ANATAÇOES DE ENFERMAGEM

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Anotação de
enfermagem
EVOLUÇÃO E 
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reproduzido ou usado de forma alguma sem
autorização expressa, por escrito, do autor. 
Copyright © 2024 de Rômulo M Santos 
1° edição - 2024
RÔMULO ENFERMAGEM
Introdução 
Oii, tudo bem? Sejam muito bem vindos.
Você sente dificuldade em elaborar uma boa
evolução ou anotação enfermagem, fica com
dúvida de quais elementos devem conter?
Para ajudar você desenvolvemos esse manual,
ele vai te ensinar a fazer qualquer tipo de
evolução e anotação de enfermagem.
Boa leitura!
Sumário
O que é evolução de enfermagem?............5
Evolução vs anotação…..........................................6
Informações que não podem faltar……………8
Evolução de admissão....................................10
Centro Obstétrico................................…...…9
Evolução de Alta....……………….......................….....11
Evolução da puérpera....………………..............…12
Evolução da gestante……………..............………..13
Evolução do RN……………..............………………..…….14
UTI Pediátrica e Neonatal.......................…15
Evolução UTI adulto………..........…………….…18
Emergência……..........…………………………….…20
Modelos de evolução….......…………………………….…23
O que é anotação de enfermagem.......29
Quais são as anotações de enfermagem.30
Inicio de plantão.............................………….........33
O que anotar .........................................................33
Admissão................................................…………….….34
Acesso venoso central.....................................37
Pré-operatório..........................................………….38
Trans-operatório......................................………..39
Transferência de unidade....................…….44
Alta................................................................……………..46
Dieta........................................................………………….48
Diurese..................................................………………….49
Dreno......................................................…………………..51
Pós-operatório.........................................………….42
Óbito........................................................………………….47
Evacuação..............................................……………..52
Higienização..........................................…………….53
Curativo..................................................………………..54
Acesso venoso periférico........................……55
Intercorrências......................................…………..56
Dor................................................................…........…...57
Mudança de decúbito...................…….....….…58
Realização de exames.................…….........…59
RCP..............................................................……………....45
Intubação orotraqueal………......…..................50
Sonda nasoentérica…………......…..............…….60
Sonda nasogástrica…………...................…..…….61
Sonda vesical de demora.......…..............62
Plantão de 12h ....………………………………………………...65
Administração de medicamentos.............63
Exemplos de anotação de enfermagem.69
Uma das tarefas diárias dos Enfermeiros(a) é
a chamada de “Evolução de Enfermagem”,
que envolve um registro exclusivo feito por
eles após avaliarem o estado geral do
paciente, baseando-se na anamnese
(entrevista com o paciente) e em um exame
físico detalhado. 
No documento, devem ser incluídos quais
quer novos problemas identificados, um
resumo breve dos resultados dos cuidados
prescritos e os problemas que precisam ser
tratados nas próximas 24 horas.
O QUE É EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM?
5
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe de
enfermagem (enfermeira,
técnico e auxiliar de
enfermagem)
Elaborada apenas pelo
enfermeiro
Referente a um momento Referente ao período de 24h
Dados pontuais Dados processados e
contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise
de dados 
EVOLUÇÃO VS ANOTAÇÃO
A evolução representa um histórico das
últimas 24 horas do estado do paciente,
elaborada exclusivamente por enfermeiros.
A anotação de enfermagem consta no
documento sobre a evolução do paciente. No
entanto, ela é realizada por técnicos em
enfermagem e enfermeiros.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
6
Dias de internação ou tempo de permanência
e diagnósticos.
 Dias de pós operatório e cirurgia realizada.
 Exame físico (condições físicas e emocionais).
 Resultado dos cuidados prescritos.
 Problemas novos identificados ou os a serem
abordados.
 Alimentação, hidratação e eliminação.
 Sono e repouso.
 Sinais vitais.
 Condição de tempo de permanência de
sondas, drenos e cateteres.
 Resultados de exames laboratoriais.
 Orientação para o cuidado.
7
“Conteúdos da evolução diária“
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Procedimentos já realizados.
Anotação de enfermagem mais recente;
Resumo da evolução de enfermagem anterior.
Resultado prévio dos cuidados anteriormente
prescrito;
Prescrições médicas;
Pedidos e resultados de exames;
Interconsultas;
Novos problemas identificados;
Informações subjetivas e objetivas;
Problemas a serem abordados nas próximas
24 horas;
Mudança significativa no estado de saúde;
Entrevista e respostas do paciente;
Exame físico pertinente ao estado clinico;
Assinatura e registro do Coren.
8
"Informações que não podem faltar“
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
“Centro Obstétrico”
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Entrevista, caso realizada no centro obstétrico.
Exame físico.
Estado emocional.
Diagnóstico de entrada.
Gestação.
Paridade.
Idade gestacional.
Exame obstétrico: toco, dinâmica uterina,
toque (dilatação, colo, apresentação, bolsa e
líquido amniótico).
Intercorrências gestacionais atuais (durante o
pré-natal).
Sinais vitais.
Exames (USG, RX, exames laboratoriais, etc.)
CENTRO OBSTÉTRICO
10
“Evolução de admissão“
Tipo de parto ou intervenção realizada.
Tipo de anestesia.
Dados do RN: sexo, peso, Apgar, estado
geral, condições de encaminhamento e
local para onde foi encaminhado.
Presença e localização de sondas, drenos,
cateteres e soros.
Localização e aspecto da incisão cirúrgica
ou curativo.
Aspecto do sangramento vaginal.
Contratilidade uterina.
Sinais vitais.
Exames solicitados.
Nível de consciência.
Estado emocional.
“Evolução de Alta“
11
Dias de internação e dias de parto.
Relação com o RN.
Estado emocional.
Exame físico.
Resultados de cuidados prescritos.
Sinais vitais OBS: Os dados referentes a
útero, lóquios, mamas, micção e
defecação após exame físico são
registradas no verso da ficha obstétrica,
não devendo ser repetidos na evolução, no
entanto, nos casos de alteração, as
mesmas serão registradas na evolução.
“Evolução da puérpera“
12
Dia de internação.
Diagnóstico.
Estado emocional.
Exame físico.
Sinais vitais.
Batimentos cardíacos fetais.
Dinâmica uterina.
Perdas vaginais.
Eliminações.
"Evolução da gestante“
13
Dia de vida.
Temperatura.
Atividade.
Aceitação da alimentação natural
e/ou artificial.
Eliminações.
Análise da curva ponderal.
Exame físico.
Relatos da mãe.
Resultados de cuidados prescritos.
"Evolução do RN“
14
“UTI Pediátrica e Neonatal”
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Entrevista.
Exame físico.
