9 Doenças do Fígado

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Doenças do 
Fígado
Anatomia - Fígado
Maior órgão maciço do corpo humano (1,5 Kg);
Suprimento Sanguíneo:
◦ Veia Porta (80%);
◦ Artéria Hepática (20%).
Divido em 4 lobos:
◦ Direito;
◦ Esquerdo;
◦ Quadrado;
◦ Caudado.
Anatomia
Anatomia
Vista Anterior e Segmentação:
Microestrutura
O lóbulo hepático:
◦ Unidade funcional;
◦ 50 a 100 mil;
Microestrutura
Tríade Portal (Espaço Porta):
◦ Vênula Portal;
◦ Arteríola Hepática;
◦ Canalículo Biliar.
Microestrutura
Tríade Portal (Espaço Porta):
◦ Vênula Portal;
◦ Arteríola Hepática;
◦ Canalículo Biliar.
Microestrutura
Sinusóides Hepáticos:
◦ 1.000 mL/min de sangue fluem da veia 
porta através deles.
Microestrutura
Espaço de Disse (entre capilar sinusóide e hepatócito):
◦ Células de Kupfer: Macrófago modificado
◦ Células de Ito: Armazenamento de Vit. A
◦ Na inflamação crônica ou cirrose diferenciam-se com características miofibroblásticas (síntese de 
colágeno tipo I e III)
Fisiologia – Função Hepática
1. Metabolismo, conjugação e excreção de diversos compostos;
2. Síntese Protética;
3. Regulação do metabolismo de nutrientes:
 Metabolismo energético de carboidratos;
 Metabolismo lipídico;
 Metabolismo protéico.
4. Armazenamento de substâncias;
5. Função endócrina;
6. Função imunológica;
7. Formação e secreção de bile.
Falência hepática
Perda de mais de 80% da função hepática
Causas: 
Falência hepática aguda
Doença hepática crônica
Disfunção hepática sem necrose
Quadro clínico da falência 
hepática
Icterícia
Hipoalbuminemia
Hiperamonemia
Eritema palmar e telangectasias (deficiência no metabolismo de 
estrógenos)
Hipogonadismo e ginecomastia no homem
Coagulopatia
Icterícia
Telangectasias
Telangectasias
Eritema palmar
Baqueteamento digital
Complicações da falência 
hepática 
Encefalopatia hepática (aumento da amônia): confusão mental, coma, asterix, rigidez
Síndrome hepatorrenal: falência renal com retenção de sódio, hipoperfusão renal e 
diminuição da filtração renal
Complicações da falência 
hepática 
Síndrome hepatopulmonar: doença hepática crônica, hipoxemia, e dilatações 
vasculares intrapulmonares
Icterícia
Aumento de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia)
Cor amarelada na pele e na esclera
Bilirrubina indireta: insolúvel, fica ligada à albumina e existe em 
pequena quantidade
Bilirrubina direta: solúvel, excretada na urina
Causas de icterícia
Produção hepática excessiva de bilirrubina
Redução na captação pelo hepatócito
Problemas na conjugação
Diminuição da excreção hepatocelular
Colestase
Acúmulo de bilirrubina no fígado
Causado por obstrução hepática ou extra-hepática dos ductos biliares, 
ou defeitos na secreção de bile
In the parenchyma (upper 
panel) cholestatic
hepatocytes (1) are enlarged 
with dilated canalicular
spaces (2). Apoptotic cells (3) 
may be seen, and Kupffer
cells (4) frequently contain 
regurgitated bile pigments. In 
the portal tracts of obstructed 
liver (lower panel) there is 
also bile ductular proliferation 
(5), edema, bile pigment 
retention (6), and eventually 
neutrophilic inflammation 
(not shown). Surrounding 
hepatocytes (7) are swollen 
and undergoing degeneration.
Cirrose
Definição:
1. Presença de septos fibrosos entre os espaços portais e entre espaços 
portais e veias hepáticas
2. Nódulos parenquimatosos com hepatócitos e fibrose (micronódulos < 0.3 
cm, ou macronódulos)
3. Destruição da arquitetura hepática
Causas de Cirrose
1. Alcoólica - causada pelo alcoolismo crônico; é a mais freqüente.
2. Pós-necrótica (ou pós-hepatite) - causada principalmente pelos vírus B e C.
3. Biliar (primária e secundária) - a primeira de origem auto-imune e a segunda por 
obstrução das vias biliares (cálculos, tumores, estenoses).
