Pediatria - internato

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INTERNATO PEDIATRIA 
RESFRIADO COMUM OU NASOFARINGITE AGUDA 
Quadro benigno e autolimitado pela inflamação da mucosa do nariz, seios paranasais 
e faringe provocada por vírus. Comum nos primeiros anos de vida, de 6-8 episódios 
por ano até os 5 anos. 
Principal agente: rinovírus (50% dos casos). 
Transmissão: principal (contato direto). 
 Contato direto (interpessoal ou por fômites). 
 Pequenas partículas em aerossóis (infecção após inalação). 
 Grandes partículas (transmitidas à pequenas distâncias e causam infecção ao se 
depositarem em mucosa nasal e conjuntiva). 
Clínica: o início dos sintomas irá ocorrer de um a três dias após a infecção. A primeira 
manifestação costuma ser dor de garganta, seguido do aparecimento de coriza e 
obstrução nasal. A coriza e a obstrução nasal estão sempre presentes definindo o caso 
como síndrome da rinossinusite. Além dessas manifestações, o paciente pode 
apresentar tosse e espirros, sendo que a tosse pode estar relacionada ao gotejamento 
pós-nasal. A manifestação pode permanecer por 1 a 2 semanas após melhora dos outros 
sintomas. A febre pode estar presente, assim como a presença de lifadenomegalia 
cervical. As alterações encontradas em exame físico incluem edema e hiperemia dos 
cornetos, além da presença de roncos por obstrução nasal. 
Tratamento: lavagem com soro fisiológico e medicações antipiréticas. Familiares devem 
ser orientados a procurar assistência médica imediata caso a criança comece a 
apresentar dificuldades respiratórias ou respiração mais acelerada, incapacidade para 
ingerir líquidos ou deterioração do estado geral. Não usar antitussígenos, mucolíticos e 
descongestionantes. 
Complicações: otite média aguda é a principal complicação bacteriana, seguido da 
sinusite bacteriana aguda. Outra possível complicação do resfriado comum é a 
exacerbação da asma brônquica pela infecção das vias aéreas superiores. 
OTITE MÉDIA AGUDA 
Inflamação da orelha média provocada por agentes bacterianos, principalmente 
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. 
Incidência: maioria dos casos se concentra antes de dois anos de idade, com declínio 
após essa idade. 
 Idade: relativa imaturidade imunológica, anatomia da tuba auditiva que é mais 
curta e horizontalizada, prejudicando os mecanismos de antirrefluxo e drenagem 
da orelha média. 
 Sexo e fatores genéticos: mais comum nos meninos do que nas meninas. 
 Perfil socioeconômico e exposição a outras crianças: aglomerações, higiene 
inadequada, menor acesso ao sistema de saúde e pior perfil nutricional são 
 
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fatores de risco. O contato com grande número de crianças, seja em creche ou 
seja em casa, também está intimamente relacionado ao aumento dos casos. 
 Tabagismo passivo: é fator de risco, e é modificável. A orientação para que a 
exposição seja evitada deve fazer parte da consulta de puericultura. 
 Anomalias congênitas: anomalias craniofaciais, como fenda palatina, e algumas 
anomalias cromossomiais como a síndrome de Down, cursam com 
funcionamento inadequado da tuba auditiva, e consequentemente predispõem 
a OMA. 
Fatores de proteção: aleitamento materno e vacinação (vacinação antipneumocócica e 
vacinação contra influenza). 
Quadro clínico: a história típica é de uma criança com infecção de via aérea superior e 
que agudamente desenvolve febre, otalgia e hipoacusia. 
 Lactentes: irritabilidade, levam a mão ao ouvido (ato de coçar ou puxar o 
pavilhão auricular), choro persistente, recusa alimentar e alterações do padrão 
de sono. Podem apresentar febre. 
 Crianças maiores: otalgia, hipoacusia, irritabilidade e febre. 
Exame físico: se faz por meio de otoscopia, que nos mostrará uma membrana timpânica 
congesta e abaulada, com perda de luminosidade do triângulo, com hiperemia do 
conduto e vascularização radial visível. 
Tratamento: criança com OMA deve receber analgesia, geralmente com paracetamol, 
dipirona ou ibuprofeno. Essas medicações devem ser prescritas para as crianças 
candidatas ao uso de antimicrobianos tanto quanto para àquelas que irão ser 
acompanhadas clinicamente em um momento inicial. 
 Grande parte dos episódios de OMA se resolvem espontaneamente, sem que 
nenhum tratamento específico seja instituído. A reavaliação deve ocorrer em 
dois ou três dias e se o quadro persistir é mandatório o tratamento 
antimicrobiano. 
 Em casos em que não se possa observar o paciente clinicamente o uso de 
antimicrobianos é capaz de acelerar a resolução dos problemas e também 
prevenir a ocorrência de complicações supurativas. 
 Situações em que antimicrobianos devem ser prescritos: 
o Crianças menores de 6 meses de idade: imediatamente. 
o Entre 6 meses e 2 anos: para os casos em que se tenha certeza ou para 
os casos graves. 
o Acima de 2 anos: na certeza prescrever apenas para os casos graves. 
o OMA bilateral: imediatamente. 
 Primeira linha: amoxicilina. A melhora clínica é dramática, havendo melhora da 
febre, otalgia e otorreia dentro das primeiras 48-72 horas. A dose tradicional é 
50mg/kg/dia, o que não é eficaz contra o pneumococo de resistência 
intermediária. O aumento da dose é capaz de cobrir pneumococos sensíveis. 
Habitualmente a duração do tratamento é de 10 dias. O uso de amoxicilina com 
 
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clavulanato deve ser considerado na recorrência dos sintomas após uso de 
antibiótico por menos de 30 dias. Se houver relato de alergia à penicilina as 
alternativas incluem uso de cefalosporina (para alergias não muito graves) ou de 
macrolídeos (para alergias mais graves). 
 Falha terapêutica: quando não há melhora clínica após 48-72 horas de 
tratamento, deve-se pensar na resistência bacteriana ao antibiótico em uso, não 
sendo esse o único aspecto do insucesso terapêutico. De todo modo, o esquema 
de segunda linha deve cobrir cepas de haemófilo e moraxela produtores de beta-
lactamases e cepas de pneumococo não suscetíveis à penicilina. 
Complicações: perfuração da membrana timpânica, dermatite infecciosa, otite média 
crônica supurativa, mastoidite aguda, paralisia facial, meningite, abcesso epidural ou 
subdural, encefalite focal, abcesso cerebral e trombose de seio sigmoide. 
SINUSITE 
Inflamação e infecção da mucosa de um ou mais seios paranasais, provocados por 
vírus ou bactérias. 
 Sinusites virais: consequência direta dos resfriados comuns, 20x mais comum 
que as bacterianas. Tem resolução espontânea. Principais causadores são o 
rinovírus e influenzae e o tratamento inclui soro para lavagem nasal e anti-
inflamatório para melhora da dor. Resolução de 7 a 10 dias. 
 Sinusites bacterianas: mesmos agentes da otite média aguda Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Tende a piorar os 
sintomas no 5º dia de evolução. Tratamento inclui uso de antimicrobianos. 
Predisposição: os principais fatores predisponentes para sinusite bacteriana aguda na 
infância são infecções virais das vias aéreas superiores, rinite alérgica e exposição à 
fumaça de cigarro. Algumas condições crônicas também predispõem a maior ocorrência 
do evento, como anomalias estruturais, disfunção ciliar, fibrose cística, 
imunodeficiências congênitas ou adquiridas e presença de refluxo gastroesofágico. A 
presença de corpos estranhos, como tubo e sondas também podem potencializar o 
surgimento de complicação bacteriana. 
Clínica: o diagnóstico na infância é estabelecido pela anamnese. 
Sintomas: 
 Aguda: dor na face (dor de cabeça), rinorreia purulenta, congestão nasal, tosse, 
gotejamento pós-nasal e febre (crianças). Crônica: rinorreia e congestão nasal persistentes, tosse, alterações do olfato, 
cacosmia (odor fétido nasal) e halitose. 
Classificação: 
 Rinossinusite aguda: presença de sintomas por 10 a 30 dias. 
 Subaguda: 1 a 3 meses de evolução. 
 Crônica: persistência dos sinais e sintomas por mais de 3 meses. 
 Recorrente:  4 episódios/ano do quadro agudo, sem sintomas entre eles. 
 
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Exames: os exames de imagem são indicados apenas se houver suspeita de 
complicações orbitárias ou intracranianas. 
 Exame ORL: coriza de aspecto mucoide, hiperemia de mucosa (comum em um 
processo agudo), dando indícios de uma rinossinusite e cornetos hipertróficos. 
 Endoscopia nasal: secreção purulenta, principalmente no meato nasal médio. 
o Radiografias: 
 Incidência de Waters (mento-naso): seios maxilares. 
 Incidência de Caldwell (fronto-naso): seios etmoidais e frontais. 
 Incidência lateral (perfil): seio esfenoidal e frontais. 
Tratamento: o tratamento antimicrobiano é iniciado nos casos de apresentação grave 
ou sintomas que pioram. Nos quadros de apresentação persistente pode ser feita a 
prescrição do medicamento ou pode ser oferecido ao paciente um período de 
observação de mais de três dias, aguardando-se uma possível resolução espontânea. O 
antibiótico de escolha é a amoxicilina. É recomendado que o tempo de tratamento seja 
individualizado, isso é a droga deve ser mantida por até 7 dias após resolução do quadro 
clínico. A dose pode ser de 50mg/kg/dia para crianças com quadro não complicado. 
Prescrição de amoxicilina + clavulanato com doses mais altas de amoxicilina é 
recomendado para as crianças com menos de 2 anos, para as que frequentam creches 
ou para aquelas que fizeram uso de antimicrobiano nos 30-90 dias anteriores. O uso de 
irrigação nasal com solução salina pode auxiliar a liquefazer as secreções. O corticoide 
tópico nasal é usado apenas nos casos crônicos e nos casos de rinite associada. 
Complicações: processo não melhora, paciente piora com algum sintoma que não é 
comum, como rigidez de nuca, cefaleia importante com vômito, irritabilidade, proptose, 
crise convulsiva. Tomografia obrigatória. 
 Orbitárias: fleimão, celulite, abscesso retro e periorbitário. 
 Intra-cranianas: meningite e abscesso. 
 Ósseas: osteomielite (frontal). 
Diagnósticos diferenciais: rinite alérgica, corpo estranho e rinite sifilítica. 
FARINGOTONSILITES 
Processo inflamatório ou infeccioso do anel linfático de Waldeyer. 
Fatores predisponentes: mudança brusca de temperatura, sobretudo para o outono. 
Ingestão de gelados: não é um mito completo, existe uma predisposição e sensibilidade 
que é individual. Queda da imunidade e má higiene bucal. 
Anginas Inespecíficas: causadas por germes já existentes na orofaringe que por algum 
motivo começam a proliferar, provocando a infecção. 
 Angina Eritematosa - Faringite: etiologia viral (adenovírus e o vírus respiratório 
sincicial – VRS) mais predominante que etiologia bacteriana. 
o Quadro clínico: dor leve, tosse, febre baixa, odinofagia. 
 