Procedimentos imediatos.
Orientações ministradas.
Condições de nascimento.
Apga.
Patologias maternas e grupos de risco
para AIDS.
Medicamentos ou outras substâncias
utilizadas pela mãe que interfiram nas
condições do RN.
UTI PEDIÁTRICA E NEONATAL
“Admissão“
16
Dias de internação ou tempo de
permanência e diagnóstico médico.
Dias de pós operatório e cirurgia realizada.
Idade do RN.
Presença de aparelhos, de SNG, dreno,
oxitenda, capuz, fototerapia, intracath,
flebotomia, bem como a respectiva
solução administrada pelos cateteres.
Tipo de acomodação (incubadora, breco
comum/aquecido ou cama).
Exame físico (condições físicas e
emocionais).
Problemas novos identificados ou os a
serem abordados, resultados dos cuidados
prescritos.
EVOLUÇÃO DIÁRIA RN UTI
“Conteúdos que não
podem faltar“
17
“UTI adulto”
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Dias deinternação ou tempo de
permanência.
Diagnóstico médico.
Dias de pós-operatório e cirurgia realizada.
Exame físico.
Resultados de cuidados prescrito.
Problemas novos identificados ou os
mesmos a serem abordados.
Alimentação, hidratação, eliminação e
balanço hídrico, sono e repouso.
Sinais vitais.
Nível de consciência.
Assistência ventilatória: tipo de ventilador,
modalidade ventilatória e fração inspirada
de oxigênio (FIO2) na UTI/UCI.
Condição e tempo de permanência de
sondas, drenos e cateteres.
Resultados de exames laboratoriais.
Orientação para o autocuidado.
UTI ADULTO
"Evolução diária“
19
“Emergência”
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Causa do atendimento e/ou hipótese
diagnóstica.
Condições de locomoção.
Presença de acompanhante.
Condições físicas e emocionais do
paciente.
Problemas detectados.
Orientações ministradas.
EMERGÊNCIA
"Admissão“
21
Tempo de permanência e diagnóstico
médico.
Resultados dos cuidados prescritos.
Problemas novos identificados ou os
mesmos a serem abordados.
Alimentação, hidratação e eliminações.
Condições físicas e emocionais do
paciente.
Condição de sondas, drenos e cateteres.
Resultados de exames laboratoriais.
Orientação para o autocuidado.
Destino a ser dado ao paciente.
“Evolução diária“
22
Paciente admitido nesta unidade, procedente de
casa, trazida pelo SAMU, trazido pelo CBMDF,
trazido pela equipe de atendimento da BR 040,
devido quadro de crises convulsivas recorrentes,
acidente automobilístico (carro x carro/ carro x
moto/ moto x moto), atropelamento, vítima de
(PAF), vítima de PAB.
Chega em maca, em protocolo de trauma,
acordado, consciente, orientado, respiração
espontânea em ar ambiente, mantendo sat 98%,
ausência de lesões.
Desorientado, dispneico, ECG: Alimentação VO,
informa última ingesta a 1 dia. Informa
eliminações fisiológicas.
MODELOS DE EVOLUÇÃO
"Admissão“
23
Paciente (idoso, criança, adulto), sexo (masculino, feminino), (idade) anos, advindo
do(a) (residência, consultório médico, pronto socorro, etc.), vítima de (acidente
motociclístico, automobilístico, atropelamento, agressão, queda da própria altura,
etc.), veio (deambulando, de cadeira de rodas, de maca), verbalizando (não
verbaliza, gemente, etc.), bem orientado em tempo e espaço (confuso, consciente,
inconsciente, etc.), veio sozinho (trazido pelo SAMU, ambulância, acompanhado
pelo cuidador, acompanhado pelo familiar, etc.), encontra-se calmo e tranquilo
(agitado, agressivo, etc.), em repouso relativo no leito (repouso absoluto). Portador
de hipertensão e diabetes (especificar outras comorbidades, caso haja). Faz uso de
medicação de controle, sendo estes: Losartana 50mg, Captopril 25mg, Metformina
850mg (especificar a posologia de cada uma e outras medicações de controle,
caso haja). Nega alergias medicamentosas e alimentares (Relata ser alérgico à
Dipirona ou relata alergia medicamentosa à Dipirona) ("informar todas as
medicações e alimentos ao qual o paciente é alérgico"). Nega queixas no momento
(Relata queixa de dor em região lombar. Relata queixa de enjoo e vômitos em três
episódios. Relata zumbidos. Relata tontura. "Relatar aqui o tipo de queixa que
podem ser diversas"). Normocorado(a) (Hipocorado(a), hipercorado(a), pálido(a),
apresenta palidez cutânea, apresentam manchas hipocrômicas/hipercrômicas,
etc.), afebril febril, apresenta hipotermia, hipertermia leve, média ou grave),
hidratado(a) (desidratado, ressecado, descamação cutânea, etc.), eupneico
(dispneico, taquipneico, bradipneico, respiração forçada, dificuldade respiratória,
etc.), normocárdica(a) (taquicardíaco, bradicárdico, batimentos cardíacos
homofônicos), normotenso (hipotenso, hipertenso leve, moderado, grave),
normoesfingmia (taquiesfingmia, bradiesfingmia, pulso filiforme). Apresenta pupilas
isocóricas (anisocóricas, mióticas, midriáticas), escleras normocoradas (ictéricas,
anictéricas). Respiração espontânea (Em uso de cateter nasal ou mascara de alto
fluxo), saturando bem (hipossaturando). Não se encontra em uso de oxigenoterapia
(Em uso de oxigenoterapia a 3L/min - especificar o volume conforme prescrição
médica). A ausculta pulmonar, ausência de alterações (presença de ruídos
adventícios, presença de roncos, sibilos ou estertores - especificar alterações caso
haja). Tolera dieta oferecida (Em dieta zero, não se alimentou hoje, alimentou-se
pouco, apresenta restrição alimentar, etc.). Eliminações fisiológicas presentes com
odor e aspectos característicos (Diurese presente e evacuação ausente. Diurese
ausente e evacuação presente. Apresenta diurese hematúrica ou purulenta).
Apresenta eliminações fisiológicas espontâneas (Em uso de sonda vesical de
demora). Apresenta acesso venoso periférico pérvio e salinizado em membro
superior direito ("localizar o local onde está afixado o AVP") (Em uso de soroterapia
com AVP pérvio em MSD). Realizada punção venosa com gelco n° 20 em MSD.
