Leiomiomas do Útero: Causas e Sintomas

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Ginecologia
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Os leiomiomas do útero, também conhecidos como fibromas ou miomas, são os tumores mais comuns do trato genital. Acometem 50% das mulheres e, atualmente, respondem por cerca de 2/3 das indicações de histerectomia nas mulheres de meia idade.LEIOMIOMATOSE
Em 2/3 das vezes são múltiplos, mas pode-se identificar apenas um nódulo. Localizam-se no corpo uterino e, raramente, no colo. Podem ser subserosos, intramurais ou submucosos. 
A MALIGNIZAÇÃO É MUITO RARA
Raras vezes identificam-se leiomiomas que, originalmente pediculados, perderam o contato com o útero e passaram a receber sua nutrição de outros órgãos, esses são denominados parasitas. Outra situação incomum é a dos miomas submucosos pediculados expulsos da cavidade uterina que ainda permanecem ligados por um pedículo e são denominados miomas paridos.
São descritos vários tipos de degeneração nos nódulos: hialina, gordurosa, hemorrágica, cística, necrobiose asséptica e calcificações.
Algumas variantes histopatológicas são leiomioma mitoticamente ativo, leiomioma hipercelular, leiomioma bizarro, leiomioma intravascular e peritoneal, tumor de musculatura lisa de potencial maligno indeterminado.
Fatores predisponentes
Alterações cromossômicas: cariótipos anormais (deleções, trissomias, translocações). Essas alterações ocorrem mais no cromossomo 12, em especial, 12q 13-15. É muito comum na raça negra, sendo 2 a 9 vezes mais que na branca, crescendo também mais rápido;
Estrogênios: os leiomiomas ocorrem na menacme, diminuindo ou desaparecendo após a menopausa (natural, cirúrgica, radio ou quimioterápica) e ressurgindo na vigência de hormonioterapia. 
Outras circunstâncias que apresentam maior atividade estrogênica são nuliparidade e obesidade, de modo que a cada 10kg de ganho ponderal, aumenta-se em 20% o risco de surgir leiomiomas. Isso se deve à diminuição da síntese hepática de SHBG e ao aumento da estrona circulante, fruto da conversão periférica da andronestediona pela aromatase, que se encontra aumentada no tecido gorduroso.
Fatores de proteção
Tabagismo: o tabagismo cria um estado hipoestrogênico e, assim, menopausa mais cedo, além de ser improvável o desenvolvimento de miomas;
Pílula anticoncepcional: não se sabe o mecanismo, podendo ser porque causa maior apoptose;
QUADRO CLÍNICO
A maior parte das pacientes permanece assintomática, sendo os leiomiomas achados do exame ginecológico ou ultrassonográfico.
Dentre os principais sinais e sintomas salientam-se os sangramentos uterinos anormais (menorragia, hipermenorragia, polimenorreia, metrorragia), dismenorreia secundária, dor ou sensação de pressão pélvica, aumento de volume abdominal, tumor palpável, sintomas urinários ou gastrintestinais, infertilidade e abortamento habitual.
A hipermenorragia, relacionada com os leiomiomas intramurais, é explicada por 4 mecanismos básicos:
Aumento da superfície sangrante;
Prejuízo da contratilidade das fibras miometriais pelo nódulo;
Maior estase venosa no endométrio adjacente ao mioma por dificuldade em drenagem;
Maior produção de prostaglandinas no endométrio adjacente ao nódulo, prejudicando a formação de trombos e a vasoconstrição endometrial, necessárias para o controle do fluxo.
O leiomioma submucoso relaciona-se com episódios de metrorragia decorrentes de erosões na superfície do nódulo pelo atrito e eventual isquemia.
Os nódulos subserosos não distorcem os padrões menstruais, sendo mais frequentemente assintomáticos.
*Todo mioma se origina de um intramural, podendo adotar, posteriormente, uma nova posição. 
Localização dos miomas
O leiomioma causa, quase sempre, dismenorréia secundária e de caráter progressivo. A dor aguda pode decorrer de degeneração vermelha, torção de nódulos pediculados e miomas paridos.
Quando o útero estiver em retroversão, mesmo que o mioma não seja grande, pode causar lombossacralgia, piorando no período pré-menstrual.
O leiomioma, pelo seu tamanho e posição, pode comprimir a bexiga e provocar polaciúria, noctúria, retenção urinária e até incontinência.
O papel do fibroma na infertilidade é discutível, exceto se obstruir ambas as tubas. Podem funcionar também como corpo estranho, alterando o leito de implantação, perturbando a nidação e causando aborto precoce.
ETIOPATOGENIA (áudio)
O estrogênio, por ação direta ou por meio de fatores de crescimento, começa a proliferar as células do mioma;
O estrogênio aumenta os receptores de progesterona;
= inibição da apoptose, aumento do fator de crescimento, crescimento tecidual de mioma (aumento do tumor)
Deficiência da 17-hidroxidiidrogenase tipo II, enzima responsável pela conversão de estrogênio estradiol em estrona;
Aumento da aromatase;
Mutação espontânea,
DIAGNÓSTICO
Baseia-se nos sintomas e nos dados obtidos no exame físico. No toque vaginal, identifica-se útero aumentado de volume, liso ou bocelado.
A ultrassonografia é o exame subsidiário que mais auxilia no diagnóstico, deve ser solicitada sempre que existir dúvida diagnóstica e/ou dificuldades ao exame físico ou para dar seguimento quando a opção terapêutica for expectante.
