Depressão - prova geriatria

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Geriatria
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A saúde mental é indispensável para o bem-estar geral do indivíduo e da sociedade. No entanto, ainda é menor a atenção dispensada aos transtornos mentais em comparação com a saúde física. O envelhecimento populacional que o mundo vem experimentando aponta, no entanto, para a necessidade de atenção tanto para os portadores de transtornos mentais que envelhecem quanto para os transtornos mentais que são mais prevalentes entre idosos.DEPRESSÃO
Segundo os conceitos da Organização Mundial da Saúde de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) e de anos de vida ajustados por incapacidade (AVAI), que quantificam o potencial que uma determinada doença tem de retirar dias de gozo de saúde e de perda de dias de vida por morte prematura, respectivamente, os transtornos depressivos unipolares encontram-se entre as dez principais causas, independente do sexo e da situação econômica do país.
Epidemiologia	Os transtornos depressivos apresentam maior prevalência nos idosos hospitalizados ou institucionalizados em comparação aos idosos da comunidade. As variações entre as prevalências observadas em todo o mundo ocorrem na dependência da definição da população idosa-alvo, dos parâmetros diagnósticos utilizados e da origem dos indivíduos idosos.
Etiologia e fisiopatologia As depressões apresentam etiologia multifatorial: fatores genéticos, biológicos, epigenéticos e ambientais em proporções variáveis. A depressão de início tardio que começa após os 60 a 65 anos de idade se relaciona a fatores estressores que podem desencadear e/ou manter o quadro depressivo. Lesões vasculares cerebrais são particularmente citadas como fatores de risco (e pior prognóstico) nessa população. Esse tipo de depressão muitas vezes é considerado como manifestações prodrômicas de quadros demenciais. A depressão também pode ser provocada por medicamentos usados para tratar doenças físicas, bem como pelo uso abusivo de álcool. Em relação aos fatores genéticos, a possibilidade de ocorrência de depressão entre familiares de primeiro grau de deprimidos é três vezes maior do que de não deprimidos. Em gêmeos, a correlação chega a 40%.
Critérios diagnósticos	Os transtornos da saúde mental são classificados segundo duas codificações distintas, porém semelhantes: o Código Internacional de Doenças, atualmente na sua décima revisão e o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Doença Mental (DSM), atualmente na quinta edição. No Brasil, na área de Geriatria, DSM- V é o mais utilizado.
Para que seja efetivado um diagnóstico de episódio depressivo ou transtorno depressivo (quando já aconteceram dois ou mais episódios), é necessário que esteja presente um elenco de sintomas que compõem os critérios diagnósticos estabelecidos, de pelo menos uma dessas duas entidades, não havendo qualquer distinção de sintomas por faixa etária para fins de diagnóstico.
Como o luto é reconhecido como um importante estressor que pode precipitar um episódio depressivo maior em indivíduos vulneráveis, pelo DSM-V não é mais necessária a espera de 60 dias para estabelecimento do diagnóstico.
Apresentação clínica	Os sintomas que podem compor um episódio de depressão, muitas vezes, entre idosos, necessitam de uma busca ativa para o correto estabelecimento diagnóstico, pela possibilidade de atribuição errônea da origem desses ao próprio processo de envelhecimento ou às comorbidades presentes.
Todos os sintomas presentes na depressão em adultos jovens são encontrados em idosos. De modo geral a depressão em idosos apresenta menos humor depressivo e mais anedonia, mais sintomas somáticos do que “psicológicos”, maior frequência de associação com doença física e/ou cerebral e presença maior de déficit cognitivo e disfunção executiva. 
Em relação à depressão de início precoce, a depressão geriátrica (de início tardio) apresenta menos correlação familiar, maior prevalência de demência, piora no desempenho dos testes neuropsicológicos e dano auditivo neurossensorial. Estudos de neuroimagem demonstraram alterações de estrutura e função cerebral na depressão de início tardio, com padrões de alterações intermediários entre indivíduos normais e demenciados.
A depressão também afeta a funcionalidade do indivíduo idoso e algum comprometimento desta está presente em 80% dos idosos deprimidos. Os subtipos de depressão mais frequentes em idosos são depressão vascular, síndrome depressão, depressão psicótica, depressão melancólica.
Eventualmente pode haver dificuldade de diferenciar a depressão da demência, quando estiverem presentes sintomas como apatia, perda de peso, retardo psicomotor, redução da concentração, da memória a curto prazo, falta de iniciativa e de volição. Quando a afasia estiver presente, comportamentos como recusa de alimentação ou de tratamento médico podem ser interpretados como relacionados com ideação suicida.
