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MODELO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Paciente.....................Idade...................Quarto...................Leito................Sexo.................... Hora............ Diagnostico......................... Data: .../...../.... folha nº .......... Consciente, confuso; / Calmo ou agitado; Hidratado ou desidratado; Hipocorado ou corado; Orientado no tempo e espaço; Apresenta momentos de confusão Extremidades frias ou aquecidas; Acamado ou em repouso no leito; Deambula com o auxilio, ou em cadeira de rodas; Relacionando-se com o meio; ou comunicando-se através de gestos; Acianótico ou Cianótico Normotenso, hipotenso ou hipertenso; Eupneico, dispneico, bradipneico ou taquipneico; - Anotar se o paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização contínua, ou eupneico “em ar ambiente” Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 °C); Anotar se houve alguma realidade ou se o paciente refere. Anotar se mantém venoclise – data do acesso venoso, tipo (escalp ou jelco), se sinalizado. Anotar de o paciente mantém acesso em jugular ou subclávia D ou E. Anotar se o paciente está com Sonda NasogástricA (SNG) ou se estas sondas são para a drenagem ou gavagem. Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta, caso seja dieta via oral. Anota se o paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (observar se o ferimento está limpo e seco ou contém secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta). – Anotar se o paciente mantém drenos, anotar região, débito e aspecto das secreções. Anotar horários e todas as intercorrências do plantão ao longo do dia. Medicar segundo prescrição médica e checar a medicação no ato de sua administração. OBS: ao final das evoluções diárias é importante colocar as ações realizadas, exemplo: Realizado banho no leito, mudança de decúbito, curativo etc. Colocar no final de tudo Sinais Vitais. Não esqueça de identificar-se (carimbo com número do COREN e nome, assinar e não deixar espaços). Um modelo: 10/02/2016 – 17h 10 – Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunica-se verbalmente, em repouso relativo no leito, em posição de Fowler, deambula com o auxilio de uma bengala. Apresenta hematoma em região orbital D, escoriação em região escapular E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em perna D. Apresenta cateter venoso central em subclávia E, sinalizado, ocluído com película transparente do dia 15/08, com inserção, sinais flogísticos. Dieta: mantém SNE em narina D, com dieta instalada 30 ml/h, com fixação integra e limpa. Eliminações: vesical amarelo-clara, 1000 ml em 24 hrs. Evacuação ausentes, há 1 dia. Nega queixas no momento. Conduta: realizado auxilio em banho e espersão, Nome -COREN-SP..... (após carimbar e assinar não deixe espaços em branco)
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