Quintiliano de Deus - Endodontia (Parte 1)

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ENDODONTIA
Quinta edição
Quintiliano Diniz de Deus, CD, MS, DO, LD.
Master of Science (MS) em Endodontia. The University of
Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, EUA.
Doutor em Odontologia. Universidade Federal de Minas Gerais.
Docente-Livre. Universidade Federal de Minas Gerais:
1992
( '1
I
1
144444110504
i
CIP- Brasil. Catalogação-na-fonte.
Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ.
Deus, Quintiliano Diniz de
D495e Endodontia / Quintiliano Diniz de Deus - 5.
ed. - Rio de Janeiro: MEDSI, 1992.
Conteúdo parcial: Cirurgia em endodontia,
Edgard Carvalho Silva. - Princípios do pre-
paro do sistema dos canais radiculares, Téc-
nica da "Força balanceada", de Roane, James
B. Roane. - Inflamação e imunologia. No-
ções básicas, James H. Simon. - Reabsorção
de dentes, James H. Simon. - Quando um
bom tratamento clínico não provoca a cura,
James H. Simon. - Trauma dental: exame,
diagnóstico e tratamento, Leif K. Bakland.
- A estrutura fina da polpa dental, Seong
S. Han.
Bibliografia.
ISBN: 85-7199-035-2
1. Endodontia. I. Título.
85-1054 CDD - 617.634
CDU - 616.314
Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 1992 by
MEDSI - Editora Médica e Científica Ltda.
Reservados todos os direitos.
É proibida a reprodução total ou parcial deste livro, de
qualquer forma ou por quaisquer meios, sem o consentimento
expresso da Editora.
Capa: Jurandir Felix
lVE!)Si Editora Médica e Cientffica Ltda.
Rua Pareto, 12 - Tijuca - 20550 - Rio de Janeiro (RJ)
Telefone: (021) 284-4342 - FAX (021) 264-6392
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O.1iÜJ'6G-y ;l~oSa?:,
COLABORADORES
Edgard Carvalho Silva
Ex-Professor Titular. Livre-Docente. Universidade Federal de
Minas Gerais.
(Escreveu o Capítulo 20, Cirurgia em Endodontia).
James B. Roane
Chairrnan e Professor. Departamento de Endodontia da The
University of Oklahoma College of Dentistry, USA.
(Escreveu Princípios do Preparo do Sistema dos Canais Radiculares.
Técnica da "Força Balanceada", de Roane. Seção 8, Capítulo 10.)
James H. Simon
Chief, Endodontic Section, and Director, Endodontic Residency
Program, Veterans Administration Medical Center, Long Beach ,
USA. Professor of Endodontics, Loma Linda University School
of Dentistry, USA.
(Escreveu a Seção 2, Inflamação e Imunologia. Noções básicas,
no Capítulo 5.)
(Escreveu Reabsorção de Dentes, na Seção 4 do Capítulo 5.)
(Escreveu Técnica de Long Beach, na Seção 7 do Capítulo 10.)
(Escreveu Quando um Bom Tratamento Clínico Não Provoca a
Cura, Seção 6 do Capítulo 13.)
Leif K. Bakland
Professor de Endodontia. Diretor Associado. Loma Linda
University School of Dentistry, USA.
(Escreveu o Capítulo 17, Trauma Dental: Exame, Diagnóstico e
Tratamento) .
Seong S. Han
Ex-Professor de Biologia Oral, Faculdade de Odontologia.
Professor de Anatomia, Faculdade de Medicina. The University
of Michigan, USA.
(Escreveu a Seção A Estrutura Fina da Polpa Dental, no Capítulo 4.)
(
f
Dedicado com afeição
a minha esposa Luiza
e às nossas filhas e genros
Patrícia e Alceu
Cristina e Paulo
Adriana e Luiz Carlos
Rogéria e Marco Antônio.
A Mariana, Marcos Henrique e Lucas,
meus netos e esperança.
A Ofélia, minha mãe, e a
Joaquim, meu pai.:a minha
saudosa homenagem.
com que possamos seguir uma linha filosófica uniforme
no entendimento e solução dos problemas endodônticos
aqui tratados.
Os recursos didáticos fundamentais, que utilizamos
para escrever esta edição, foram aqueles naturalmente
adquiridos através dos inúmeros trabalhos realizados
e publicados em nosso campo de estudos, do convívio
com alguns centros especializados, da colaboração e en-
sinamentos de colegas, da experiência adquirida na pu-
blicação das quatro primeiras edições e, finalmente, da
prática, da pesquisa e do magistério, a que modesta-
mente nos dedicamos há algum tempo.
Particularmente, quanto ao tratamento dos canais ra-
diculares, procuramos dar uma diretriz baseada na utili-
zação disciplinada, simples e racional dos princípios bási-
cos ditados pelos conhecimentos atuais, Esta orientação
foi baseada e adaptada dos estudos de autores contem-
porâneos e dos pioneiros do passado.
Acrescentamos novas matérias e atualizamos alguns
pontos que julgamos essenciais. Além disso, reformu-
lamos e acrescentamos também algumas novas ilustra-
ções e, neste particular, queremos agradecer novamente
aos desenhistas das edições anteriores, ao Sr. Leonardo
Barroso e à Sra. Cláudia Lambert Ribeiro do Valle
Freitas, pela colaboração na confecção de mais alguns
novos desenhos.
Finalmente, gostaríamos de agradecer ao Sr. Jackson
Alves de Oliveira pelo incentivo e orientação editorial,
aos colegas e demais/pessoas que, direta ou indireta-
mente, tenham colaborado para a realização desta obra.
Juntos, todos, construímos com amor e escrevemos
esta nova edição.
PREFÁCIO.
Esta obra, desde a sua primeira edição, foi escrita
sem a pretensão de ser definitiva. Está ainda destinada
a enriquecer-se com a crítica dos setores mais ativos.
Surgiu do incentivo de vários colegas e estudantes uni-
versitários de odontologia.
Somos particularmente gratos aos saudosos Profes-
sores Jorge Lage e Paulo de Almeida Magalhães pelo
incentivo e inestimável colaboração nos nossos primei-
ros passos no campo da Endodontia.
Somos ainda eternamente agradecidos a todos os que
nos ajudaram nas primeiras edições. Eles fizeram possí-
vel a realização também desta nova edição.
Tivemos a grata satisfação de verificar que a quarta
edição desta obra se esgotou com boa aceitação, o que
nos sensibiliza. Somos agradecidos àqueles que, de algu-
ma forma, tenham contribuído para este acontecimento.
O grande número de pesquisas acumuladas e constan-
tes inovações no campo da endodontia, ocorridos nos
últimos anos, levaram-nos a fazer nova revisão do nosso
livro-texto e, em conseqüência, aqui está a S~edição,
atualizada e ampliada. Esperamos que esta tenha a mes-
ma boa aceitação das quatro primeiras, pois o nosso
objetivo sempre consistiu em fornecer uma orientação
para iniciantes da prática odontológica, no que concerne
à endodontia. Também esperamos que os profissionais
de clínica geral e os especialistas encontrem nela algum
subsídio. Procuramos, dentro de nossas limitações, apre-
sentar de maneira simples, sem sacrificar os conceitos
básicos, os recursos da prática endodôntica. Procura-
mos, ainda, focalizar diferentes conceitos e técnicas en-
dodônticas para que o leitor encontre subsídios suficien-
tes para conduzir o seu próprio raciocínio.
Convidamos um pequeno número de autores-colabo-
radores e somos muito gratos a eles. Este grupo faz
Quintiliano Diniz de Deus
SUMÁRIO
1. Endodontia. Conceituação. Breve Resenha Histórica : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Conceituação ., 2
Breve resenha histórica '.' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Histórico geral '.' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Histórico especial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. Topografia da Cavidade Pulpare do Periápice................................................. 11
SEÇÃO l. Topografia da Cavidade Pulpar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Breve histórico do estudo da cavidade pulpar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Evolução da cavidade
pulpar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Características gerais da cavidade pulpar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Estudo anatõmico especial da cavidade pulpar de cada dente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Introdução. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . .. . . . .. .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . . . .. . 23
. Incisivo medial superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Incisivo lateral superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Canino superior : . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Primeiro pré-molar superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Segundo pré-molar superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Primeiro molar superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Segundo molar superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Terceiro molar superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Incisivo media I inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Incisivo lateral inferior .. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Canino inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Primeiro pré-molar inferior ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Segundo pré-molar inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Primeiro molar inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Segundo molar inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Terceiro molar inferior '. . . . . . . . . 54
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S5
SEÇÃO 2. Topografia do Periápice. Anatomia e Biologia Especial do Periápice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Introdução " .. .. . . . . .. . . . 57
Ápice radicular. Elementos estruturais e anatõmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Canal radicular apical. "Zona Crítica Apical" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Forame apical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Ramificações apicais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Cemento apical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Dentina radicular apical " . 61
Polpa radicular apical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Junção cemento-dentinária apical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Ligamento periodontal apical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Osso alveolar apical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3. Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Introdução '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
História clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Queixa principal (Q.P.) :. . . . . . . .. . .. .. . . .. . . . 67
História da doença atual (H.D.A.) .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. .. . .. .. .. . . .. . 67
História pregressa (H.P.) _.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Históriafamilial(H.F.)..................................................................... 67
História pessoal e social (H.P.S.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Revisão dos sistemas (R. S.) ' , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Questionário de saúde (Q.S.) e sua interpretação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Exame clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Exame clínico geral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72,
Exame clínico oral -. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Impressão e programação iniciais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Recursos suplementares de exame. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Xerorradiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Radiovisiografia " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Provas de vitalidade pulpar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Prova de anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Transluminação -. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Biópsia ' . -. . . . . 85
Estudos e provas microbiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Exames de sangue , . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Exames de urina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Testes de sensibilidade por contato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Citologia exfoliativa e de material obtido por aspiração , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Modelos de estudo e fotografias. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,87
Diagnóstico. Prognóstico ; '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Plano de tratamento , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Referências bibliográficas. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4. A Polpa Dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
SEÇÃO 1. Introdução ao Estudo da Polpa Dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Desenvolvimento. . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Elementos estruturais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Função.. . .. . . . .. . ... . . . .. .. .. . . . . . . .. . .. . .. .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. .. . .. ... . . 99
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
SEÇÃO 2. A Estrutura Fina da Polpa Dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100
Introdução.. . .. .. . ... . .. . . .. . .. .. . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . .. . . . .. . .. .. .. . . . .... 100
Microscopia ótica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100
Microscopia eletrônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100
Fibroblastos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100
Matriz intercelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 102
Células redondas .- ./.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 102
Macrófagos ' 102
Eosinófilos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 103
Vasos sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 103
~ Nervos... .. . .. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . .. . . . .. .. . .. . .. ... .. . .. . . . .. .. 105
5. Alterações da Polpa Dental ",. . . . . . . . . . . . . . . .. 107
SEÇÃO 1. Etiologia das Alterações da Polpa Dental.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 108
Fatores físicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 108
Fatores químicos . '. . . . .. 108
Fatores biológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 108
Referências bibliográficas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 110
SEÇÃO 2. Inflamação e Imunologia. Noções Básicas Sumárias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 111
Alterações vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 111
Inflamação aguda :. 112
Fagocitose '. . . . . . . . .. 113
Mediadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 115
SEÇÃO 3.
Cura .. : .
Inflamação crônica e imunidade .
Desenvolvimento dos linfócitos .
Reconhecimento .
Antígenos (Imunógenos) , .
Anticorpos .
Complemento .
A resposta imune .
Imunopatologia .
Alterações Pulpares .
Alterações regressivas .
Dentina esclerótica .
Dentina secundária .
Dentina reparadora .
Atrofia reticular ' ' ' .
Calcificações pulpares .
Fibrose da polpa dental .
Alterações inflamatórias .
Aspectos histopatológicos .
Aspectos clínicos .
Necrose da polpa dental .
Referências bibliográficas .
Reabsorção de Dentes .
Reabsorção fisiológica .
Reabsorção patológica .
Inflamatória .
Não-inflamatória .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 4.
~
6. Alterações Patológicas no Periápice .
Introdução .
Etiopatogenia .
Classificação clínica .
Seqüência de eventos anatomopatológicos .
Pericementite apical .
Aguda .
Crônica · .A~~:S~~.a.~i~~~,:: : : : : : : : : : : : : : : ': : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
Difusão da infecção .
Crônico , .
"Flare-ups" .
Granuloma apical .
Cisto apical .
Cicatriz (escara) apical e reação a corpo estranho .
Hipercementose .
Osteoesclerose (apical) .
Reabsorção apical da raiz : .
Outras entidades observadas na região periapical ' .
Infecção focal de origem oral .
Referências bibliográficas .
7. Tratamento Conservador da Polpa Dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. 189
Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 190
Proteção da dentina ",. . . . . . . . . .. 190
Capeamento da polpa dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 191
Capeamento indireto da polpa dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 191
Capeamento direto da polpa dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 193
Pulpotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 200
Técnicas especiais da pulpotomia ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 203
Referências bibliográficas ~ " 203
11
11
11
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122
124
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169
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184
184
186
187
-
8. Seleção de Casos para Tratamento dos Canais Radiculares ',' . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 205
Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 206
Fatores relacionados com o estado geral do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 206
Fatores relacionados com o dente e com as estruturas adjacentes (fatores locais) .... : . . . . . . . . . . . . . . . . .. 211
Outros fatores ou condições. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 215
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 217
9. Preparo do Material e Instrumental Necessários para a Prática Endodôntica . .. .. . . ... . .. .. . .. . . .. 219
Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 220
Métodos de esterilização e desinfecção usados em endodontia : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .. 221
Métodos de esterilização. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 221
'Métodos de desinfecção. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 225
Instrumental e material de uso endodôntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 227
Assepsia na prática endodôntica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 244
Esterilização e desinfecção do instrumental e material de uso endodôntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 244
Assepsia pessoal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 245
Assepsia na operatória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 246
Desinfecção das superfícies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 247
Conclusões '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 248
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 248
10. Tempos Operatórios do Tratamento dos Canais Radiculares " .
SEÇÃO 1. Medidas Preliminares. Endodontia a Quatro Mãos .
Medidas preliminares : ' :' .
Predeterminação das normas e dos tempos operatórios .
Preparo do operador, do auxiliar e do equipamento .
Distribuição do instrumental e do material para a operatória .
Preparo do paciente para seu imediato atendimento .
Endodontia a quatro mãos. Estudo sumário ' .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 2. Anestesia em Endodontia : , .
Introdução , .
Tipos de anestésicos locais usados na prática endodôntica .
Material e instrumental necessários .
Técnicas de anestesia local mais usadas em endodontia .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 3. Preparo do Campo Operatório .
Preparo inicial do dente .
Isolamento e anti-sepsia do campo operatório .
Conceituação .
Dique de borracha. Equipamento básico .
Técnicas de isolamento .
Anti-sepsia do campo operatório .
Remoção do dique de borracha .
Referências bibliográficas : .
SEÇÃO 4. Preparo Intracoronário. Acesso / .
Introdução ( .
Instrumental necessário .
Etapas operatórias .
Acesso à câmara pulpar '.' .
Preparo da câmara pulpar .
Configuração final da cavidade intracoronária .
Limpeza e anti-sepsia da cavidade : .
Preparo intracoronário dos grupos dentais. , .
Erros mais freqüentemente cometidos no preparo intracoronário da cavidade endodôntica .
Referências bibliográficas " .
SEÇÃO 5. Preparo dos Canais Radiculares
I. Zona Crítica Apical , ' , .
Conceituação , , .
Considerações anatomopatológicas : .