Os domínios cognitivos mais afetados com a gravidade da depressão são a função executiva e a velocidade de processamento, além da memória episódica.
Especialmente entre portadores de demência, são comuns a apatia e a redução da iniciativa. No caso de demência do tipo Alzheimer, os indivíduos apresentam menos sintomas de humor e mais redução da energia, da concentração e lentidão motora, mantendo este padrão sintomatológico, mesmo com a evolução da demência.
A síndrome depressiva com demência reversível (antiga pseudodemência) é uma depressão associada a déficit cognitivo que melhora com o tratamento da depressão. Pode evoluir para demência em 3 anos, em 40% dos casos, podendo a depressão ser apenas uma manifestação precoce da demência. Quando comparados com pacientes com depressão no curso da doença de Alzheimer, os pacientes com pseudodemência apresentam mais ansiedade, despertar precoce e perda da libido.
Os sintomas de uma doença clínica, como anemia, uremia, neoplasia, hipotireoidismo, entre outras, assim como o uso de alguns medicamentos podem mimetizar ou mascarar uma depressão. Porém, em idosos deprimidos, diferentemente dos que apresentam doenças crônicas, os escores de sintomas estão aumentados de uma maneira geral e não especificamente em algum item. 
Como qualquer nível de sintomas depressivos se associa com a atividade da doença no nível biológico, os sintomas depressivos clinicamente significantes, que, no entanto, não preenchem os critérios diagnósticos para transtorno de humor pela CID-10 e pelo DSM-V, também causam danos à saúde e ao bem-estar dos indivíduos. Esse elenco de sintomas é conhecido como depressão subsindrômica e definido como a presença de dois ou mais sintomas depressivos na maior parte do tempo, durante, pelo menos, 2 semanas, em indivíduos que não preenchem critérios para depressão maior, distimia ou outros transtornos depressivos. 
Observa-se que, no curso da depressão maior, os pacientes passam mais tempo apenas com sintomas depressivos do que com o quadro clínico completo exigido pelos critérios diagnósticos (CID-10 e DSM-V). Nos indivíduos com mais de 80 anos antes do estabelecimento da depressão, pode existir uma fase subsindrômica de até 3 anos.
Torna-se necessária, muitas vezes, a diferenciação entre o luto habitual ou mesmo traumático e a depressão associada à perda de alguém próximo. Neste último caso, existe uma tendência à cronificação de sintomas, como redução do autocuidado, perda de peso, insônia, queixas físicas, distanciamento de familiares e amigos, perda de interesse em atividades anteriormente interessantes, perda de prazer, sentimento de inutilidade ou indiferença e de monotonia. No cônjuge viúvo com o luto traumático estão presentes comportamentos como introspecção, enternecimento (saudade), preocupação com os pensamentos do falecido, choro, descrença a respeito da morte, sentimento de atordoamento devido à morte e não aceitação da morte.
Diagnóstico	O diagnóstico da depressão é essencialmente clínico, devendo ser dada ênfase à história clínica atual e pregressa, incluindo a história psiquiátrica do próprio paciente e de seus familiares e ideação suicida; uso de medicamentos;funcionalidade; avaliação psicológica (eventos estressores), cognitiva e social, incluindo inserções laborativas, de lazer, suporte social/familiar, rede de relacionamentos e estrutura econômica. Uma vez estabelecido o quadro sindrômico, com base nos critérios diagnósticos dos organismos internacionais de referência, deve-se investigar a presença de doenças clínicas que possam estar colaborando para o quadro, com seus exames específicos. O eletrocardiograma deve ser realizado nos pacientes com indicação de uso de antidepressivo tricíclico. Quando houver déficit cognitivo associado ou suspeita de depressão vascular, está indicada a realização de ressonância magnética de encéfalo.
Instrumentos de avaliação
Os índices de reconhecimento dos sintomas da depressão e a consequente instituição de uma terapêutica adequada são baixos, especialmente na atenção básica. Uma das principais justificativas é o fato de que alguns dos sintomas que fazem parte dos critérios diagnósticos para depressão são culturalmente e erroneamente aceitos como fatores próprios do envelhecimento ou secundários a alguma outra patologia clínica. Causando, enfim, sofrimento desnecessário para o paciente, carga para a família e custo para a sociedade.
Existem várias escalas diagnósticas validadas para rastreio de depressão ou verificação de gravidade de seus sintomas. A aplicação de uma escala contribui para a investigação diagnóstica e reduz a possibilidade do subdiagnóstico por expor objetivamente a sintomatologia, mas nunca deve ser utilizada isoladamente como critério diagnóstico.