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o Orofaringoscopia: mucosa faríngea congesta, levemente 
edemaciada e hiperemiada. Pode haver depósito 
esbranquiçado ao nível das amígdalas, assemelha à um 
rendilhado, com secreção mucoide, clara. 
o Evolução benigna em 3 a 6 dias, podendo durar até 10 dias. 
o Tratamento: sintomático (analgésicos e antitérmicos). 
 Angina Eritematopultácea - Amigdalite: etiologia bacteriana principalmente 
estreptococo beta hemolítico do grupo A. 
o Transmissão: a maior incidência de faringite estreptocócica se encontra 
na faixa de 5-15 anos e esses episódios são comuns no inverno e na 
primavera. A colonização na orofaringe pode ocasionar tanto um estado 
de carreador assintomático quanto uma infecção aguda. A transmissão 
estreptocócica ocorre pelo contato com secreção nasal e salivar do 
indivíduo. O contato próximo é o grande fator de contágio, explicando o 
predomínio na doença no período escolar e em regiões de baixo nível 
socioeconômico, onde há maior aglomeração de pessoas. A faringite 
estreptocócica pode-se resolver espontaneamente, mas o tratamento 
precoce tem um papel no controle da doença. 
o Clínica: quadro marcado por um início mais agudo e intenso. A história 
começa com início abrupto de febre alta (39-40 graus) e dor de garganta. 
O exame físico demonstra tipicamente hiperemia faríngea e uma 
amigdalite com exsudato branco-amarelado (amigdalite pultácea). 
Outras alterações incluem patéquias em palato e faringe posterior, 
adenomegalia cervical anterior dolorosa, hiperemia dos pilares 
amigdalianos e hiperemia e edema de úvula. 
o Avaliação complementar: a maneira ideal de confirmar a infecção por 
SGA é pela identificação da bactéria no trato respiratório superior, 
contudo essa avaliação não é feita na grande maioria dos serviços 
públicos, especialmente no Brasil. 
 Cultura de orofaringe: padrão-ouro para detecção e tem 
sensibilidade de 90-95%. O material deve ser coletado de forma 
adequada, com obtenção de secreção das tonsilas e da parede 
posterior da faringe. 
 Teste rápido para detecção de antígeno estreptocócico: são mais 
caros que as culturas, mas tem a vantagem de fornecer o 
resultado em poucos minutos. Resultado negativo não afasta a 
possibilidade de infecção, sendo que na presença do mesmo, a 
amostra deve ser enviada para cultura, garantindo que a infecção 
não fique sem tratamento. 
 Outros testes: testes sorológicos, como antiestreptolisina O e 
antidesoxirribonuclease B, servem para identificação de infecção 
pregressa, mas não para manejo agudo. 
 
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o Tratamento: tratamento adequado é capaz de prevenir a febre 
reumática, diminuir os riscos de complicações supurativas, encurtar a 
duração da doença e reduzir a transmissão da bactéria para outros 
indivíduos. Os principais esquemas possíveis são: 
 Penicilina G benzatina: intramuscular em dose única. Para 
menores de 27kg: 600.000U, maiores de 27kg: 1.200.000U. 
 Orais: penicilina V oral ou amoxicilina oral por 10 dias. 
 Alérgicos à penicilina: cefalexina, eritromicina ou azitromicina. 
 Além de tratamento específico toda criança deve receber 
antitérmicos e analgésicos, principalmente para alívio da 
odinofagia, que pode dificultar a alimentação. 
o Complicações: abscesso periamigdaliano, febre reumática, 
glomerulonefrite difusa aguda e escarlatina. 
o Indicação cirúrgica: 
 Amigdalectomia: nos casos de obstrução (ronco, apneia, 
sialorreia), infecções recorrentes, abscesso periamigdaliano, 
hipertrofia unilateral e halitose (amigdalite caseosa). 
 Adenoidectomia: nos casos de obstrução, otite média secretora, 
otite média aguda recorrente e sinusites recorrentes. 
LARINGITES 
Inflamação do tecido laríngeo que ocorre na região supraglótica, compreendendo a 
epiglote, e na região infraglótica. Crianças terão mais laringites em razão do sistema 
imune imaturo, possuindo mais IVAS recorrentes e em razão da anatomia, sendo a 
laringe das crianças mais curta e de menor calibre, e a epiglote maior, levando a 
qualquer problema na região supraglótica, ocasionar mais exacerbação, além de 
também apresentarem mais tecido conjuntivo frouxo, que são mais colapsados, mais 
fáceis de fechar. 
Laringotraqueíte aguda: 
 Crupe viral ou laringotraqueíte viral. O termo crupe é usado para descrever a 
associação de estridor inspiratório, tosse e rouquidão. É um quadro que resulta 
da inflamação da laringe e das estruturas subglóticas e pode ter mais de uma 
causa: laringotraqueobronquite,crupe espasmótico e traqueíte bacteriana. 
 Etiologia: parainfluenza 1 e 2 e influenza A. 
 Epidemiologia: predomina em crianças entre 3 meses e 5 anos, tendo pico no 
segundo ano de vida, principalmente no sexo masculino. Concentra-se mais nos 
períodos frios do ano e a transmissão é semelhante ao resfriado comum. 
 Fatores predisponentes: IVAS recorrente e hipertrofia adenoamigdaliana. 
 Sintomatologia: o quadro tem início com o aparecimento de pródromos 
catarrais, rinorreia, faringite, tosse leve e febre baixa, com duração de um a três 
dias. Porém em determinado momento passa a surgir um edema subglótico, 
causando tosse rouca (tosse de cachorro, ladrante ou metálica), a rouquidão e o 
estridor inspiratório. Cianose e crises de sufocação podem ocorrer. Os sintomas 
 
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são piores à noite, recorrentes e vão desaparecendo com o passar de alguns dias, 
até uma semana. 
 Laringoscopia / Raio-X: 
o Laringoscopia: edema e hiperemia. 
o Raio-X: sinal de torre de igreja (não faz de rotina). 
 Tratamento: para quadros leves o tratamento domiciliar pode ser 
instituído com medidas sintomáticas, para a nasofaringite o tratamento 
consiste na prescrição de desobstrução nasal com solução fisiológica, 
hidratação oral e antipirético. A vaporização é um tratamento 
empregado de longa data no manejo desses casos. Para quadros 
moderados e graves deve-se fazer nebulização com adrenalina e corticoterapia, 
o efeito da adrenalina dura até 2 horas, dessa forma é necessário que a criança 
permaneça em observação durante esse período. Se após 2 a 3 horas o estridor 
não permaneça mais, a criança pode ser liberada. O corticoide mais usado é a 
dexametasona em dose única por via oral ou intramuscular (0,6mg/kg). 
Laringite Estridulosa: 
 Crupe espasmótica ou falso crupe. Sendo a grande diferença o fato de não haver 
presença de pródromos de doenças de vias aéreas superiores. 
Laringotraqueobronquite caracterizada por crises de sufocação noturna. Menos 
grave, causados por um espasmo da laringe, que depois volta ao normal, 
ocorrendo nos períodos frios. 
 Sintomatologia: despertar noturno súbito, com fácies de angústia (face para 
aumentar o diâmetro da traqueia, hiperextensão de pescoço com protrusão de 
queixo e braços caídos), sufocação, tosse seca, sudorese, inspiração estridulosa, 
e tiragem, SEM FEBRE OU TOXEMIA. Evolução rápida e cura espontânea. 
 Crianças: 3 meses a 3 anos. Sexo masculino. 
 Tratamento e prognóstico: nem sempre consegue distinguir o diagnóstico 
diferencial, então normalmente os pacientes são submetidos à adrenalina. Nos 
casos em que a criança está muito ruim, pode-se fazer um tratamento em casa 
com corticoide por 5 dias, principalmente em associação com atopia. 
Epiglotite Aguda: 
 Desapareceu a muito tempo. Processo infeccioso da supraglote, causada pelo 
Haemophilus influenzae B (hoje existe vacina). Os poucos casos registados nos 
dias atuais têm sido causados por outras bactérias piogênicas, destacando-se 
Strepcococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. 
 Definição: emergência clínica (risco eminente de morte). 
 Epidemiologia: crianças menores de 10 anos (entre 2-4 anos), sexo masculino, 
inverno e primavera. 
 Sintomatologia: rápida evolução, com febre alta (12 a 24 horas), prostação, 
toxemia, odinofagia intensa, disfagia, sialorreia, voz abafada, presença de 
estridor e dispneia. A criança assume posição de tripé. O desconforto 
 
