Distúrbios Hepáticos

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Patologia – Amanda Longo Louzada 
1 DISTÚRBIOS HEPÁTICOS 
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA: 
 Doença hepática que produz encefalopatia 
hepática com coagulopatia no prazo de até 26 
semanas após o diagnóstico inicial. 
 Paciente previamente hígido sem doença 
hepática pré-existente 
 Possui a função hepática prejudicada em 80% e 
com necrose de hepatócitos de zona 1 
 Morfologia: necrose hepática maciça. 
 Macroscopia: O fígado torna-se pequeno e 
retraído devido à perda de parênquima 
 Microscopicamente, há grandes zonas de 
destruição cercando ilhas ocasionais de 
hepatócitos regenerativos. As cicatrizes estão, 
em geral, ausentes devido à natureza aguda do 
processo. 
 
 Causas: uso de medicamentos (principalmente o 
acetominofeno), toxinas, infecções agudas e 
causa autoimune 
 Manifestações Clínicas: 
 Icterícia e icterus devido à retenção de 
bilirrubina e colestase por retenção sistêmica 
não apenas de bilirrubina 
 Aumento das transaminases séricas 
 A encefalopatia hepática abrange um espectro 
de distúrbios na consciência que vão desde 
anormalidades comportamentais sutis, 
confusão e estupor, até o coma e a morte 
 Coagulopatia: devido à incapacidade do fígado 
danificado remover fatores de coagulação 
ativados. 
 Hipertensão portal: surge quando há fluxo 
diminuído através do sistema venoso portal, o 
que pode ocorrer por obstrução no nível pré-
hepático, intra-hepático ou pós-hepático. 
 Síndrome hepatorrenal: é uma forma de 
insuficiência renal que ocorre em indivíduos 
com insuficiência hepática nos quais não há 
causas morfológicas ou funcionais intrínsecas 
para disfunção renal. Retenção de sódio, 
comprometimento da excreção de água livre e 
diminuição da perfusão renal e da taxa de 
filtração glomerular são as principais 
anormalidades funcionais renais. Há 
diminuição da pressão de perfusão renal em 
virtude de vasodilatação sistêmica, ativação do 
sistema nervoso simpático renal e 
vasoconstrição das arteríolas aferentes renais 
e aumento da ativação do eixo renina-
angiotensina, causando vasoconstrição que 
diminui ainda mais a filtração glomerular. O 
início da síndrome se dá com diminuição da 
produção de urina e elevação dos níveis de 
nitrogênio uréico e creatinina no sangue. 
 
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA: 
 É frequentemente associada a cirrose 
 Não se pode afirmar que o paciente tem cirrose, 
apenas pode-se predizer 
 Pela quantidade e pelo tempo de ingesta de 
bebida alcoólica, é possível predizer o grau de 
lesão hepática sofrida. 
 Fatores predisponentes: fatores genéticos, 
comorbidades, uso de agentes tóxicos juntos, e 
mais propenso em mulheres 
 Morfologia: transformação difusa do fígado em 
nódulos parenquimatosos regenerativos, 
cercados por faixas fibrosas 
 A ativação e a diferenciação das células-tronco 
dão origem a estruturas semelhantes a ductos, 
as chamadas reações ductulares. 
 Na doença hepática crônica, as reações 
ductulares aumentam com a progressão da 
doença e, em geral, estão mais proeminentes na 
cirrose. As reações ductulares podem incitar 
algumas das cicatrizes nas doenças hepáticas 
crônicas e, portanto, ter efeito negativo sobre a 
doença progressiva do fígado. 
 Sequência das Alterações Morfológicas: 
esteatose-- esteato-hepatite—esteatofibrose 
 Causas: hepatite B crônica, hepatite C crônica, 
doença hepática gordurosa não alcoólica 
(NAFLD) e doença hepática alcoólica. 
 Manifestações Clínicas: 
 A dispneia em posição vertical, é sinal de 
insuficiência hepática crônica de maior 
gravidade e pior prognóstico, devido a 
síndrome hepato-pulmonar 
 Hipertensão pulmonar: é decorrente da 
hipertensão portal, apresenta baqueteamento 
digital, mas não indicam pior prognóstico. 
 Icterícia com prurido 
 Sinal da cabeça de medusa devido a 
hipertensão portal 
 A hiperestrogenemia causada por distúrbios do 
metabolismo de estrogênio em pacientes do 
gênero masculino com insuficiência hepática 
crônica pode dar origem a eritema palmar (um 
reflexo da vasodilatação local) e a aranhas 
vasculares (spider angiomas) na pele 
 