USG transvaginal > USG transabdominal
A ressonância magnética surge como excelente método de imagem para o diagnóstico de leiomiomas, sendo considerada a mais precisa na detecção e localização desses tumores. Indicada para diferenciar miomas subserosos de tumores ovarianos sólidos e para avaliar a viabilidade de miomectomia. Quando comparada à laparoscopia, é obviamente superior na detecção de nódulos intramurais e submucosos.
*Histerossalpingografia e histeroscopia
TRATAMENTO
A conduta terapêutica depende da idade, tipo e intensidade dos sintomas, do desejo procriativo e do tamanho e localização dos nódulos. Pode ser dividida em clínica (expectante ou medicamentosa) e cirúrgica (conservadora e radical).
Principais indicações de tratamento ativo queixas de sangramento (em especial quando acompanhadas de anemia), de dor, de infertilidade e quando houver comprometimento de órgãos adjacentes.
Terapêutica clínica
Indica-se conduta expectante em mulheres assintomáticas ou quando a intensidade dos sintomas não justifica um tratamento mais agressivo, em particular quando próximo à menopausa ou em jovens desejosas de filhos.
Um grupo farmacológico interessante é o dos AINEs, que podem auxiliar no controle do sangramento menstrual por inibir a síntese de prostaglandinas.
Os análogos agonistas do GnRH são os principais fármacos utilizados no tratamento do leiomioma. Reduzem o volume dos nódulos e do útero em até 80%. Administram-se na forma depot 1 vez/mês a cada 3 meses ou uma ampola só de efeito trimestral. Seu efeito máximo é atingido, em geral, com 12 semanas de tratamento. 
Durante o tratamento com análogos agonistas podem ocorrer sangramento intenso, dor e corrimento fétido, situações que se tornam mais comuns em pacientes com nódulos submucosos. São características sugestivas de leiomiossarcoma.
Os efeitos adversos habituais são resultantes do hipoestrogenismo criado (sintomas vasomotores, alteração do humor, vagina seca, osteopenia). Esses sintomas, às vezes intensos, podem ser minimizados com terapia de acréscimo com estrogênios e/ou progestagênios. Os análogos agonistas de GnRH aumentam o número de receptores de estradiol no leiomioma, por isso que se observa o crescimento rápido após a interrupção do tratamento. Por esse motivo é recomendada a associação a um progestagênio no último mês da terapia com análogos, a fim de diminuir a quantidade de receptores de estradiol.
Na verdade, o ideal é o uso isolado do estrogênio ou acompanhado de progesterona, porém só deve ser usado depois que houve diminuição do tumor e quando há real necessidade de combater os sintomas do hipoestrogenismo.
Para enfatizar, a terapia hormonal na pós-menopausa não está contraindicada. Usualmente, pequenas doses de estrogênios associado ou não a pequenas doses de progestagênio não fazem crescer o fibroma. Se isso acontecer, deve-se interromper periodicamente a medicação (2 a 3 meses) para permitir regressãotumoral. Outra maneira é administrar tibolona ou raloxifeno, pois não altera o tumor e diminui o fibroma, respectivamente. Nessas condições, não se cogita nenhum tipo de cirurgia, apenas a modificação da hormonioterapia.
Terapêutica cirúrgica
A histerectomia subtotal é considerada radical por não preservar as funções menstrual e reprodutiva. 
O tratamento conservador pode preservar a menstruação e a função reprodutiva (miomectomia) ou só a menstruação (histerectomias fúndicas ou parciais), mas essa última não é mais indicada.
Quando se propõe miomectomia, precisa-se saber que a recidiva é comum, visto que a maioria dos leiomiomas são múltiplos, sendo essa menor, quando se trata de um tumor único. Se houver gestação após a miomectomia, menor será o risco de recidiva (proteção da gravidez e da lactação).
A miomectomia múltipla é procedimento difícil e de maior termpo intraoperatório que a histerectomia, além de sangrar mais, haver maior risco de aderências e de necessidade de nova intervenção. A miomectomia pode ser executada por laparoscopia ou laparotomia.
Atenção especial para as anemias pré-operatórias: uso de análogos de GnRH ou anticoncepcionais hormonais, para bloquear a menstruação, junto a suplementação de ferro.
A histerectomia pode ser realizada 
Por via abdominal, vaginal ou combinada;
Por técnica convencional, laparoscópica ou vaginal assistida por laparoscopia;
Independente da via ou técnica adotada, acredita-se que a realização combinada da salpingectomia bilateral, sempre que possível, seja boa norma cirúrgica, justificada pela alta incidência de hidrossalpinge assintomática.
Outras opções terapêuticas mais recentes incluem a miólise, a ablação endometrial, a destruição térmica do endométrio e a embolização das artérias uterinas e, até mesmo, das arteríolas que nutrem cada nódulo.
Essa última técnica deve ser indicada quando há contraindicação clínica a cirurgias maiores e nos quais o mioma prejudica a capacidade reprodutora. 
*Na cesárea, só retiramos o mioma, sem estudo prévio do mesmo, se ele for subseroso, porque se ele for submucoso, por exemplo, ele pode ter um componente intramural, que, com a retirada, pode provocar sangramento intenso. 
ESTERELIDADE ≠ INFERTILIDADE
O mioma pode causar infertilidade, e não esterilidade, só se ocluísse ambos os óstios tubários.