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respiratório pode ser grave com presença de tiragem intercostal, subcostal e 
supraesternal além de taquipneia. 
 Diagnóstico: clínico (epiglote cor de cereja), RX (sinal do polegar), 
laboratorial (leucocitose com desvio à esquerda e neutrofilia), e 
presença de células mais jovens. 
 Tratamento: imediato antibiótico venoso, esquemas possíveis 
incluem cefuroxima, ceftriaxona ou meropenem durante 10 dias 
+ nebulização com adrenalina, corticoide parenteral e inalatório, 
hidratação, e se necessário intubação oro-traqueal. 
Traqueíte bacteriana: 
 Laringotraquebronquite viral que começa a piorar nitidamente, evoluindo com 
febre alta, toxemia, prostração, presença de copiosa secreção mucopurulenta 
nas vias aéreas e piora dos sintomas obstrutivos (estridor em repouso e 
dificuldade respiratória). 
 Agente: Staphylococcus aureus. 
 Tratamento: não responde apenas a nebulização com adrenalina. E a conduta é 
sempre internação hospitalar, antibioticoterapia venosa, com cobertura 
antiestafilocócica e cuidados intensivos, sendo que muitas dessas crianças 
podem ser intubadas. 
BRONQUIOLITE 
Infecção de vias aéreas inferiores causadas por vírus, existem controvérsias em 
relação à sua definição, mas podemos caracterizar a bronquiolite como sendo o 
primeiro episódio de sibilância em uma criança com menos de 2 anos associado à 
sinais e sintomas de infecção viral. Alguns fatores de riscos incluem sexo masculino, 
ausência de aleitamento materno, moradia em aglomerações, baixa idade e o 
tabagismo materno durante a gestação. O quadro é mais comum nos primeiros seis 
meses de idade. 
Etiologia e epidemiologia: é predominantemente viral. O vírus sincicial respiratório é o 
responsável por cerca de 50% dos casos. Muitos dos casos se concentram no outono e 
inverno. 
Transmissão: a infecção pelo agente ocorre quando grandes partículas infecciosas são 
inoculadas na nasofaringe de um indivíduo suscetível. A criança é infectada dentro de 
casa pelos próprios familiares. 
Clínica: na anamnese é comum a descrição de que algum familiar apresente um 
resfriado ou uma infecção respiratória qualquer. Geralmente, há um pródromo de 
resfriados leves, com espirros e rinorreia. A criança pode apresentar temperatura 
normal ou elevada. Gradualmente, o quadro respiratório deteriora, com aparecimento 
de tosse, dispneia, irritabilidade e tipicamente, taquipneia. O exame físico é marcado 
pela presença de sibilo. Além de sibilo, a ausculta pulmonar evidencia estertores. A 
doença pode progredir e podemos encontrar sinais de desconforto respiratório, com 
 
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tiragens e cianose. A apneia pode ser uma sintoma mais comum do que a sibilância em 
lactentes com menos de dois meses e nos nascidos prematuros. O único cuidado que 
devemos ter é que a ausência de sibilância não é ausência de obstrução se houver outros 
sinais de desconforto respiratório. 
Avaliação complementar: 
 Raio-X de tórax: 30% das crianças irão apresentar uma radiografia normal, e 70% 
restante terão hiperinsuflação, espessamento peribrônquico e infiltrados 
intersticiais. Não há indicação de solicitar de rotina para crianças sem 
complicações aparentes. 
 Identificação viral: aspirado da nasofaringe. Os métodos empregados incluem 
cultura, detecção de RNA e pesquisas de antígenos virais. 
Tratamento: o tratamento essencial é o de suporte. A maioria dos lactentes podem ser 
acompanhados ambulatorialmente, sendo que àqueles que apresentam sintomas mais 
pronunciados devem ser internados. É importante identificar àqueles que possuem 
maiores riscos de evoluir para uma doença grave, que são os menores de 12 semanas, 
os nascidos prematuros e os que possuem comorbidades subjacentes. 
 Oxigenoterapia: na presença de hipoxemia, devemos oferecer oxigênio 
suplementar, quando a PCO2 esteja persistentemente abaixo de 90%. 
 Postura: alguns lactentes ficam mais confortáveis quando mantidos com a 
cabeceira elevada a 30 graus com o pescoço em extensão. A aspiração de 
secreções nasais e orais pode oferecer conforto à criança. Alimentação e hidratação: alimentação por via oral deve ser cuidadosa e evitada 
nos lactentes com desconforto acentuado, pois há risco de broncoaspiração. Nos 
casos mais graves, a criança deverá permanecer com dieta zero e hidratação 
deve ser cuidadosa feita por via parenteral. 
 Broncodilatadores: algumas crianças se beneficiam do uso de beta-agonistas, 
outras não. Sendo assim, indica-se um teste terapêutico com broncodilatador 
inalatório, que deve ser continuado na presença de resposta adequada. 
Prognóstico e prevenção: o período mais crítico são as primeiras 48-72 horas após o 
surgimento da tosse e dispneia, dentro das quais as primeiras complicações da doença 
podem aparecer. A duração média dos sintomas nos pacientes acompanhados 
ambulatorialmente é de 12 dias. Os principais fatores que aumentam a gravidade da 
doença são doenças pulmonares crônicas, presença de cardiopatia congênita, 
imunodeficiência, história de prematuridade e idade mais baixa. 
Diagnóstico diferencial: asma, malformações congênitas, aspiração de corpo estranho, 
refluxo gastroesofágico e fibrose cística. 
Complicações: bronquiolite obliterante - complicação pelo adenovírus. Trata-se de uma 
doença pulmonar crônica caracterizada pela obliteração de bronquíolos terminais, 
bronquíolos respiratórios e ductos alveolares. Sintomas como tosse, produção de 
escarro, dispneia, febre e cianose reaparecem após melhora inicial. O diagnóstico é 
estabelecido através de biópsia pulmonar. Não há tratamento específico. 
 
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ASMA 
Doença caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas inferiores, 
potencialmente reversível, que acarreta hiper-reatividade da árvore 
traqueobrônquica a formas diversas de estímulos, como alérgenos inalados, 
microorganismos, frio e exercício físico, manifestando-se, portanto, como doença 
episódica. Crianças do sexo masculino são mais acometidas, sendo esse dado 
meramente epidemiológico. 
Fatores de risco: predisposição genética, atopia, moradia em grandes cidades, 
condições socioeconômicas desfavoráveis, exposição ao tabagismo, exposição 
ocupacional a agentes sensibilizantes, exposição à alérgenos (pólen, fungos, ácaros), 
algumas infecções virais (parainfluenzae e vírus sincicial respiratório) e obesidade. 
Quadro clínico: se apresenta com sintomas episódicos ou flutuantes de tosse, sibilância, 
dispneia e aperto no peito. Não é necessário haver os quatro sintomas. A sibilância pode 
se apresentar audível, ela constitui o sinal mais característico da asma, embora algumas 
crianças possam apresentar tosse e dispneia recorrentes. As queixas podem incluir 
“congestão torácica”, tosse prolongada, intolerância ao exercício, dispneia e bronquite 
ou pneumonia recorrentes. A ausculta do tórax durante a expiração forçada pode 
revelar prolongamento da fase expiratória e sibilos. À medida que a obstrução se torna 
mais grave, os sibilos ficam mais agudos, e o murmúrio vesicular, diminuído. Os sinais 
de obstrução grave consistem em batimentos da asa do nariz, retrações intercostais e 
supraesternais e uso dos músculos acessórios da respiração. Pode-se observar também 
a ocorrência de cianose dos lábios e dos leitos ungueais com hipóxia subjacente, 
taquicardia e pulso paradoxal. A agitação e a letargia podem constituir sinais de 
insuficiência respiratória iminente. 
Sintomas sugestivos de asma: episódios frequentes de sibilância, sibilância induzida por 
tosse, choro ou exercício, sibilância induzida por alérgenos e não apenas por infecção 
respiratória viral, tosse seca noturna e pela manhã na ausência de resfriado, sintomas 
que persistem após 3 anos de idade, duração dos sintomas maior que 10 dias, melhora 
com medicação de asma (beta agonista e corticoide inalatório). 
Diagnóstico: espirometria com prova broncodilatadora: padrão obstrutivo (VEF1/CVF 
<90% em crianças) + prova broncodilatadora positiva (aumento do VEF1>12% e 200ml 
em relação ao valor pré-broncodilatador) ou 7% do previsto. Prova broncodilatadora 
negativa não exclui o diagnóstico, particularmente se o paciente já estiver em uso de 
broncodilatador. Recomenda-se, frente a esses pacientes em fortes suspeitas, que 
outros exames sejam realizados. 
 
 
A avaliação da saturação de oxigênio (SaO2) pela oximetria de pulso deve ser realizada 
sempre que possível. Essa medida contribui de forma objetiva na determinação da 
gravidade da crise de asma. Medições da função pulmonar indicam de forma objetiva o 
PADRÃO OBSTRUTIVO + PROVA BRONCODILATADORA POSITIVA 
 
 
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grau de obstrução brônquica e devem ser empregadas sempre que possível. Entretanto, 
elas são difíceis de serem realizadas em crianças menores de 6 anos e em crianças em 
crise grave. Apesar da espirometria ser o teste mais recomendado e aplicado na 
avaliação da asma crônica, é raramente disponível em serviços de urgência. O VEF1 é o 
parâmetro mais útil na avaliação da crise aguda de asma. Na prática, o teste de função 
pulmonar mais empregado na avaliação da crise aguda é a mensuração do pico de fluxo 
expiratório (PFE). Essa medida, apesar de menos sensível que a espirometria, apresenta 
boa correlação com o VEF1, custo muito menor e é mais fácil de ser realizada. 
Idealmente, os valores de PFE devem ser comparados com os melhores valores pessoais 
e, quando da ausência desses, com valores previstos para sexo e estatura. Os exames 
de função pulmonar devem ser interpretados com cuidado em crianças não habituadas 
a esses testes, já que dependem de técnica e esforço adequados. 
Diagnóstico diferencial: exclusão de outros diagnósticos: 
 Critérios maiores: dermatite atópica e pais com asma. 
 Critérios menores: eosinofilia (>4%), sibilância sem IVAS, rinite. 
 Index positivo: 1 critério maior e 2 menores. 
 