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2 DISTÚRBIOS HEPÁTICOS 
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA 
AGUDIZADA: 
 Alguns indivíduos, após anos de doença crônica 
estável e compensada, de repente, desenvolvem 
sinais de insuficiência hepática aguda. 
 Em tais pacientes, muitas vezes há cirrose 
estabelecida com desvio vascular extenso ou 
grandes volumes de parênquima hepático 
funcional com um suprimento vascular limítrofe, 
ambos os quais deixam o fígado vulnerável a 
insultos sobrepostos e potencialmente letais. 
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA ALCOÓLICA: 
 Manifestação Clínica: 
 A maioria dos pacientes apresenta mal-estar, 
anorexia, perda de peso, desconforto 
abdominal superior, hepatomegalia dolorosa e 
febre. 
 Os achados típicos incluem hiperbilirrubinemia, 
níveis elevados de fosfatase alcalina sérica e 
leucocitose neutrofílica. Os níveis séricos de 
alanina e aspartato aminotransferases estão 
elevados, mas geralmente permanecem abaixo 
de 500 U/mL. 
 Morfologia: 
 Esteatose Hepatocelular: 
 Microscopia: O acúmulo de gordura 
hepatocelular geralmente se inicia nos 
hepatócitos centrolobulares. As gotículas 
lipídicas variam, em tamanho, de pequenas 
(microvesicular) a grandes (macrovesicular), 
com as maiores preenchendo e distendendo 
a célula e deslocando o núcleo. 
 
 Macroscopia: os fígados gordurosos com 
esteatose generalizada são grandes 
(pesando 4-6 kg ou mais), friáveis, 
amarelados e untuosos ao toque 
 Esteato-hepatite: esteatose associada a 
inflamação. 
 Tumefação de hepatócitos. Focos únicos ou 
dispersos de células sofrem tumefação 
(balonização) e necrose; assim como na 
esteatose, essas características são mais 
proeminentes nas regiões centrolobulares 
 Corpúsculos de Mallory-Denk. Consistem em 
emaranhados de filamentos intermediários 
(incluindo queratinas 8 e 18 associadas a 
ubiquitina [ubiquitinizadas]) e são visíveis 
como inclusões citoplasmáticas eosinofílicas 
em hepatócitos degenerados. 
 Infiltração de neutrófilos. Uma infiltração 
predominantemente neutrofílica pode 
permear o lóbulo e se acumular em torno de 
hepatócitos em degeneração, particularmente 
aqueles que contêm corpúsculos de Mallory-
Denk. Linfócitos e macrófagos também 
podem ser vistos nos tratos portais ou 
parênquima 
 
 Esteatofibrose: A fibrose começa com a 
esclerose das veias centrais. A cicatriz 
perissinusoidal então se acumula no espaço de 
Disse da região centrolobular, espalhando-se 
para fora e cercando grupos pequenos ou 
individuais de hepatócitos em um padrão de 
cerca de tela de arame (Fig. 18-19). Essas 
teias de cicatrizes, eventualmente, se ligam 
aos tratos portais e, em seguida, começam a 
se condensar em septos fibrosos centrais-
portais. Com o desenvolvimento de nódulos, a 
cirrose se estabelece. 
ICTERÍCIA: 
 Causas: pode ocorrer em quadros de aumento 
da produção de bilirrubina (p. ex., hemólise 
extravascular de hemácias), disfunção de 
hepatócitos (p. ex., hepatite) ou obstrução do 
fluxo da bile (p. ex., cálculos biliares 
obliterantes), e todas essas condições podem 
perturbar o equilíbrio entre a produção e a 
depuração de bilirrubina. 
 Patogenia: os níveis de bilirrubina não conjugada 
aumentam, esta fração não ligada pode se 
difundir para os tecidos, particularmente para o 
cérebro de lactentes e produzir lesões tóxicas. A 
fração plasmática não ligada aumenta na doença 
hemolítica grave ou quando fármacos ligadores 
de proteínas deslocam a bilirrubina da albumina. 
 Recèm-nascidos podem apresentar icterícia 
fisiológica, por ter um hiperbilirrubinemia não 
conjugada, leve e transitória até os 21 dias de 
vida 
 Kernicterus: é uma lesão neurológica grave, 
decorrente da incapacidade hepática de conjugar 
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3 DISTÚRBIOS HEPÁTICOS 
a bilirrubina, o que leva ao acúmulo de bilirrubina 
não conjugada notecido cerebral do bebê, 
devido a hemólise. 
COLESTASE: 
 Defeito no fluxo biliar, acumulando esse 
pigmenta biliar no fígado, é uma condição 
causada por obstrução extra-hepática ou intra-
hepática dos canais biliares ou por defeitos na 
secreção da bile pelos hepatócitos. 
 A biópsia apresenta hepatócito com pigmento 
biliar 
 Obstrução do Ducto Biliar: A causa mais comum 
da obstrução do ducto biliar em adultos é a 
colelitíase extra-hepática (cálculos biliares, 
discutidos posteriormente), seguida de 
malignidades que resultam em obstruções e 
estenoses pós-cirúrgicas 
 Obstrução Extra-hepática: 
 Manifestações Clínicas: hipovitaminose D e 
icterícia com prurido 
 Morfologia: canalicular e hepatócitos 
aumentados, apoptose, tampão biliar nos 
canalículos e hepatócito com pigmentos biliar 
intracelular 
 Colangite: infecção de cálculo biliar, devido a 
estase do cálculo. Com febre 
 
DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS HEPÁTICOS: 
DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO PARA O 
FÍGADO: 
 Comprometimento da artéria hepática: O 
bloqueio da artéria hepática principal pode não 
produzir necrose isquêmica do órgão, 
particularmente se o fígado for normal, pois o 
fluxo arterial retrógrado através dos vasos 
acessórios e o suprimento venoso portal 
geralmente são suficientes para manter o 
parênquima hepático. 
 