Considerações de ordem prática .
, ,)1 J.
251
252
252
252
252
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253
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276
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, 281
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284
285
285
293
295
2~6
296
296
299
SEÇÃO 6.
Referências bibliográficas .
Preparo dos Canais Radiculares
n. Etapas Operatórias Auxiliares .
Localização da entrada do canal radicular .
Irrigação do canal radicular .
Substâncias irrigadoras e auxiliares ' .
Substâncias irrigadoras. Pequeno arsenal , .
Exploração do canal radicular , .
Objetivos .
Classes de canais : .
, Técnica da exploração .
Obtenção do comprimento de trabalho .
Conceituação .
Métodos de obtenção. : .
Referências bibliográficas .
Preparo dos Canais Radiculares . .
IH. lnstrumentação dos Canais Radiculares ' .
A. Técnicas manuais .
T. Seriada/Telescópica (Clássica) .
T. de Oregon .
T. de Oklahoma (de Roane) .
T. de Schilder .
T. de Buchanan .
T. de Long Beach (de Simon) .
T. de movimentos oscilatórios (do autor) .
B. Manobras especiais : .
M. incremental (de Weine) , , ~ ;)
M. de Taylor .
M. do preparo anticurvatura .
M. do preparo circunferencial .
Outras manobras .
C. Técnicas ultra-sônicas e vibratórias sônicas .
D. Outras técnicas .
T. do Canal Master "U" (CM-"U") .
Técnicas e equipamentos rotatórios auxiliares .
T. automatizada do "Sistema Canal Finder" .
E. Combinações de técnicas e manobras .
Referências bibliográficas .
Preparo dos Canais Radiculares
IV. Técnica de Oklahoma (de Roane). Princípios .
Introdução , .
Termos e conceitos importantes .
Técnicas do preparo e desinfecção dos canais radiculares .
Referências bibliográficas .
Medicação Curativa Intracanal. Pós-operatório .
Introdução '.' .
Medicamentos usados .
Drogas não-específicas : .
Antibióticos e outras drogas .
Pequeno arsenal de drogas para medicação curativa .
Pós-operatório. Instruções ao paciente : .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 7.
SEÇÃO 8.
SEÇÃO 9.
Exame Microbiológico dos Canais Radiculares ................................................ 429
Introdução. Estudo histórico e crítico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 430
Microbiota dos canais radiculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 432
Método de exame pela cultura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 433
Referências bibliográficas ". 437
2. Apicificação ............................................................................... 439
Conceituação. Considerações Gerais " " 440
310
312
312
314
314
321
321
321
322
323
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327
327
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334
334
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343
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366
366
367 .
368
369
369
370
387
3f37
388
389
391
391
393
393
394
406
419
423
423
423
424
425
426
427
427
Material usado na apicificação .
Técnica da apicificação ,....................................... 441
Comportamento dos tecidos periapicais após a apicificação 44_
Referências bibliográficas ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 44
13. Obturação do Canal Radicular .
SEÇÃO 1. Introdução .
Objetivos da obturação do canal radicular .
Limite apical da obturação .
Quando obturar o canal radicular .
. Tratamento e obturação do canal radicular em uma só sessão. Estudo crítico .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 2. Material Obturador do Canal Radicular .
Requisitos e propriedades ' .
Material obturador. Tipos .
Pastas .
Sólidos .
Plásticos .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 3. Técnicas de Obturação dos Canais Radiculares .
I. Técnicas mais usadas: '.' .
T. da condensação lateral .
T. da condensação vertical da guta-percha aquecida, de Schilder ' :' .
T. da compressão hidráulica vertical do cone acessório, do autor .
H. Outras técnicas ou manobras .
T. da condensação lateral e vertical da guta-percha, de Nguyen .
T. do cone único, de guta-percha .
T. ou manobra do cone de guta-percha apical moldado .
Técnicas de obturação pelo cone de prata .
Cone único, de prata .
Convencional, do cone de prata com condensação lateral com cone de guta-percha .
Seccional, do cone de prata .
T. da guta-percha termoplastificada injetada, pelo sistema "Obtura" .
T. da guta-percha termoplastificada injetada, pelo sistema "Ultrafil" .
T. da condensação concêntrica, de McSpadden .
T. da condensação lateral pela guta-percha aquecida - "Endotec", de Martin .
T. da guta-percha termoplastificada pelo "Thermopact" .
T. "Thermafil", da guta-percha termoplastificada .
T. "Successfil", da guta-percha termoplastificada .
IH. Outras técnicas, ainda referidas .
IV. Dezenas
de combinações de técnicas e manobras .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 4. Medidas e Controle do Paciente após a Obturação do Canal Radicular .
Medidas .
C I' , . tontro e pos-operatono .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 5. Preparo de Espaço para Colocação de Pino .
Introdução .
Técnicas '.' .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 6. Tampão do Forame Apical .
Introdução ' .
Objetivos : ' .
Material empregado .
Indicações .
Técnicas e manobras , .
Referências bibliográficas .
SEÇÃO 7. Comportamento dos Tecidos Periapicais após.a Obturação do Canal Radicular .
De dentes polpados após a pulpectomia .
De dentes despolpados : .
Referências bibliográficas ~ .
44-
446
446
44
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516
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522
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526
SEÇÃO 8. Quando um Bom Tratamento não Cura... .. .. . . .. . 527
Etiologia periapical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 527
O papel dos corpos estranhos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 527
O papel da bactéria. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 529
O papel da endotoxina , 529
O papel do epitélio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 530
O papel do cemento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 531
Razões imunológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 532
Referências bibliográficas , 535
14. Descrição Sumária do Plano de Tratamento dos Canais Radiculares , 537
Introdução , 538
Plano de tratamento do canal radicular de classe L Roteiro 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 538
Plano de tratamento do canal radicular de classe lI. Roteiro 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. 540
Plano de tratamento do canal radicular de classe Ill. Roteiro 3 , 542
Observações finais '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 543
15. Falhas e Incidentes no Tratamento e Obturação dos Canais Radiculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 545
Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 546
Classificação das falhas e incidentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 546
Falhas eincidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 546
Fatores relacionados com a seleção imprópria do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 546
Fatores relacionados com as fases operatórias do tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. 547
Fatores relacionados com a obturação do canal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 553
Fatores relacionados com o pós-operatório imediato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 558
Fatores relacionados com o pós-operatório tardio (distante) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 558
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 562
16. Tratamento das Emergências das Condições Inflamatórias Agudas de Origem Endodóntica . . . . . .. 565
Introdução: tipos de emergências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 566
Exame de emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 566
Condições inflamatórias agudas de origem endodôntica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 568
Pulpite reversível '.' '. . . . . . . . . . . . . .. 568
Pulpite irreversível sintomática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 568
Pericementite apical aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 569
Abscesso apical agudo. Abscesso fênix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 570
Condições inflamatórias agudas pós-operatórias de origem endodôntica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 571
"Flare-ups" " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .572
Medicação analgésica, antibiótica e antiinflamatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 573
Analgésicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 573
Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 574
Antiinflamatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 575
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
17. Trauma Dental: Exame, Diagnóstico e Tratamento. .. .. . .. .. .. . .. . 577
Introdução e classificação .' _....... 578
Seqüelas das injúrias na polpa dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 578
Seqüelas das injúrias no tecido perirradicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 587
Exame e avaliação das injúrias dentais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 588
Incidência e etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 591
Fraturas do esmalte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 591
Fraturas da coroa sem envolvimento pulpar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 591
Fraturas da coroa com envolvimento pulpar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 592
Fraturas radiculares '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 595
Fraturas da coroa-raiz ' - . . . . . . .. 598
Luxações 603
Avulsões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 607
Fraturas dos maxilares : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 611
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
_.---------.
-
18.
Problemas Endodônticos e Periodõnticos de Interesse Comum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . ... . .. 615
Conceituação '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 616
Considerações sobre o endodonto e o periodonto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
Ramificações do canal radicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 616
Túbulos dentinários '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 619
Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 620
Formação das lesões endodôntico-periodônticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 620
Lesão endopério verdadeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 620
Elementos de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 622
Metodologia de exame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 622
História clínica , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 622
Exame clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. '623
Recursos suplementares de exame ... '. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . .. 624
Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 624
Tratamento ' -,.. 625
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 626
19. Clareamento de Dentes com Alteração de Cor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 627
Introdução '. . . . . . . .. 628
Objetivos '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 628
Manchas e alterações de cor de dentes polpados e despolpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 628
Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 628
Clareamento de dentes despolpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 629
Causas da alteração de cor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 630
Seleção de casos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 631
Material e técnica usados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 631
Clareamento de dentes polpados com alteração de cor devido ao uso das tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 636
Considerações iniciais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 636
Material e técnica " 637
Resultados '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. 639
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 640
20. Cirurgia em Endodontia . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 641
Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 642
Breve histórico ' . .. 642
Filosofia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 642
Exame do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 643
Contra-indicações ' " . . . . . . . . . . . . . . . .. 644
Condições gerais '. . . . . . . . . . . . . . . . .. 645
Condições locais :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 645
Cuidados pré-operatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 645
Mo~alid~des _cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . .. . . . .. 646
Fistulização ',' . . . . . .. 646
Curetagem periapical ',' . . . . . . . . . . . . . . . . .. 650
Apicectomia '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 657
Fenestração ', . .. 659
Retrobturação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 659
Amputação radicular '. . . . . . . . . . . . . . . .. 668
Hemirressecção dentária ' '. . . . .. 670
Esvaziamento '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 670
Reimplante '.' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
Implante endodôntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 673
Problemas clínicos pós-operatórios.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 673
Fatores de insucesso , ' ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 674
Avaliação do sucesso operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 676
Perspectivas e comentários .....................................•........................... 680
Referências bibliográficas '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 681
fndice ,...... 683
--
ENDODONTIA.
CONCEITUAÇÃO.
BREVE RESENHA
HISTÓRICA
Capítulo 1
Conceituação
Breve Resenha Histórica
Histórico Geral
Histórico Especial
Referências Bibliográficas
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2 Endodontia
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11
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Figura 1-1
os limites estabelecidos para o estudo da endodontia
pela quase totalidade dos autores modernos, principal-
mente os da Escola americana, incluem a polpa dental
e o periápice (Fig. 1-3).CONCEITUAÇÃO
Sob o ponto de vista etimológico, a palavra endodontia
vem do grego endon (dentro) odous, odontos (dente)
+ ia (sufixo s. f. que exprime qualidade abstrata ou
estado, profissão, lugar, ação ou efeito e condição)
(Fig. 1-2). Como se observa, a endodontia abrange qual-
quer estudo, condição ou intervenção dentro do dente
e, por extensão convencional, o periápice. Entretanto,
-+--
Figura 1-2 Figura 1-3
~
No glossário publicado pela Associação Americana
de Endodontistas', em 1984, vê-se que é definida a endo-
dontia como "um campo da odontologia
que diz respeito
à morfologia, fisiologia e patologia da polpa dental hu-
mana e dos tecidos periapicais". No Roaster da Asso-
ciação Americana de Endodontistas= acrescenta-se que
"no estudo e na prática da endodontia relacionam-se
ciências básicas afins e clínicas, incluindo-se a biologia
da polpa dental; a etiologia, diagnóstico, prevenção e
tratamento das doenças e injúrias da polpa dental; e
condições perirradiculares patológicas associadas".
Popularizou-se incluir no campo de ação da endo-
dontia, além dos conhecimentos básicos essenciais, o
estudo clínico-patológico das alterações ou enfermida-
des da polpa dental e do periápice (inclusive etiologia
e prevenção), com as suas repercussões; tratamento e
obturação dos canais radiculares; cirurgia endodôntica
e outros tratamentos complementares, quando indicados.
O endodontista deve ser capaz de diagnosticar com
presteza, formular um plano de tratamento inteligente
e executá-lo de forma objetiva, dentro das normas dinâ-
micas da ciência endodôntica. O especialista é respon-
sável pelo avanço da endodontia, através da pesquisa,
pela transmissão de informações sobre as mais recentes
conquistas da sua área e pela educação do .público a
respeito da preservação da dentição em estado funcional
e da manutenção da saúde oral e sistêmica'".
BREVE RESENHA HISTÓRICA
É de grande importância o estudo histórico da endo-
dontia, principalmente para se elaborar uma perspectiva
e valorizar o conhecimento acumulado.
A endodontia é parte integrante da odontologia, nas-
cida com a própria medicina de raízes biológicas profun-
das, desde tempos muito remotos.
Pode-se, arbitrariamente e com finalidade apenas des-
critiva, dividir este breve histórico em geral e especial.
Ao histórico geral procurar-se-a dar um pequeno esboço
da história da medicina como base nas ciências biológicas
atuais. No histórico especial, serão enfocados os aconte-
cimentos que interessam mais de perto à odontologia,
principalmente no que concerne à endodontia, na parte
do tratamento dos canais radiculares. O objetivo é o
de situar alguns nomes e fatos no tempo e no espaço.
Desta forma, podem-se obter deduções e análises da
evolução científica de cada período histórico e sua in-
fluência.
HISTÓRICO GERAL
Com base nas informações obtidas de obras clássicas
e especializadas, serão citados apenas alguns fatos e
nomes que servirão, também, como homenagem às con-
tribuições do passado.
Até 400 a. c., considerado por Hopps o primeiro pe-
ríodo da história da medicina, predominava a filosofia
especulativa, com doutrina dos espíritos diabólicos, dos
médicos feiticeiros. Com publicações mais antigas, os
Endodontia, Conceituação. Breve Resenha Histórica 3
historiadores referem-se aos egípcios, pelo célebre Papi-
ro de Ebers (1560 a.C.)40 contendo informes sobre a
medicina, e fazem referências àquilo que parece ser
o primeiro tratado de terapêutica, publicado em 2700
a.c., sob os auspícios de Chi-Nug, imperador da Chi-
na". Uma palavra que pode ser traduzi da como "infla-
mação,,71.74.78é usada no Papiro Smith escrito no Egito,
cerca de 1650 a.c. derivado de um original talvez 1000
anos mais antigo". Registros sobre doenças dentárias
apareceram no período de 1400-1100 a.c. Inscrições
escavadas das ruínas da Dinastia Ying (da China), no
século 14 a.c., mostraram caracteres que significavam
"cárie"?".
460-355 a. C. - Hipócrates, o pai da medicina, abre
realmente a era científica, com o início de um segundo
período, o de deduções a partir de sintomas, sinais e
alterações morfológicas macroscópicas. Neste período
{á se praticava a arte dentária pelos gregos ao tempo
de Esculápio e Hipócrates (Fig. 1-4).
Figura 1-4
A presente figura mostra uma mandíbula de grande tamanho
pertencente a um fenício que viveu no século V (a.C.}.
Encontra-se exposta no Museu de Beirute, A.U.B. 5998. Foi
descoberta em 1901, no interior de um sarcófago. Exame
radiográfico confirmou a presença de doença periodontal, e
a foto mostra nitidamente a amarria com fio metálico para
manter os dentes. (Gentileza da Dra. Leila Bache, Curadora
do Museu de Beirute, Líbano.)
355 a. C. - Herófilo e Erasístrato criam a anatomia
descritiva humana e praticam as primeiras dissecções.
Era da Escola de Alexandria.
131-210 a.c. -Galeno. Chega-se assim a nossa era
cristã. As obras de Galeno foram a base de todo o
ensino médico por cerca de 15 séculos.
.Idade Média - Período obscuro em que as noções
médicas foram conservadas pelos clérigos. Criação de nu-
merosas escolas, notadamente a de Salermo, no século X.
