patogênese da doença periodontal

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PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL INFLAMATÓRIA CRÔNICA
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Os processos inflamatórios e imunológicos agem nos tecidos gengivais para proteger contra a agressão microbiana e impedem os microrganismos de se disseminarem ou invadirem os tecidos. Em alguns casos, essas reações de defesa do hospedeiro podem ser prejudiciais porque também são passíveis de danificar as células e estruturas vizinhas do tecido conjuntivo.
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As reações imunológicas e inflamatórias cuja extensão alcança níveis mais profundos do tecido conjuntivo, além da base do sulco, podem envolver o osso alveolar nesse processo destrutivo. Assim, tais processos “defensivos” podem, paradoxalmente, responder pela maior parte da lesão tecidual observada na gengivite e na periodontite.
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Reações imunológicas e inflamatórias no periodonto diferentes de outras partes do corpo por:
1)Permeabilidade característica do epitélio juncional resulta em processo notavelmente dinâmico envolvendo células e fluidos, preservando todo tempo a integridade epitelial através da interface tecido duro e tecido mole.
2)Os processos imunológicos e inflamatórios nos tecidos periodontais não apresentam respostas a uma espécie microbiana simplesmente, mas a um grande número de microrganismos e seus produtos, agindo durante um período de tempo relativamente longo.
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A doença periodontal está relacionada ao indivíduo; somente alguns experimentam destruição avançada que afeta vários dentes; e a progressão da doença provavelmente é contínua, com episódios curtos de exacerbação intercalados com períodos de quiescência em sítios localizados. 
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PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL
FATORES DE RISCO SISTÊMICOS E AMBIENTAIS
AGRESSÃO
MICROBIANA
Anticorpos
PMNs
Antigenos
LPS
Outros Fatores de
Virulência
Resposta
Imuno-
Inflamatória do Hospedeiro
Citocinas
PGE
Enzimas
Metabolismo
do Tecido
Conjuntivo 
e Ósseo
Sinais
Clínicos
da DP:
Início e 
Progres-são
FATORES DE RISCO GENÉTICOS
Kornman, 1997
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Alterações histológicas 
(Page & Schroeder, 1976)
1)Gengiva clinicamente sadia
2)Lesão inicial
3)Lesão precoce
4)Lesão estabelecida
5)Lesão avançada
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Gengiva clinicamente sadia
Exibe um pequeno infiltrado inflamatório
A inflamação não é detectável clinicamente
Infiltrado corresponde a 5% do volume 
Neutrófilos associados ao epitélio juncional e linfócitos no conjuntivo subjacente
Já apresenta destruição do colágeno na área infiltrada e aumento das estruturas vasculares
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Gengiva clinicamente sadia
Parece enfrentar a agressão microbiana sem progredir para condição de doença por:
Efeito antimicrobiano dos anticorpos
Função fagocitária de neutrófilos e macrófagos
Efeito destrutivo do complemento sobre os microrganismos
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Gengiva clinicamente sadia
Parece enfrentar a agressão microbiana sem progredir para condição de doença por:
Descamação regular das células epiteliais
Barreira epitelial intacta
Fluxo positivo do fluido do sulco gengival que pode remover os microrganismos e seus produtos nocivos
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Lesão inicial
2 a 4 dias de acúmulo de placa
Confinada à região do ep. juncional e do sulco nas porções mais coronárias do tec. conjuntivo
Endotoxinas atraem os neutrófilos
Migração de neutrófilos, monócitos e macrófagos
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Lesão inicial
Presença de exsudato no fluido, não há secreção purulenta
Degeneração do colágeno (perda do pericolágeno que circunda os vasos)
Depósito de fibrina
Área inflamada: 5-10% do volume total de tec. conjuntivo
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Lesão precoce
7 a 14 dias de acúmulo de placa
Predomínio de linfócitos adjacentes ao epitélio juncional, porém não há bolsa