Instalada soroterapia. Paciente em uso ou não de curativo oclusivo ("se sim,
descrever minuciosamente o curativo. A seguir, dou um exemplo de evolução de
curativo"). Aferido sinais vitais. Medicações conforme prescrição médica. Seguem
cuidados de enfermagem. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e assinatura
MODELOS DE EVOLUÇÃO
"Admissão“
24
Paciente…………., Idade………, Quarto……., Leito.., Sexo……, Hora……,
Diagnostico……, Data, Consciente, confuso;/ Calmo ou agitado,
Hidratado ou desidratado; Hipocorado ou corado; Orientado no
tempo e espaço, apresenta momentos de confusão Extremidades
frias ou aquecidas; Acamado ou em repouso no leito; Deambulando
com auxilio, ou em cadeira de rodas; Relacionando-se com o meio,
ou comunicando-se através de gestos; Acianótico ou cianótico,
Normotenso, hipotenso ou hipertenso; Eupneico, dispneico,
bradipneico ou taquipneico - Anotar se paciente mantém cateter ou
máscara de oxigênio ou está em nebulização continua, ou "eupneico
em ar ambiente"; Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 ° C); Anotar
se houve alguma anormalidade ou se o paciente refere. Anotar se
mantem acesso venoso, tipo (scalp ou jelco), se salinizado. Anotar se
paciente mantém acesso em jugular ou subclávia, acesso venoso
central ou periférico, -Anotar se paciente está com Sonda
Nasogástrica (SNG) ou se estas sondas são para drenagem. Anotar
se paciente aceitou ou recusou a dieta, caso seja dieta via oral. -
Anotar se paciente está com Sonda vesical de demora (SVD) ou
diurese espontânea, anotar aspecto (cor, presença de grumos,
quantidade -debito). Anotar presença ou ausência de evacuações
(se ausentes anotar há quantos dias). OBS: se paciente estiver
evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas
"eliminações fisiológicas presentes"
.- Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções
presentes (observar se o ferimento está limpo e seco ou contem
secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta). -Anotar se paciente
mantem drenos, anotar região, débito e aspecto das secreções. -
Anotar horários e todas as intercorrências do plantão ao longo do dia.
- Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato
de sua administração. - Obs: ao final das evoluções diárias é
importante colocar as ações realizadas, exemplo: Realizado banho no
leito, mudança de decubito, curativo, ...etc. - Colocar no final de tudo:
sinais vitais. Não esqueça de identificar-se (carimbo com número do
COREN e nome, assinar e não deixar espaços).
MODELOS DE EVOLUÇÃO
"Evolução de enfermagem padrão“
25
Data. Hora. Puérpera, sem queixas no momento
(queixando...), aceitando bem a dieta (aceita
parcialmente, refere inapetência), eliminações
fisiológicas preservadas (diurese presente,
evacuações ausentes). Ao exame: pele e mucosas
normocoradas (hipocoradas +/4+), acianótica,
anictérica, afebril (T=°C), normocárdica (FC=
bpm), normotensa (PA= mmHg), eupneica (FR=
irpm), mamas túrgidas (flácidas, ingurgitadas),
mamilos protusos (planos, invertidos), abdome
flácido (normotenso, doloroso à palpação),
involução uterina cm abaixo da cicatriz umbilical,
lóquios rubros fisiológicos (aumentados,
diminuídos) com odor característico (inodoro,fétido), FO ou episiorrafia sem sinais flogísticos
(com hematoma, com secreção, deiscência), MMIl
sem edema (com edema +/4+).
MODELOS DE EVOLUÇÃO
"Evolução de paciente puérpera“
26
Paciente (Jair) consciente, Glasgow 15, orientado,
comunicação preservada, deambulando com
auxílio/sem auxílio, respiração espontânea/ com
suporte de O2 por cateter nasal tipo óculos/ por
Máscara de Venturi a 31/min, mantendo sat 98%,
não apresenta desconforto respiratório. PA: 120 x
80 mmHg. Glicemia: mg/dl. Temperatura: C˚ Dieta
zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em MSD/MSE
pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação
ausente/presente. Diurese presente sem/com uso
de dispositivos acessórios. Banho no leito com
auxílio da equipe de enfermagem/Banho de
aspersão. Queixa cefaleia / dor abdominal.
Apresentou pico hipertensivo/estado febril /
agitação durante a madrugada. Paciente
permanece com sonda gástrica inserida pelo
enfermeiro plantonista, aberta e em ileo paralítico
(paralisia intestinal), monitora pela equipe de
enfermagem.
MODELOS DE EVOLUÇÃO
"EVOLUÇÃO DIÁRIA“
27
A anotação de enfermagem é um registro de
informações relativas ao paciente, organizado
cronologicamente de modo a reproduzir a ordem de
acontecimento dos fatos.
O QUE É ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM?
Ela permite identificar a evolução do paciente,
detectar alterações, acompanhar a assistência
prestada e avaliar os cuidados prescritos.
Com ela também é possível comparar a resposta do
paciente ao cuidado prestado, fudamental para o
desenvolvimento da Assistência de Enfermagem
(SAE), o que assegura a continuidade da
assistência.
29
Admissão do paciente.
QUAIS SÃO AS ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM?
Alta médica e hospitalar.
Transferência do paciente.
Administração de medicamentos.
Início de plantão.
Óbito do paciente.
Curativos.
Diurese
Acesso venoso periférico
Drenos
Dor
Mudança de decúbito
Realização de exames
Higiene
Evacuação
Dieta
Intercorrências
Plantão de 12h
30
Regras importantes para elaboração das anotações
de enfermagem:
2° - Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas.
1° - Devem ser precedidas de data e hora, conter
assinatura e identificação do profissional ao final de
cada registro.
REGRAS
3° - Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em
branco ou espaços.
4° - Conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina
e específicos.
5° - Devem, ainda, constar das respostas do
paciente frente aos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas
observados.
6° - Devem ser registradas após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida.
7° - Devem priorizar a descrição de características,
como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma.
8° - Não conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc.)
31
9° - Devem ser referentes aos dados simples,
que não requeiram maior aprofundamento
científico. Não é correto, por exemplo, o
técnico ou auxiliar de enfermagem anotar
dados referentes ao exame físico do paciente,
como abdome distendido, timpânico; pupilas
isocóricas, etc., visto que, para a obtenção
destes dados, é necessário ter realizado o
exame físico prévio, que constitui ação
privativa do enfermeiro.
1 - Todos os cuidados prestados: incluem as
prescrições de enfermagem e médicas cumpridas,
além dos cuidados de rotina, medidas de segurança
adotadas, encaminhamentos ou transferências de
setor, entre outros.
As Anotações de Enfermagem são registros de:
Resumindo!
2 - Sinais e sintomas: incluem os identificados
através da simples observação e os referidos pelo
paciente. Importante destacar que os sinais vitais
mensurados devem ser registrados pontualmente,
ou seja, os valores exatos aferidos.