Bronquiolite: diferenciada das crises de asma pela história típica, pela resposta ausente 
ou reduzida a broncodilatadores e pela ausência dos fatores de risco associados à asma. 
 
Aspiração de corpo estranho: quadro de dispneia e sibilos de início súbito, após engasgo 
ou crise de tosse. Muitas vezes, está associada a estridor e insuficiência respiratória, 
com sibilos localizados e hiperinsuflação unilateral. 
 
Disfunção de cordas vocais: consiste na sua adução paradoxal levando à obstrução alta 
das vias aéreas, que é possível ocorrer tanto em asmáticos quanto em não-asmáticos. O 
quadro clínico pode ser muito semelhante ao da asma aguda, com taquipneia e sibilos, 
sendo raro o achado de hipoxemia e cianose. A presença de obstrução de padrão 
extratorácico na espirometria sugere o diagnóstico, que é comprovado pela 
laringoscopia, feita em vigência dos sintomas. Crianças e adolescentes com insuficiência 
cardíaca congestiva ou malformações vasculares geralmente apresentam história e/ou 
achados de exame físico sugestivos. Má-resposta ao tratamento preconizado para asma 
e alterações na radiografia de tórax também podem corroborar a suspeita clínica. 
Classificação: é feita com base em critérios clínicos e espirométricos. A asma é 
classificada em controlada, parcialmente controlada e não controlada. 
 
PARÂMETROS ASMA CONTROLADA ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA ASMA NÃO CONTROLADA 
 TODOS OS PARÂMETROS ABAIXO UM OU DOIS DOS PARÂMETROS ABAIXO TRÊS OU MAIS DOS PARÂMETROS 
ABAIXO 
Sintomas diurnos Nenhum ou 2 ou menos por semana Três ou mais por semana Três ou mais por semana 
Limitação de atividades Nenhuma Qualquer Qualquer 
Sintomas/despertares noturnos Nenhum Qualquer Qualquer 
Necessidade de medicação de alívio Nenhuma ou 2 ou menos por semana Três ou mais por semana Três ou mais por semana 
Função pulmonar (PFEou VEF1) Normal < 80% predito ou do melhor prévio (se 
conhecido) 
< 80% predito ou do melhor prévio (se 
conhecido) 
Características que estão associadas ao aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mal controle clínico, exacerbações frequentes no último ano, admissão prévia em UTI, 
baixo VEF1, exposição à fumaça de tabaco e necessidade de usar medicações em altas dosagens. 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 12 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
Tratamento de manutenção: o adequado tratamento da asma depende de avaliação 
individualizada e regular do paciente e do meio ambiente onde ele vive. Vários 
parâmetros devem ser observados durante as consultas para saber se o controle da 
asma foi obtido; entre eles, destacam-se: sintomas diários, incluindo sintomas noturnos, 
manutenção da atividade física, presença de crises, absenteísmo à escola, necessidade 
de medicação de resgate: broncodilatador de curta duração e avaliação pela prova de 
função pulmonar ou pico de fluxo expiratório. A classificação da gravidade da asma tem 
baseado a escolha do tratamento de manutenção, que deve permanecer por pelo 
menos 3 meses, quando uma nova reavaliação clínica poderá indicar uma redução das 
doses utilizadas ou até mesmo aumento ou modificação do esquema terapêutico, se 
não foi conseguido o controle dos sintomas. 
SEQUÊNCIA DE TRATAMENTO: 
 ETAPA 1 OU STEP 1: alteração recente no GINA sugere uso de corticoide 
inalatório associado a β-agonista de longa duração para alívio sintomático ou β-
agonista de curta duração associado à cortocide inalatório em doses baixas em 
pacientes que não tiverem acesso ao de longa duração. 
 
 
 ETAPA 2 OU STEP 2: terapia de manutenção está indicada. A estratégia é 
corticoide inalatório em dose baixa. Sendo o antileucotrieno oral uma opção 
para os pacientes que não toleram corticoide inalatório ou que não conseguem 
usar a via inalatória. β-agonista de curta duração é usado para alívio imediato. 
 
 
 
 
 
 
 
 ETAPA 3 OU STEP 3: pacientes refratários ao esquema da etapa 2. Também pode 
ser usado para pacientes muito sintomáticos. A escolha é corticoide inalatório 
em dose baixa, associado a um β-agonista inalatório de longa duração em 
crianças maiores de 6 anos. Outras opções são associação do corticoide 
inalatório com antileucotrieno ou metilxantina (teofilina). β-agonista de curta 
duração é usado para alívio imediato de sintomas. Alteração recente no GINA 
sugere aumento da dose da medicação usual. 
 
 
 
 ETAPA 4 OU STEP 4: pacientes refratários ao esquema da etapa 3, com crises 
asmáticas frequentes. Terapia inclui corticoide inalatório em dose média ou alta 
associado a β-agonista inalatório de longa duração, sendo por vezes necessário 
uma terceira droga que pode ser um antileucotrieno ou metilxantina. 
 
 
 
β-AGONISTA INALATÓRIO DE LONGA OU DE CURTA DURAÇÃO ASSOCIADO A CORTICOIDE 
INALATÓRIO EM DOSE BAIXA PARA ALÍVIO SINTOMÁTICO 
 
CORTICOIDE INALATÓRIO EM DOSE BAIXA 
CORTICOIDE INALATÓRIO EM DOSE BAIXA, ASSOCIADO A UM β-AGONISTA INALATÓRIO DE 
LONGA DURAÇÃO EM CRIANÇAS MAIORES DE 6 ANOS 
CORTICOIDE INALATÓRIO EM DOSE MÉDIA OU ALTA ASSOCIADO A β-AGONISTA INALATÓRIO DE 
LONGA DURAÇÃO + TERCEIRA DROGA (ANTILEUCOTRIENO, TEOFILINA DE LIBERAÇÃO LENTA OU 
TIOTRÓPIO) 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 13 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
 ETAPA 5 OU STEP 5: pacientes refratários ao esquema da etapa 4, crises 
asmáticas frequentes, com limitação de atividades diárias. A terapia inclui a 
etapa 4 com 3 drogas: corticoide inalatório + β-agonista inalatório de longa 
duração + antileucotrieno, tiotrópio ou teofilina de liberação lenta, associado a 
corticoide sistêmico oral (prednisolona) ou anticorpo anti-IgE (omalizumab). 
 
 
 
CRISE ASMÁTICA 
Crise asmática ou asma aguda ou exacerbação da asma é o estado de piora aguda e 
sustentada dos sintomas da asma. A maioria das crises ocorre de forma gradual, com 
deterioração clínica progressiva em período de 5-7 dias. As causas mais comuns são 
infecções virais e exposição a alérgenos ambientais, seguidas por poluição ambiental e 
exposição ocupacional, drogas, sendo as mais comuns os AINEs. Alguns pacientes 
podem evoluir ao óbito, sendo a asfixia o mais comum. 
 
 
 
 
 
CORTICOIDE INALATÓRIO EM DOSE MÉDIA OU ALTA ASSOCIADO A β-AGONISTA INALATÓRIO DE 
LONGA DURAÇÃO + TERCEIRA DROGA (ANTILEUCOTRIENO, TEOFILINA DE LIBERAÇÃO LENTA OU 
TIOTRÓPIO) + CORTICOIDE SISTÊMICO ORAL (PREDNISOLONA) OU ANTICORPO ANTI-IGE 
(OMALIZUMAB). 
 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 14 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
Tratamento da crise aguda de asma: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 15 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 16 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
CORPO ESTRANHO 
A maioria das vítimas de aspiração de corpo estranho é de lactentes e crianças nos 
primeiros anos de vida. O sexo masculino prepondera sobre o feminino. O tipo do 
corpo estranho aspirado está relacionado aos hábitos alimentares regionais. 
Considerações clínicas: quando se dá a aspiração acidental de um corpo estranho, a 
manifestação clássica é a tosse paroxística, mecanismo de defesa natural de eliminação 
do objeto aspirado. Dependendo da idade do paciente, do tipo de corpo estranho 
aspirado e de sua localização nas vias aéreas, pode haver obstrução parcial ou total à 
passagem de ar. Superado o quadro inicial, segue-se um período oligo ou mesmo 
assintomático, que pode variar de horas a dias ou a semanas, até o reaparecimento dos 
sintomas. Um corpo estranho alojado na laringe pode ocasionar a obstrução completa 
do trato respiratório e, consequentemente, a morte da criança. Se a obstrução é parcial, 
pode ocasionar roncos, rouquidão, afonia, odinofagia, hemoptise e dispneia de 
intensidade variável. A localização na traqueia também é potencialmente fatal, 
sobretudo em menores de 1 ano, dependendo, evidentemente, do grau de obstrução. 
Pode-se auscultar o choque do objeto contra a região subglótica e carina principalmente 
durante sua movimentação, ou mesmo sentir seu o impacto na palpação do tórax. A 
presença de sibilos difusos é percebida na maioria dos casos. Os sibilos são, 
frequentemente, unilaterais, e, além da diminuição dos ruídos respiratórios localizados, 
pode ocorrer dispneia de intensidade variável e cianose. A diversidade de manifestações 
clínicas também está relacionada à natureza, orgânica ou inorgânica, do corpo estranho 
aspirado. Como os objetos orgânicos desencadeiam com mais frequência reações 
inflamatórias, podem acelerar o grau de obstrução ao fluxo de ar e encurtar a duração 
da fase assintomática. Na persistência de rouquidão e/ou estridor por vários dias ou na 
recidiva de sintomas próprios dessas afecções, deve-se suspeitar de corpo estranho na 
laringe. Na ausência de resposta ao tratamento correto de uma crise asmática, a 
indicação da broncoscopia deve ser considerada. 
Estudo radiológico: o estudo radiológico por meio de radiografia simples do tórax 
encontra-se alterado na maioria dos casos. A técnica de expiração forçada ou decúbito 
lateral do lado acometido pode evidenciar melhor uma das alterações mais frequentes: 
a hiperinsuflação do pulmão acometido. Deve-se prestar atenção especial às 
manifestações radiológicas indiretas (hiperinsuflação, atelectasias, infiltrados e 
consolidações) pelo predomínio da aspiração de corpos estranhos radiotransparentes. 
Abordagem terapêutica: diante da suspeita clínico-radiológica ou da confirmação 
diagnóstica da presença de um corpo estranho nas vias aéreas, deve-se estabelecer o 
diagnóstico diferencialem relação a outras patologias, confirmar a presença de corpo 
estranho aspirado e proceder à sua retirada. A broncoscopia é o método utilizado. A 
desobstrução brônquica não resulta na imediata ventilação de uma determinada área, 
por esse motivo, não se deve esperar o restabelecimento de ventilação e oxigenação 
normais imediatamente após a retirada do corpo estranho. Para a realização da 
broncoscopia, é imperioso guardar jejum, que varia de acordo com o alimento ingerido 
e a idade da criança. Quando a insuficiência respiratória e a hipoxemia são graves, essa 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 17 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
rotina deve ser alterada, realizando-se o procedimento mesmo com a presença de 
alimentos no estômago. Em crianças maiores de 5 anos, são usadas drogas venosas para 
a indução anestésica, como o propofol. Dentre as principais indicações de retirada 
cirúrgica de corpos estranhos, encontram-se: objetos grandes e ásperos na região 
subglótica ou na traqueia, que são retirados com maior segurança por traqueostomia, 
evitando-se lesões na subglote e nas cordas vocais; fragmentos de grama, que provocam 
danos irreversíveis ao pulmão, necessitando ressecções pulmonares futuras; corpos 
estranhos alojados na periferia do pulmão, sem acesso endoscópico ou radioscópico, e 
objetos em que o risco de retirada endoscópica exceda o risco da cirurgia aberta. 
PNEUMONIA BACTERIANA POR MICRORGANISMOS TÍPICOS 
Os microrganismos típicos causam doença em qualquer fase da vida. Excetuando-se o 
período neonatal o Streptococcus pneumoniae, ou pneumococo, é o principal agente 
da pneumonia bacteriana típica. 
Quadro clínico: o quadro clássico consiste no surgimento de uma doença de instalação 
hiperaguda, com febre alta, tosse e dor torácica. Especialmente em lactentes, a 
apresentação é bastante variável. Nos lactentes em geral, há relato de quadro de 
infecção de trato respiratório superior, caracterizada por obstrução nasal, irritabilidade 
e redução do apetite. Essas manifestações de via aérea superior tem duração de alguns 
dias e costumam terminar com início abrupto de febre de 39 graus ou mais, inquietude, 
apreensão e dificuldade respiratória. No exame físico, a presença de taquipneia na 
ausência de estridor é o que nos permite identificar que estamos diante de uma infecção 
de via aéreas inferiores e a história clínica nos sugere a etiologia bacteriana típica. A 
avaliação da frequência respiratória mostra uma estreita relação com a gravidade da 
pneumonia e com a hipoxemia. Na criança com sinais de infecção respiratória aguda 
como febre e tosse, a frequência respiratória (FR) deverá sempre ser avaliada. Na 
ausência de sibilância, as crianças com taquipneia podem ser diagnosticadas com PAC. 
 