Grande migração de neutrófilos que rompem a barreira epitelial: sangramento
A região torna-se hemorrágica e edemaciada, contendo tec. de granulação
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Lesão precoce
O tec. conjuntivo apresenta-se alterado na área lateral ao ep. juncional
Proliferação das células basais do ep. juncional
Área inflamada: 10-15% do total do tec. conjuntivo
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Lesão estabelecida
Lesão lateral e apical ao ep. juncional
Predomínio de plasmócitos e migração lateral do epitélio
A crista óssea ainda não foi afetada
Também presentes linfócitos e neutrófilos
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Lesão estabelecida
Aumento da vasculite
As papilas epiteliais se transformam em epitélio da bolsa que é mais delgado, não adere ao dente e possui áreas ulceradas
Aprofundamento do sulco à sondagem
Fibrose à distância
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Lesão avançada
Não é mais localizada, envolve todo o tec. conjuntivo do periodonto de proteção e inserção
Envolvimento ósseo com presença ou não de fibrose através de intensa reparação tecidual pela ação dos fibroblastos
Destruição de colágeno e exposição da raiz
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Lesão avançada
Aprofundamento patólógico da bolsa
Reabsorção óssea: criação de espaço para as células de defesa
Presença de imunoglobulinas (IgG) produzidas por plasmócitos
Perda de fibras do ligamento
Também pode ocorrer mobilidade e supuração
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PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL
FATORES DE RISCO SISTÊMICOS E AMBIENTAIS
AGRESSÃO
MICROBIANA
Anticorpos
PMNs
Antigenos
LPS
Outros Fatores de
Virulência
Resposta
Imuno-
Inflamatória do Hospedeiro
Citocinas
PGE
MMPs da
Matriz
Metabolismo
do Tecido
Conjuntivo 
e Ósseo
Sinais
Clínicos
da DP:
Início e 
Progres-são
FATORES DE RISCO GENÉTICOS
Kornman, 1997
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Neutrólilos polimorfonucleares
Primeira linha de defesa
Migram continuamente através do epitélio juncional para o sulco
Migram do interior dos vasos estimulados pela ação de moléculas de adesão (ICAM-1, ELAM-1)
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Neutrólilos polimorfonucleares
Recrutados através de estímulos quimiotáticos produzidos pelo hospedeiro (Il-8, C5a, leucotrieno B4) e produtos microbianos (principalmente LPS)
Degranulam durante o processo de fagocitose, liberando enzimas como colagenase, elastase e metaloproteinases da matriz que promovem grande destruição de tecido
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Macrófagos
Fagocitam microrganismos ou células (PMN)
Processam e apresentam antígenos aos linfócitos B e T, envolvendo estes antígenos, juntamente com as cels. de Langerhans 
Em seguida deixam a gengiva através de vasos linfáticos, atingem os nódulos e astimulam os linfócitos a produzirem uma resposta imune específica
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Resposta imune humoral
Expostos aos antígenos, os linfócitos B dão origem aos plasmócitos maduros que produzem anticorpos específicos (imunoglobulinas: IgG, IgA) para os microrganismos periodontais no interior dos nódulos linfáticos
Os anticorpos são levados para a gengiva através dos vasos sanguíneos
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Resposta imune humoral
Os anticorpos deixam a circulação e são levados para o sulco no transudato dos vasos sanguíneos inflamados e dilatados
A ação dos anticorpos sobre as bactérias do sulco pode causar a destruição, agregação, precipitação, detoxificação, opsonização e fagocitose das bactérias
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Resposta imune celular
As células B (pré-plasmócitos) e as células T específicas para as bactérias periodontopatogênicas proliferam nos nódulos linfáticos e penetram na corrente sanguínea
Os linfócitos específicos para as bactérias se dirigem para o periodonto, localizando-se no seu interior, onde iniciam suas funções na resposta imune
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Resposta imune celular
Os anticorpos são produzidos no local pelos plasmócitos, os quais são controlados pelas células T-helper do tipo 2 (TH2). 