- - -~ ~.~---------------====-
4 Endodontia
1514-1559- Vesálio. Com ele, a anatomia assume
grande importância. Vinculou a função à estrutura ana-
tõmica. Neste século XVI começa o declínio de Galeno.
Ambroise Paré faz notáveis progressos com a cirurgia,
utilizando a paralisação da circulação sangüínea como
anestesia.
1530 - De acordo com Weinberger, o primeiro livro
de odontologia a ser considerado inteiramente dedicado
ao seu estudo e aos cuidados com os dentes é a edição
de Zene Artzney, em 1530, publicado por Michael
Blum, em Leipzig, Alemanha. Esta edição foi seguida
pelo menos por 14 outras que se conheceram antes de
1570 (Fig. 1-5). Ainda de acordo com Weinberger, não
se sabe ao certo quem era o desconhecido autor alemão
da primeira edição. De certo sabe-se apenas que era
médico em Mitweide.
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Cum Priuilcpio Imperiali .
.M. D. LXXVI.
Figura 1-5
Fotografia de uma página do livro editado por Zene Artzney,
em 1576. Este foi o primeiro livro inteiramente dedicado à
odontologia e aos cuidados com os dentes, editado pela
primeira vez em 1530. (Gentileza e permissão da Health
Science Library, Clarence 1. Grieves dental historical
collection. University o] Maryland, EUA.)
1578-1657 - Harvey. No século XVII, Harvey desco-
bre a circulação do sangue, tendo sido precedido por
Michel Servet, que descobriu a circulação pulmonar;
Aseli e Pecquet revelam a existência e o funcionamento
dos vasos linfáticos.
1624-1689 - Sydenham fazia a descrição da impor-
tância de entidades patológicas. Inicia-se em 1656, indo
até 1876, a era do desenvolvimento do conceito da célu-
la, com os nomes" de Hooke, Leeunwenhoek, La-
marck, Mendel, Schwann, Virchow, Strasburger.
1678 - Leeuwenhoeck, por volta de 1678, constrói
seu microscópio, que permitiu observar e descrever um
mundo jamais visto pelo homem.
1682-1771 - Morgagni. No século XVIII são mais nu-
merosas as aquisições em terapêutica. Nasce a anatomia
patológica com Morgagni, enquanto Bichat cria a anato-
mia geral. É o advento da medicina clínica.
Figura 1-6
1728 - Para Weinberger, Pierre Fauchard é lembra-
do por todos os historiadores da odontologia como o
fundador da odontologia moderna. Fauchard, em 1728,
publica a primeira edição de seu livro Le chirurgien
dentiste. Este foi reeditado em 1746e em 1786 (Fig. 1-7).
Figura 1-7
Foto tomada, com a devida permissão, do tomo 1 do original
de Fauchard, existente na biblioteca da Faculdade de
Odontologia da Universidade de Paris, França.
1813-1878 - Claude Bernard. No século XIX são
consideráveis os progressos da medicina através dos tra-
balhos clínicos e das realizações da medicina experi-
mental, com Claude Bernard como o seu principal repre-
Figura 1-8
sentante. Grandes aquisições no campo da física e da
química.
1821-1902 - Virchow, considerado o pai da patologia
celular, marca uma nova era, que Hopps classifica como
marco do terceiro período da história da medicina, fun-
damentada na base celular da enfermidade.
1844
- Descoberta da propriedade anestésica reali-
zada com protóxido de azoto (óxido nitroso), por Hora-
ce Wells. Seguem-se as descobertas de Morton e Jack-
son, com o éter sulfúrico, em 18468, e de Simpson, com.
a introdução da narcose pelo clorofórmio, em 184713.
1867 - Pasteur, com o imortal estudo e suas desco-
bertas sobre microrganismos. Koch também muito cola-
borou para o estabelecimento da microbiologia atual,
através de suas descobertas e metodologia.
1880 - Lister faz aplicação das descobertas pasteu-
rianas por volta de 1880. Introdução da anti-sepsia cirúr-
gica. A cirurgia progrediu muito graças a estes conheci-
mentos iniciais e à descoberta da anestesia.
1884 - Koller demonstra a ação anestésica local da
cocaína. Esta substância foi, quatro anos mais tarde,
introduzida na odontologia".
1890 - Miller apresenta a teoria acidogênica da cá-
rie". Publica um livro chamando a atenção para a rela-
ção de microrganismos e cárie dental, tendo publicado
o livro Os microrganismos da boca humana".
1895 - Rõentgen descobre a aplicação clínica dos
raios X.
1896 - Segundo Boyd, a moderna ciência nuclear,
pode-se dizer, data da descoberta da radioatividade na-
tural, em 1896, por Becquerel.
1901 - Desde esta época até os nossos dias, já em
pleno século XX, o avanço tecnológico e científico é
verdadeiramente impressionante. Aí já se inicia um no-
vo período, o quarto, que Hopps designa de funda-
Endodontia. Conceituação. Breve Resenha Histórica 5
I I \ \ \
GRANDES DESCOBERTAS D
Figura 1-9
mentos intracelulares da enfermidade, relacionando-o
com o histórico da patologia geral. .
Finalmente, pode-se citar que algumas das grandes
descobertas e contribuições deste século são: a) apli-
cação terapêutica das sulfonamidas, em 1935; b) a desco-
berta da penicilina por Fleming e colaboradores, em
1929, e a sua utilização clínica, em 1940; c) a introdução
dos isótopos radioativos, grandes auxiliares para as ciên-
cias médicas desde a invenção do microscópio e a mais
importante aplicação pacífica da energia at~mica8.o; d)_o
desenvolvimento dos múltiplos campos da mvestigaçao
e da tecnologia, levando à modificação dos métodos
tradicionais de microscopia", fazendo surgir a micros-
copia de polarização, de interferência, de raios X, de
fluorescência, de ultravioleta, de campo escuro e de
contraste de fase, assim como o microscópio eletrônico
(Fig. 1-10); o avanço vertiginoso da química e da física,
de todos os ramos da biologia, da tecnologia, introdu-
zindo novos instrumentos e materiais, como o LASER
e o computador, aprimorando a criação de novas técni-
cas, enfim, de todos os setores de atividade humana.
Figura 1-10
Fotografia do SEM505 tScanning Electron Microscope 505)
de pequeno porte e versátil. (Gentileza da Philips Interna-
tional, USA.)
6 Endodontia
Com todos estes avanços e outros mais, desde oinício
deste século até chegar aos nossos dias, na era dos estu-
dos ultra-estruturais e funcionais das células, dos trans-
plantes e da presença do homem no espaço sideral,
resta-nos então aguardar outro período da história médi-
ca e, por extensão, da odontológica, que só o tempo
fixará.
HISTÓRICO ESPECIAL
Serão abordados aqui alguns acontecimentos relevantes
que interessam mais de perto à odontologia29,34,38, princi-
palmente no que se refere ao tratamento dos canais
radiculares. Este histórico especial será iniciado pelo
ano de 1890 e subseqüentes (Fig, 1-11).
l?~
,f1rã,Famenlo dos
T
Canais radículares
Figura 1-11
Os leitores interessados em detalhes específicos à prá-
tica endodôntica encontram valiosos subsídios nas publi-
cações de Cruse, Bellizzi, e Gutman e Milas.
1890-1910 - Até o início do século XX, a odontologia
e, por extensão, a endodontia ainda não se entrosaram
completamente no progresso havido na maioria das ciên-
cias. Como se observa no esboço histórico geral, em
que pesem as contribuições do passado, os conhecimen-
tos dos agentes infecciosos, os estudos sobre a fisiologia
e a patologia dos seres vivos, a assepsia, a utilização
adequada da anestesia e dos raios X, a melhoria do
equipamento odontológico e a maior penetração dos
meios de divulgação são os fatos que tornaram lenta-
mente possível o desbravamento do caminho do pro-
gresso. Particularmente, a endodontia teve início num
período distante, quando se procurava principalmente
praticar intervenções para aliviar a dor de origem dental.
Para Sommer, Ostrander e Crowley, até o ano de 1890
o escopo da terapêutica dos canais radiculares era uma
questão apenas de aliviar a dor. As coroas e pontes,
já por volta de 1900, tornavam-se muito populares, e
a necessidade do tratamento endodôntico aumentava,
Até então a endodontia praticada era empírica, sem
bases sólidas. Noakes, comentando as primeiras tenta-
tivas de tratamento racional dos canais radiculares, des-
creve assim o fato: "Quando, em 1890, foi verificado
que as bactérias estavam em cena, foram propostas nu-
merosas técnicas, uma quantidade impressionante de .
técnicas infalíveis; cáusticos violentos foram introduzi-
dos nos canais, com vigor e entusiasmo, e péssimos
resultados. "
1910-1929 - Neste período, algo de muito importante
acontece. Para Bremner, já "em 1904, o Dr. Frank
Billings, médico de Chicago, publicou um artigo enfati-
zando o efeito da infecção localizada em certas lesões
do coração. Mais tarde, o brilhante bacteriologista, Dr,
Edward Rosenow, acrescentou e confirmou os achados
de Billings. Mas somente após a importante apresen-
tação de Hunter é que a profissão médica despertou
para a realidade de que a cavidade oral é parte do corpo
humano".
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TEORIA
DA
INFECÇÃO
FOCAL
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1912
Figura 1-12
Hunter, em 1910, fazendo a conferência inaugural
da Faculdade de Medicina de Montreal, Canadá, sob
o título The role o] sepsis and antissepsis in medicine",
causou grande impacto ao condenar a odontologia con-
servadora da época. Em 1911, Hunter ainda dizia que
dentes infectados eram a causa de muitos distúrbios'
a distância!'. Por volta de 1912, Billings ampliou as acu-
sações de Hunter e criou a teoria da infecção focal.
Em 1914, Rosenow dizia que estreptococos dos dentes
infectados podiam se localizar em tecidos específicos
de animais de experimentação". Rosenow, seguindo as
idéias dos seus antecessores e com experimentação mal-
conduzida, reforçou e lançou a teoria da localização
eletiva. A odontologia conservadora entrou em um pe-
ríodo de descrédito e, com ela, a endodontia.
1930-1959 - Durante alguns anos, os estudiosos da
bacteriologia e da patologia dentárias estiveram em de-
sacordo quanto aos dentes despolpados. Após a devas-
tação provocada pela deficiente compreensão a respeito
da síndrome focal, os dentistas compreenderam a impor-
tância de sua profissão e procuraram corrigir as falhas.
As falhas mencionadas eram devidas, principalmente.
ao conhecimento precário das propriedades dos tecido
periapicais e ao desconhecimento de grande parte da
farmacologia dos medicamentos utilizados. Logo após
as divulgações de Hunter, Billings e Rosenow, e já se
refazendo lentamente do impacto inicial (principalmen-
te neste período), a ciência odontológica procurou méto-
dos mais satisfatórios através de mais estudos e pesqui-
sas, nos seus diversos ramos.
Os estudiosos e pesquisadores da endodontia come-
çaram a surgir com mais intensidade e número, para
colaborar no soerguimento da odontologia conserva-
dora. Poderiam ser citadas, neste momento, algumas
dezenas de nomes, tais como: Rhein, Buckley, Walkhoff
(considerado o patriarca da endodontia)'", Grove, B1ay-
ney, Appleton, Callahan, Davis, Johnston, Coolidge,
Prinz, Rickert, Hatton, Kronfeld, Sommer, Fish, Ostby,
Pucci, Reig, Grossman, Hess, Hermann e Gottlieb, que
mereceram e ainda merecem a admiração dos endodon-
tistas do
presente. Já no início deste período, notava-se
a tentativa de melhoria do instrumental de canal, e a
diatermia já adquiria popularidade, sendo divulgada no
Brasil através das publicações de Newlands, em 1932
e 193554. Também apareciam com maior divulgação,
principalmente em nosso meio: a técnica da ionização,
as substâncias irrigadoras e a introdução de vários anti-
sépticos para tratamento dos canais radiculares, numa
tentativa meritória para a época. Além destas, já era
conhecida de há muito entre nós a técnica de Buckley
para tratamento dos canais radiculares.
A partir de 1937, iniciou-se uma reação progressiva
contra o extremismo radical. Muitos pesquisadores já
demonstravam o exagero de algumas experiências feitas
até então. Conforme citações de Sommer, Ostrander
e Crowley, em 1937, Logan comentava que os termos
presença de microrganismos e infecção não são sinôni-
mos. Dizem ainda aqueles autores: "Desde que foi am-
plamente provado que culturas de dentes extraídos não
tinham significância, foram feitos estudos sobre culturas
obtidas dos dentes intactos, via canal radicular, por Wal-
ter (1934), Grossman (1938), Sommer (1939), Coolidge
(1940) e Morse e Yates (1941), mostrando que culturas
válidas podiam ser obtidas através dos canais radicu-
lares."
Alguns nomes de brasileiros ilustres, além dos citados
neste capítulo, devem agora ser lembrados como grandes
colaboradores da endodontia neste período: Salles Cunha,
Souza Lima, Dias de Carvalho, Degni e Campani.
Nos meados deste período, já alcançava grande reper-
cussão, de importância para os dias atuais, o movimento
iniciado para o estabelecimento de uma técnica, tanto
quanto possível asséptica e atraumática, destinada ao
tratamento dos canais radiculares, estando Sommer e
Crowley, em 1940, entre os precursores. Este movi-
mento foi iniciado com base principalmente nas pesqui-
sas microbiológicas, histológicas, fisiológicas, anatômi-
cas, clínicas e radiográficas da época. Por fim, torna-
ram-se muito conhecidas, principalmente entre nós,
as publicações das contribuições de Grossman
(1940-46-50-55-60-65-70-74~ 78-81-88), Filgueiras e Mel-
10: (1944-46-55). Pucci e Reig (1945), Badan
(1948-51-66), Gottlieb, Baron e Crook (1950), Coolidge
(1950-56), Marmasse (1953), Castagnola e Orlay (1956),
Soler e Shocron (1957) e Sommer, Ostrander e Crowley
(1956-61-66) .
Endodontia. Conceituação. Breve Resenha Histórica 7
Coolidge, Grossman, Pucci, Sommer, Badan são figu-
ras legendárias da endodontia moderna. Atuaram em
uma época de transição e souberam construir sobre o
alicerce legado pelos antepassados, com dignidade e
trabalho, os degraus da endodontia moderna.
Grossman nasceu na Rússia, em 16 de dezembro de
1901, e faleceu aos 24 dias do mês de março de 1988.
"Com sua morte completou-se a página final de um
glorioso capítulo da endodontia'<". Grossman era um
gênio, um perfeito cavalheiro. Tivemos a fortuna de
conhecê-lo pessoalmente. Ensinou-nos, com brandura
e firmeza, ainda em seu consultório, a melhor maneira
de espatular sua pasta para obturação dos canais radicu-
lares.
1960 - Outros nomes foram surgindo no decorrer dos
anos, dando continuidade e aprimorando as técnicas
existentes, levando a endodontia, definitivamente, para
o nível científico das demais especialidades odontoló-
gicas já reconhecidas. Um variável número de pesquisas
e publicações domina este período. Por ser impossível
citar todos aqueles que, de algum modo, engrandeceram
a literatura, a pesquisa e o ensino da endodontia por
esta época, citaremos, como homenagem a todos, apenas
os nomes de alguns autores de livros e textos especiali-
zados, bem conhecidos entre nós, como: Healey (1960),
Filgueiras, Bevilacqua e Mello (1962), Mumford (1966),
Sommer, Ostrander e Crowley (1966), Seltzer (1971-88),
Nygaard-Ostby (1971); Hizatugu e Valdrighi (1974),
Luks (1974), Morse (1974), Shoji (1974), Maisto
(1975-84), Harty (1976), Lasala (1979), Kuttler
(1980-86) e Dias et alii (1980).