Causas de Cirrose
4. Pigmentar - por acúmulo de hemossiderina
5. Doença de Wilson - por acúmulo de cobre.
6. Deficiência da alfa-1-anti-tripsina - por defeito genético.
7. Criptogênica - quando não se consegue determinar a sua causa.
Causas de Cirrose
Hepatite autoimune
Lesão hepática induzida por drogas ou toxinas
Lesão hepática induzida pelo álcool
Hepatite viral B, C, D ou não-B não-C
Doenças metabólicas Deficiência de a 1-antitripsina
Doença de Wilson
Hemocromatose
Distúrbios vasculares Insuficiência cardíaca direita crônica
Síndrome de Budd-Chiari
Cirrose biliar Cirrose biliar primária
Cirrose biliar secundária a obstrução crônica
Colangite esclerosante primária
Atresia biliar
Insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos (S. 
Alagille)
Cirrose criptogênica
Patogênese da cirrose
Morte dos hepatócitos, deposição de matriz extracelular, reorganização 
vascular
Ativação das células estreladas hepáticas
Produção de citocinas fibrogênicas (TGF-beta)
Cirrose pós-necrótica
As hepatites, particularmente aquelas crônicas causadas pelos vírus B 
ou C, podem, ao fim de alguns anos de evolução, causar cirrose 
hepática. 
Esta geralmente é macronodular ou mista.
Outras causas: hepatite auto-imune, toxinas, drogas.
Macroscopicamente o fígado geralmente tem cor vermelha, é 
mais firme do que o normal, e os nódulos são grandes.
Cirrose biliar
As cirrose biliares são habitualmente micronodulares. O fígado é 
intensamente verde por causa da acentuada estase biliar.
Nas cirroses biliares primárias podemos ver ao microscópio o 
aparecimento de granulomas e agregados linfóides, a redução ou o 
desaparecimento dos ductos biliares, além da acentuada colestase.
Nas cirroses biliares secundárias ocorre, além da colestase, a 
proliferação de ductos biliares.
Cirrose biliar primária
Doença inflamatória auto-imune
Destruição dos ductos biliares intra-hepáticos
Cansaço, prurido
Hiperpigmentação da pele
Desenvolvimento de cirrose e complicações em duas décadas
Veia Porta
Liga estrategicamente duas redes capilares:
◦ Mesentérica e Hepática
Todas substâncias que vêm do intestino e baço chegam ao fígado
Figure 4-26 Hepatic Portal System and Important Portacaval Anastomoses
Downloaded from: StudentConsult (on 26 February 2013 12:53 AM)
© 2005 Elsevier 
Veias Colaterais Porto-Cavas
Veia Coronária (Gástrica Esq.) e Gástricas Curtas:
◦ Drenam para veia Ázigos.
Recanalização da veia Umbilical:
◦ Cabeça de Medusa.
Plexo Venoso Hemorroidário:
◦ Hemorroidárias superiores (mesentérica)
◦ Hemorroidárias médias e inferiores (cava)
Vasos Retroperitoneais.
Veias 
Colaterais 
Porto-Cavas
Hipertensão Portal
Causas:
Pré-hepática
Hepática
Pós-Hepática
Causa pré-hepáticas
Trombose da veia porta
Esplenomegalia com aumento do fluxo na veia esplênica
Causas pós-hepáticas
Falência cardíaca direita
Pericardite constrictiva
Obstrução do fluxo da veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari)
Causas hepáticas
Cirrose
Esquistossomose (vermes e ovos em ramos intrahepáticos da veia 
porta retardam o fluxo)
Sarcoidose
Consequências da hipertensão portal
Ascite 
Detectável com volume > 500 mL
Líquido seroso, eletrólitos semelhante ao sangue
Pode levar a hidrotórax
Shunt Portosistêmico
Com o aumento da pressão na circulação portal, o fluxo de sangue é 
revertido da circulação portal para a sistêmica
Desenvolvimento de anastomoses onde a circulação porta encontra a 
cava
Plexo venoso do reto (hemorróidas), junção gastro-esofágica (varizes de 
esôfago) e o ligamento falciforme do fígado
Varizes Esofágicas
50% dos pacientes recém-diagnosticados 
com cirrose hepática apresentam varizes 
esofagianas
Varizes Esofágicas
VarizesEsofágicas
Esquistossomose hepática
A esquistossomose hepática não desorganiza a arquitetura lobular do fígado como a 
cirrose. 