Existem várias escalas para avaliação sintomatológica, como a Escala de depressão geriátrica (GDS) e para avaliação da intensidade dos sintomas, como Escala de Beck (BDI) e a Escala de Hamilton.
Escala de depressão geriátrica
A Escala de depressão geriátrica (Geriatric Depression Scale – GDS) é o instrumento mais popular para avaliação de sintomas depressivos em idosos, tendo sido a única desenvolvida para esse grupo etário. Seu entendimento é simples, com respostas dicotômicas do tipo sim/não e de rápida e fácil aplicação. O GDS pode ser utilizado por qualquer profissional da atenção básica, entrevistadores leigos ou mesmo ser autoaplicável. Apresenta acurácia para os muito idosos (mais que 80 anos); e a vantagem de não incluir sintomas somáticos, reduzindo a interferência de sintomas confundidores em uma população em que a comorbidade é uma realidade. A desvantagem é a limitação do uso na presença de déficit cognitivo, especialmente após estágio moderado. A versão original do GDS possui 30 itens, porém existem versões mais curtas, sendo a principal composta por 15 itens selecionados (Yesavage).
O escore do GDS 30 sugere depressão a partir de 11 pontos e do GDS 15, a partir de 05 pontos. Indica depressão moderada de 11 a 20 e 8 a 9, e grave acima de 21 e 10 pontos para o GDS 30 e GDS 15, respectivamente.
Comorbidades
Quando os sintomas depressivos estão presentes na vigência de uma doença, atribuem-se frequentemente os sintomas à doença clínica (doença arterial coronariana – DAC, asma, câncer, diabetes) e não à depressão, comprometendo a adequada abordagem terapêutica. Para os indivíduos de mais de 80 anos, este comportamento é ainda mais comum, associando-se a atribuição dos sintomas não apenas à comorbidade, mas também aos eventos da vida.
Em pacientes dementes, a depressão acelera o declínio cognitivo, independente do sexo, da escolaridade e do estágio da demência. No entanto, a funcionalidade pode ser melhorada com o tratamento da depressão. A depressão é a complicação mais comum nas doenças neurológicas e é um fator de risco independente para redução da funcionalidade. Assim como pode prejudicar diretamente a recuperação de uma patologia associada, a depressão pode também interferir na adesão ao tratamento, piorando o prognóstico de ambas.
Curso
O processo de desenvolvimento da depressão no idoso pode durar anos, sendo, portanto, mais crônico do que agudo. Após instituição de adequada terapêutica, 1/3 melhora e permanece bem, 1/3 apresenta recaída e 1/3 não melhora, cronifica. Pacientes com episódios mais graves têm maior risco de morrer (mesmo aqueles que têm bom suporte social), assim como os que são funcionalmente dependentes.
Fatores de risco
Idade. A prevalência de transtornos depressivos é maior entre os mais jovens. Por outro lado, um maior número de idosos apresenta sintomas depressivos que não preenchem os critérios propostos.
Estado civil. A convivência com companheiro, independentemente do estado civil, é fator protetor para os transtornos do humor, e o fato de não ser casado está associado à presença de sintomas depressivos, para ambos os sexos.
Uso de medicamentos. A prescrição de algumas classes de substâncias, apesar de necessária, deve ser cuidadosa, devido ao potencial efeito de desencadear sintomas depressivos. Dentre essas substâncias, encontram-se alguns anti-hipertensivos, diuréticos, digitálicos, analgésicos, corticosteroides, antipsicóticos benzodiazepínicos, antiparkinsonianos, tuberculostáticos e o álcool.
Viuvez. A morte de um ente querido apresenta-se como uma relação consistente para o desenvolvimento de transtornos depressivos, na dependência das condições do óbito e das adaptações no pós-morte. 
Institucionalização. A presença de sintomas depressivos na admissão em instituição de longa permanência é fator preditor de depressão, assim como a falta de visitas ao idoso institucionalizado.
Suporte social. Se a condição de saúde é precária e o suporte social é pobre, o idoso está particularmente sob risco para depressão, pois o suporte social, além de ter um efeito direto nos sintomas depressivos, tem a capacidade de modelar os efeitos das perdas materiais e interpessoais. 
São, portanto, medidas para a redução do risco e da prevalência de depressão: melhor prevenção e tratamento das doenças crônicas; suporte social adequado, com prevenção do isolamento social; e compensação do dano funcional.