 
Algumas dessas crianças também apresentam manifestações relacionadas ao trato 
gastrointestinal, como vômitos, diarreia e distensão abdominal, que pode ser 
secundária à deglutição de ar ou ao íleo paralítico. A rigidez de nuca, sem infecção 
meníngea pode ser proeminente, sobretudo quando há envolvimento do lobo superior 
direito. Os “sinais de perigo” apontados pela OMS para a recomendação de internação 
imediata, devem ser considerados. Em menores de dois meses, são considerados sinais 
de doença muito grave: FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta ou hipotermia, recusa 
do seio materno por mais de três mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório 
alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva. Entre os maiores 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 18 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
de dois meses de vida, os sinais são: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de 
líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito incoercível. Batimento de asa nasal 
embora não seja um sinal específico, indica a presença de dificuldade respiratória. 
Cianose é manifestação de muita gravidade, sendo a cianose central um sinal crítico de 
alerta, tendo implicâncias no tratamento. O Consenso Britânico incluiu nos critérios de 
gravidade: febre acima de 38,5°C e sinais de infecção grave. Quando disponível, a 
saturação periférica de oxigênio abaixo de 92% mostra-se um critério mais objetivo de 
pneumonia grave. Incapacidade de manter SpO2 > 92% com fração inspirada de O2 
(FiO2) > 0,6, aumento da taquipneia/taquicardia com dificuldade respiratória grave, 
fadiga respiratória, e apneias ou respiração irregular, indicam necessidade de cuidados 
intensivos. Em crianças maiores é possível encontrar estertores inspiratórios até sinais 
que indicam síndromes de consolidação, como aumento do frêmito toracovocal, 
submacicez, broncofonia, sopro tubário e pectorilóquia fônica. 
Pneumonia estafilocócica: relacionado principalmente a lactentes jovens, associação 
com infecção cutânea (história de furúnculos), internação recente, trauma, infecção 
supurada à distância e gravidade clínica, além de piora rápida e progressiva. Em geral 
cursa com empiema pleural, pneumatoceles e quase sempre corresponde a quadros de 
PAC complicada. Geralmente pode causar broncopneumonia confluente com extensas 
áreas de necrose hemorrágicas e áreas irregulares de cavitação. 
Outros agentes: 
 