Várias conquistas foram sendo incorporadas ao arse-
nal científico da odontologia e, conseqüentemente, da
endodontia.
Os princípios biológicos, fundamentais, da técnica de
tratamento e obturação dos canais radiculares firma-
ram-se, cada vez mais, em bases sólidas e acessíveis
a todos os membros efetivos da comunidade odonto-
lógica; os instrumentos foram revistos e modificados
de maneira menos complexa; o instrumental e o material
utilizados no tratamento e obturação dos canais radicu-
lares, padronizados; a esterilização do instrumental e
material passou a ser usada em embalagens simples e
eficientes para uso imediato; a tecnologia apresentou
soluções novas para alguns velhos problemas ainda exis-
tentes; as pesquisas se avolumaram com o aprimora-
mento racional dos inúmeros recursos obtidos pela evo-
lução da ciência; o ensino da endodontia procurou en-
quadrar-se dentro da dinâmica da atualidade; a instrução
continuada foi incorporada através das faculdades, asso-
ciações da classe e grupos de estudos. Estes são alguns
fatos ou acontecimentos que marcaram este período.
1980 - Apesar dos inúmeros problemas que surgiram
e surgem no mundo atual, como o aparecimento da
AIDS, esta década se iniciava promissora. Entre as con-
quistas científicas que se tomaram importantes direta
ou indiretamente para a endodontia estão: (a) a divul-
gação e a confirmação por vários pesquisadores dos tra-
balhos pioneiros de Sudqvist, enfatizando a importância
dos anaeróbios na infecção apical aguda de origem endo-
dôntica, incluindo-se os hoje denominados Bacteroides
~
---- -
8 Endodontia
Endodontalis; (b) a introdução do termo Flare- Up para
designar uma condição inflamatória aguda pós-opera-
tória com participação da interação antígeno-anticorpo;
(c) a ratificação da importância microbiana nas altera-
ções patológicas apicais de origem endodôntica, confir-
mando os estudos pioneiros realizados em animais Gno-
tobióticos germ-free; (d) como colorário destas informa-
ções, estabeleceu-se o que passou a ser denominado
de "Zona crítica apical", mudando alguns dos conceitos
básicos do passado, principalmente quanto ao preparo
dos canais radiculares de dentes com polpa infectada
e de dentes despolpados.
Entre as novas publicações de livros e de livros-textos
após 1980, podemos citar: Schroeder (1981), Leonardo,
Leal e Simões Filho (1982), Frank, Simon, Abou-Rass,
Glick, Gerstein (1983), Maisto, Seltzer, Bender e Ni-
chols (1984), Ingle e Taintor (1985), Kuttler, Lauriches-
se, Maestroni e Breilat (1986), Grossman, Oliet, Dei
Rio, Imura, Zuolo, Mumford, Jedynakiewicz, Paiva,
Antoniazzi e Seltzer (1988), Berger et alii,Walton, Tora-
binejad e Weine (1989), Alvares, Romani et alii (Atlas
1990) e Cohen e Burns (1991).
No campo da odontologia, aumenta-se o movimento
visando à verdadeira simplificação do trabalho com ba-
ses experimental e científica, revigora-se o sentido social
e preventivo da profissão, e as Faculdades de Odonto-
logia conscientizam-se de seus objetivos educacionais
de acordo com as suas funções básicas: ensino (ensino-
aprendizagem), pesquisa e prestação de serviços à comu-
nidade.
Olhando a "bola de cristal" podemos observar que
(1) a prevenção, principalmente da cárie dental e da
doença periodontal, vai continuar oferecendo caminhos
menos tortuosos para servir à comunidade; (2) a pes-
quisa espacial já anuncia novos materiais para a odonto-
logia e, certamente, para a endodontia'"; (3) os micro-
computadores, com contínua construção inovadora, lin-
guagem fácil e muito simples no manuseio, como o Ma-
cintosh (da Apple Computer) estão sendo usados nos
vários campos do ensino, da pesquisa e da prática odon-
to lógica (Fig. 1-13). Este livro está sendo rapidamente
produzido em computador e rapidamente composto, en-
tre outras formas, usando-se da impressora com tecno-
logia xerográfica a laser. Existem hoje em todo o mundo,
principalmente
nos Estados Unidos da América do Nor-
te e no Japão, dezenas de sistemas aplicados especifi-
camente nos consultórios dentários e enÍserviços comu-
nitários de atendimento odontológico. O computador
está sendo também utilizado no "Sistema Digiray" e
na RadioVisiografia (Fig. 1-14) para armazenar imagens
radiográficas. Sistemas eletrônicos acoplados ao compu-
tador e televisão têm fornecido sofisticadas aplicações,
como o (a) sistema Multi-Vision , da Osada; (b) o Endos-
cópio, da Osada; (c) o DentaCam Video Dentistry, da
Fuji, e outros; (4) o soft-laser, de pequeno porte e de
fácil manuseio, já está sendo aplicado em odontologia.
Em endodontia, a sua aplicação ainda é restrita, mas
mostra-se promissor no alívio da hiperestesia dentinária
e como auxiliar no pós-operatório doloroso após trata-
mento endodôntico. Embora ainda não esteja acessível
a todos os membros da comunidade odontológica, o
Figura 1-13
Foto do microcomputador Macintosh SE/30, da Apple , de
grande versatilidade e de fácil manuseio. (Gentileza da Apple
Computer Inc., Cupertino, CA, USA.)
Figura 1-14
A presente figura mostra a aplicação da Radio Visiografia,
com produção imediata da imagem e arquivamento, com 80%
menos irradiação. (Gentileza da Trophy USA, Inc.)
laser dental C02 e o laser dental Nd- YAG têm obtido
crescentes aplicações em Odontologia". Em endodon-
tia, tem sido testada sua utilização no tratamento auxiliar
das lesões periapicais, na obturação apical retrógrada
com o auxílio da hidroxiapatita, na fusão da dentina
como tampão apical, na remoção da polpa coronária
na técnica da pulpotomia49,52,6o.62,72.85. O desenvolvimen-
to desta área tem sido vertiginoso; (5) o uso da Imagem
de Ressonância Magnética (MRI) está presentemente
sendo testado na Endodontia. Os resultados das primei-
ras investigações indicaram ser muito promissor o uso
do MRI em odontologia; (6) vem originalmente dos
países escandinavos, já há alguns anos, o ímpeto da
utilização do implante do titânio através da técnica deno-
minada de "osteointegração" por Branemark. O que
está reservado para a Endodontia, neste particular, ain-
da está para ser definido em futuro próximo. (7) Já
esta sendo usado por alguns anos o microscópio de ope-
ratória dental, como o Dentiscope, da Chayes-Virginia
lnc. e o da Microdontics (Microscopic endodontics).
Este último, por exemplo, possui base livre, com 7.5x
e sua fonte própria de luz em fibra ótica. Trata-se de
um grande auxiliar: (1) na localização de canais calcifi-
cados, (2) na simplificação em cirurgia periapical, (3)
na visualização de rachaduras e de cáries, e (4) outras
serventias.
Ainda no campo específico da endodontia se processa
um grande esforço, procurando-se, entre outras ativida-
des: (1) a simplificação consciente do trabalho visando
ao aumento da produtividade; (2) a prática endodôntica
a quatro (ou mais) mãos; (3) a utilização adequada do
pessoal auxiliar; (4) a introdução de novas técnicas e
instrumentos de utilização simples e acessíveis a todos
os membros da comunidade odontológica, como: (a)
a reintrodução do uso do ultra-som, já agora em bases
reais, através de aparelhos rápidos, de pequeno porte,
com efeito piezoelétrico; (b) a racionalização e a simpli-
ficação no uso das técnicas de instrumentação renova-
das; (c) a introdução de aparelhos eletro-eletrônicos,
servindo como adjuntos da prática endodôntica; (d) a
simplificação e aumento da eficiência no uso dos cones
de guta-percha na técnica de obturação dos canais radi-
culares e a crescente aceitação da técnica da conden-
sação vertical de Schilder entre nós; (5) procura-se in-
centivar os abnegados pesquisadores que nos proporcio-
narão conhecimentos científicos, fertilizadores do pro-
cesso de desenvolvimento.
Como se vê, a endodontia tomou um novo rumo,
rapidamente. Os anos 80 tiraram a endodontia de seu
radicalismo para uma prática menos tediosa e mais aces-
sível, tornando-se uma brilhante disciplina da odonto-
logia. A década de 90, que já se iniciou, é ainda mais
promissora. Stephen Cohen acredita realmente que vá-
rias modificações e a inclusão de novas conquistas na
endodontia prática virão na década que se apresenta;
possivelmente ela suplantará todas as que já ocorreram
até hoje no campo da endodontia. Cita: (a) o laser
flowmeter pode tornar-se comercialmente disponível,
permitindo ao dentista realmente determinar o flow san-
-"-.•._./-
~;,-",.;-I,,~-~--""~.v_,.._~=.,.p4~~ ••••
~-:;?~
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Figura 1-15
Endodontia. Conceituação. Breve Resenha Histórica 9
guíneo na polpa dental; (b) o laser argon (gás inerte),
que acaba de receber aprovação da FDA, o laser Nd-
YAG e os lasers C02 revolucionarão também a forma
de se limpar, preparar e obturar os canais radiculares;
(c) o tratamento em uma só sessão se tornará uma norma
rotineira ampla até o fim desta década; (d) devido ao
grande desenvolvimento das facetas laminadas, a de-
manda para se realizar o clareamento dos dentes decli-
nará gradualmente; (e) o controle da infecção está tendo
um enorme impacto na prática e no ensino das institui-
ções odontológicas. Já hoje o clínico não mais tem qual-
quer contato direto com o paciente.
Acreditamos que todas estas novas e importantes con-
quistas surgirão nas diversas áreas de atividade humana.
Assim, pois, um papel histórico muito importante está
reservado para a atual geração e às gerações futuras.
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Capítulo 2
TOPOGRAFIA DA
CAVIDADE PULPAR E
DO PERIÁPICE
SEÇÃO 1. Topografia da Cavidade Pulpar
SEÇÃO 2. Topografia do Periápice. Anatomia e
Biologia Especial do Periápice
11
12 Endodontia
Segundo Molar Superior
Terceiro Molar Superior
Incisivo Medial Inferior
Incisivo Lateral Inferior
Canino Inferior
Primeiro Pré-molar Inferior
Segundo Pré-molar Inferior
Primeiro Molar Inferior
Segundo Molar Inferior
Terceiro Molar Inferior
Referências Bibliográficas
:'.
Seção 1
TOPOGRAFIA DA
CAVIDADE PULPAR
Breve Histórico do Estudo da Cavidade Pulpar
Evolução da Cavidade Pulpar
Características Gerais da Cavidade Pulpar
Estudo Anatômico Especial da Cavidade Pulpar de Cada
Dente
Introdução
Incisivo Medial Superior
Incisivo Lateral Superior
Canino Superior
Primeiro Pré-molar Superior
Segundo Pré-molar Superior
Primeiro Molar Superior
BREVE HISTÓRICO DO ESTUDO
DA CAVIDADE PULPAR
Pode-se verificar na literatura que, até 1914, com Preis-
werk empregando a liga de Wood derramada dentro
das cavidades pulpares e, principalmente até 1925, quan-
do da divulgação em inglês dos trabalhos exaustivos
de Hess, as pesquisas e observações sobre a topografia
da cavidade pulpar eram baseadas em métodos precários
e muitas vezes com material inadequado. De qualquer
forma, alguns trabalhos realizados até esta época mere-
cem citações históricas. Assim escreve Hess que: "As
observações pioneiras sobre a topografia dos canais radi-
culares datam de 1891. Uma descrição mais detalhada
dos canais radiculares, com o número e direção dos
mesmos, foi feita por Carabelli em 1844." Informa ainda
Hess, que C. Wedl, em 1870, C. H. Tomes, em 1880,
e Baume, em 1890, também deram informações sobre
o assunto. Muhlreiter, em 1891, foi o primeiro a escrever
e estudar especialmente a anatomia dos dentes huma-
nos. Em 1903, Miller insistia na importância do exato
conhecimento da anatomia dos canais radiculares, mos-
trando um diagrama com diferentes variedades de for-
mas e cursos dos canais radiculares. Hess ainda relacio-
nou os trabalhos de Preiswerk e Fischer, realizados em
1908, e os trabalhos de Loos, Port, Chauvin e Brusmann
(1886), Adloff (1913), Spalteholz (1913), Fasoli e Arlota
(1913), Krause e Moral (1914), Erausquim (1916), Rot-
tenbiler (1918), Turkheim (1922), Djeirassi (1922) e Jun-
ghenn (1924). Conforme declara ainda o próprio Hess,
posteriormente aos seus trabalhos apresentados inicial-
mente em 1917, "seguiram-se trabalhos comprovativos,
principalmente dos americanos Talbot, Grove, Calla-
han, Grieves, Broomel e Stein".
Em linhas gerais, a técnica que Hess adotou em seus
estudos consistiu na obtenção de peças de vulcanite das
cavidades pulpares de quase 3.000 dentes permanentes
para, em seguida, confeccionar as preparações perma-
nentes em metal. O autor confirmou, de um modo geral,
os resultados de todos os investigadores que o antece-
deram, chegando, entretanto, a conclusões mais precisas
e mais amplamente documentadas e ilustradas.
Zurcher, na mesma obra publicada por Hess, em
1925, relata os resultados de seu trabalho sobre a topo-
grafia dos canais radiculares de dentes temporários, utili-
zando-se da técnica preconizada por Hess. A partir de
1925, inúmeros trabalhos foram realizados e publicados
sobre o estudo da topografia da cavidade pulpar.
Entre as várias publicações, além das já mencionadas,
do estudo generalizado da topografia da cavidade pul-
par, podem ainda ser citadas as de: Marseillier, Zeisz
e Nuckolls, Diamond, Marmasse, Wheeler, Vertucci,
e, finalmente, uma menção especial aos notáveis traba-
lhos de Pucci e Reig.
Livros-textos, publicados recentemente, têm se dedi-
cado a fornecer informações preciosas sobre a topografia
da cavidade pulpar com vistas à prática endodônti-
ca 1.8,9, II ,24.44,48,52,
Várias técnicas e métodos têm sido empregados ao
longo dos anos para estudar a topografia da cavidade
pulpar. Estas técnicas têm incluído: estudos microscó-
picos", estudos radiograíicos", desgastes", cortesl9,39 io-
noforese'", injeções", técnica de Hess23, inclusão em
plástico!", (Fig. 2-1), diafanização ou transparên-
cia2,IO,13,16,34,36,40,41,42,43,49,51, (Figs, 2-2 e 2-3), técnica deno-
minada de "preenchimento e descalcificaçâo'", uso do
computador", uso da tecnologia de processamento de
imagem digital", e técnicas combinadas das mais varia-
das formas".
-
--- ~~-~~~
Figura 2-1
Blocos de plástico transparente, contendo um .dente
diafanizado no interior de cada um. E um recurso que poderia
ser incorporado com relativo sucesso ao ensino da topografia
da cavidade pulpar de todos os dentes. (De Deus, Q.D. -
A inclusão de dentes diafanizados em plásticos transparentes.
Arq. Cento Est. Fac. Odont. UFMG, 4:197-201, 1967.)
\
~I
Figura 2-2
A presente fotografia ilustra aspectos de alguns dentes
diafanizados, de adultos. (Permissão do Joumal of Endodontics
- De Deus, Q.D. Frequency, location and direction of the
lateral, secondary and accessory canais. J. Endodon., 1:361-6,
1975.)