3 - Intercorrências: incluem os fatos ocorridos com
o paciente e medidas adotadas.
4 - Respostas dos pacientes às ações realizadas.
32
As Anotações de Enfermagem devem ser
registradas em formulários/documentos, com
cabeçalho devidamente preenchido com os dados
completos do paciente, de acordo com os critérios
estabelecidos na instituição. 
O QUE ANOTAR?
TIPOS DE ANOTAÇÕES 
INICIO DE PLANTÃO
1 - Hora e data.
3 - Qual o seu decúbito.
5 - Qual a coloração da pele.
4 - Ele respira em ar ambiente?
10 - Queixas.
11 - Sinais vitais.
2 - Onde se encontra o paciente.
9 - Evacuações.
8 - Diurese.
7 - Dispositivos.
6 - Dieta.
O que deve conter?
33
Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal,
acordado, lúcido, orientado em tempo e espaço,
eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda
via oral com boa aceitação, acesso venoso
periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em
membro superior direito salinizado, sem sinais
flogísticos, deambula com auxílio de bengala,
sonda vesical de demora com diurese amarela
clara e sem grumos na extensão, última
evacuação no dia 20/04. Extremidades
aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais
vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19
mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h00 
Exemplo:
ADMISSÃO
Nesse tipo de anotação deve-se registrar todas as
informações a respeito da entrada do paciente no
hospital ou clínica, quando se inicia o processo,
para garantir um atendimento adequado para a
pessoa.
1 - Nome completo do paciente, data e hora da
admissão.
O que deve conter?
34
Admitida na unidade, proveniente do PS,
deambulando e acompanhada pela mãe,
PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto
às normas do setor. Maria Joana da Silva –
COREN-SP-111111-AE ---------------------------------
3 - Condições de higiene.
4 - Queixas relacionadas ao motivo da internação.
2 - Condições de chegada (deambulando, em
maca, cadeira de rodas, etc.); Presença de
acompanhante ou responsável.
5 - Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de
exames, elevação de grades, etc).
6 - Orientações prestadas.
Exemplo:
9h00
35
Medicada com o item 5 da prescrição médica.
Maria Joana da Silva – COREN SP-111111-AE-
13h45
Instalado item 3 da prescrição médica. Maria
Joana da Silva – COREN-SP 111111-AE --------
13h00
Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou
diurese com coloração concentrada. Maria Joana
da Silva – COREN-SP-111111-AE -------------------
13h10
Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira
Dra. Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva –
COREN-SP-111111-AE ---------------------------------
13h30
Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a
dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-
SP-111111-AE ---------------------------------------------
10h30
Realizada punção venosa no dorso da
mão esquerda, com jelco nº 22, conforme
prescrição de enfermagem e instalados
itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria
Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE-
9h30
36
Realizada punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/
VFD/VFE pela equipe da Cirurgia Geral. Realizado
curativo oclusivo em local de inserção, limpeza com
SF 0,9% e clorexidina alcoólica/ álcool 70%. Oriento
troca após 72h. Curativo após 72 horas.
Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais
flogísticos/hiperemiado/com exsudação purulenta.
Limpeza com SF 0,9. Antissepsia com álcool 70%,
clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo
transparente. Troca: a cada 7 dias, se houver
sujidade ou perda de adesividade.
ACESSO VENOSO CENTRAL
Exemplo:
37
PRÉ-OPERATÓRIO
1 - Procedimentos realizados no pré-operatório,
conforme prescrição ou rotina institucional (banho,
higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e
guarda de próteses, roupas íntimas, presença e
local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local
de tricotomia, condições de pele, etc).
2 - Tempo de jejum.
3 - Orientações prestadas.
4 - Esvaziamento de bexiga.
5 - Administração de pré-anestésico.
6 - Encaminhamento/transferência para o Centro
Cirúrgico.
Obs: O registro de antecedentes alérgicos poderá
ser incluso nesta anotação, conformeprescrição ou
rotina institucional.
Exemplo:
Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em
região perianal. Julieta Soares COREN-SP-
98760-AE ---------------------------------------------------
7h00
O que deve conter?
38
Encaminhada ao banho de aspersão,
retirada prótese dentária e colocadas as
roupas do Centro Cirúrgico. Julieta
Soares – COREN-SP 98760-AE------------
7h30
PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20.
Administrado item 3 da prescrição médica e
encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca.
Julieta Soares COREN-SP-98760-AE---------------
8h30
TRANS-OPERATÓRIO
1 - Recepção no Centro Cirúrgico e
encaminhamento à Sala Cirúrgica.
2 - Orientações prestadas.
3 - Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (posicionamento do
paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos,
monitor, placa de bisturi e outros dispositivos –
acesso venoso, sondas, etc).
4 - Composição da equipe cirúrgica.
5 - Dados do horário de início e término da cirurgia,
conforme preconizado pela Instituição. 
6 - Tipo de curativo e local.
7 - Intercorrências durante o ato cirúrgico.
8 - Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).
O que deve conter?
39
Admitida no Centro Cirúrgico e
encaminhada à sala operatória 5.
Paciente referiu ser alérgica à Dipirona.
Comunico à enfermeira Dra. Maria de
Lourdes. Áurea da Paixão – COREN-SP-
8765-TE --------------------------------------------
8h30
Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o
Médico Anestesista e instalados eletrodos em
região torácica e monitor multiparâmetros
(PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). Áurea da
Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------
8h40
Posicionada em decúbito dorsal na mesa
cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea
da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------
8h45
Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi,
disponibilizados ao cirurgião. Áurea da Paixão –
COREN-SP-8765-TE ------------------------------------
8h50
Passado SVD nº 14, saída de urina amarela
clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-
SP-8888 -----------------------------------------------------
8h55
Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta
pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da
Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião:
Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral,
Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP
anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-
8765-TE------------------------------------------------------
9h00
Exemplo: 40
PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%.
Desinstalado monitor, transferida da mesa de
cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de
Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à
Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão –
COREN-SP-8765-TE ------------------------------------
9h30
Recebida na recuperação anestésica, instalado
monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg,
P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da
Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes
Mendes – COREN-SP-8888----------------------------
9h35
Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da
paciente (PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%).
Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------
10h30
Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em
maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato
Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE
10h40
Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão
– COREN-SP-8765-TE ------------------------
9h20
41
3 - Características e local do curativo cirúrgico,
conforme prescrição ou rotina institucional.
4 - Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso
venoso, etc.)
5 - Orientações prestadas.
6 - Encaminhamento/transferência de unidade ou
alta hospitalar.
Transferida da maca para a cama, posicionada
em decúbito lateral esquerdo e elevadas as
grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, R=20,
T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-
AE -------------------------------------------------------------
10h45
Exemplo:
2 - Sinais e sintomas observados (cianose, palidez
cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores,
hipotensão, etc.)
Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato
Santos – COREN-SP-11153-AE --------------------
12h00
PÓS-OPERATÓRIO
1 - Posicionamento no leito e instalação de
equipamentos (monitores, grades no leito, etc.).
O que deve conter?
42
Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava
instalado cateter periférico. Observo sinais de
infiltração de medicamento na região ao redor do
cateter, que apresenta hiperemia, com
aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema
(+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de
outro acesso venoso periférico (item 8) e
cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11).
Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 -------
14h35
Realizo punção venosa, conforme item 8 da
Prescrição de Enfermagem. Renato Santos –
COREN-SP-11153-AE-----------------------------------
14h40
Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de
Enfermagem. Dra. Eugênia Rocha – COREN-
SP-120225--------------------------------------------------
14h45
Observada infiltração ao redor do acesso
venoso. Interrompida a infusão e comunicado à
enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-
AE -------------------------------------------------------------
14h30
Realizada higiene oral com creme dental.
Renato Santos – COREN-SP-11153-AE----
12h15
Refere algia na região cirúrgica. Informado à
enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que requisita
medicar com o item 2 da Prescrição Médica.
Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -----------
13h00
43
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE
1 - Motivo da transferência.
2 - Data e horário.
3 - Setor de destino e forma de transporte.
4 - Procedimentos/cuidados realizados (punção de
acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais,
etc.)
5 - Condições (maca, cadeira de rodas).
6 - Queixas.
De alta da unidade, encaminhado para a
Enfermaria de Gastrocirurgia em maca
acompanhada também da irmã, responsiva,
tranquila, com AVP em MSE sem sinais
flogísticos, recebendo SF 0,9%, ferida operatória
em região supra púbica limpa e seca.
Desprezado 500 ml de diurese de SVD. Laura
Alves. COREN-SP 1111-TE----------------------------
09h30 
Exemplo:
O que deve conter?
44
Paciente (Diego) evolui com PCR, ritmo (assistolia,
AESP, TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de
reanimação, administração de 10 amp de adrenalina,
2 amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU
administrado choque (___J). Paciente apresentou
retorno da circulação espontânea, sendo acoplado a
VM modo PC, fiO 80%, PEEP 6, FR 14 irpm,
procedimento sem intercorrências.
RCP
Exemplo:
45
ALTA
1 - Data e horário.
2 - Condições de saída (deambulando, maca ou
cadeira de rodas ).
3 - Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.)
4 - Orientações prestadas.
Obs: Importante o registro real do horário de saída
do paciente e se saiu acompanhado.
02 de agosto de 2022. 13h10 Saiu de alta
hospitalar em cadeira de rodas, acompanhado
pela esposa Janete e pelo filho Antonio. Retirado
cateter venoso periférico e verificados sinais
vitais: FC= 78 Bat/Min, PA= 120x70 mmHg, T=
36,8oC, FR= 18 Mov/Min., Sat. O2= 98%. Está
consciente, orientado, comunicando-se
verbalmente. Foram reforçadas orientações
sobre medicamentos prescritos para uso em
casa, data e horário do retorno ao ambulatório.
Entregues cartilha com orientações sobre
prevenção de quedas, receita de medicamentos,
encaminhamento para ambulatório de
especialidades e sumário de alta. Laura Alves.
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
13h10 
Exemplo:
O que deve conter?
46
ÓBITO
1 - Assistência prestada durante a constatação.
2 - Data e horário.
3 - Identificação do médico que constatou.
4 - Comunicação do óbito ao setor responsável,
conforme rotina institucional.
5 - Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.)
6 - Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.)
Obs: Importante relembrar que todos os
procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente,
que devem ser registrados nas Anotações de
Enfermagem.
ApresentouPA inaudível, pulso periférico não
palpável e apnéia. Comunicado Dr. João, sendo
feito manobras de RCP e administrado
adrenalina EV, conforme indicação médica em
AVP de MSE pérvio, sem sucesso. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
16h00 
Foi a óbito as 16h:20, constatado pelo mesmo
médico plantonista. Realizado preparo do corpo,
retirada de dispositivos e encaminhado a
Patologia pelo Serviço de óbito. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
16h:20
Exemplo:
O que deve conter?
47
DIETA
1 - Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda,
pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por
sonda).
2 - Aceitação da dieta (total ou parcial).
3 - Dieta por sonda (quantidade da dieta e da
hidratação, presença de refluxo gástrico).
4 - Dieta zero (cirurgia ou exames).
5 - Necessidade de auxílio ou não.
6 - Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.)
7 - Sinais e sintomas apresentados.
Obs: No caso de dietas administradas via sonda,
importante citar os cuidados prestados antes e após
a administração, conforme prescrição (decúbito
elevado, lavagem após administração da dieta, etc.)
Aceitou todo o café da manhã (01 pão de leite e
um copo de 200 ml de leite com café), nega
náuseas. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-------
08h00 
Exemplo:
Instalada dieta enteral tipo 02 em SNE a 48ml/h
em BIC CPM, elevada cabeceira para 45° e
mantido em decúbito dorsal. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h00 
O que deve conter?
48
DIURESE
1 - Ausência/presença de diurese (se sonda ou
balanço hídrico, medir em ml).
2 - Características (coloração, odor).
3 - Presença de anormalidades (hematúria, piúria,
disúria, etc.)
4 - Forma da eliminação(espontânea, via uripen,
sonda vesical dedemora/ostomiasurinárias).
Realizado esvaziamento de coletor de SVD, com
presença de diurese amarela clara e débito de
500 ml, sem grumos na extensão da bolsa.
Laura Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
18h00
Exemplo:
O que deve conter?
49
Realizada intubação orotraqueal, tubo n° 7,5, fixação
em número 22, insuflado cuff com 10ml de ar.
Paciente acoplado a VM modo PC, FiO 80%, PEEP 6, FR
14 irpm. Em sedo analgesia com Midozolam (amp) e
fentanil (amp).
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Exemplo:
50
DRENO
Dreno de Penrose em flanco D, com presença
de secreção serosa, desprezado débito de
100ml. Laura Alves. COREN-SP 1111-TE----------
06h00
1 - Local e tipo.
2 - Aspecto e quantidade de líquido drenado.
3 - Sinais e sintomas observados.
Exemplo:
O que deve conter?
51
EVACUAÇÃO
1 - Episódios (nos respectivos horários).
2 - Quantidade (pequena, média, grande).
3 - Consistência (pastosa, líquida, semipastosa).
4 - Via de eliminação (reto, ostomias).
5 - Características (coloração, odor, consistência,
quantidade).
6 - Queixas.