Diagnóstico diferencial: 
 Síndrome infecciosa: criança apresenta-se com febre, prostração e sinais 
inespecíficos de infecção ou toxemia e o exame físico inicial não revela a causa. 
Pneumonia precisa ser investigada mesmo na ausência de taquipneia e tiragem 
subcostal. 
 Insuficiência respiratória aguda: diagnóstico diferencial de outros quadros como 
a bronquiolite viral aguda, traqueobronquite aguda e crise de asma. Sua 
diferenciação é um desafio especialmente nos lactentes. Importante ressaltar 
que diante de sinais de gravidade como tiragem subcostal, dificuldade para 
ingerir líquidos e gemência, abordagem deve ser imediata e resolutiva, 
independente da entidade clínica. 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 19 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
Avaliação complementar: 
 Radiografia de tórax: não deve ser realizada de rotina para o diagnóstico de 
pneumonia em crianças sem sinais de gravidade, sem necessidade de 
tratamento hospitalar, uma vez que não há evidências que altere o resultado 
clínico. Deve ser realizada nas seguintes situações: 
o Se há dúvida de diagnóstico. 
o Pneumonia com sinais de gravidade. 
o Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se piora progressiva, 
para verificar se há complicações (empiema, pneumotórax, escavação). 
o Paciente hospitalizado (PA e perfil). 
A radiografia de tórax não deve ser realizada após tratamento de pneumonia com boa 
resposta clínica. O aspecto radiográfico, isoladamente não é utilizado para identificar a 
etiologia do processo infeccioso, mas é evidente que algumas alterações sejam mais 
sugestivas. As pneumonias bacterianas costumam se apresentar com padrão mais 
alveolar segmentar ou lobar, com presença de broncograma aéreo ou imagens 
arredondadas. Além disso, podem estar presentes outras alterações como 
pneumatoceles, abcessos pulmonares ou derrame pleural. A presença de derrames 
pleurais volumosos ou de consolidação lobares são bastantes sugestivas de pneumonia 
bacteriana em detrimento de etiologias virais. 
Em que situações deve-se realizar radiografia de controle após o tratamento? 
o Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias recorrentes, sempre no 
mesmo lobo, suspeita de malformação ou aspiração de corpo estranho. 
o Deve ser considerado nos casos de pneumonia redonda, presença de 
colapso pulmonar e/ou sintomas persistentes. 
 Leucograma: não deve ser usado de rotina, porém é usado naqueles com 
recomendação de internação hospitalar. Na pneumonia bacteriana costuma 
haver leucocitose, com contagem de leucócitosde 15.000 a 40.000/mm³, e 
predomínio de neutrófilos. 
 Provas de atividade inflamatória: PCR e VHS, mostram-se alteradas. 
 Hemocultura: deve ser solicitada sempre que a criança permaneça internada. 
Auxilia a constituir um perfil epidemiológico nos casos de PAC e também 
elaborar perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos germes nela isolados. 
 Avaliação do líquido pleural: as crianças com derrame pleural devem ser 
submetidos à toracocentese. Deve-se avaliar o gram e a cultura da amostra, que 
também ajuda a constituir o perfil epidemiológico. 
 Exame de escarro: compreende bacterioscopia e cultura de secreção. 
Tratamento: 
 O tratamento dos quadros de pneumonia pode ser dividido em duas etapas: 
definir se o tratamento será realizado em regime ambulatorial ou hospitalar e 
escolher o tratamento antimicrobiano. 
 Deve ser internado crianças menores de dois meses; se houver presença de 
sinais de gravidade; comprometimento do estado geral (sinais de toxemia e 
incapacidade para beber líquidos); presença de doença grave concomitante; 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 20 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, pneumatocele e abcessos) e 
falha da terapêutica ambulatorial. 
 Algumas crianças devem ser internadas em leitos de terapia intensiva: nos casos 
de saturação menor que 92% em vigência de FiO2 > 60%, apneia recorrente ou 
respiração irregular, evidência clínica de falência respiratória e exaustão e 
hipotensão arterial. 
 O tratamento inicial com antibióticos em geral é empírico, pois o isolamento do 
agente infeccioso não é sempre realizado e pode demorar. Baseia-se no 
conhecimento dos principais agentes infecciosos em cada faixa etária, situação 
clínica e região. 
 A amoxicilina é a primeira opção terapêutica no tratamento ambulatorial, sendo 
recomendada para o tratamento das PAC na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 
horas ou de 12 em 12 horas. Pode também ser usado a penicilina procaína por 
via intramuscular. Ambas, tem boa cobertura para pneumococo. A amoxicilina é 
uma droga de baixo custo, segura e de boa aceitação, sendo a procaína indicada 
para crianças que se recusam a medicação oral. 
 Toda criança com pneumonia, que tenha condições clínicas de ser tratada em 
seu domicílio deve ter uma consulta de reavaliação agendada após 48 a 72h do 
início do tratamento ou a qualquer momento se houver piora clínica. Caso 
apresente melhora, o tratamento deve ser mantido até completar sete dias. Por 
outro lado se a criança estiver pior ou inalterada cabe avaliar internação 
hospitalar. 
 Tratamento hospitalar: as recomendações da OMS para crianças de dois meses 
a 4 anos e 11 meses de idade aplicáveis para a nossa realidade são: 
o Pneumonia sem tiragem subcostal deve ser tratada com amoxicilina oral: 
50 mg/kg/dia duas ou três vezes ao dia, durante sete dias. 
o Pneumonia grave deve ser tratada com ampicilina parenteral 
50mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou penicilina cristalina 150 000U/Kg/dia 
a cada 6 horas. Gentamicina 7,5 mg/kg/dia, a intervalos de 12 horas, deve 
ser associada nos menores de dois meses. 
o A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o 
clavulanato ou o sulbactam ou a cefuroxima podem ser utilizadas como 
segunda opção por via oral ou parenteral em doses habituais. 
Complicações e falha terapêutica: a complicação que sempre deve-se ter em mente é 
o derrame pleural. Ocasionalmente pode ocorrer dor torácica, dor abdominal ou 
vômitos. Na presença de derrame pleural, o paciente pode apresentar dor pleurítica e 
estar deitado sobre o lado acometido para imobilizar o hemitórax envolvido e promover 
analgesia temporária. Ao exame na inspeção estática pode ser verificada posição 
antálgica e cianose devido ao comprometimento da função pulmonar. É de fundamental 
importância ressaltar que a oximetria de pulso apontando níveis de saturação menores 
que 92% indica pior prognóstico. Na inspeção dinâmica, sinais de diminuição da 
expansibilidade podem ser verificados, sendo a avaliação diária da frequência 
respiratória um parâmetro importante no acompanhamento do paciente. Na palpação, 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 21 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
sinais unilaterais de diminuição da expansibilidade torácica, frêmito tóraco-vocal 
abolidos e hiperestesia são os achados comuns. Macicez à percussão e diminuição ou 
ausência de murmúrios vesiculares fisiológicos podem ser encontrados, à percussão e 
ausculta respectivamente. A radiografia de tórax em PA e perfil constituem avaliação 
inicial na investigação. Em países em desenvolvimento como o Brasil, a radiografia em 
decúbito lateral com raios horizontais, ainda é útil, principalmente para não ocorrer 
atraso na abordagem do derrame. A radiografia em PA revela velamento do seio 
costofrênico em derrames pequenos ou uma hipotransparência com linha côncava 
ascendente separando o líquido do parênquima pulmonar em casos de derrames 
maiores. A incidência de Laurel (decúbito lateral com raios horizontais) ajuda a avaliar e 
quantificar derrames livres. Em casos de dúvida, principalmente em derrames 
pequenos, o US pode ser uma ferramenta útil, a ultrassonografia de tórax pode estimar 
o volume da efusão na pleura, estabelecer se o derrame é livre ou se existem loculações, 
determinar a ecogenicidade do fluido e guiar a inserção do dreno torácico ou a 
toracocentese. A TC é utilizada para avaliar as complicações do derrame 
parapneumônico. A análise do líquido pleural deve ser enviado para análise 
bacteriológica e bioquímica. 
PNEUMONIA VIRAL 
A pneumonia viral é mais comum em crianças com menos de 2 anos de idade. Os vírus 
são responsáveis pela maioria das PAC, em torno de 90% até um ano de idade e 50% 
em escolares. Destaca-se o Vírus Sincicial Respiratório, como o de maior incidência. A 
gravidade da doença, a gravidade da febre, os achados radiográficos e as 
características da tosse ou dos ruídos pulmonares não diferenciam de forma confiável 
entre pneumonias virais e bacterianas. Além do mais, tais infecções podem coexistir; 
no entanto, derrames pleurais substanciais, pneumatoceles, abscessos, consolidação 
lobar com expansão do volume pulmonar e a apresentação radiológica de pneumonia 
“redonda” geralmente não são compatíveis com doença viral. 
Achados clínicos: 
 Sinais e sintomas: uma infecção respiratória superior frequentemente precede 
o início de doença respiratória inferior decorrente de vírus. Apesar de sibilos e 
estridor poderem ser proeminentes na doença viral, tosse, sinais de dificuldade 
respiratória (taquipneia, retrações, gemência e batimentos de asa do nariz) e 
achados físicos (estertores e redução do murmúrio vesicular) podem não ser 
distinguíveis daqueles apresentados na pneumonia bacteriana. 
 Métodos rápidos para o diagnóstico viral — como imunofluorescência ou 
enzimaimunoensaios (Elisas) e/ou PCR: devem ser realizados em secreções 
nasofaríngeas, visando confirmar este diagnóstico em pacientes de alto risco e 
fazer o controle epidemiológico ou da infecção. O diagnóstico rápido para 
infecção por vírus sincicial respiratório (VSR) não elimina a possibilidade de 
infecção concomitante com outros patógenos. 
Diagnóstico diferencial: o diagnóstico diferencial de pneumonia viral é o mesmo da 
pneumonia bacteriana. Pacientes com sibilos importantes podem apresentar asma, 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 22 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
obstrução das vias respiratórias causada por aspiração de corpos estranhos, traqueíte 
bacteriana ou viral aguda ou doença parasitária. 
Complicações: a pneumonia ou laringotraqueobronquite virais podem predispor o 
paciente à traqueíte bacteriana ou pneumoniasubsequentes, como sequelas imediatas. 
Bronquiolite obliterante ou insuficiência respiratória crônica grave pode seguir uma 
pneumonia por adenovírus. 
Tratamento: cuidados gerais de suporte para pneumonia viral são os mesmos da 
pneumonia bacteriana. Os pacientes podem se apresentar com comprometimento do 
estado geral considerável e devem ser internados de acordo com o grau desse 
comprometimento. Como a doença bacteriana muitas vezes não pode ser excluída 
definitivamente, os antibióticos podem estar indicados. Pacientes com risco de 
infecções por VSR com risco de vida (aqueles com DBP ou outras condições pulmonares 
graves, doença cardíaca congênita ou imunocomprometimento significativo) devem ser 
internados, e a administração de ribavirina deve ser considerada. Todas as crianças com 
influenza devem receber tratamento apropriado para o tipo específico de influenza (A, 
B, H1N1). Quando dados epidemiológicos disponíveis indicam uma infecção ativa por 
influenza A na comunidade, deve-se considerar a administração precoce de 
rimantadina, hidrocloreto de amantadina ou fosfato de oseltamivir para lactentes de 
risco e crianças com suspeita de infecção. Crianças com suspeita de pneumonia viral 
devem ser mantidas em isolamento respiratório. 
Prognóstico: apesar de a maioria das crianças com pneumonia viral apresentar 
recuperação completa, pode ocorrer piora da asma, função pulmonar anormal ou 
radiografias de tórax anormais, insuficiência respiratória persistente e até óbito em 
pacientes de alto risco, como recém-nascidos ou aqueles com doença subjacente 
pulmonar, cardíaca ou imunodeficiência. Os pacientes com infecções por adenovírus ou 
aqueles concomitantemente infectados com VSR e patógenos secundários, como 
influenza, adenovírus, citomegalovírus ou P. jiroveci, também podem apresentar um 
pior prognóstico. 
PNEUMONIA POR MICRORGANISMOS ATÍPICOS 
Pneumonia atípica tem sido comumente utilizada quando se faz referência à 
pneumonia causada por Mycoplasma pneumoniae, espécies de Chlamydia e de 
Legionella, além da Coxiella burnetii, Bordetella pertussis e alguns agentes virais. M. 
pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae têm se revelado patógenos 
epidemiologicamente importantes, particularmente em crianças acima de 5 anos de 
idade. Na prática clínica, o isolamento e/ou a identificação por métodos sorológicos 
dos agentes etiológicos das pneumonias atípicas, como no restante das infecções do 
trato respiratório inferior, é relativamente complexo. Frequentemente, o tratamento 
é empírico e baseado nos dados epidemiológicos, clínicos e radiológicos disponíveis. 
 