As diversas técnicas utilizadas para as observações
e estudos da topografia da cavidade pulpar apresentam
certos problemas peculiares, Os estudos radiográficos
e cortes de dentes não são mostrados nas três dimensões.
Cortes seriados de dentes descalcificados, utilizados em
estudos histológicos, nem sempre são de fácil prepa-
ração, e algumas características anatômicas são, algumas
vezes, perdidas no processo de descalcificação. As pre-
parações metálicas, apesar de possuírem grandes méri-
tos, podem apresentar problemas porque em alguns ca-
sos o material não penetra corretamente em todas as
ramificações do canal. Em outras circunstâncias, a pres-
são aplicada pode ocasionar diminutas fraturas na estru-
tura dental, que seriam confundidas com ramificações
naturais do canal. A despeito destas dificuldades, a
maioria dos autores concorda, fundamentalmente, a res-
,..
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 13
Figura 2-3
A presente foto ilustra outros aspectos da distribuição do
sistema de canais radiculares em alguns dentes diafanizados.
peito da descrição da anatomia da cavidade pulpar. Mais
ainda, as diferenças de opiniões não são usualmente
de tal natureza a ponto de alterar de maneira marcante
os procedimentos endodônticos.
EVOLUÇÃO DA CAVIDADE PULPAR
A evolução da cavidade pulpar é uma questão que está
intimamente ligada à embriologia dental, desde a forma-
ção do gérmen dental, crescimento, calcificação dos teci-
dos duros, erupção e, finalmente, às modificações du-
rante o processo de maturação.
Ao fazer seu aparecimento na boca, o dente tem a
sua raiz incompletamente formada, À medida que busca
a oclusão com o antagonista, vai terminando a formação
da raiz, Ao alcançar o contato oclusal, o dente já estará
com a sua configuração apical quase completa, com um
forame amplo (Fig.2-4).
Ao mesmo tempo que vai se formando a porção radi-
cular, também vão se completando os tecidos periden-
tários (Fig. 2-5).
Tão logo se estabelece a oclusão, inicia-se um desen-
volvimento diferencial da estrutura do dente, Este se
caracteriza pela constrição do ápice, pela convergência
das estruturas apicais e pela deposição dentinária e de
cemento nas paredes apicais (Figs. 2-6 e 2-7).
14 Endodontia
A - DISTRIBUIÇAo DE CÉLULAS E FIBRAS NA POLPA DENTAL
B - DISTRIBUiÇÃO VASCULAR NA POLPA DENTAL
C - DISTRIBUiÇÃO NERVOSA NA POLPA DENTAL
Figura 2-4
Mostra esquemática e resumidamente as alterações da polpa
dental durante toda a sua vida, com conseqüente reflexo na
configuração da cavidade pulpar. Em (A) observa-se que,
à medida que a câmara pulpar se torna menor e ocorre
a atrição, o cemento é depositado nos ápices das raízes. Feixes
de colágenos aumentam e o número de células diminui. Em
(B) verifica-se que, após a formação da raiz, os vasos
sanguíneos periferrais retiram-se para uma localização mais
central no órgão pulpar. Calcificações pulpares e placas
escleróticas aparecem nas paredes dos vasos. Em (C) vê-se
que nervos penetram na polpa e formam um plexo debaixo
dos odontoblastos. Terminações nervosas aparecem entre os
odontoblastos. À medida que a polpa envelhece, diminuindo
de volume, poucas terminações nervosas aparecem na
pré-dentina. (Permissão de Avery, J .K.; Tabatabai, Adl e
De Deus, Q.D. - O órgão pulpar na maturidade. Arq. Cento
Est. Fac. Odont. UFMG, 6:61-71,1969).
Em geral, o ápice radicular encontra-se completa-
mente formado de três a cinco anos após a erupção
do dente.
Podemos já observar que nos dentes de jovens a cavi-
dade pulpar é ampla. Com a contínua formação denti-
nária durante a vida, embora em ritmo decrescente,
os espaços pulpares tornam-se gradualmente menores.
A limitação destes espaços, entretanto, não se processa
com a mesma velocidade em todas as superfícies. Assim,
a altura da câmara pulpar diminui mais depressa do
que sua largura.
O órgão pulpar, já diferenciado em um tecido forma-
tivo, responde perfeitamente aos estímulos'. À medida
5
:1
~z-c..
°'"8
5'-I
~I
di
•• 1o'",.o'UI
I,
4
LINHAS DE .RfTZIUS
OSSO AlVEOLAR
ODONTOBLASTOS LIGAMENTO
PERIODONTAl:'
"'!II =- GENGIVA
r'~":'r!"f\~ CEMENTO::;- ~.::..'.::~t<\\y.~·L~l'l.J FORAME APICAl
Figura 2-5
A presente figura é um desenho esquemático de corte de
um dente incisivo da mandíbula. (Permissão dos autores e
da editora - Junqueira, L.c. & Carneiro, J., Guanabara
Koogan.)
g
Figura 2-6
Desenho esquemático de um molar inferior com as suas
estruturas já diferenciadas.
que se desenvolve, até atingir a maturidade, a cavidade
pulpar apresenta suas paredes com características pró-
prias. Alguns aspectos das paredes do canal radicular.
vistos no microscópio eletrônico de varredura (SEM),
são mostrados nas Figs. 2-8 a 2-11.
~~~
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 15
Na cavidade pulpar, continuando os processos de ma-
turidade e de envelhecimento, muitas modificações po-
dem aí ocorrer. Estas modificações, conseqüentemente
podem alterar a configuração da cavidade pulpar
(Fig.2-12).
A maturidade do órgão pulpar tem características in-
dividuais para este órgão; provavelmente, isto é devido
ao fato de estar circunscrito por tecido duro. Sua parte
coronária está sujeita ao ambiente da cavidade oral e
sua porção radicular é afetada pelo ambiente das estru-
turas alveolares de suporte.
A cavidade pulpar vai reduzindo seu tamanho devido
à contínua, mas irregular, deposição de dentina secun-
.daria. A constrição da cavidade altera ó órgão pulpar
e pode causar uma interpretação errônea dos verda-
deiros efeitos do processo de envelhecimento. A vida
do órgão pulpar é então dependente deste fator e da
presença de atrição, cárie dental e traumas mecânicos,
tais como: restaurações, injúrias e força aplicada pelos
aparelhos ortodônticos.
Vários fatores podem influir na taxa de calcificação
dos diversos dentes. Em raros casos, pode atingir uma
completa obliteração da cavidade pulpar, e então, o
dente poderá ser conservado indefinidamente em estado
de saúde. Por outro lado, a ausência generalizada das
cavidades pulpares pode também ocorrer no mesmo in-
divíduo, constituindo quase sempre, configuração carac-
Figura 2-7
Desenho esquemático de um molar inferior de adulto com
as suas estruturas já diferenciadas e com distribuição normal
vascular da polpa.
Figura 2-8
lt1icrografia eletrônica de varredura (SEM) do canal radicular
mostrando os canalículos dentinários longitudinalmente (D),
a pré-dentina (PO) e a concavidade correspondente à parede
do canal radicular (CR). x400. (De Deus, Q.D. eScales,
O.J.)
>,L-~-= -===~==~===-~======~======================-=~-=-==-~~~=-------------------~_~~
~
~ -- ------- ----- - -- -- - - --- -- ---
16 Endodontia
Figura 2-9
Micrografia eletrônica de varredura (SEM) mostrando a
parede do canal radicular, porção mediana, imediatamente
após a remoção da polpa dental (sem instrurnentação),
contendo fibras, células e túbulos dentinários. x800. (De Deus,
Q.D. eScales, DJ.)
Figura 2-10
Micrografia eletrônica de varredura (SEM) mostrando a
parede do canal radicular com seus feixes de fibras formando
os túbulos dentinários. x16.000. (De Deus, Q.D. eScales,
D.J.)
I·
Figura 2-11
Micrografia eletrônica de varredura (SEM) de um dos túbulos
dentinários mostrados na figura anterior, agora em maior
aumento. x20.000. (De Deus, Q.D. e Scales, D.l.)
Figura 2-12
A configuração da cavidade pulpar de um primeiro molar
inferior apresenta-se algo diminuída devido, principalmente,
à formação de dentina irregular sobre o soalho da câmara
pulpar. (Permissão de Matsumiya, S.; Takuma, S.; Suzuki,
A.; Osawa, Y.; Kondo, S. Atlas of oral pathology. Tokyo.
The Tokyo Dental College Press. 1970. p. 22.)••
terística da dentinogênese imperfeita ou mesmo da dis-
plasia dentinária. Em outras circunstâncias, o canal pode
estar apenas parcialmente obliterado antes da morte
da polpa: tal situação sempre apresenta problemas no
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 17
diagnóstico e no plano de tratamento; há possibilidade
de a calcificação obstruir o canal de maneira tal que
ele seja inoperável. Em todos os casos citados é neces-
sária uma observação clínico-radiográfica bem cuida-
dosa, para não se confundir com outras causas mecânicas
de obstrução do canal.
A cavidade pulpar pode apresentar modificações na
sua configuração devidas à presença de calcificações difu-
sas, nódulos pulpares e outros processos degenerativos
muitas vezes presentes no órgão pulpar.
A cavidade pulpar pode ainda se apresentar com um
volume anormal, aumentando.i comparativamente à
evolução já descrita. Este fato pode ocorrer nas seguin-
tes condições: a) devido a qualquer causa que possa
provocar ~generação e liqüefação da polpa de um ou
mais dentes de um indivíduo ainda muiio jovem. O
exame radiográfico realizado muito mais tarde ao acon-
tecimento pode mostrar a cavidade pulpar com o seu
tamanho anormal, em comparação com os outros dentes
do mesmo indivíduo; b) em alguns pouquíssimos casos,
por razões ainda não conhecidas, a cavidade pulpar pode
atingir pequena redução inicial de seu tamanho e perma-
necer com volume aumentado, anormal, em relação à
vida adulta, com pequena ou quase nula tendência para
a formação de dentina secundária; c) o tamanho anor-
mal desta cavidade tem sido relacionado também com
distúrbios nutricionais, como se tem observado freqüen-
temente nos indivíduos portadores de raquitismo tardio.
Devido às inúmeras variações que podem ocorrer na
configuração e, conseqüentemente, no volume da cavi-
dade pulpar, torna-se impossível apresentar um diagra-
ma definitivo para mostrar, de maneira completa, a apo-
·
--~--- /
18 Endodontia
sição da dentina, correlacionando-a com a idade. Na
prática, apenas as radiografias individuais, com suas li-
mitações, poderão mostrar em duas dimensões as varia-
ções de indivíduo para indivíduo e de dente para dente
no mesmo indivíduo.
CARACTERíSTICAS GERAIS DA
CAVIDADE PULPAR
Na configuração interior do dente, observa-se a dentina
(exceto no forame apical) disposta em torno de uma
cavidade central, a cavidade pulpar (Fig. 2-13), ocupada
pela polpa dental. Esta cavidade é dividida em duas
porções: a parte correspondente à coroa (câmara pulpar)
e a parte correspondente à raiz (canal radicular). Ela
parece situar-se na região do eixo neutro da viga dentá-
ria; onde o esforço é mínimo ou nulo".
mo em dentes unirradiculados, a raiz pode-se apresentar
com mais de um canal e, nestes casos, a câmara pulpar
apresenta um soalho bem definido. O teto da câmara
geralmente apresenta reentrâncias que correspondem
às cúspides, aos tubérculos ou outras saliências da coroa.
Estas reentrâncias são os chamados diverticulos, que
são ocupados pelos cornos pulpares.
As entradas dos canais radiculares são orifícios no
soalho da câmara pulpar que levam aos canais radicu-
lares.
O canal radicular acompanha mais ou menos a forma
da raiz, afilando-se progressivamente a partir da câmara
até o ápice da raiz, onde se abre suavemente. Por conve-
niência, é também dividido em três porções ou terços:
cervical, médio e apical. O orifício de abertura do canal
radicular no ápice ou próximo do ápice radicular cha-
ma-se forame apical. Nesta região, o cemento ultrapassa
~_dentina, de maneira que aí as paredes do forarne são
!çrmaQas efetivamente por ele.
A cavidade pulpar, na sua porção radicular, pode
apresentar, com freqüência, ramificações ou fusões. Es-
tas ramificações (Fig. 2-14), baseando-se nos trabalhos
de Pucci e Reig, recebem as seguintes designações:
a) Canal principal- é o mais importante, passa pelo
eixo dental, podendo alcançar, sem interrupções,
o ápice
radicular.
b) Canal bifurcado ou colateral - corre mais ou me-
nos paralelamente ao canal principal, podendo al-
cançar independentemente o ápice. Quase sempre
é de menor calibre do que o principal.
c) Canal adventício ou lateral - corre do canal prin-
cipal até a superfície externa do dente (Figs. 2-15
e 2-16). .?,Jk1Y ), .u,. •....- vV • r:,'
d) Canal secundário - saindo de dentro da porção
apical do canal principal, termina diretamente no
péricemento apical. ~r., ~<& :lV~L-~
e) Canal acessório - é aquele que deriva de um canal
secundário para terminar na superfície externa do
cemento apical.
f) Intercanal (ou interconduto) - é um pequeno canal
que põe em comunicação entre si os canais princi-
pais bifurcados ou secundários. Mantém sempre
suas relações com a dentina radicular, sem alcançar
o cemento e o pericemento apical.
g) Canal recorrente - é o que, saindo do canal princi-
pal, segue um trajeto dentinário mais ou menos
longo para novamente desembocar, a uma altura
variável, no canal principal, mas sempre antes de
alcançar o ápice.
h) Canais reticulares - são o resultado do entrelaça-
mento de três ou mais canais que correm quase
paralelamente, por meio de ramificações do inter-
canal, apresentando um aspecto reticulado.
i) Deltas - são as múltiplas derivações que se encon-
tram próximas do mesmo ápice e que saem do canal
principal para terminar na zona apical. Dão origem
a forames múltiplos, em substituição ao forame
único principal.
Nos últimos anos tem sido também relacionado o cha-
mado canal cavo-interradicular, que emana da câmara
Figura 2-13
Nomenclatura dos componentes da cavidade pulpar em dente
multirradiculado (A) e unirradiculado (B): 1) esmalte; 2)
dentina; 3) divertículo ocupado pelo corno pulpar; 4) teto
da câmara; 5) câmara pulpar; 6) soalho da câmara pulpar;
7) entrada do canal radicular; 8) canal radicular; 9) forame
apical.
A câmara pulpar apresenta, de acordo com as faces
da coroa, seis paredes: vestibular, lingual, mesial, distal,
oclusal e cervical. A parede oclusal, aquela que se rela-
ciona com a face oclusal ou mastigatória, denomina-se
teto da câmara. A parede relacionada com a face cervical
é o soalho da câmara, geralmente paralelo ao teto. Nos
dentes anteriores, na quase totalidade dos casos, os limi-
tes entre a câmara e o canal radicular não são bem
nítidos; a câmara pulpar transforma-se gradualmente
no canal radicular. Nos dentes posteriores, pré-molares
e molares, a câmara tem quase sempre a forma cúbica,
mostrando o teto bem caracterizado, como também a
parede cervical ou soalho. É necessário frisar que, mes-
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 19
-
CANAIS
RETlCULARES
DELTA APICAl
Figura 2-14
Canal principal e ramificações apresentadas na cavidade
pulpar. (Adaptado de Pucci, F.M. e Reig, R. Conductos
radiculares; anatomia, patologia y terapia. Montevideo [A.
Barreira y Ramos, 1945], 2 v.)