Tratamento	Em linhas gerais, existem dois grupos de tratamento: os biológicos (farmacoterapia, eletroconvulsoterapia – ECT, estimulação magnética transcraniana e fototerapia) e os não biológicos (psicoterapia). O tratamento da depressão visa à eliminação dos sintomas, à prevenção de recorrências ou recaídas, à prevenção da piora de outras patologias presentes e de mortalidade por suicídio ou por outras causas associadas, à melhora cognitiva e funcional e ao apoio para que os pacientes possam lidar com suas dificuldades.
A associação entre essas opções eleva o potencial de resposta do paciente. Antes do início do tratamento, deve-se afastar a possibilidade de os sintomas presentes serem secundários a alguma outra patologia, ou mesmo ao efeito colateral de medicamentos. 
Em idosos sabidamente sob maior risco, o tratamento deve ser iniciado precocemente, como em viúvos (especialmente os homens) e em pacientes com AVE. 
Farmacoterapia
Todos os antidepressivos disponíveis apresentam eficácia terapêutica quando comparados a placebo. Portanto, a escolha do fármaco para o tratamento deve estar baseada no perfil dos efeitos colaterais na interação com outras substâncias. Concomitantemente, avalia-se a qualidade dos sintomas e a presença de comorbidades.
O início da terapêutica no idoso deve seguir o axioma do começar com doses baixas e aumentá-las aos poucos, porém alcançando a dose terapêutica, uma vez que a utilização de subdoses é o principal fator da inadequação da resposta aos antidepressivos.
Para todos antidepressivos existe uma fase de latência de 4 a 8 semanas para o início da ação terapêutica, apesar de os efeitos colaterais poderem surgir precocemente, o que muitas vezes provoca o abandono do tratamento nos pacientes que não estão esclarecidos sobre essa possibilidade. O tratamento é de longa duração e pode ser necessário por toda a vida.
Para que a escolha do antidepressivo seja adequada, deve-se observar três fatores: sintomas clínicos associados à redução da disponibilidade de cada um dosneurotransmissores, perfil de inibição destes pelos antidepressivos e mecanismo de desenvolvimento dos efeitos colaterais.
Os antidepressivos são divididos em classes, segundo seus respectivos mecanismos de ação, como a seguir.
Antidepressivos tricíclicos
Os efeitos terapêuticos ocorrem devido ao bloqueio da bomba de recaptação da serotonina, norepinefrina e dopamina (em menor grau). No entanto, o potencial de bloqueio para cada neurotransmissor varia para cada fármaco da classe dos antidepressivos tricíclicos (ADT).
Já os efeitos colaterais dos tricíclicos estão relacionados com o bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos (transtorno da memória, turvamento da visão, boca seca, obstipação e retenção urinária), ao bloqueio dos recepores de histamina H1 (sonolência e ganho ponderal) e ao bloqueio dos receptores adrenérgicos alfa-1 (tontura e hipotensão), além do bloqueio dos canais de sódio no coração e cérebro (arritmias, parada cardíaca e convulsões nos casos de superdosagem).
São exemplo de ADT disponíveis no Brasil: amitriptilina, clomipramina, imipramina, maproptilina e nortriptilina). Em idosos, o antidepressivo tricíclico mais indicado é a nortriptilina, por apresentar o melhor perfil de efeitos colaterais. Os demais devem ser evitados.
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina
Estão disponíveis no Brasil as seguintes substâncias: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina. Atualmente é a classe de fármacos mais utilizada para o tratamento da depressão em idosos, devido à menor possibilidade de efeitos colaterais. 
A fluoxetina deve ser evitada em idosos, pois tem meia-vida longa (15 dias) e inibe ação de enzimas hepáticas, resultando em elevação sérica de vários medicamentos. Pode elevar significativamente a dose sérica de diversas medicações como antipsicóticos, anticonvulsivante, antiarrítmicos, digoxina.
A paroxetina não possui metabólitos ativos e tem meia-vida curta. Apresenta também importante inibição nas enzimas hepáticas. Tem um maior potencial de efeitos adversos como efeitos anticolinérgicos, sedativos e hipotensão ortostática.
A sertralina apresenta meia-vida curta, alta seletividade pela serotonina e baixo potencial de inibição de enzimas hepáticas.
O citalopram é o mais seletivo para a recaptação de serotonina. Praticamente não inibe enzimas hepáticas. Por suas características tem sido utilizado em pacientes com depressão associada a doenças físicas e/ou cerebrais, como nos sintomas ansiosos e depressivos nas doenças do tipo Alzheimer. 