 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 23 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
PNEUMONIA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE 
Quadro clínico: a maioria dos pacientes apresenta quadros de traqueobronquites ou 
infecções das vias aéreas superiores. Aproximadamente 15 a 20% das infecções são 
assintomáticas. A pneumonia é a principal manifestação clínica, sendo mais frequente 
em maiores de 5 anos. Costuma apresentar-se de forma arrastada, com cefaleia, mal-
estar, febre, adinamia, mialgia, dor de garganta, rouquidão e tosse. Na maioria das 
vezes, a doença tem curso leve. A tosse costuma ser o sintoma mais comum, podendo, 
muitas vezes, adquirir caráter coqueluchoide. Crepitação e sibilância são frequentes. Na 
história clínica, é muito frequente o relato de contactantes com quadro semelhante, 
seja na família, na escola ou em ambientes fechados, como creches. Este dado 
epidemiológico e a ausência de resposta clínico-radiológica a antibióticos comumente 
prescritos para pneumonias comunitárias contribuem para a suspeita clínica. 
Manifestações extrapulmonares são comuns e podem sugerir o diagnóstico dessa 
infecção. Destacam-se, entre as manifestações extrapulmonares, a hemólise e os 
quadros dermatológicos e neurológicos como: encefalites, meningite asséptica, 
polirradiculoneurite, psicose aguda, diplopia, ataxia cerebelar, coma e eritema 
maculopapular, vesicular, bolhoso, petequial ou urticariforme, além de miringite 
bolhosa. Pode haver manifestações articulares e musculoesqueléticas, acometimento 
gastrintestinal e, mais raramente, manifestações renais e cardíacas. A doença costuma 
ser autolimitada, mas a terapia antibiótica adequada pode encurtar a duração dos 
sintomas. 
Diagnóstico: 
 Exames inespecíficos: dosagem de crioaglutininas está elevada em 50 a 60% dos 
pacientes com pneumonia. O título desses anticorpos se elevam na segunda 
semana da doença e persistem por 6 a 8 semanas. Pode-se elevar em outras 
infecções como aquelas causadas por citomegalovírus e vírus Epstein-Barr. 
 Cultura: método tem pouca aplicabilidade na prática clínica. 
 Métodos sorológicos: são a principal ferramenta para diagnóstico. Podem-se 
utilizar as técnicas de fixação de complemento (FC), imunofluorescência indireta 
(IFI), aglutinação de partícula (PA) ou ensaio imunoenzimático (ELISA). Em 
crianças ou adolescentes, o encontro de uma elevação de quatro vezes nos 
títulos da imunoglobulina G (IgG) específica, obtida nas fases aguda e 
convalescente (com intervalo de 2 a 4 semanas entre essas) ou o aumento da 
imunoglobulina M (IgM) específica são indicativos da infecção. A elevação IgM, 
ocorre de 7 a 10 dias após o início dos sintomas, alcançando um pico após 4 a 6 
semanas de doença, com redução gradual dos níveis, passando a ser indetectável 
após 12 a 26 semanas. O aumento da IgG é observado cerca de duas semanas 
após a elevação da IgM, podendo permanecer elevada por até quatro anos. A 
técnica de ELISA é a mais frequentemente utilizada, possibilitando a detecção de 
anticorpos das classes M, G ou ambos. 
 Técnicas de Biologia Molecular: dentre os métodos disponíveis para pesquisa 
destacam-se a PCR e, mais recentemente, uma variação dessa, a reação de PCR 
em tempo real, que permite detectar o DNA desta bactéria em todas as fases da 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 24 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
infecção. A PCR é um método sensível e rápido comparado à cultura e à 
sorologia, o que possibilita o diagnóstico precoce da infecção. Presentemente, 
essa técnica é considerada o padrão-ouro para diagnóstico da infecção por M. 
pneumoniae. A PCR não requer a presença de organismos viáveis para a detecção 
e pode ser realizada em escarro, secreção de orofaringe ou nasofaringe, lavado 
broncoalveolar ou material pulmonar. Esse exame apresenta como 
desvantagens a não diferenciação entre colonização e doença, o que não 
permite distinguir o doente do portador assintomático; e o custo elevado, 
restringindo sua utilização a número limitado de serviços. 
PNEUMONIA POR CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE 
Quadro clínico: dentre as diversas doenças respiratórias relacionadas à C. pneumoniae, 
a pneumonia e a bronquite são as mais comuns. Pode ocorrer, também, laringite, 
sinusite e faringite. Na maioria das vezes, a infecção é leve ou assintomática, embora 
possa ocorrer doença grave. A forma pneumônica caracteriza-se por um longo período 
de incubação, geralmente, de 21 dias, seguido de febre e acometimento das vias aéreas 
superiores, manifestado por rinite, rouquidão e faringite, seguido de tosse seca, a qual 
costuma ser o principal sintoma clínico. A doença, frequentemente, tem curso lento. 
Podem ocorrer cefaleia, dor abdominal, diarreia e manifestações de pancardite. O 
quadro clínico pode ser indistinguível da pneumonia por outros agentes bacterianos, 
bem como pode haver coinfecção com outros germes causadores de pneumonia 
comunitária, entre eles M. pneumoniae e Streptococcus pneumoniae. Pode estar 
associada à exacerbação da asma, crises asmáticas de maior gravidade e à persistência 
de sibilância em asmáticos. Habitualmente, a evolução é autolimitada,embora, algumas 
vezes, haja recorrência do quadro. Algumas condições clínicas como fibrose cística, 
síndrome torácica aguda em pacientes com doença falciforme e leucemia aguda podem 
associar-se a doença de maior gravidade. Pacientes previamente hígidos podem, 
também, apresentar formas mais graves e cursar com complicações torácicas, como 
pneumatoceles, derrame pleural, pneumotórax, abscesso pulmonar e fibrose 
intersticial; ou extrapulmonares, como miocardite, endocardite, artrite, eritema 
nodoso, síndrome de Guillain-Barré e meningoencefalite. 
Diagnóstico: 
 Cultura: método tem baixa sensibilidade e pouco valor prático ao diagnóstico da 
pneumonia, pois a técnica é cara e laboriosa. 
 Métodos sorológicos: são os principais métodos utilizados no diagnóstico. 
Podem-se utilizar as técnicas de microimunofluorescência, fixação de 
complemento (FC) e ELISA. A FC é pouco sensível e não distingue as espécies, 
podendo ocorrer reação cruzada com outras espécies de Chlamydophila e 
Chlamydia. Infecção aguda é definida pelo aumento de 4 vezes no título IgG 
específica ou título de IgM > 16. A dosagem da IgM deve ser realizada após 2 a 3 
semanas do início dos sintomas. A elevação da IgG pode ser tardia, só ocorrendo 
após 6 a 8 semanas do início da doença. 
 Técnicas de biologia molecular: o exame pode ser realizado em espécimes 
respiratórios, incluindo tecido pulmonar e o sangue. A falta de padronização do 
 
GABRIELA CARVALHO ABREU pág. 25 
 
INTERNATO PEDIATRIA 
exame, a não disponibilização comercial de testes e o custo elevado dessa 
técnica limitam sua utilização aos estudos de pesquisa. 
PNEUMONIA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS 
Quadro clínico: a infecção por C. trachomatis é uma doença sexualmente transmissível. 
Os recém-nascidos de mães infectadas apresentam risco de 60 a 70% de adquirir a 
infecção durante a passagem pelo canal de parto. A conjuntivite é a principal 
manifestação clínica da infecção por esta bactéria em recém-nascidos. Geralmente, a 
transmissão da infecção ocorre pelo canal de parto. A pneumonia acomete mais 
frequentemente em crianças de 3 a 16 semanas de vida, com sintomas que se iniciam 
de forma arrastada. Geralmente, há um período prodrômico, de cerca de 1 semana, 
caracterizado por obstrução nasal, coriza e tosse seca de caráter progressivo, associado 
a conjuntivite. Na forma clássica da pneumonia, o paciente encontra-se afebril, com 
tosse coqueluchoide e taquipneia. A presença de crepitações à ausculta respiratória é 
frequente. Menos comumente, pode haver sibilância. Na maioria das vezes, a doença é 
autolimitada, com regressão espontânea, mesmo quando não tratada, embora com 
evolução arrastada. Em lactentes mais jovens, o curso pode ser mais grave. Pode haver 
recorrência dos sintomas em crianças tratadas ou não. 
Diagnóstico: 
 Exames inespecíficos: eosinofilia maior que 300 células/mm³ é frequente. 
 Exame citológico: bom método para diagnóstico da conjuntivite, por meio da 
demonstração de células de inclusão em raspado conjuntival. 
 Cultura: a cultura de secreção conjuntival, secreção traqueal, secreção uretral 
ou cervical permanece o padrão-ouro para caracterização da infecção por essa 
bactéria. Apresenta especificidade de 100% e sensibilidade de 60-80%, mas, em 
virtude das dificuldades técnicas, tem pouca aplicabilidade no diagnóstico. 
 Pesquisa de antígenos: há métodos para a detecção de antígenos em secreção 
nasofaríngea e da conjuntiva pelas técnicas de ensaio imunoabsorvente ligado à 
enzima (ELISA) e fluorescência direta (DFA). A sensibilidade destes métodos em 
espécimes conjuntivais é de 90%, entretanto, em espécimes nasofaríngeas pode 
variar de 33 a 90%. 
 Sorologia: podem-se utilizar as técnicas de fixação de complemento (FC), 
imunofluorescência indireta (IFI), ELISA e microimunofluorescência (MIF). A 
dosagem de IgG sérica específica tem valor diagnóstico quando realizada nas 
fases aguda e convalescente, e detecta-se aumento nos títulos entre essas 
etapas. O encontro de título de IgG sérica específica na criança superior ao título 
materno também pode ter valor diagnóstico. A detecção de IgM específica 
mostra-se um importante método para o diagnóstico da pneumonia por esse 
agente em lactentes. 
TRATAMENTO DAS PNEUMONIAS ATÍPICAS 
A maioria dos casos da pneumonia atípica em crianças caracteriza-se por apresentar 
quadro clínico de pouca gravidade, o que permite o tratamento em regime ambulatorial 
 
