeuchi 
et al. (2007)17
Ensaio clínico, 
retrospectivo, 
controlado
Pacientes adultos 
com câncer esofágico 
submetidos à esofa-
gectomia
Fórmula enteral contendo argi-
nina, ácidos graxos ômega-3 e 
ARN, via oral, cinco dias antes 
da cirurgia, e via jejunostomia 
14 dias após a cirurgia
Maior contagem de linfócitos; me-
nor incidência de infecção da feri-
da operatória; menor duração da 
síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica
Casas-Rodera 
et al. (2008)14
Ensaio clínico, 
prospectivo, 
randomizado, 
controlado
Pacientes adultos 
com câncer de ca-
beça e pescoço sub-
metidos à cirurgia de 
boca e laringe
Fórmula enteral contendo argi-
nina, ácidos graxos ômega-3 e 
ARN administrada, via sonda 
nasogástrica, 12 horas após 
intervenção cirúrgica, permane-
cendo por 14 dias
Menor frequência de fístula farin-
gocutânea; menores infecções das 
feridas operatórias; ausência de 
infecções gerais e diarreia; meno-
res níveis de FNT-α
Gunerhan 
et al. (2009)5
Ensaio clínico 
randomizado, 
controlado
Pacientes adultos 
com tumores gastrin-
testinais submetidos 
à cirurgia abdominal
Fórmula enteral contendo ar-
ginina, ácidos graxos ômega-3 
e ARN administrada sete dias 
antes da intervenção cirúrgica
Melhora significativa dos níveis 
séricos de pré-albumina
Efeitos da imunonutrição enteral em pacientes oncológicos submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal
263
Rev Bras Nutr Clin 2011; 26 (4): 255-63
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Local de realização do trabalho: Curso de Especialização em Nutrição Clínica (GANEP), Brasília, DF, Brasil.