A. B
Figura 2-15
Cortes feitos em dentes com canal lateral. Um canal lateral
é visto no corpo da raiz, algo próximo ao farame apical (A).
Outra canal lateral é visto localizado na área próxima à
bifurcação de um molar inferior (B). (Permissão dos editores
e da The C.V. Mosby. -Sicher, H. & Bhaskar, S.N., editores:
Orban's oral histology and embriology. 7. ed., Saint Louis,
Mosby, 1972, p. 137.)
Figura 2-16
Micrascopia eletrônica de varredura (SEM)'mostrando as
entradas de dois canais laterais em um canal do mesmo dente.
pulpar até atingir o ligamento periodontal na bi ou trifur-
cação. Este canal é comum ente encontrado em dentes
decíduos e em alguns animais experimentais. A incidên-
cia das ramificações na turca de dentes multirradiculados
tem sido reportada de estar de 2 a 3% a 76,8%48. O
Capítulo 18 fornece outros subsídios sobre a sua preva-
lência em dentes humanos adultos.
O mecanismo pelo qual as ramificações são formadas
não é ainda bem conhecido. Acredita-se ser possível
que ocorram em áreas onde a raiz em desenvolvimento
encontra.um vaso sanguíneo". Ainda, para Mjor e Pind-
/ • f) (,. ,I ;:--:,o ,.r )lv ")~"....... ;V'Á;I "/,,;'~ ./I...} !l"" --' --v
A-- B----
t :
.) 1
20 Endodontia
borg "se se rompe a continuidade do epitélio radicular
de Hertwig ou se falha a indução odontoblástica em
algum local em particular, neste ponto aparecerá o defei-
to correspondente da parede da dentina e terá como
conseqüência a formação de canais radiculares acessó-
rios" .
Os canais radiculares podem apresentar variações
quanto ao número, quanto à importância relativa, quan-
to à direção absoluta, quanto à direção relativa, quanto
ao aspecto, quanto ao calibre, quanto à secção e quanto
à acessibilidade (Figs. 2-17 e 2-18).
" -" \ \"/., I /I" ,'--'" I ,,-', ,-' J././ ~':i"\../ ." 0 .('-"'lr,r) J", •• -. ~. ~
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2 3, - 4 5
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16 17 18 19
6 7 8., \ .•. \; ,9 1O ~ 1r1 172-
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20 21
13 14 15
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22 24 25 26 27
,./}
23
/
!!J '-:;; CC<--t/VO
------1••••. e.,s
28 29 30 31 32 33 34 35 36
Figura 2-17
Mostra as variações dos canais radiculares: quanto ao número,
(A e B) mostrando ramificações e fusões; quanto à
importância relativa: canais múltiplos (C) e canais secundários
(D); quanto à direção absoluta (E); quanto à direção relativa
(F); quanto ao aspecto (G); quanto ao calibre (H); quanto
à secção (I); e quanto à acessibilidade (maior, menor,
inacessível). (Adaptado de Teixeira, L.D. Anatomia dentária
humana. Belo Horizonte, Imprensa da UFMG, 1963, p. 72.)
0)
Figura 2-18
Cada raiz, em todos os dentes, pode possuir um, dois e,
excepcionalmente, três canais principais além das
ramificações. Esta figura representa, esquematicamente, a
distribuição mais freqüente de canais radiculares principais em
relação ao número de forames encontrados nas raízes
. dentárias que possuem um e dois canais.
(2) o o o o
--=~
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 21
É importante esclarecer, de maneira toda especial
aos principiantes da prática endodôntica, que estas rami-
ficaçôes recém-descritas não são todas encontradas em
uma mesma raiz, ao mesmo tempo. Há, pois, variações
quanto ao número, à região, ao tipo do dente, à idade
e a outros fatores intrínsecos, conforme é mostrado nos
Quadros 2-1 e 2-2.
As anomalias na orientação das raízes e dos canais
radiculares eventualmente podem dificultar a ação dos
instrumentos utilizados no tratamento.
Algumas vezes a presença de ramificações do canal
principal implica a dificuldade de remover os tecidos
pulpares (alterados ou separados das fontes de nutri-
ção). Estes fatores não apresentam a mesma importância
nas diferentes anomalias+".
Além dos deltas apicais e do próprio forame principal,
Quadro 2-1
Distribuição e freqüência de deltas, intercanais e canais recorrentes encontrados em 1.166 dentes humanos, diafanizados,
de indivíduos adultos.
QUANTIDADES DE DENTES ENCONTRADOS COM:
DELTAS INTERCANAIS RECORRENTES
DENTES DENTES
EXAMINADOS N~ % N~ % N~ %
Incisivo medial superior 38 5 13,2% - - - -
Incisivo lateral superior 56 5 8,9% - - 2 3,6%
Canino superior 73 31 42,0% - - - -
Primeiro pré-molar superior 108 53 49,0% 3 2,7% 1 0,9%
Segundo pré-molar superior 108 51 48,0% 3 2,7% 1 0,9%
Primeiro molar superior 70 52 74,5% 6 8,5% 2 2,8%
Segundo molar superior - - 60 25 41,7% 2 3,3% - -
Terceiro molar superior 85 42 49,5% 3 3,3% - -
Incisivo medial inferior 62 2 3,2% 1 1,6% 14 22,4%
Incisivo lateral inferior 52 4 7,7% - - 8 15,4%
Canino inferior 43 12 27,9% - - - -
Primeiro pré-molar inferior 102 45 44,0% - '- - -
Segundo pré-molar .inferior 75 25 33,2% 3 4,0% 3 4,0%
Primeiro molar inferior 75 - - 33 42,5% 5 7,5% 1 1,5%
Segundo molar inferior 80 20 25,0% - - - -
Terceiro molar inferior 79 29 36,7% - - - -
Total 1.166 434 37,2% 26 2,2% 32 2,8%
Quadro 2-2
Distribuição e freqüência dos canais lateral, secundário e acessório, encontrados em 1.140 dentes humanos, diafanizados,
de indivíduos adultos. (Permissão do Journal of Endodontics. De Deus, Q.D.)
BASE DA RAIZ E FURCA (3) CORPO ÁPICE (1)
NÚMERO DA
DENTES DE CANAL LATERAL RAIZ
CASOS CANAL CANAL
BIFURCAÇÃO CANAL SECUNDÁRIO ACESSÓRIO
E BASE LATERAL
TRIFURCAÇÃO --
LM. 37 - - 7(18,9% ) 3( 8,1 %) -
LL. 51 - - 3( 5,8%) 2( 3,9%) -
C. 73 - - 2( 2,7%) 11(15,0%) 1(0,7%)..:g
I:1(j>1I}\ 100 6(6,0%) 2(2,0% ) (.)9(19,0-%)) 20(20,0%) 3(3,0%)';:!
'" ?;Pm,. 108 3(2,7%) - 13(12,0%) 24(22,2%) 2(1,8%)~ ~1::I\-O 68 - - 3( 4,1%) Q2(32,3%J'l -
2?M. 60 - - 2( 3,3%) -12(20,0%) -
3?M. 86 2(2,3%) 1(1,1%) 15(17,4%) 16(18,6% ) -
LM. 61 - - - 2( 3,2%) -
'"
LL. 51 - - - 2( 3,9%) -
"3 C. 44 - - 2( 4,5%) 1( 2,2%) -.s I? Pm. 101 - - 8( 7,9%) 22(21,7%) 1(0,9% )'O= 2?Pm. 74 - - 3( 4,0%) 11(14,8% ) -'"~ I? M. 67 1(1,4% ) - 7(10,4%) 13(19,4%) -
2?M. 79 1(1,2%) - 11(13,0%) 13(16,4%) -
Total 1.140 15(1,3%) 3(0,3%) 100( 8,8%) 188(16,4% ) 7(0,6% )
Número total e porcentagem de canais lateral, secundário e acessório encontrados: 313(27 ;4%).
22 Endodontia
les canais atingem o ligamento periodontal são a base,
o corpo e o ápice. Éóbvia a importância daquelas ramifi-
cações, ligadas aos problemas endodônticos-periodôn-
ticos. Um trabalho de pesquisa foi por nós realizado",
analisando 1.140 dentes humanos de adultos, diafani-
zados, para verificar a freqüência, localização e direção
dos canais acessório, secundário e lateral, localizados
na área apical, corpo da raiz e na 'base da raiz. Os
resultados desta pesquisa acham-se demonstrados nos
Quadros 2-2 e 2-3. Entre os dados fornecidos naqueles
quadros, observa-se que em 27,4% dos dentes foi en-
contrado algum tipo das três ramificações estudadas,
usualmente localizadas na área apical da raiz (17%).
Observou-se também que nas áreas de bifurcação e tri-
furcação de pré-molares e molares estudados foram en-
contrados 2,3% de canais laterais que emanavam da
cavidade pulpar, próximo à câmara pulpar. Embora es-
tudos anteriores tenham reportado a presença de canais
laterais nas áreas de bifurcação e trifurcação'V' ema-
nando diretamente da câmara pulpar='-", os nossos re-
sultados não demonstraram aquela presença em nenhum
dos pré-molares e molares observados.
Entre outros aspectos ou características gerais da cavi-
dade pulpar, pode-se anotar que:
1. A câmara pulpar quase sempre acompanha a forma
da coroa do dente.
2. Os canais radiculares podem apresentar variações
quanto ao número, forma- e direção e quanto aos tipos
de ramificações. Não são sempre retos ou únicos.
1-2mm
2
------[3
------
Figura 2-19
Esta figura mostra os canais acessório (A), secundário (B)
e lateral (C) (D), de acordo com as suas localizações no ápice
(1), corpo da raiz (2) e base da raiz (3). (Permissão do Iournal
of Endodontics. De Deus, Q.D. Frequency, location and
direction of the lateral, secondary and accessory canais. J.
Endodon., 1:361-6, 1975.)
os únicos canais que ligam o canal principal ao ligamento
periodontal são os canais acessório, secundário e lateral
(Fig. 2-19). As diferentes localizações na raiz onde aque-
Quadro 2-3
Distribuição e direção dos canais lateral, secundário e acessório observados em 1.140 dentes humanos, diafanizados, de
indivíduos adultos. (Permissão do Journal af Endodontics. De Deus, Q.D.)
BASE DA RAIZ E FURCA CORPO DA RAIZ ÁPICE
NÚMERO
DENTES DE CANAL CANAL CANAL CANAL
CASOS LATERAL LATERAL SECUNDÁRIO ACESSÓRIO
DIREÇÃO DIREÇÃO DIREÇÃO DIREÇÃO
BIF.
TRIF. V Li M D V Li M D V Li M D V Li M D
Mandíbula Maxila
I.M. 37 - - - - - 1 3 1 2 - 1 2 - - - - -
I.L. 51 - - - - - 1 - 2 - - 2 - - - - - -
C. 73 - - - - - - 1 - 1 2 7 - 2 - 1 - -
1~Prn. 100 6 - 2 - - 2 9 4 4 2 4 5 9 - 1 1 1
2~Prn. 108 3 - - - - 2 8 2 1 4 7 3. 10 - 2 - -
1~M. 68 - - - - - 1 - 2 - - 8 5 9 - - - -
2~M. 60 - - - - - - - - 2 1 5 3 3 - - - -
3~M. 86 2 - 1 - - 2 4 3 6 3 6 4 3 - - - -
I.M. 61 - - - - - - - - - 1 1 - - - - - -
I.L. 51 - - - - - - - - - - 2 - - - - - -
C. 44 - - - - - - 1 - 1 - 1 - - - - - -
1~Prn. 101 - - - - - 2 - 2 4 3 2 5 12 - - 1 -
2~Prn. 74 - - - - - 2 - 1 - 5 2 3 1 - - - -
I~M. 67 1 - - - - - 1 1 5 2 5 - 6 - - - -
2~M: 80 2 - - - - - - 4 - 6 4 1 3 - - - -
3~M. 79 1 - - - - 5 2 3 2 2 1 7 3 - - - -
15 - 3 - - 18 29 25 28 31 58 38 61 - 4 2 1
Total 1.140 18 100 188 7
3. Estas variações são mais acentuadas: a) quanto ao
número - encontra sempre um número de canais radi-
culares razoavelmente constante para cada tipo de den-
te. Não se deve, entretanto, desprezar a possibilidade
da existência de variações; b) quanto à forma - são
de forma irregular na quase totalidade dos casos. Dificil-
mente apresentam a forma arredondada, bem delinea-
da, excetuando-se nas proximidades do ápice radicular.
Geralmente são achatados, em um dos sentidos: mesio-
distal ou vestíbulo-lingual; c) quanto à direção - o canal
ou canais radiculares quase sempre acompanham a dire-
ção das raízes dos dentes; d) quanto aos tipos de ramifi-
cações - os pré-molares e molares apresentam maior
variedade de tipos de ramificações; os deltas apicais
são o tipo de ramificação mais encontradiço.
4. O~ incisivos superiores, medial e lateral, são os
dentes que apresentam menor número de variações
q.!!@to ao número, forma e direção dos canais radicu-_
lares e quanto aos tipos de ramificações.
5. As ramificações são mais freqüentes no terço api-
cal, menos numerosas no terço médio, e mais raras no
terço cervical da raiz.
6. Como resultado geral, encontramos as seguintes
porcentagens para as diversas ramificações, em 1.166
dentes por nós pesquisados:
Deltas 37,2%
Secundário 16,4%·
Lateral 10,4%
Recorrente 2,8%.
Intercanal 2,2%
Acessório 0,6%
Não estão aqui incluídos os canais colaterais, que são
considerados por nós como canais radiculares indepen-
dentes. Como já esclarecido anteriormente, neste capí-
tulo, a porcentagem de ramificações que conectam a cavi-
dade pulpar diretamente ao ligamento periodontal ou
pericemento (lateral, secundário, acessório) é de 27,4%.
ESTUDO ANATÔMICO ESPECIAL
DA CAVIDADE PULPAR DE CADA DENTE
INTRODUÇÃO
Esta introdução servirá como um roteiro daquilo que
será estudado nesta seção, com os seus objetivos.
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 23
É de suma importância que, aliado ao estudo especial
da cavidade pulpar de cada dente, sejam acrescentados
alguns dados que estão intimamente ligados ao problema
e são de grande importância para a prática endodôntica.
Assim, é desejável que sejam incluídos: altura da coroa,
comprimento total do dente, situação do dente no arco,
número, forma e direção das raízes e, por último, uma
breve discussão contendo considerações finais de ordem
prática. Portanto, serão fornecidos, sumariamente, os
seguintes dados na descrição de cada dente:
1. Medidas. Altura da coroa (fase vestibular) e com-
primento total do dente. Em milímetros.
Estes dados serão fornecidos, comparativamente,
através dos resultados obtidos por Pucci e Reig e pelo
autor". Os fornecidos pelo autor basearam-se em exame
de 1.465 dentes de indivíduos adultos jovens. Como
introdução, visando facilitar a observação global do lei-
tor sobre os referidos comprimentos, basta observar os
Quadros 2-4 e 2-5. Aqui, nestes dois quadros, foram
também incluídos os resultados adaptados de Sicher.
2. Situação do dente no arco. Este item designará
o estudo das inclinações normais dos dentes, através
dos seus valores médios, de acordo com a Fig. 2-20.
Uma descrição sumária será feita quanto à situação que
cada dente ocupa no arco, em relação principalmente
aos acidentes. anatômicos.
3. Número de raízes. É também de interesse prático.
Sabe-se que há, no mínimo, um canal para cada raiz.
