Aula Anotação de Enfermagem

Prévia do material em texto

*
COLÉGIO DE SAÚDE DE PERNAMBUCO
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
*
*
*
	As observações são relatadas e são escritas em impresso próprio (relatório de enfermagem) e gráficos. As anotações na papeleta fornecem um conjunto de dados, um relatório sobre as condições do paciente, alimentação e eliminações, bem como, ocorrências administrativas referentes ao paciente. Dada a importância das anotações, deverão ser isentas de rasuras.
	As anotações devem ser legíveis, claras, curtas e completas. Os cabeçalhos deverão ser preenchidos com tinta azul assim como as anotações das 7 às 19 horas. Todas as anotações realizadas das 19 as 7 horas deverão ser feitas com tinta vermelha.
	Para separar um dia do outro a partir de 0 horas (24hs), passa-se um traço com tinta vermelha. Colocar a data e a hora das ocorrências e assinar ao término da anotação. Caso seja aluno, deve colocar junto da assinatura a sigla da escola.
*
*
	É necessário se usar a discrição na coleta das informações, zelando-se pelo pudor do paciente. Nossas observações devem ser feitas em qualquer oportunidade de estarmos junto ao paciente (ao administrarmos medicamentos, hora do banho, etc). Imediatamente após, devemos anotar em relatório de enfermagem e comunicar a enfermeira da unidade.
Normas:
Usar caneta azul das 07:00 as 19:00 h (plantão diurno) e, vermelha das 19:00 as 07:00 h (plantão noturno);
b. Iniciar sempre com data e hora;
c. Usar letra maiúscula no início de frases, nomes próprios e nos nomes de patologias;
d. Quando for escrever algum sintoma com as palavras que o paciente referir usar “aspas”;
e. Caso erre ao escrever, grifar ou colocar entre parênteses o termo ( sem efeito);
*
*
f. Ao terminar a evolução não deixar espaços em branco, passar um traço e assinar com letra legível identificando sua função ( Acd. Téc. Enf. Maria);
g. Se esquecer de escrever alguma coisa, ou for realizar outro procedimento imediatamente após terminado a primeira anotação, colocar o termo em tempo;
h. Sempre que anotar os procedimentos realizados colocar a hora;
Utilizar os termos “segundo informações colhidas (SIC) ou refere, quando o paciente relatar algo que nós não podemos comprovar;
j. Não incluir comentários a respeito de itens que não são problemas (banho no leito, cuidados prestados na hora de dormir, passando bem, etc.);
l. Não incluir comentários a respeito de funções fisiológicas normais, a menos que sejam pertinentes a um problema particular ( as evacuações diárias devem ser mantidas numa folha de fluxo de cuidados de rotina).
*
*
SEQÜÊNCIA DA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Data:
Horário:
Estado Geral:
Bom, Regular, Grave, Gravíssimo, Precário e Comprometido. 
 
Estado de Consciência:
Consciente, Inconsciente, Comatosomo, Semicomatosomo, Coma Profundo, Torporoso e Coma.
 
Estado de Orientação (como responde):
Orientado, Desorientado, Confuso, Lúcido, Inquieto.
 
 Sono e Repouso: Conciliando o Sono 					
 Absoluto
 Repouso 
 Relativo
*
*
Características dos SSVV:
Hipertenso,Febrícula...
 
 Exame Físico, Sintomas Subjetivos/ Objetivos:
 Normocorado, Acianótico, Abdome Globoso, Edema em MMII.
 
Observação:
SNG, Venóclise, SVD.
Queixas:
Cefaléia, Tontura.
Dieta: 
Boa aceitação, alimentar e ingesta hídrica.
 
Eliminações:
Evacuações, Micção (diurese ).
 Realizou:
 Banhos, Aspiração, Curativos...
 Encaminhamento:
 Assinatura:
*
*
EVOLUÇÃO
16/03/14 – 7:00 –EGR,consciente ,orientado no tempo e espaço ,normotécnico ,normoesfígmico, eupnéico, normotenso ao exame físico hipocorado , anictérico ,abdome flácido e indolor,AVPMSE para medicação, queixa-se de dor nas costas ,aceitando bem dieta e ingesta hídrica ,eliminações fisiológicas espontâneas(+). Encaminhado ao raios-X às 7:35 h. ___________ Téc.Enf. Ivonete 
*
*
Paciente :E.J.R (Enfermaria Santo Antônio , leito 01 ).
 14/03/14 - 07:00- Admitido nesta unidade procedente do domicílio , deambulando, acompanhado da esposa ,trouxe consigo exame de RX de tórax ,queixa-se de dor percordial, para submeter a tratamento clínico. EGR, consciente ,orientado no tempo e espaço ,normotérmico, normoesfígmico, eupnéico, normotenso, ao exame físico hipocorado, anictérico, tosse com expectoração clara escassa e sem dor, abdome flácido e indolor perda ponderal de peso ( + ou -5 KG/mês ) ; queixa-se de dor nas costas ,refere hipertensão e diabetes, nega alergia a medicamentos ou alimentos ,foi orientado quanto às rotinas hospitalares e acomodações. Foram entregues à esposa um relógio . ____________________Téc. Enf. Ivonete . 
*
*
14/03/14- 14:30- Transferido para a unidade de Clínica Médica ,3º andar,quarto 33/B,em cadeira de rodas, passado plantão para Téc. Vera. ______Téc. Enf. Ivonete.
	
