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MODELO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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MODELO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
Paciente.....................Idade...................Quarto...................Leito................Sexo.................... 
Hora............ 
Diagnostico......................... Data: .../...../.... folha nº .......... 
Consciente, confuso; / Calmo ou agitado; Hidratado ou desidratado; Hipocorado ou corado; 
Orientado no tempo e espaço; Apresenta momentos de confusão 
Extremidades frias ou aquecidas; Acamado ou em repouso no leito; Deambula com o auxilio, ou 
em cadeira de rodas; Relacionando-se com o meio; ou comunicando-se através de gestos; 
Acianótico ou Cianótico 
Normotenso, hipotenso ou hipertenso; Eupneico, dispneico, bradipneico ou taquipneico; - Anotar 
se o paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização contínua, ou 
eupneico “em ar ambiente” 
Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 °C); Anotar se houve alguma realidade ou se o paciente 
refere. Anotar se mantém venoclise – data do acesso venoso, tipo (escalp ou jelco), se sinalizado. 
Anotar de o paciente mantém acesso em jugular ou subclávia D ou E. 
Anotar se o paciente está com Sonda NasogástricA (SNG) ou se estas sondas são para a drenagem 
ou gavagem. Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta, caso seja dieta via oral. 
Anota se o paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (observar se o 
ferimento está limpo e seco ou contém secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta). – Anotar se 
o paciente mantém drenos, anotar região, débito e aspecto das secreções. 
Anotar horários e todas as intercorrências do plantão ao longo do dia. 
Medicar segundo prescrição médica e checar a medicação no ato de sua administração. 
OBS: ao final das evoluções diárias é importante colocar as ações realizadas, exemplo: Realizado 
banho no leito, mudança de decúbito, curativo etc. 
Colocar no final de tudo Sinais Vitais. Não esqueça de identificar-se (carimbo com número do 
COREN e nome, assinar e não deixar espaços). 
 
Um modelo: 
10/02/2016 – 17h 10 – Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunica-se verbalmente, 
em repouso relativo no leito, em posição de Fowler, deambula com o auxilio de uma bengala. 
Apresenta hematoma em região orbital D, escoriação em região escapular E, de aspecto limpo e 
seco, edema 2+/4+ em perna D. Apresenta cateter venoso central em subclávia E, sinalizado, 
ocluído com película transparente do dia 15/08, com inserção, sinais flogísticos. Dieta: mantém 
SNE em narina D, com dieta instalada 30 ml/h, com fixação integra e limpa. Eliminações: vesical 
amarelo-clara, 1000 ml em 24 hrs. Evacuação ausentes, há 1 dia. Nega queixas no momento. 
Conduta: realizado auxilio em banho e espersão, Nome -COREN-SP..... (após carimbar e assinar não 
deixe espaços em branco)