A atividade imune celular é regulada pelas células T-helper do tipo 1 (TH1)
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PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL
FATORES DE RISCO SISTÊMICOS E AMBIENTAIS
AGRESSÃO
MICROBIANA
Anticorpos
PMNs
Antigenos
LPS
Outros Fatores de
Virulência
Resposta
Imuno-
Inflamatória do Hospedeiro
Citocinas
PGE
MMPs da
Matriz
Metabolismo
do Tecido
Conjuntivo 
e Ósseo
Sinais
Clínicos
da DP:
Início e 
Progres-são
FATORES DE RISCO GENÉTICOS
Kornman,1997
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Citocinas
Proteínas solúveis, secretadas por células, que agem como mensageiras transmitindo sinais para outras células
Realizam numerosas ações, entre as quais a iniciação e manutenção das respostas imune e inflamatória e a regulação do crescimento e diferenciação das células
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Citocinas pró-inflamatórias
Interleucina-1β (Il-1β)
Interleucina-6 (Il-6)
Fator de necrose tumoral-α (TNF-α)
Estimulam a reabsorção óssea e iniben a formação óssea in vitro e in vivo
Il- 1β pode agir sobre fibroblastos produzindo reparo ou destruição da matriz celular
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Prostaglandinas
Derivados do ácido araquidônico e importantes mediadores da inflamação
Citocinas pró-inflamatórias são capazes de estimular os macrófagos e outras células a produzirem quantidades abundantes de prostaglandinas - particularmente PGE2 - que são potentes vasodilatadores e indutores da produção de citocinas por outras células
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Prostaglandinas
A PGE2 age sobre os fibroblastos e osteoclastos, juntamente com as citocinas, induzindo a produção de metaloproteinases da matriz (enzimas) e consequente destruição óssea, relevantes para o processo de destruição periodontal
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FATORES DE RISCO PARA A DOENÇA PERIODONTAL
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PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL
FATORES DE RISCO SISTÊMICOS E AMBIENTAIS
AGRESSÃO
MICROBIANA
Anticorpos
PMNs
Antigenos
LPS
Outros Fatores de
Virulência
Resposta
Imuno-
Inflamatória do Hospedeiro
Citocinas
PGE
MMPs da
Matriz
Metabolismo
do Tecido
Conjuntivo 
e Ósseo
Sinais
Clínicos
da DP:
Início e 
Progres-são
FATORES DE RISCO GENÉTICOS
Kornman, 1997
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Fator de risco
Aspecto do comportamento ou estilo de vida, uma exposição ao meio ambiente, ou uma característica hereditária ou inata, os quais se sabe, com bases em evidências epidemiológicas, estarem associados às condições relatadas da doença. (Last, Dictionary of epidemiology) 
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Fator de risco: critérios
Intensidade da asociação
Efeito dose-resposta
Consistência temporal
Consistência das descobertas
Plausibilidade biológica
Especificidade da associação
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Fatores de risco comprovados para periodontite
Fumo
Diabete mellitus
Infecção por HIV
Infecção por bactérias específicas
Em estudos, mas sem comprovação: estresse, osteoporose, outras alterações sitêmicas
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Fumo
Comprovação através de diversos estudos
Plausibilidade biológica: baseada nos efeitos potenciais das substâncias relacionadas ao cigarro (nicotina, monóxido de carbono, cianeto de hidrogênio) que podem agir como vasoconstritores, resultando em isquemia do tecido, redução da resposta vascular inflamatória e do reparo celular
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Diabetes
Regulação anormal no metabolismo de glicose, levando à hiperglicemia
Tipo I (insulino-dependente)
Tipo II (não insulino-dependente)
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Diabetes
Diabéticos apresentam maior chance de desenvolver periodontite que não diabéticos (Papapanou, 1996).
Severidade da periodontite relacionada à duração do diabetes (Thorstensson, 1993).
Periodontite avançada pode aumentar a severidade do diabetes e prejudicar o controle metabólico (Grossi e Genco, 1998).
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Diabetes
Mecanismo biológico: LPS e citocinas pró-inflamatórias aumentariam o efeito dos produtos finais da glicosilação (AGEs).
Interação AGEs X RAGEs nas células (endoteliais, macrófagos e fibroblastos) levaria a uma resposta exagerada aos patógenos periodontais e destruição acelerada de tec. conjuntivo e ósseo (Lalla, 2000). 
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HIV
Pacientes com infecção por HIV apresentam elevada prevalência de gengivite e periodontite ulcerativa necrosante: contagens reduzidas de CD4 (Salvi, 1997).
Estudos mais recentes não demonstraram uma diferença significativa na prevalência e severidade de periodontite em comparação a pacientes saudáveis: viés de seleção nos estudos (Papapanou, 1996).
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Periodontite como fator de risco para doenças sistêmicas
Infecções pulmonares
Nascimento de prematuros com baixo peso
Doença cardíaca coronariana
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