Apresentou um episódio de evacuação em
média quantidade, semi-pastosa, acastanhada.
Laura Alves. COREN-SP 1111-TE--------------------
09h00
Exemplo:
O que deve conter?
52
HIGIENIZAÇÃO
1 - Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito).
2 - Data e horário.
3 - Tempo de permanência no banho de imersão,
tolerância e resistência do paciente
4 - Aspersão (deambulando, cadeira de banho,
auxílio).
6 - No leito, verificar a ocorrência de irritação de
pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências
ósseas, realização de massagem de conforto,
movimentação das articulações, aplicação de
solução para prevenção de úlceras. Anotar os
locais.
Realizado banho no leito com água e sabonete,
lavagem do couro cabeludo o qual, encontra-se
seborreico, usado xampu e água, sendo secos e
penteados; higiene oral com clorexidina, pois
encontra-se com sangramento gengival.
Apresentou alergia, com irritação da pele, na
região interna das coxas, avisada Enfa. Maria de
Jesus e passado Hidrocortisona CPM. Feita
higiene íntima. Laura Alves COREN-SP 1111-
TE--------------------------------------------------------------
08h00
Exemplo:
O que deve conter?
53
CURATIVO
1 - Local da lesão.
2 - Data e horário.
3 - Sinais e sintomas observados (presença de
secreção, coloração, odor, quantidade, etc.)
4 - Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.)
5 - Material prescrito e utilizado.
Realizada troca de curativo oclusivo de FO
abdominal, que se apresenta limpa e seca,
aplicado SF para anti-sepsia e oclusão com gaze
e microopore. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-
08h30 
Exemplo:
O que deve conter?
54
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
Realizada punção venosa no dorso da mão
esquerda, com íntima n° 22 e instalado SF 0,9%
em BIC a 62,5ml/h CPM. Laura Alves COREN-
SP 1111-TE-------------------------------------------------
1 - Local da inserção.
2 - Data e horário.
3 - Dispositivo utilizado.
4 - Motivos de troca ou retirada.
5 - Sinais e sintomas observados e possíveis
intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia, flebite, etc.)
6 - Anotar características do local do acesso (ex:
sem sinais flogísticos).
12h30
Exemplo:
O que deve conter?
55
INTERCORRÊNCIAS
1 - Descrição do fato.
2 - Sinais e sintomas observados.
3 - Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,
etc.)
Iniciado o exame de RM e paciente apresenta-se
agitado e referindo sufocação. Foi interrompido o
exame, conversado com o Dr. João e remarcado
exame com anestesia/sedação. Enf. Maria de
Jesus COREN-SP 33333--------------------------------
08h00 
Exemplo:
O que deve conter?
56
DOR
1 - Localização e características.
2 - Intensidade (contínua ou intermitente).
3 - Providências adotadas (comunicado à
enfermeira, etc.)
Refere dor intensa "do lado E da barriga"
Realizada medidas de conforto: mudança de
decúbito, diálogo com o paciente e, não havendo
melhora, foi comunicado o médico plantonista e
administrado Tramal EV CPM em AVP de MSD
sem sinais flogísticos. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
14h00 
Exemplo:
O que deve conter?
57
MUDANÇA DE DECÚBITO
Realizada mudança de decúbito para lateral D,
protegidas regiões dorsal dos joelhos e
calcâneos com travesseiros. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h00 
Foi lateralizado para decúbito lateral E,
protegendo joelhos e maléolos com coxins.
Laura Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
10h00 
1 - Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou
esquerda).
2 - Medidas de proteção (uso de coxins, etc.).
3 - Horário.
4 - Sinais e sintomas observados (alterações
cutâneas, etc.)
Exemplo:
O que deve conter?
58
REALIZAÇÃO DE EXAMES
1 - Horário do transporte.
2 - Tipo de exame (Tomografia, RX...)
3 - Tipo de transporte, quem acompanhou o
paciente (nome do médico, enfermeira)
Recebido paciente da Enfermaria de Clínica
Médica de cadeira de rodas, acompanhado pela
técnica de enfermagem Aurora, com AVP em
MSD salinizado, sem sinais flogísticos.
Posicionado para o exame de Tomografia de
tórax com contraste. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
08h00 
5 - Horário de saída ou retorno na unidade.
Exemplo:
Testado AVP de MSD e administrado contraste
com injetor, sem intercorrências. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h:20 
4 - Procedimentos/cuidados realizados (punção de
acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais,
etc.).
6 - Queixa.
Término do exame, feito contato por telefone
com a Clínica de origem para retorno do
paciente. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-------
08h:40 
O que deve conter?
59
Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n°
12, em narina direita. Verifico retorno de conteúdo
gástrico e ausculta positiva. Realizada fixação com
esparadrapo, micropore, curativo adesivo. Oriento
permanência em decúbito lateral direito para
facilitar migração da sonda. Aguarda radiografia de
controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao
acompanhante em relação aos cuidados para
manutenção da localização da sonda.Liberar dieta
em 3h e verificar sinais de intolerância.
SONDA NASOENTÉRICA
Exemplo:
60
Realizada passagem de sonda nasogástrica, n° —,
em narina D/E com o objetivo de descompressão
gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e
ausculta positiva. Procedimento realizado sem
intercorrências. Realizo orientações ao
acompanhante em relação aos cuidados para
manutenção da localização da sonda. Anotar
diariamente volume presente na bolsa coletora.
SONDA NASOGÁSTRICA 
Exemplo:
61
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18.
Antissepsia com PVPI aquoso. Injetado 20ml de AD.
Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto
amarelo claro, concentrado, colúrico. Realizada
identificação em bolsa coletora. Procedimento
realizado sem intercorrências. Realizo coleta de urina
para EAS.
SONDA VESICAL DE DEMORA
Exemplo:
62
ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS
1 - Somente a checagem do(s) item(s) cumpridos(s),
através de traço e nome, não cumpre(m) os
requisitos legais de validação de um documento, por
isso a importância de registrar, por escrito, na
anotação de enfermagem a administração.
2 - Devemos circular o horário da medicação não
administrada e anotar o motivo.
3 - Se injetável, também registrar o local onde foi
administrado: IM (glúteo, deltoide, vasto lateral,
etc.); EV (antebraço, dorso da mão, membro inferior,
etc.)
4 - SC (abdome, região posterior do braço, coxa,
etc.) e ID.
5 - Não se esqueca de fazer referência quanto ao
lado esquerdo ou direito.
6 - No caso de administrar através de um dispositivo
já existente, anotar por onde foi administrado o
medicamento EV.
O que deve conter?