Um dente pode apresentar-se com uma, duas ou mais
raízes. Desta forma, ele pode classificar-se em
uni, bi
ou multirradiculado. O Quadro 2-6 mostra, em conjun-
to, o número de raízes para cada dente, através de um
estudo comparativo dos resultados do autor com os
adaptados de Pucci e Reig.
4. Forma da raiz. A raiz tem geometricamente a for-
ma cônico-piramidal. Esta pode sofrer variações, o seu
corpo apresentando-se mais ou menos achatado, segun-
do uma direção. Pode apresentar secções elípticas, circu-
lares, ovais, triangulares e outras, podendo, portanto,
influir na configuração do canal radicular.
Para complementar o estudo das raízes, deve-se dedi-
car agora algumas palavras para afirmar que o conheci-
mento das direções que elas podem apresentar fornece
valiosos subsídios para o clínico; O canal ou os canais
radiculares quase sempre acompanham a direção das
raízes. Entretanto, aquelas direções não serão relacio-
nadas e estudadas individualmente, isto é, não serão
Quadro 2-4 .
Altura da coroa (face vestibular) dos dentes. Em milímetros. Dados comparativos obtidos pelo autor e os adaptados de Sicher.
DENTES DA MAXILA
AUTORES
LM. LL. C. 1~Pm. 2~Prn. 1~M. 2~M. 3~M.
do autor 10,90 10,20 10,50 8,00 7,30 7,20 7,55 7,40
Sicher 11,60 10,20 10,90 8,70 7,90 7,70 7,70 -
DENTES DA MANDÍBULA
do autor
Sicher
7,45
24 Endodontia
Segundo Teixeira, "inclinação é um deslocamento do
eixo longitudinal da raiz em relação ao da coroa" (Fig. 2-
2IA). Em quase todos os dentes esta inclinação é no
sentido distal. Prossegue observando que cada dente
se dispõe segundo uma inclinação particular do seu eixo
longitudinal. Esta deve ser considerada separadamente
nos dois arcos (superior e inferior) e em cada dente.
Também deve-se fazer separadamente o seu estudo nas
direções mesiodistais (Fig.2-20A), e vestíbulo-lingual
(Fig. 2-20B). Estas observações têm importância na prá-
tica endodôntica, principalmente a partir do acesso à
câmara pulpar, evitando-se as desagradáveis, e às vezes
desastrosas, perfurações.
Curvatura "é um desvio paulatino do eixo que se
torna curvo" (Fig. 2-2IB)47.
Angulação "é um desvio brusco de uma parte do eixo
em relação à outra":". O eixo torna-se angulado (Fig. 2-
2IC). Nota-se ainda "que a inclinação pode fazer-se
num sentido, ao mesmo tempo em que curvaturas ou
angulações podem coexistir num outro" (Fig: 2-2ID).
Importantes dados podem ser obtidos para o estudo
das direções das raízes, através dos trabalhos publicados
por Pucci e Reig. O Quadro 2-7 fornece as porcentagens
das curvaturas e angulações das raízes (adaptadas de
Pucci e Reig) encontradas com mais freqüência em cada
tipo de dente, isoladamente, sem o seu relacionamento'
com os arcos.
5. Cavidade pulpar. Para cada dente haverá uma des-
crição sumária e ilustrações para a câmara pulpar e para
o canal ou canais radiculares. As descrições e ilustrações
do autor foram baseadas principalmente nos resultados
obtidos através de cortes horizontais e em 1.~66 dentes
de indivíduos adultos jovens, diafanizados pela técnica
Okumura-Aprile, distribuídos de acordo com o Qua-
dro 2-8.
Como ilustração e para uma visão de conjunto, o
Quadro 2-8 mostra ainda o número de canais e sua fre-
qüência relativa em cada tipo de dente, de acordo com
os resultados obtidos pelo autor. Por sua vez, o Qua-
dro 2-9 mostra um estudo comparativo sobre o número
Quadro 2-5
Comprimento total dos dentes. Em milímetros. Dados comparativos obtidos pelo autor e os adaptados de Sicher e Pucci e Reig.
COMPRI- DENTES DA MAXILA
MENTOS AUTORES I.M. I. L. C. 1~Prn. 2~ Prn. l~ M. 2~M. 3~M.
- do autor 22,60 22,10 27,20 21,40 21,80 21,50 21,00 19,00
Médio Sicher 24,00 22,50 27,00 21,70 21,50 21,30 21,10 -
- Pucci e Reig 21,80 23,10 26,40 21,50 21,60 21,30 21,70 17,10
Máximo Pucci e Reig 28,50 29,50 33,50 25,50 26,00 25,50 27,00 22,00
Mínimo Pucci e Reig 18,00 18,50 20,00 17,00 17,00 18,00 17,50 14,00
DENTES DA MANDÍBULA
do autor 21,00 22,30 25,00 21,60 22,10 21,00 21,70 I 19,00Médio I Sicher 21,40 23,20 25,40 - 23,20 22,80 22,80
Pucci e Reig 20,80 22,60 25,00 21,90 22,30 21,90 22,40
I
18,50
Máximo I Pucci e Reig 27,50 29,00 32,00 26,50 27,50 27,00 26,00 . 20,00
Mínimo Pucci e Reig 16,50 17,00 19,50 17,00 17,50 19,00 19,00 16,00
A
B
Figura 2-20
Valores médios das inclinações dos dentes nos dois arcos.
Inclinações na direção mesiodistal, vistas vestibulares (A).
Inclinações na direção vestíbulo-lingual, vistas proximais (B).
Desenho original de Teixeira, L.D., baseado nos valores
médios das inclinações segundo Camani Altube. (Permissão
de Teixeira, L.D., - do livro Anatomia dentária humana.
Belo Horizonte, Imprensa da UFMG, 1963, p. 226.)
incluídas na descrição específica para cada dente. Serão
fornecidos aqui alguns dados genéricos de grande impor-
tância a respeito do assunto. .
Além das dessemelhanças das suas faces, a assimetria
da raiz está, também, na dependência da inclinação,
curvatura ou angulação.
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 25
Quadro 2-6
Número de raízes dos dentes. Porcentagens obtidas pelo autor e as adaptadas de Pucci e Reig.
NÚMERO DE RAÍZES
UMA DUAS TRÊS QUATRO
DIFERENCIADA
DENTES E/OU FUSIONADA DIFERENCIADAS FUSIONADAS DIFERENCIADAS FUSIONADAS FUSIO-
TOT. NADAS
DO PUCCI DO PUCCI DO PUCCI DO PUCCI DO PUCCI DO
AUTOR E REIG AUTOR EREIG AUTOR EREIG AUTOR EREIG AUTOR E REIG AUTOR
I.M. 100%
I. L. 100%
C. 100%oS 1~Pm. 35,5% 43,0% 42,0% 21,9% 19,0% 32,7% 3,5% 2,4%.;;;
0:1 2~Pm. 94,6% 90,3% 2,0% 5,4% 7,7%::t 1~M. 95,0% 100% 5,0%
2~M. 55,0% 53,7% 45% 46%
3~M. 21,0% 15,0% 76,0% 75,0% 3,0%
I.M. 100%
I. L. 100%
0:1 C. 94,0% 97,7% 6,0% 2,3%'Ei~ 1~Pm. 82,0% 84,4% 18,0% 5,0% 10,6%:a
c: 2~Prn. 92,0% 8,0% 1,4%
0:1 1~M. 92,2% 94,7% 5,3% 2,5% 5,3%::t.
2?M. 68,0% 71,0% 30,5% 26,7% 1,5% 2,3%
3?M. 41,3% 45,6% 50,0% 50,3% 7,5% 4,1% 1,2%
/
/
A cB o
Figura 2·21
Inclinação (A), curvatura (B) e angulação (C), de acordo
com o texto. A inclinação pode fazer-se num sentido, ao
mesmo tempo em que curvaturas ou angulações podem
coexistir num outro (D). (Permissão de Teixeira, L.D. -
do livro Anatomia dentária humana. Belo Horizonte,
Imprensa da UFMG, 1963, p. 66.)
de canais para cada dente, entre os resultados obtidos
pelo autor" e os de Hess".
Os resultados dos cortes horizontais serão apresen-
tados, para cada dente, através de desenhos obtidos
das partes seccionadas ao nível do soalho da câmara
pulpar (terço cervical) e nos terços médio e apical da
raiz (com secção feita aproximadamente de 1 a 1,5 milí-
metro da parte terminal da raiz). As Figs. 2-22 e 2-23
foram aqui introduzidas para mostrar, em conjunto, as
configurações mais típicas das cavidades pulpares, o nú-
mero de canais (em porcentagens), as médias de compri-
/ mento e altura das coroas (face vestibular) dos diversos
dentes da maxila (Fig. 2-22) e da mandíbula (Fig. 2-23).
6. Considerações finais de ordem prática. Finalmen-
te, a descrição especial da cavidade pulpar, para cada
dente, será encerrada com rápidas considerações de or-
dem prática (Fig. 2-24).
INCISIVO MEDIAL SUPERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-10.
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-25). A relação
do incisivo medial superior com as entidades anatômicas
vizinhas mais próximas mostra particularmente que o
ápice da raiz está geralmente situado mais próximo da
lâmina externa do que da interna do osso.
3. Número de raízes. Única, não apresentando bifur-
cações.
4. Forma da raiz. A raiz do incisivo medial apresenta
aproximadamente a forma cônico-piramidal, sendo em
geral mais longa do que a coroa. Suas faces nem sempre
são bem delimitadas. Os eixos da coroa e da raiz não
coincidem. "Vistos pela face vestibular, os eixos formam
um ângulo obtuso aberto no sentido distal; vistos pelas
faces de contato, o ângulo obtuso entre o eixo coronário
radicular é aberto em sentido lingual"." O ápice, na
maioria das vezes, não é muito agudo.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do incisivo
medial acompanha, em linhas gerais, a forma exterior
do dente (Figs. 2-26 e 2-27).
26 Endodontia
Quadro 2-7
Direções das raízes. Baseadas e adaptadas de Pucci e Reig. Resultados em porcentagens.
CURVATURAS
PSEUDO-
GRADUAL BAIONETA
DENTES RETA DISTAL MESIAL LINGUAL VESTIB. E ACOM. E BAIONETA
I.M. 75,0% 7,8% 4,3% 3,6% 9,3%
I. L. 29,7% 49,2% 3,1% 3,9% 3,9% 4,7% 1,6%
C. 38,5% 31,5% 6,5% 12,8% 3,5% 4,6%{R'i' única 38,4% 36,8% 2,4% 14,4%
I? Pm. e bifurco .
27,8% 14,0% 36,2% 14,0% 8,0%Raiz vestib.
~ Raiz Iing. 44,4% 14,0% 8,3% 27,8% 5,5%
~ 2? Pm. 37,4% 33,9% 15,7% 13,.0%~ {RaiZ ling. 40,0% 1,1% 3,2% 55,0%
I? M. Raiz mesial 21,0% 78,0% 1,0%
Raiz distal 54,0% 17,0% 19,0% 10,0%
{RaiZ Iing. 63,0% 37,0%
2?M. Raiz mesial 22,0% 54,0%
Raiz distal 54,0% 17,0% 9,0%
I.M. 66,7% 12,5% 18,8% 2,0%
I. L. 54,0% 33,3% 10,7% 2,0%
C. 68,2% 19,6% 0,8% 6,8% 1,5%
I? Pm. 47,5% 34;-8% 7,1% 2,1% 2,1% 6,4%..s
2?Pm. 38,5% 39,8% 3,4% 10,1% 6,8%-=.,
{ Raiz mesial 16,5% 84,0%:a
; I? M.
18,0%~ Raiz distal 73,5% 8,5%
{ Raiz mesial 27,2% 60,8% 4,0% 8,0%
2? M. Raiz distal 57,6% 18,4% 13,6% 4,0% 6,4%
Fusionada 53,2% 25,6% 2,1% 19,1 %
NÚMERO DE CANAIS - PORCENTAGENS:
Quadro 2-8
Número de canais radiculares. Porcentagens encontradas pelo autor em 1.116 dentes permanentes, diaíanizados, de indivíduos
adultos jovens.
NÚMERO DE
DENTES
DENTES EXAMINADOS UM DOIS TRÊS QUATRO CINCO
I.M. 38 .100%
I.L. 56 97,0% 3,0%
~
C. 73 100%
.~ I? Pm. 108 8,3% 84,2% 7,5%..s 2? Pm. 108 53,7% 46,3%~ I? M. 70 30,0% 70,0%
2? M. 60 50,0% 50,0%
3?M. 85 10,5% 11,9% 57,5% 19,0% 1,1%
I.M. 62 73,4% 26,6%
I. L. 52 84,6% 15,4%..s
-= C. 43 88,2% 11,8%.e I? Pm. 102 66,6% 31,3% 2,1%
'O= 2? Pm. 75 89,3% 10,7%..s
~ I? M. 75 8,0% 56,0% 36,0%
2?M. 80 16,2% 72,5% 11,3%
3?M. 79 5,0% '63,3% 27,8% 3,9%
,
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 27
Quadro 2-9
Número de canais radiculares dos dentes permanentes humanos. Porcentagens encontradas pelo autor e por Hess.
NÚMERO DE CANAIS - PORCENTAGENS:
DENTES UM DOIS TRÊS QUATRO CINCO
DO DO DO DO DO
AUTOR HESS AUTOR HESS AUTOR HESS AUTOR HESS AUTOR HESS
I.M. 100% 100%
I.L. 97,0% 100% 3,0%
C. 100% 10Q%
1~Prn. 8,3% 19,5% 84,2% 79,3% 7,5% 1,2%
~ 2~Prn. 53,7% 56,0% 46,3% 42,0% 2,0%.;;:
.: 1~M . 30,0% 70,0%
~
46,0% 54,0%
2~M. 50,0% 50,0%
3~M. 10,5% 6,0% 11,9% 32,0% 57,5% 41,0% 19,0% 15,0% 1,1% 5,0%
I.M. 73,4% 26,6%
62,4% 37,6%
I. L. 84,6% 15,4%
.: C. 88,2% 57,0% 11,8% 43,0%
"3 I? Prn. 66,6% 97,7% 31,3% 2,3% 2,1%a 2? Prn. 89,3% 92,5% 10,7% 7,5%'Cc 1~M . 8,0% 56,0% 36,0%.:
~ 0,3% 17,5% 78,0% 4,0%
2~M. 16,2% 72,5% 11,3%
3?M. 5,0% 5,0% 63,3% 82,0% 27,8% 13,0% 3,9%
a) Câmara pulpar. Ocupa a parte interna da coroa,
como em todos os dentes, e é de forma semelhante
à mesma. Apresenta dois ou três divertículos no
teto, segundo a borda oclusal tenha apresentado
os dois nódulos ou os três mamelões. Apresenta-se
estreita em sentido vestíbulo-lingual e larga em sen-
tido mesiodistal, especialmente na parte mais pró-
xima da borda incisal. Continua em direção à borda
incisal por prolongamentos pontiagudos, os diver-
tículos.
b) Canal radicular. O canal radicular do incisivo me-
dial superior começa no forame apical e corre, alar-
gando-se gradualmente, em toda a extensão da
raiz, em direção à câmara. É geralmente volumoso
e de forma cônica, irregular no sentido longitu-
dinal. A divisão entre a câmara pulpar e o canal
radicular não é nítida. Em cortes horizontais da
raiz verifica-se que ele tem posição mediana, apre-
sentando-se mais largo no sentido vestíbulo-lingual
do que no sentido mesiodistal. Já no terço apical,
mostra-se mais ou menos circular (Fig. 2-28).