Os vermes adultos vivem nos ramos intrahepáticos da veia porta, onde causam reação 
inflamatória crônica. Com o tempo, esta progride a intensa fibrose periportal, em que 
uma camada de tecido fibroso circunda as veias. 
Esquistossomose hepática
O aspecto foi chamado de fibrose em haste de cachimbo de barro (clay pipe-stem
cirrhosis ou fibrose de Symmers) devido à sua espessura e à cor esbranquiçada.
A presença de vermes (vivos ou mortos) e de ovos retarda o fluxo portal, causando 
hipertensão portal. Algumas conseqüências desta estão no quadro seguinte.
A fibrose periportal é responsável pelo 
aspecto macroscópico 'em haste de cachimbo 
de barro branco' (clay pipestem cirrhosis ou 
fibrose hepática de Symmers)
FIBROSE PERIPORTAL E GRANULOMAS COM OVOS DE SCHISTOSOMA MANSONI. Os espaços 
em volta dos ramos maiores da veia porta estão grandemente espessados por tecido fibroso 
e há intensa proliferação vascular angiomatóide, resultante da hipertensão portal crônica. 
ARQUITETURA LOBULAR PRESERVADA. Na fibrose esquistossomótica, ao contrário da cirrose 
hepática, a fibrose concentra-se em volta dos ramos intrahepáticos mais calibrosos da veia 
porta e o parênquima mantém a estrutura lobular mais ou menos intacta. Não há septos 
fibrosos formando pseudolóbulos.
Entre os vasos há moderado infiltrado inflamatório crônico e observam-se gigantócitos
contendo ovos de Schistosoma mansoni(na maior parte, fragmentos de cascas). Por vezes, 
os ovos são observados também livres no tecido fibroso e podem estar calcificados
Fisiopatologia da hipertensão 
porta na esquistossomose
Vermes e ovos em ramos intrahepáticos da veia porta retardam o 
fluxo, causando hipertensão portal. 
Há dilatação das tributárias da veia porta (veias mesentéricas superior 
e inferior e veia esplênica).
No baço, isto causa esplenomegalia esclero-congestiva: o baço 
aumenta de volume, passando a pesar cerca de 800 g (normal 150 g) e 
torna-se duro devido à fibrose da polpa vermelha. 
Além disso, há formação de anastomoses das veias tributárias da V. 
porta com o sistema cava. Neste caso temos varizes esofágicas e 
circulação colateral no diafragma (esta, sem importância clínica).
2ª. parte
Alcoolismo e o fígado
Esteatose: 
Hepatite alcoólica 
Cirrose.
Esteatose
Esteatose: lesão potencialmente reversível, presente em 90% dos 
alcoólatras crônicos.
Macroscopia: aumento do fígado, que se torna mais pesado, amarelo e 
mole.
Microscopia: vacúolos com gordura que ocupam quase todo o 
citoplasma do hepatócito, deslocando o seu núcleo para a periferia. 
Hepatite alcoólica
Esteatose
Infiltrado inflamatório polimorfonuclear focal
Balonização dos hepatócitos
Corpúsculos de Mallory (corpúsculos hialinos alcoólicos).
Hepatite alcoólica
O termo hepatite alcoólica é empregado em parte por motivos clínicos, pois o 
quadro lembra uma hepatite viral, com icterícia, mas também porque costuma 
haver reação inflamatória no parênquima hepático. 
O mecanismo seria a toxicidade aguda do etanol, que lesa diretamente as células 
hepáticas, provocando a alteração balonizante e a alteração hialina de Mallory. 
A morte de hepatócitos induz reação inflamatória focal com neutrófilos. Surtos 
repetidos de hepatite alcoólica terminam por evoluir à cirrose em cerca de um terço 
dos casos.
Hepatite alcoólica
Hepatomegalia
Aumento de bilirrubinas e fosfatase alcalina
Hipoproteinemia
Anemia
Macroscopicamente o fígado acha-se aumentado de tamanho, 
de cor vermelho-amarelada (cor de tijolo), um pouco mais 
firme do que o fígado com esteatose pura.
Trinta por cento dos portadores de hepatite 
alcoólica evoluirão para cirrose hepática em 
dois anos caso continuem ingerindo álcool.