63
Administrado medicação do item 3 da prescrição
médica em glúteo D. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
08h00 
Exemplo:
Medicação do item 2 não administrada por
orientação do Dr. João. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
10h00 
Foi alterado o horário da medicação do item 5,
porque o paciente encontra-se em exame de
RM. Laura Alves. COREN-SP 1111-TE-------------
12h00 
64
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
COMPLETA
Plantão de 12h
Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal,
acordado, lúcido, orientado em tempo e espaço,
eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda
via oral com boa aceitação, acesso venoso
periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em
membro superior direito salinizado, sem sinais
flogísticos, deambula com auxílio de bengala,
sonda vesical de demora com diurese amarela
clara e sem grumos na extensão, última
evacuação no dia 20/04. Extremidades
aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais
vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19
mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
07h00 
Exemplo:
Realizada coleta laboratorial de rotina. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------
07h:30 
Administro medicação do item 5 da prescrição
médica por via oral. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
08h:00 
Aceitando bem dieta via oral. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h:30 
65
Realizo HGT (110) e instalo medicação do item 2
da prescrição médica em acesso venoso
periférico. Laura Alves COREN-SP 1111-TE------
11:00
Realizado banho de aspersão + tricotomia facial
+ higiene oral. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-
10h:00 
Esvazio SVD (530 ml). Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
12:00
Realizo passagem de plantão. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
13:00
Realizado banho de aspersão +
tricotomia facial + higiene oral. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE------------------
10h:00 
Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal,
cabeceira 30°C, sedado, RASS -4 ventilando por
tubo orotraqueal n° 8, comissura labial 22 cm,
em ventilação mecânica, modo controlado, FiO2
50%, PEEP 06, Sat 95%, hipocorado,
dietoterapia por SNE à 45 ml/h em BI, cateter
venoso central duplo lúmen do dia 28/05 às 06
horas em jugular direita, curativo limpo e seco
externamente, infundindo fentanil 20ml/h e
midazolan 10ml/h em via proximal, via distal com
infusão de SF0,9% 10ml/h e noradrenalina 5ml/h
em BI, contenção mecânica em MsSs, SVD com
diurese amarela escura e uso de fralda, última
evacuação no dia 30/04, botas de retorno
venoso. Extremidades aquecidas e perfundidas.
Sinais vitais: PA 90X60 mmHg, FC 115 bpm, FR
35 mpm, TAX 36,8 °C, Sat 95%. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
13:00
66
Administro medicação do item 1, 5 e 6 da
prescrição médica por via enteral. Realizo alívio
de pressão com uso de coxins. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
14:00
Realizado banho de leito com clorexidina
degermante + tricotomia facial. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
14:30
Realizada higiene oral com clorexidina + troca da
fixação do tubo e troco fixação da SNE. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------
15:00
Realizo HGT (206), comunico enfermeira. Instalo
medicação do item 2 da prescrição médica em
cateter venoso central em via proximal. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------
16:00
Administro 10 UI de insulina regular SC em
região abdominal conforme orientação médica.
Laura Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
16:10
Realizo HGT (160). Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
16:40
Infusão de midazolan baixa para 5ml/h
conforme orientação médica. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE---------------------------
13:30
67
Paciente realiza RX de tórax no leito. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------
17:30
Realizo balanço hídrico parcial. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
18:00
Realizo passagem de plantão. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
19:00
Administro medicação do item 22 da
prescrição médica por via enteral. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
17:00
68
10h00 - Admitida no PS Clínico proveniente de sua
residência, acompanhada pela filha, em cadeiras
de rodas. Apresenta-se alerta, orientada,
contactando, refere dor abdominal intensa e
constante, tipo cólica. Ausência de lesão de pele,
nega alergias, tabagismo e etilismo. Faz uso de
Captopril 25 mg 1x/dia. PA: 150×110 mmHg, T: 39º, P:
79 bpm, R: 25 rpm, Dor: 6. Entregues os pertences
para filha Joana. Orientada sobre as normas e
rotinas institucionais.
EXEMPLOS DE ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
“Admissão”
69
Ás 22h paciente Débora admitida no pronto socorro,
consciente, orientada, palida, queixando dores
fortes na barriga, região epigástrio, acompanhada
de seu marido, verificado os sinais vitais, Hipotensa,
taquicardica, não faz uso de medicação contínua,
nega diabetes e outras doenças, não fuma e não
ingere bebida alcoólica.-------------------------
“Admissão”
70
Ás 16h Sara Deu entrada neste hospital se
queixando de fortes dores abdominais. Apresenta-
se acordada, lúcida, corada, hidratada, ictérica,
acianótica. Aceitou bem a dieta, foi realizado banho
leito. Respiração espontânea, em uso de sonda
vesical fluindo bem. Acesso periférico em MSE,
Abdômen globoso, diurese espontânea, fezes
presentes, MMII sem anormalidades. Paciente
apresentou episódios eméticos às 15h. PA:
120x70mmHg T: 38,5° C FR: 20irpm FC: 90bpm.------
“Admissão”
71
Admitido no 10° andar - Ala A, 1015-3, com
diagnóstico de neoplasia gástrica, acompanhado
pela esposa, deambulando e orientado. Trouxe
uma sacola plástica de cor azul contendo um short
preto, uma blusa branca, um par de chinelos, e
pertences de higiene pessoal. Refere hipertensão
arterial e faz uso de Captopril 5mg 1 vez ao dia pela
manhã. Nega diabetes e outras doenças. Não fuma
e não ingere bebida alcoólica. Trouxe da sala de
admissão o prontuário de saúde e o cartão de
retorno do hospital. Verificados SSVV: PA
140x80mmHg, FR=18 rpm, FC=88bpm,Tax= 36,5°C.
“Admissão”
72
Às 14:00h admitida no Centro Cirúrgico, proveniente
da clínica cirúrgica, em maca para ser submetida a
laparotomia exploradora. Consciente, orientada,
com limitações em sua mobilidade. Com SNG
aberta, com retorno gástrico, sob dieta zero.
Desconhece alergias e doenças crônicas. Com SVD,
sistema fechado, de coloração alaranjada com
grumos, 90 ml. Com AVP em MSD, pérvio e
funcionante, em HV, sem sinais flogísticos. SSVV: FC:
120 bpm, Sp02: 92%, T: 37,7°C, PA: 165x93 mmHg.----
“Admissão”
73
7h30 - Paciente orientado em tempo e espaço,
calmo, comunica-se verbalmente, em repouso no
leito, em posição de fowler, deambula sem auxílio.
apresenta hematoma em região zigomática E,
escoriação em região escapular E, de aspecto
limpo e seco, edema 2+/4+ em perna D. Mantem
cateter noenteral em narina D, com dieta instalada
30 ml/hora, com fixação íntegra e limpa, cateter
venoso central em subclávia E, salinizado, ocluído
com película transparente do dia 15/08, com
inserção sem sinais flogísticos. Refere boa
aceitação alimentar, nega algia, eliminações,
vesical amarelo clara com 400 ml e intestinal
ausente há 1 dia. João Lucas Ferreira - COREN-SP-
1TE--------------------------------------------
“Anotação diária”
74
Paciente idoso, 84 anos, lúcido, orientado,
colaborativo, normotenso, normocardico, eupneico,
afebril, acianotico, anictérico, colostomizado,
deambulando com auxílio, níveis glicêmicos
normais, aceita bem a dieta oferecida. Eliminações
vesicais presentes: evacuação presente em
quantidade satisfatória de consistência líquida, cor
marrom e odor característico, diurese presente
espontânea em quantidada satisfatória de
coloração amarelada.