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INTERNATO PEDIATRIA 
na maior parte dos pacientes. A opção terapêutica apropriada para pacientes com 
doenças causadas por M. pneumoniae e C. pneumoniae é similar. Ambos são sensíveis a 
macrolídeos e quinolonas. Na faixa etária pediátrica, os macrolídeos constituem a 
primeira escolha terapêutica por serem efetivos para ambos, promovendo melhora 
clínica nas primeiras 48 horas e boa evolução a longo prazo na maioria das crianças. A 
azitromicina, em particular, representa uma escolha terapêutica mais atrativa, pois o 
tempo de tratamento pode ser de 5 dias, a suspensão oral é palatável, pode ser 
administrada em dose única diária e tem menos efeitos colaterais gastrintestinais, se 
comparada com a eritromicina e a claritromicina. Pode haver persistência da tosse e/ou 
da adinamia após o tratamento, podendo-se utilizar um segundo curso de 
antibioticoterapia. O tratamento da pneumonia por C. trachomatis é, geralmente, 
ambulatorial. Apenas 20% dos lactentes apresentam quadro clínico de maior gravidade 
e necessitam de hospitalização. A eritromicina oral, nas formas de estearato ou de 
etilssuccinato, é a droga de escolha para o tratamento da conjuntivite e da pneumonia 
em lactentes. Utiliza-se a dose de 50 mg/kg/dia em quatro tomadas diárias por 14 dias 
de tratamento. 
FIBROSE CÍSTICA 
A fibrose cística é uma doença genética autossômica recessiva, multissistêmica, que 
leva à mutações do canal condutor de cloreto transmembrana presente nos epitélios 
glandulares exócrinos no organismo. É um distúrbio do transporte epitelial que afeta 
a secreção de líquido nas glândulas exócrinas e o revestimento epitelial dos tratos 
respiratório, gastrointestinal e reprodutivo. Secreções mucosas atipicamente viscosas 
que bloqueiam as vias respiratórias e os ductos pancreáticos são responsáveis pelas 
duas manifestações clínicas mais importantes: infecções pulmonares recorrentes e 
crônicas e insuficiência pancreática. 
Clínica: 
 Doença Pulmonar: as mudanças são provenientes da obstrução e infecção das 
passagens de ar secundárias às secreções de muco viscoso das glândulas 
submucosas. Os bronquíolos estão com frequência distendidos com muco 
espesso, estando associada a hiperplasia e hipertrofia das células secretoras de 
muco. Infecções sobrepostas causam bronquite crônica grave e bronquiectasia. 
O desenvolvimento de abscessos pulmonares é comum. Staphilococcus aureus, 
Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa são os três organismos mais 
comuns responsáveis por infecções pulmonares. Infecções por outra 
pseudomona, a Burkholderia cepacia foi associada a doença fulminante 
(“síndrome cepacia”). A manifestação mais comum é a tosse, que pode se 
instalar nas primeiras semanas de vida, perturbando o sono e alimentação do 
lactente. Muitas crianças seguem com históricos de infecções de repetição ou 
sibilância sem pronta resposta aos broncodilatadores. Com a evolução da 
doença, ocorre diminuição da tolerância ao exercício. Alguns pacientes são 
oligossintomáticos por vários anos, o que não impede a progressão silenciosa 
para bronquiectasias. Indivíduos com fibrose cística estão sujeitos a 
 
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INTERNATO PEDIATRIAexacerbações agudas caracterizadas por tosse, dispneia, diminuição da 
tolerância ao exercício, fadiga, aumento da produção do escarro, alteração na 
cor do escarro, que pode durar de dias a semanas. Podem ter crepitações no 
exame físico, e tanto a saturação de oxigênio em repouso como a função 
pulmonar podem diminuir. As complicações incluem hemoptises recorrentes, 
impactações mucóides brônquicas, atelectasias, empiema, enfisema 
progressivo, pneumotórax, fibrose pulmonar e osteopatia hipertrófica. As vias 
aéreas superiores são comprometidas na totalidade dos pacientes, na forma de 
pansinusite crônica, com reagudizações, otite média crônica ou recorrente, 
anosmia, deficiências auditivas e rouquidão transitória. A polipose nasal ocorre 
em aproximadamente 20% dos pacientes e pode ser a primeira manifestação da 
doença. A doença pulmonar evolui para cor pulmonale em praticamente 100% 
dos fibrocísticos. Nas fases avançadas, os pacientes têm tórax em barril, 
expectoração purulenta, principalmente matinal, frequência respiratória 
aumentada, dificuldade expiratória, cianose periungueal e baqueteamento 
digital acentuado. Nessa fase, queixam-se de falta de ar durante exercícios e 
fisioterapia e, posteriormente, em repouso. 
 Doença gastrointestinal: as manifestações digestivas aparecem precocemente, 
podendo ocorrer até mesmo na vida intra-uterina (obstrução ileal, perfuração 
intestinal e peritonite meconial), sendo a maioria decorrente da insuficiência 
pancreática. Nos casos mais brandos, pode haver apenas acúmulos de muco nos 
pequenos ductos, com certa dilatação das glândulas exócrinas. Nos casos mais 
avançados, geralmente vistos em crianças mais velhas e adolescentes, os ductos 
são completamente obstruídos, causando atrofia das glândulas exócrinas e 
fibrose progressiva. No exame físico do neonato, observa-se distensão 
abdominal progressiva, com vômitos biliosos e ausência de evacuação de 
mecônio. Mais de 85% das crianças evoluem com uma síndrome disabsortiva por 
disfunção enzimática do pâncreas exócrino, manifestada por esteatorreia, 
flatulência, distensão abdominal, desnutrição ou dificuldade de ganho ponderal 
e deficiência das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Por volta da 2 ª década de 
vida, sintomas de disfunção do pâncreas endócrino também podem ocorrer: 
hiperglicemia, glicosúria e poliúria. Com o tempo, o paciente desenvolve cirrose, 
resultando em nodularidade hepática difusa. Ocasionalmente, hematêmese leva 
à identificação de varizes esofágicas ou gástricas que são indicativos de 
hipertensão portal. Sequestro esplênico pode levar a uma neutropenia ou 
trombocitopenia. A redução na produção hepática dos fatores de coagulação 
também pode contribuir para o sangramento. Ocasionalmente, a icterícia é um 
sinal de apresentação de doença hepatobiliar. Outras condições associadas são 
prolapso retal (diarreia persistente), intussuscepção, vólvulo, apendicite, atresia 
intestinal, refluxo gastroesofágico e colelitíase. 
 Trato geniturinário: atraso puberal em aproximadamente 2 anos. Mais de 95% 
dos homens são azoospérmicos por falha no desenvolvimento do ducto 
deferente. No entanto, a espermatogênese é normal. 
 
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INTERNATO PEDIATRIA 
 Glândulas sudoríparas: excessivas perdas de sal pela pele podem levar à 
hiponatremia, especialmente durante episódios de gastroenterite e 
temperaturas elevadas. Também podem desenvolver alcalose hipoclorêmica. 
Diagnóstico: 
 Teste de triagem neonatal: teste do pezinho. Consiste na dosagem sérica do 
tripsinogênio imunorreativo, uma enzima pancreática que é refluída para 
circulação em função da obstrução dos ductos pancreáticos. Quando superior a 
70ng/ml deverá ser repetida em 3 dias (até 30 dias). Caso persista positiva, o 
bebê deverá realizar o teste do suor. É um indicador indireto da doença, pois 
avalia a integridade da função pancreática. Se esta estiver normal por ocasião do 
nascimento, o teste poderá ser negativo. 
 Teste do suor: elevada sensibilidade e especificidade (> 95%), é simples e de 
baixo custo. Consiste na dosagem do cloreto no suor. O teste é positivo quando 
a concentração de cloreto for maior que 60 mEq/L. Níveis inferiores a 40 mEq/L 
são normais, e valores intermediários entre 40-60 mEq/L são considerados 
duvidosos e deverão ser repetidos. O diagnóstico é feito com dois testes do suor 
positivos (>60 mEq/L) em dias separados, em conjunção com uma ou mais 
condições: sintomas clínicos compatíveis ou história familiar compatível, ou 
teste de triagem positivo. 
Tratamento: uma vez diagnosticada perda da função pulmonar, é necessário 
seguimento por toda vida. A pesquisa de microrganismos na orofaringe, no aspirado 
traqueal ou no escarro induzido deve ser realizada rotineiramente, se possível, em todas 
as consultas. Os fibrocísticos maiores de 6 anos devem realizar espirometria (e, se 
possível, pletismografia) 2 vezes/ano, e medida da saturação transcutânea de oxigênio 
da hemoglobina em cada consulta, radiografia simples de tórax e tomografia 
computadorizada de alta resolução, a cada 2 ou 3 anos após 5 a 6 anos de idade ou 
antes, se as condições clínicas exigirem. 
 Antibioticoterapia: a indicação formal do início é a presença de sinais e sintomas 
de exacerbação: febre, aumento da frequência e intensidade da tosse, 
expectoração amarelada ou amarelo-esverdeada, redução do apetite, 
intolerância ao exercício, aumento da frequência respiratória, hemoptise, fadiga 
ou sonolência. Piora da ausculta respiratória e alterações do VEF1 (10% ou mais) 
do valor basal dos últimos 6 meses ou modificações radiográficas são levadas em 
consideração para decisão de início de tratamento. Além da exacerbação, outras 
duas condições são indicações de antibioticoterapia: colonização de orofaringe 
positiva e anticorpos séricos aumentados para Pseudomonas aeruginosa; 
pacientes colonizados cronicamente com S. aureus e Pseudomonas. Pacientes 
cronicamente infectados e que apresentam exacerbações pulmonares deverão 
ser internados para realização de antibioticoterapia venosa por 14 a 21 dias com 
oxacilina (200 mg/kg/dia 4 vezes/dia), amicacina (30 mg/k g/dia 1 a 2 vezes/dia) 
e ceftazidima (150 mg/kg/dia 2 a 3 vezes/dia). 
 
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INTERNATO PEDIATRIA 
 Agentes mucolíticos (pumosine): DNAase humana recombinante, clivam o DNA 
do muco, tornando-o mais fluido. 
 Nebulização: com salina a 7%, 4x/dia. Salbutamol em aerossol pode ser 
administrado antes das nebulizações. 
 Lipase (creon): o uso de lipase recombinante tem o objetivo de substituir a lipase 
pancreática ausente na doença e reduzir as consequências da má absorção de 
gorduras. Dose recomendada: 1.000 unidades/kg/refeições. 
 Vitaminas lipossolúveis: A, D, E, K. 
 Dieta hipercalórica e hiperproteica. 
 Vacinas: antipneumocócica, anti-inflluenza e antivaricela. 
 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA E SISTEMA DE OFERTA DE O2 
A insuficiência respiratória aguda é a incapacidade do sistema respiratório em manter a 
oxigenação e/ou ventilação ocasionando falha no suprimento das demandas 
metabólicas do organismo. Considera-se outra definição com base na avaliação da 
gasometria arterial, a saber: PaO2 <60mmHg, PaCO2 >55mmHg e SatO2 <90%. A 
população pediátrica é particularmente suscetível a desenvolver distúrbio respiratório 
de maior gravidade, em decorrência de diversos fatores inter-relacionados que 
favorecem essa evolução, que vão desde peculiaridades anatômicas a características 
fisiológicas e imunológicas. 
 
Classificações da insuficiência respiratória aguda: 
 Pela gasometria arterial: tipo I (hipoxêmica – PaO2 baixa com PaCO2 normal)