Há esteatose difusa, fibrose e infiltrado inflamatório nos espaços portais. Notam-se também 
delicados septos fibrosos separando lóbulos e indicando progressão para cirrose. Há 
proeminentes corpúsculos hialinos de Mallory no citoplasma de muitos hepatócitos, 
característicos, mas não patognomônicos, da hepatite alcoólica (ver abaixo).
ALTERAÇÃO HIALINA DE MALLORY: material grumoso avermelhado no citoplasma de 
hepatócitos, geralmente visualisável em hepatócitos balonizados, e/ou em meio aos 
vacúolos lipídicos. Resulta da condensação de filamentos do citoesqueleto por ação tóxica 
do álcool. A alteração hialina de Mallory geralmente se acompanha de necrose de 
hepatócitos, que atrai neutrófilos. 
A cirrose hepática alcoólica é 
uma lesão irreversível.
Macroscopicamente o fígado, na fases inicial acha-se aumentado de volume, 
duro (por causa da fibrose), contendo grande quantidade de nódulos 
pequenos (micronódulos), amarelos (por causa do acúmulo de gordura) e 
envoltos por delicadas traves fibrosas. 
Microscopicamente podemos observar subversão da arquitetura 
lobular hepática pela formação de septos de tecido conjuntivo que 
envolvem nódulos de hepatócitos. As lesões histológicas da hepatite 
alcoólica podem estar presentes nestes casos, juntamente com a 
cirrose.
Hepatites Virais
Morfologia da Hepatite Aguda 
Viral
Degeneração balonizante
Colestase
Necrose celular com perda da reticulina
Apoptose (L T citotóxico)
Necrose em ponte
Infiltrado inflamatório nos espaços porta
Hepatite de interface
Necrose em ponte
Houve necrose extensa dos hepatócitos, resultando em perda do padrão lobular do fígado. 
Observam-se agrupamentos de hepatócitos (pseudolóbulos) separados por tecido conjuntivo 
com infiltrado inflamatório crônico inespecífico e ductos biliares proliferados. 
COLESTASE.
Uma das conseqüências da hepatite aguda é o acúmulo de 
bilirrubina dentro e fora dos hepatócitos (colestase intra-e 
extrahepatocítica), bem como sua passagem para a 
circulação sanguínea, dando icterícia. 
A célula não é capaz de excretar a bilirrubina que conjuga, 
acumulando-a no citoplasma. A retenção nos canalículos e 
ductos biliares é explicada em parte por tumefação dos 
hepatócitos e edema intersticial. 
A necrose de hepatócitos desestrutura os canalículos 
biliares, que não têm parede própria, sendo constituídos por 
segmentos especializados da membrana externa dos 
próprios hepatócitos. A perda de hepatócitos leva ao 
extravasamento da bile para o interstício e daí para o 
sangue. No sangue, predomina a bilirrubina conjugada.
Há também marcada proliferação dos ductos biliares, pois as células em regeneração 
podem se diferenciar tanto em hepatócitos quanto em células ductais.
ATIVIDADE REGENERATIVA. Hepatócitos normais raramente se dividem, mas 
conservam esta capacidade por toda vida. Após uma agressão, como numa hepatite 
viral, observa-se intensa atividade regenerativa, com mitoses e células bi- ou 
trinucleadas.
Colapso do arcabouço de 
fibras reticulínicas
Hepatite Crônica
Infiltrado inflamatório crônico (linfócitos, macrófagos, plasmócitos)
Arquitetura hepática preservada
Apoptoses
HCV: Agregados linfóides nos espaços porta, alterações dos ductos 
biliares, esteatose
Hepatite de interface
Deposição de tecido fibroso
Progressão da hepatite crônica
Deposição de tecido fibroso nos espaços portais
Fibrose portal e periportal
Fibrose em ponte entre espaços portais
Formação de nódulos irregulares
Este corte de fígado mostra cirrose, caracterizada por perda da arquitetura lobular normal e 
aparecimento de pseudolóbulos, separados por septos de tecido fibroso com infiltrado 
inflamatório crônico inespecífico (linfócitos, monócitos, plasmócitos), e proliferação de ductos 
biliares.
Necrose em 
sacabocadosCirrose pós-necrotica ou 
macronodular
HEPATÓCITOS EM VIDRO FOSCO. Os chamados hepatócitos 'em vidro fosco' são 
característicos, embora não patognomônicos*, da hepatite crônica pelo vírus B. 