“Anotação diária”
75
7hs - Recebo plantão com paciente em 4° dia de
internação por ITU, encontra-se torporoso, em
cama com grades elevadas, hidratado,
febril(37.8°C), eupneico, PA=150x80mmHg, FC= 90
bpm, FR= 18 irpm mantendo AVP em MSD em região
de face dorsal da mão, sem sinais flogísticos, boa
infusão, infundido soroterapia, SVD com débito de
200ml de aspecto amarelo citrino. 
“Anotação diária”
76
8hs - Realizado banho no leito (evacuação
ausente), troca de lençóis, curativo em MSD, feito
antisepsia com clorexidina alcoólica, ocluido com
gaze lll fios e micropore, massagem de conforto
mudança de decúbito no período.
6h - Paciente no 2° dia de internação por DM
descompensada, consciente, LOTE, deambula com
auxílio, apresenta equimoses em MMSS. Refere
prurido em panturrilha. Queixa-se de pele
ressecada e sudorese intensa, mantém AVP em
MSD salinizado, apresentando hipotermia 35,5°C no
período da manhã. Refere ter dormido bem, sem
queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações
fisiológicas presentes. COREN--------------------
“Anotação diária”
77
13h - Recebo plantão com paciente em repouso
absoluto no leito, posição DLE, grades elevadas,
calma, normocorada, orientada em tempo e
espaço. Mantém AVP em fossa cubital do MSD,
salinizado e sem sinais flogísicos, Sonda vesical de
demora com débito de 300 ml de diurese
coloração amarelada - Rômulo Macedo. COREN-SP
1111-TE—————————————————————-———-—
“Anotação diária”
78
08:20h - Paciente consciente, orientado em tempo
e espaço, calmo, corado, deambula sem auxilio da
enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e
MMII, pele ressecada e descrita isquemiação nas
mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, sudorese
intensa e prurido em panturrilha. Aceitou
totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite
e ter dormido bem. Joana Sousa COREN-SP 1111-TE--
“Início de plantão”
79
15hs - Retorno do C.C, acompanhado pela equipe
de enfermagem e anestesista, transferido da maca
para a cama, posicionado em decúbito dorsal, 30
graus, elevadas as grades do leito. Encontrase - se
consciente, orientado, eupneico, mantendo
respiração espontânea com auxílio de cateter de
O2 paranasal em cilindro de transporte, dreno de
portovac em MID, com débito de 200 ml de aspecto
sanguinolento. Desligado cilindro e instalado
cateter em rede de o2.--------------------------
"Pós - operatório"
80
15:30 hs - Liberado dieta pastosa CPM, sendo oferecido,
aceitou parcialmente a dieta oferecida.---------------------------
16hs - Refere algia em região cirúrgica, sendo
comunicado à enfermeira do setor, e a mesma solicitou
para administrar a medicação do item 1 da prescrição
médica.----Joana Ferreira-COREN-------------------------------
08h:00 - Recebido paciente da Enfermaria de
Clínica Médica de cadeira de rodas, acompanhado
pela técnica de enfermagem Aurora, com AVP em
MSD salinizado, sem sinais flogísticos. Posicionado
para o exame de Tomografia de tórax com
contraste. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-
——————————————-——————-——————-—
“Clínica Médica”
81
08h:20 - Testado AVP de MSD e administrado
contraste com injetor, sem intercorrências. Laura
Alves COREN-SP111-TE——————-—————————---
10h - Realizado punção periférica em dorso de mão
D com Jelco n° 20, com sucesso na primeira
tentativa.--------------------------------------
“Acesso venoso periférico”
82
11h - Administrado Furosemida conforme PM e,
instalado SF 0,9% 1000 ml. Fixado com micropore.
Procedimento sem intercorrências.---------------
9h - Mantém dreno tipo laminar em QSD com
débito sanguinolento em bolsa coletora,
desprezado 50 ml e trocado bolsa coletora.
Realizado tração do dreno de 2 cm. de acordo com
P.M. (item 9) e proteção da pele peridreno com a
pasta "Stomahesive" Enf Giselle - COREN-SP-111111---
“Dreno”
83
Recebeu alta hospitalar as 10h, deixou o setor as 11h
consciente, deambulando, acompanhado da mãe,
sendo orientado quanto a troca diária do curativo
oclusivo. localizado na região dorsal do pé MIE,
mantendo sempre limpo e seco, fazer uso correto
das medicações prescritas e retornar ao médico
em 7 dias para nova avaliação. COREN ———————
“Alta”
84
8h - Paciente apresenta lesão por pressão em
região sacral (10x7cm) extensa e profunda (3cm),
com tecido de granulação ao centro, pontos de
necrose e fibrina em bordas, exsudato em média
quantidade de aspecto esverdeado, bordas
irregulares, maceradas e não aderidas. Realizado
curativo olcusivo com papaína 2% e AGE em
bordas.----------------------------------------
“Lesão por pressão”
85
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Lei n 7.498/86, de
25 de junho de 1986. 
Disponivel em: http://www.cofen.gov.br/lei-n-749886-de-25-de-
junho-de-1986_4161.html>. Acesso em 07 Jan. 2023.
COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem. Manual de
anotação de enfermagem. São Paulo, jun. 2009, 22p.
COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem. Manual de
anotação de enfermagem. São Paulo. 
Disponivel em: . Acesso em 09 Jan. 2023.
CARVALHO, R. Prontuário E Registro De Enfermagem. EBAH.
Disponível em:
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASqAAG/prontuario-
registro-
enfermagem>. Acesso em 06 Jan. 2023.
Rômulo Macedo Santos é um Bombeiro Civil e
Técnico em Enfermagem com especialização em
UTI e Necropsia além de outras formações fora
da área da saúde.
Tem um desejo incessante de contribuir para as
futuras gerações com foco em auxiliar Estudantes
e Profissionais da área da Enfermagem para se
tornarem profissionais de excelência.
Rômulo enfermagem
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