A fluvoxamina demonstrou boa eficácia em estudos comparativos com outros antidepressivos em idosos. Possui efeito inibidor nas enzimas hepáticas, o que eleva o risco de interações medicamentosas. 
Além da fluoxetina, também paroxetina, sertralina, fluvoxamina e citalopram, usados cronicamente, podem desenvolver hiponatremia. Para sua prevenção, o sódio sérico deve ser dosado antes do início do tratamento e 2 semanas após. Os antidepressivos tricíclicos são uma opção para estes pacientes.
O uso conjunto com anti-inflamatórios não esteroides pode aumentar o risco de hemorragia digestiva.
Antagonistas de dupla ação sobre receptores de serotonina 2A e inibição da recaptação de serotonina
A nefazodona e a trazodona apresentam, como principal ação, o bloqueio dos receptores 5-HT2A, de maneira seletiva, pois não apresentam as demais ações e efeitos colaterais dos ADT. O bloqueio da recaptação de serotonina é inferior ao dos ISRS.
A nefazodona bloqueia de maneira secundária e em menor escala a recaptação de norepinefrina e os receptores alfa-1. Já a trazodona tem efeito limitado como antidepressivo, mas um potente efeito sedativo, que se dá pelo bloqueio do receptor H1, tendo indicação, portanto, para uso como hipnótico, em doses mais baixas que as utilizadas como antidepressivo. Seu efeito colateral mais temido é o priapismo.
Inibidores da monoamina oxidase
Apesar de satisfatória ação terapêutica, os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) não são medicamentos de primeira linha para o tratamento da depressão, especialmente no idoso, devido aos seus efeitos colaterais, especialmente a possibilidade de hipertensão arterial grave.
A síndrome serotoninérgica é uma condição causada pelo aumento da estimulação de receptores serotoninérgicos centrais e periféricos. Resulta de interações farmacológicas de medicamentos que aumentam os neurotransmissores serotoninérgicos. Seus sintomas mais comuns são náuseas, vômitos, tremores, diarreia, inquietude, hiper-reflexia, mioclonia, rigidez muscular e instabilidade autonômica. Ocorrem mais frequentemente com a utilização de IMAO, porém podem também ocorrer com o uso de outros antidepressivos. O tratamento algumas vezes requer cuidados intensivos em virtude do seu potencial letal e envolve a descontinuação de todos os medicamentos serotoninérgicos.
Antidepressivos e comorbidades
Alguns medicamentos foram testados na presença de comorbidades, como o uso da bupropiona na doença de Parkinson, evitando-se os ISRS pela possibilidade de piora dos sintomas motores (especialmente a fluoxetina). Os ISRS que não alteram a função cardíaca devem ser preferidos para cardiopatas. No caso de depressão pós-AVE, deve-se utilizar ADT (nortriptilina) ou ISRS selecionados. Esta última classe de fármacos também é a preferida para o tratamento da depressão no curso da demência, devendo ser preferidos os que apresentam reduzido efeito anticolinérgico.
Alguns pacientes são candidatos a tratamento por toda a vida: os que apresentaram o primeiro episódio após os 50 anos, os que têm história de mais que 3 episódios ao longo da vida e os com quadro clínico grave. Nos pacientes com depressão psicótica, o antipsicótico deve ser mantido por 6 meses.
Eletroconvulsoterapia	A eletroconvulsoterapia (ECT), apesar de eficaz e segura, é terapêutica reservada para casos mais graves (risco de suicídio ou depressão recorrente), sendo considerada padrão-ouro nestes casos. Pode ser de primeira escolha quando o paciente apresenta contraindicação ao uso de antidepressivos, quando não responde a esses, na presença de risco de suicídio ou homicídio ou quando assim desejar. A principal vantagem é a rapidez da resposta, e sua eficácia é a mesma que em indivíduos jovens.
Psicoterapia	Várias são as abordagens psicoterapêuticas de intervenção na depressão; todas funcionam como auxílio terapêutico, ajudando o indivíduo a desenvolver recursos internos para lidar com suas disfunções.A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem como foco de ação as distorções de pensamento do paciente e os comportamentos disfuncionais. O principal objetivo é detectar e ajudar a modificar as reações condicionadas (pensamentos automáticos), melhorando assim as atitudes que restringem as atividades sociais e profissionais. É uma terapia de curta duração e baseada no aqui e agora.
A terapia interpessoal, por outro lado, enfoca a maneira como uma perda afeta o paciente.
A base da psicoterapia dinâmica é ajudar o paciente a compreender as estruturas e padrões inconscientes que podem estar criando sintomas e dificuldades de relacionamento.