 Obstrução e Trombose da Veia Porta: produz dor 
abdominal e outras manifestações de 
hipertensão portal, principalmente varizes 
esofágicas que são propensas à ruptura. A 
ascite não é comum (porque o bloqueio é pré-
sinusoidal), mas, quando presente, costuma ser 
maciça e intratável. 
DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO: 
 A causa intra-hepática mais comum de 
obstrução do fluxo sanguíneo é a cirrose 
 Além disso, a oclusão física dos sinusoides 
ocorre na doença falciforme, coagulação 
intravascular disseminada, eclâmpsia e 
metástase intrassinusoidal de tumores sólidos. 
 Se for grave e sem diminuição na intensidade, 
todos esses distúrbios podem produzir obstrução 
suficiente do fluxo sanguíneo para causar 
necrose maciça de hepatócitos e insuficiência 
hepática fulminante. 
OBSTRUÇÃO DO EFLUXO VENOSO HEPÁTICO: 
 Trombose da Veia Hepática: 
 O fígado está aumentado, com coloração 
vermelho-púrpura e possui uma cápsula tensa. 
Pode haver áreas de colapso hemorrágico 
alternadas com áreas de parênquima 
preservado ou em regeneração, dependendo 
de quais veias hepáticas pequenas e grandes 
estão obstruídas. 
 Microscopicamente, o parênquima hepático 
afetado revela congestão e necrose 
centrolobular graves. Há desenvolvimento de 
fibrose centrolobular nos casos em que a 
trombose progride de forma mais lenta. As 
veias principais podem conter trombos 
oclusivos recentes ou, em casos crônicos, 
trombos aderentes organizados. 
 
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4 DISTÚRBIOS HEPÁTICOS 
 Congestão Passivo e Necrose Centrolobular: 
 O fígado está ligeiramente aumentado, tenso e 
cianótico, com bordas arredondadas. 
 Microscopicamente, há congestão de 
sinusoides centrolobulares. Com o tempo, os 
hepatócitos centrolobulares tornam-se 
atróficos, resultando em placas de células 
hepáticas marcadamente atenuadas 
 O fígado assume aparência variegada e 
mosqueada (fala-se em aspecto arboriforme), 
refletindo hemorragia e necrose nas regiões 
centrolobulares. 
 Este achado é conhecido como fígado em noz-
moscada devido à sua semelhança com a 
superfície cortada de uma noz-moscada. 
Normalmente, há uma demarcação nítida entre 
regiões pericentrais atróficas ou necróticas, 
que estão inundadas de sangue, e periportais 
viáveis. De forma pouco frequente, com a 
insuficiência cardíaca congestiva grave, crônica 
e prolongada, há o desenvolvimento de fibrose 
centrolobular (esclerose cardíaca) ou mesmo 
de cirrose. 
 
NEOPLASIA BENIGNAS: 
 Adenomas Hepatocelulares: se desenvolvem a 
partir dos hepatócitos 
 Sintoma: mais comum é a dor, que pode ser 
causada pela pressão aplicada na cápsula do 
fígado pela massa em expansão ou por 
necrose hemorrágica do tumor à medida que 
ele ultrapassa seu suprimento sanguíneo 
NEOPLASIAS MALIGNAS: 
CARCINOMA HEPATOCELULAR: 
 Incidência: 20 e 40 anos de idade 
 Fator de Risco: doença crônica no fígado, 
consumo de álcool, distúrbios herdados e 
síndrome metabólica 
 Morfologia: pode ter a aparência macroscópica 
de (1) uma massa unifocal (geralmente grande); 
(2) nódulos multifocais, amplamente distribuídos 
e de tamanho variável; ou (3) um câncer 
difusamente infiltrativo, 
 
COLANGIOCARCINOMA: 
 Fatores de Risco: infestação por trematódeos 
hepáticos (particularmente espécies de 
Opisthorchis e Clonorchis), doença inflamatória 
crônica dos grandes ductos biliares (como 
colangite esclerosante primária), hepatolitíase e 
doença hepática fibropolicística. 
 Morfologia: geralmente são pequenas lesões no 
momento do diagnóstico, pois causam obstrução 
do trato biliar no início de seu curso. 
 A maioria dos tumores aparece como nódulos 
firmes e acinzentados dentro da parede do 
ducto biliar; alguns podem ser difusamente 
infiltrativos, enquanto outros são papilares ou 
polipoides. 
 Eles tipicamente incitam a desmoplasia 
marcada. A invasão linfovascular e a invasão 
perineural são comuns e, muitas vezes, levam 
a metástases intra-hepáticas e extra-hepáticas 
extensas.