Ou
14/03/14- 14:30 – Transferido para o Hospital X ,de ambulância acompanhado por familiares. Foi feito contato telefônico com a enfermeira Carla .Se com resumo médico e exames de imagem (RX ,Tomografia de Crânio) _____Téc. Enf. Ivonete.
*
*
16/03/14 – 08:00 –Alta médica .Retirado acesso venoso em MSE; foi orientado quanto aos medicamentos e retorno ao médico ,transportado em cadeira de rodas com acompanhante.Devolvidos os exames laboratoriais e de imagem._________________Téc.Enf. Ivonete.
Ou
 16/03/14 -08:00 –Alta médica.Retirado acesso venoso em MSE;foi orientado quanto aos medicamentos,dieta e retorno ao médico .Aguardando familiares. __Téc.Enf. Ivonete._______________________________________
Em tempo – 10:00 – Saiu acompanhado por familiares. __________ Téc.Enf. Ivonete.______________________
								 
*
*
18/03/14-11:00 – Realizado higiene corporal,tamponamento com algodão e preparo do corpo pós- morte. ___________________________________ Téc.Enf. Ivonete.
18/03/14 – 11:00 – Apresentou PCR,tentando reanimação cardio-pulmonar (RCP ) sem sucesso .Constatado o óbito às 11:10 h. Atestado pelo Dr. Paulo .Dados os cuidados pós- morte.Segue ao necrotério às 11:35 h.___________ _____________________ Téc.Enf. Ivonete.
MODELOS DE EVOLUÇÃO -ÓBITOS
*
*
31/07/14 -11:00 – Curativo externamente limpo e seco , realizado curativo da incisão cirúrgica ( F. O. ) na região abdomimal , com soro fisiológico 0,9 % e povidine ,sem presença de secreções e em franco processo de cicatrização.________________ Téc.Enf. Ivonete.
 
 Ou
31/07 /14 – 11:00- Curativo externamente sujo de secreção amarelada,realizada troca de curativo em ferida aberta no calcâneo esquerdo com soro fisiológico 0,9% ; presença de pequena quantidade de exsudato na região central da ferida;bordas com presença de tecido Revitalizado.Téc.Enf. Ivonete.
 Ou
31/07/14 – 11:00 – Realizada remoção de sutura de incisão cirúrgica na região suprapúbica. Incisão com bom aspecto e em franco processo de cicatrização. ____________ Téc.Enf. Ivonete .
*
*
31/07/14 – 11:00 –Realizada a passagem de SNG nº 14 em narina esquerda ,drenando grande quantidade de líquido de bilioso. Mantendo SNG aberta.__________________ Téc.Enf. Ivonete .
31/07/14 -11:00- Instalados 30 ml de leite de vaca por gavagem;não apresentou resíduo gástrico nem sinais de náuseas._______________________________ Téc.Enf. Ivonete.
31/07/14- 11:00 – Realizada lavagem gástrica com 1000 ml de SF 0,9% com retorno de 1300 ml de líquido sanguinolento. Mantendo SNG aberta para drenagem de líquidos._ Téc.Enf. Ivonete
*
*
31/07/14 – 11:00 – Passada sonda retal nº10 para realização de enteroclisma.__ Téc.Enf. Ivonete.
31/07/14– 11:00 – Inserida sonda vesical de demora (SVD ) nº 18, sem sinaisde resistência no trajeto ,fluido 300 ml de urina clara. __________________Téc.Enf. Ivonete.
31/07/14 – 11:00 –Instalada irrigação contínua com 1000ml de SF 0,9 %,drenados 1300 ml de secreção sanguinolenta. Mantendo irrigação ___________Téc.Enf. Ivonete.
31/07/14 – 11:00 – Instalados 200 ml de dieta por SNE ; não apresentou resíduo gástrico nem sinais de náusea . _____________________________________Téc.Enf. Ivonete
*
AGORA É TREINAR.
BOA SORTE.
*
*