Vários hepatócitos mostram no citoplasma uma área homogênea rósea, geralmente com 
halo claro na periferia, que é constituída por acúmulo do antígeno de superfície do vírus 
(HbSAg). O restante do citoplasma tem aspecto granuloso, constituído pelas organelas, como 
mitocôndrias e retículo endoplasmático. 
Antígeno HBs Ag
no hepatócito
Neste corte de fígado, há perda total da arquitetura lobular, com pseudolóbulos circundados 
por espessas traves fibrosas. Nos pseudolóbulos não se reconhece mais a estrutura normal dos 
lóbulos, com veia centrolobular e espaços portais. Nos septos há proliferação de ductos 
biliares e infiltrado inflamatório crônico inespecífico moderado (linfócitos e plasmócitos).
Hemangioma hepático
Canais vasculares 
rodeados por tecido 
conjuntivo
Adenoma hepático
Neoplasia benigna dos hepatócitos
Associação com contraceptivos orais
Raramente podem dar origem a hepatocarcinomas
Hepatocarcinoma
Neoplasia maligna
Associação com hepatite viral (B e C)
Associação com doença hepática alcoólica
Aflatoxinas (causam mutação no DNA)
Prognóstico ruim
Marcador: alfa-feto-proteina (50%)
Variante fibrolamelar: traves fibróticas, células bem diferenciadas
Carcinoma 
fibrolamelar
Carcinoma fibrolamelar
3ª. parte
Trato Biliar
Colelitíase
Colecistite aguda
Colecistite crônica
Atresia das Vias Biliares
Colelitíase
20% da população mundial
Cálculos de bilirrubina (infecções)
Cálculos de colesterol
Fatores de risco: sexo ( feminino), idade (> 40 a),
Uso de contraceptivos hormonais, obesidade
Estase biliar 
Patogênese dos cálculos de 
colesterol
Colesterol fica solúvel na bile por agregação de sais biliares 
hidrossolúveis e lectinas (detergentes)
Quando a concentração de colesterol é maior do que a capacidade da 
bile de solubilizá-lo, ele se transforma em cristais sólidos (cálculo)
Patogênese dos cálculos de 
pigmentos
Associação de misturas de sais de cálcio de bilirribina não-conjugada, 
junto com sais inorgânicos de cálcio
Síndromes hemolíticas
Contaminação bacteriana da árvore biliar (E. coli, Ascaris, C. sinensis)
Colecistite aguda
Inflamação aguda da vesícula biliar
Geralmente ocorre por obstrução do ducto cístico 
Associada a cálculos em 90% dos casos
Irritação química causada pelos cálculos leva a inflamação da parede
Ocorre contaminação bacteriana secundária
Quadro clínico da colecistite
aguda
Dor no QSD
Febre
Anorexia
Náuseas e vômitos
Calafrios
Leucocitose, aumento discreto de fosfatase alcalina
Colecistite crônica
Sequela de vários ataques de colecistite aguda
Pode aparecer sem colecistite prévia
Sintomas mais discretos: dor após alimentos gordurosos, náuseas e 
vômitos
Associação com cálculos em 90% dos casos
Cultura positiva para E. coli e enterococos em 30% dos casos
Atresia Biliar
1:12.000 nascimentos
Obstrução do lumen da árvore biliar nos três primeiros meses de vida
Inflamação e fibrose dos ductos biliares intra ou extra-hepáticos
Provável etiologia viral (forma perinatal)
Cirurgia antes dos três meses de vida ou tx hepático
Pâncreas
Pancreatite aguda 
Pancreatite crônica
Carcinoma pancreático
Pancreatite aguda
10-20 casos: 100.000
Causas: cálculos biliares, álcool, neoplasias, caxumba, doenças 
metabólicas, vasculites, trauma
Quadro clínico da pancreatite 
aguda
Dor abdominal em faixa
Náuseas, vômitos e anorexia
Aumento de lipase e amilase 
Pode levar ao choque por ativação de resposta inflamatória sistêmica 
(leucocitose, hemólise, CIVD, sequestro de líquido, SARA, 
esteatonecrose)
Pancreatite crônica
Inflamação do pâncreas com destruição do parênquima exócrino e 
endócrino
Principal causa: ÁLCOOL
Predominam citocinas pró-fibrogênicas
Dor crônica, desenvolvimento de insuficiência pancreática e diabetes 
mellitus
Diagnóstico: calcificações ao RX ou CT