6. Considerações finais de ordem prática. Devido às
características dos cornos pulpares deste dente, já men-
cionadas, é necessária uma observação cuidadosa du-
rante o preparo de cavidades, para que não se exponha
inadvertidamente a sua polpa dental. O tratamento e
. a obturação do canal radicular, quando indicados, não
oferecem grandes problemas, a não ser em casos de
forame aberto, que exigem cuidados especiais.
INCISIVO LATERAL SUPERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-11.
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-29). O incisivo
lateral superior é o segundo dente do hemiarco superior.
A sua relação com os acidentes anatômicos mais próxi-
mos é muito semelhante à do incisivo medial superior.
A porção apical da sua raiz situa-se usualmente bem
próxima da lâmina óssea externa, mantendo proximi-
dades com a cavidade nasal.
3. Número de raízes. Única, não apresentando bifur-
cações.
4. Forma da raiz. Sua raiz é delgada e algo achatada
no sentido mesiodistal e, na maioria das vezes, com
sulco discreto. Assim, apresenta forma cônico-pirami-
dai, com arestas arredondadas. A secção é oval e acha-
tada no sentido mesiodistal, às vezes fortemente". O
ângulo formado pela coroa e pela raiz, no lado distal,
é quase sempre mais pronunciado do que no incisivo
medial. A porção apical da raiz é quase sempre curva
em sentido distal e, muitas vezes, em sentido distolin-
gual. Esta primeira curva descrita pode, em muitos ca-
sos, ser bastante pronunciada. Este dente é menor do
que o incisivo medial superior em todas as dimensões,
principalmente na mesiodistal. Apesar de serem forne-
cidos os dados do estudo da sua forma típica, ainda
é necessário realçar que este dente possui uma grande
variabilidade, sobretudo de forma e tamanho. Nota-se
também que a raiz é relativamente maior do que a do
incisivo medial superior.
MAXILA
INCISIVO MEDIAL NÚMERO DE CANAIS INCISIVO LATERAL NÚMERO DE CANAIS
COMPRIMENTO (-) ALT. DA COROA (--) 1 -100% COMPRIMENTO ALT. DA COROA 1 - 97%
22,60 10,90 22,10 10,20 2 - 3%
CANINO NÚMERO DE CANAIS PRIMEIRO PRÉ-MOLAR NÚMERO DE CANAIS
COMPRIMENTO ALT. DA COROA 1 - 100% COMPRIMENTO ALT. DA COROA 1 - 8,3%
27,20 10.50 21.40 8,00 2 - 84,2%
3 - 7,5%
NÚMERO DE
CANAIS
3 - 30%
4 - 70%
NÚMERO DE
CANAIS
1 - 10.5%
2 - 11,9%
3 - 57,5%
4 - 19,0%
5 - 1.1%
(-) COMPRIMENTO (MÉDIO) TOTAL DO DENTE. EM MILlMETROS.
(U) ALTURA DA COROA (FACE VESTIBULAR). EM MILiMETROS.
28
SEGUNDO PRÉ-MOLAR
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
21,80 7,30
NÚMERO DE
CANAIS
1 - 53,7%
2 - 46,3%
PRIMEIRO MOLAR
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
21,50 7,20
SEGUNDO MOLAR
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
21,00 7,55
NÚMERO DE
CANAIS
3 - 50%
4 - 50%
o
<:\0
TERCEIRO MOLAR
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
19,00 7.40
Figura 2-22
MANDfBULA
INCISIVO MEDIAL NÚMERO
COMPRIMENTO (*' ALT. DA COROA (**,DE CANAIS
21.00 890 1 - 73.4%
• 2 - 26.6%
. /
NÚMERO
DE CANAIS
1 - 88.2%
2 - 11.8%
NÚMERO
DE CANAIS
1 - 89.3%
2 - 10.7%
NÚMERO
DE CANAIS
2 - 16.2%
3 - 72.5%
4 - 11.3%
INCISIVO LATERAL
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
22.30 9.77
PRIMEIRO PRÉ-MOLAR
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
21.60 8.60
NÚMERO
DE CANAIS
1 - 84.6%
2 - 15.4%
@
8
o
NÚMERO
DE CANAIS
1 - 66.6%
2 - 31.3%
3 - 2.1%
NÚMERO
DE CANAIS
2 - 8.0%
3 - 56.0%
4 - 36.0%
NÚMERO
DE CANAIS
. 1 - 5.0%
2 - 63.3%
3 - 27.8%
4 - 3.9%
CANINO
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
25.00 11.00
PRIMEIRO MOLAR
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
21.00 7.90
TERCEIRO MOLAR
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
19.00 7.45
SEGUNDO PRÉ-MOLAR
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
22.10 8.10
SEGUNDO MOLAR
COMPRIMENTO ALT. DA COROA
21.70 7.85
(*' COMPRIMENTO (M~DlO' TOTAL DO DENTE. EM MILlMETROS.
(**' ALTURA DA COROA (FACE VESTI8ULAR'. EM MILlMETROS. Figura 2-2j
29
30 Endodontia
Quadro 2-10
Medidas do incisivo medial superior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
10,90 22,60 21,80 28,50 18,00
3° 15°
Figura 2-24
A presente figura é um arranjo feito para mostrar as
características anatômicas típicas dos dentes humanos adultos, .
vista bucal, de ambos
os arcos.
A
o
8
~
B c
\- -
\ \ -\'
Figura 2-26
Incisivo medial superior. Cavidade pulpar vista pela face
vestibular (A), pela mesial (B) e em cortes horizontais, ao
nível da câmara e dos terços médio e apical da raiz (C).
a) Câmara pulpar. Nos espécimes típicos, é a imagem
menor daquela observada no medial, porém o alar-
gamento da câmara pulpar no sentido mesiodistal
não é tão acentuado, devido à largura relativamen-
te menor de sua coroa. Apresenta geralmente dois
ou mesmo três divertículos, no teto, segundo a bor-
da oclusal tenha apresentado os dois ou três mame-
lões.
b) Canal radicular. De secção oval, é ainda facilmente
acessível. No sentido longitudinal apresenta-se,
normalmente, de forma cônica irregular, com me-
nor volume do que o medial e quase arredondado
na região apical. A topografia do canal obedece,
na sua direção, às inclinações já mostradas no estu-
A B
Figura 2-25
Inclinações normais do incisivo medial superior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do incisivo
lateral superior acompanha, em linhas gerais, a forma
exterior do dente. De um modo geral é semelhante
à do medial, mas com menor tamanho e com a curvatura
apical bem mais freqüente (Figs. 2-30 e 2-31).
Figura 2-27
Figura 2-28
Canais radiculares de incisivos mediais superiores, vistos por
diferentes faces, através da observação de 38 dentes
diafanizados de indivíduos adultos jovens.
Quadro 2-11
Medidas do incisivo lateral superior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MfNIMO
10,20 22,10 23,10 29,50 18,50
do da raiz. O diâmetro vestíbulo-lingual do canal
é maior do que o mesiodistal. Em 97% dos casos,
os incisivos laterais observados através de diafani-
zação apresentaram-se com um canal radicular bem
distinto; em 3% dos casos, com bifurcação, sendo
um ramo vestibular e outro lingual, mas apresen-
tando-se também, nestes casos, um só forame
(Fig.2-32).
200
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 31
\ --f-
\
50,
~--,
A 8
Figura 2-29
Inclinações normais do incisivo lateral superior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
A
@
B c
Figura 2-30
Incisivo lateral superior. Cavidade pulpar vista pela face
vestibular (A), pela mesial (B), e em cortes horizontais, ao
nível da câmara e dos terços médio e apical da raiz (C).
6. Considerações finais de ordem prática. O incisivo
lateral superior, como já foi descrito, tem geralmente
uma tendência para curvatura distal do terço apical de
sua raiz. Este fato deve ser levado em consideração
quando do tratamento do canal, procurando realizar
um cuidadoso exame prévio e um cateterismo racional
para se evitarem transportações, degraus e perfurações.
O profissional deve também estar alerta para uma possí-
vel presença de dens in dente, como também para outras
variações deste dente, podendo refletir na configuração
da sua cavidade pulpar. As variações do incisivo lateral
superior podem ser de forma, dimensões, posição, e
ele pode até mesmo estar ausente.
32 Endodontia
. Figura 2-31
~
lH~~nlli\lHUll
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I' 12 13 '4 15 16 17 18
IHIUt11lHfUiliIÍ
ji'1"i~"j"f f I fi i' f f'" f ,,'j
99 40 "4' 42 43 44 4S 46 47 48 49 50 51 S2 53 54 55 56
Figura 2-32
Canais radiculares de incisivos laterais superiores, vistos por
diferentes faces, através da observação de 56 dentes
diafanizados de indivíduos adultos jovens.
CANINO SUPERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-12.
2. Situação do dente no arco (Fig.2-33). O canino
superior situa-se no terceiro lugar do hemiarco superior
distalmente ao incisivo superior. Tem a sua área apical
na borda óssea vestibular. Devido ao seu grande tama-
nho, aproxima-se muito da cavidade nasal.
Quadro 2-12
Medidas do canino superior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
10,50 27,20 26,40 33,50 20,00
60
\
r-
A
17°
\\..,---
B
Figura 2-33
Inclinações normais do canino superior, com seus valores
médios. Direção mesiodistal (A); direção vestíbulo-lingual
(B).
3. Número de raízes. Única, sem bifurcações, em 120
dentes examinados.
4. Forma da raiz. É o dente mais longo do aparelho
dental humano e a sua raiz, a mais forte e resistente.
A forma da raiz lembra a do incisivo medial superior,
isto é, cônico-piramidal, de secção triangular. Em corte
transverso, apresenta seu bordo vestibular mais largo
e mais arredondado que o lingual. Curva-se distalmente
em direção à coroa e sua parte apical curva-se freqüen-
temente em sentido distal e outras vezes em sentido
vestibulodistal.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do canino su-
perior apresenta, em linhas gerais, a forma exterior do
dente (Figs. 2-34 e 2-35).
A B
f)
o
c
Figura 2-34
Canino superior. Cavidade pulpar vista pela face vestibular
(A), pela mesial(B) e em cortes horizontais, ao nível da
câmara e dos terços médio e apical da raiz (C).
-
Figura 2-35
a) Câmara pulpar. Apresenta o máximo de largura
. no colo. Daí vai-se afilando em sentido oclusal,
em relação com a ponta da cúspide. Tem seu maior
diâmetro no sentido vestíbulo-lingual, principal-
mente na sua união, não muito nítida, com o canal
radicular. A câmara pulpar se estreita, formando
um simples divertículo na sua parte mais próxima
da face incisal. A câmara pulpar do canino superior
é a mais volumosa entre as dos dentes já descritos
até aqui.
b) Canal radicular. O canal radicular do canino supe-
rior é amplo e acessível, de seção oval. É maior
e mais largo do que o dos incisivos. Possui a dimen-
são vestíbulo-lingual maior que a mesiodistal. Na
quase totalidade dos casos, segue a curvatura da
raiz (Fig. 2-36).
6. Considerações finais de ordem prática. Devido ao
seu grande comprimento, o canino superior requer a
utilização de instrumental para canal, mais longo do
que o normalmente usado. Na maioria das vezes a por-
ção apical de sua raiz apresenta-se muito alongada e
fina, exigindo redobrada atenção no preparo, quando
do tratamento de seu canal.
PRIMEIRO PRÉ-MOLAR SUPERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-13.
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-37). In situ, a
raiz vestibular do primeiro pré-molar superior coloca-se
bem próxima à lâmina externa. Os ápices de suas raízes
-geralmente estão bem próximos ou medialmente em
relação com o seio maxilar.
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 33
~ii,jl".j~'i~"~l,.
~~ij ,~1, j j 'J iú" i ~~'~
'i I rü'il~'j', ~i l ~H,
"~'úüi~,úúl""'~ss
56 57 58 59 60 61 ez 63 64 65 66 -67 68 69 70 71 72 73
Figura 2-36
Canais radiculares de caninos superiores, vistos por diferentes
faces, através da observação de 73 dentes diafanizados de
indivíduos adultos jovens.
Quadro 2-13
Medidas do primeiro pré-molar superior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCeI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
8,00 21,40 21,50 25,50 17,00
\
\--
\
A B
Figura 2-37
Inclinações normais do primeiro pré-rnolar superior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
34 Endodontia
Quadro 2-]4
Porcentagens apresentadas quanto ao número de raiz(es) do primeiro pré-molar superior.
DUAS RAÍZES
UMA RAIZ TRÊS RAÍZES
DIFERENCIADAS FUSIONADAS
PUCCI E REIG
PUCCI PUCCI
DO E DO E DO BIFURCA- BIFURCA- PUCCI
AUTOR REIG AUTOR REIG AUTOR çÃO. TER- çÃO API- DO E REIG
(4~GRUPO) (l~ GRUPO) ÇO APIe. CAL AUTOR (5~GRUPO)
(2~GRUPO) (3~GRUPO)
35,5% 43,0% 42,0% 21,9% 19,0% 23,0% 9,7% 3,5% 2,4%
3. Número de raízes. De acordo com o Quadro 2-14.
4. Forma das raízes. O primeiro pré-molar superior
e morfologicamente mais
complicado do que os estuda-
dos até aqui. Quando existem duas raízes (em mais
de 50% dos dentes), ambas têm a forma cônico-pira-
midal: a vestibular tendendo mais para a forma pira-
midal e a lingual para a forma cônica. A secção da
raiz vestibular tem aproximadamente forma oval, acha-
tada no sentido vestíbulo-lingual. A raiz lingual tem
secção mais circular . No caso de fusão, a secção (de
ambas assim fusionadas) é de um oval muito achatado
no sentido mesiodistal ou em forma de um haltere, quan-
do existem sulcos nas faces proximais. Ambas são delga-
das e de ápices afilados. A raiz vestibular é maior, na
quase totalidade dos casos, do que a raiz lingual.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do primeiro
pré-molar superior apresenta mais ou menos a forma
externa do dente (Figs. 2-38 e 2-39).
a) Câmara pulpar. Corresponde à forma da coroa,
geralmente estreita no sentido mesiodistal e larga
na direção vestíbulo-lingual. Tem a forma cubóide,
achatada na direção mesiodistal. Estendendo-se em
direção às duas cúspides, aparecem dois divertí-
culos, sendo o vestibular, em geral, o mais longo.
No soalho da câmara apresentam-se as entradas
dos dois canais radiculares; algumas vezes apresen-
o
o
ffi
o
CA
Figura 2-38
Primeiro pré-molar superior. Cavidade pulpar vista pela face
vestibular (A), pela mesial (B) e em cortes horizontais, ao
nível da câmara e dos terços médio e apical da raiz (C).
Figura 2-39
ta-se uma única entrada, comum aos dois canais
ou ao canal único, quando isto ocorre.
b) Canais radiculares. O primeiro pré-molar superior
possui, quase sempre, um canal vestibular e um
canal lingual, mesmo quando a raiz é única. O
vestibular é, normalmente, mais acessível. Variam
em forma e em número. Em 108 dentes perma-
nentes, de indivíduos adultos jovens, diafanizados
(Figs. 2-40 e 2-41), o autor encontrou, quanto ao
número de canais, o seguinte resultado:
1 canal - 9 dentes (8,3%)
2 canais - 91 dentes (84,2%)
3 canais - 8 dentes (7,5%)
Quando o dente possuía um canal, este era volumoso,
acompanhando a forma da raiz (Fig. 2-40A).
Nos 91 dentes que apresentavam dois canais, um vesti-
bular e outro lingual, foram anotadas as seguintes varia-
ções:
69,4% - dois canais bem diferenciados (Fig. 2-40B);
6,5% - os canais se uniam ao nível do terço médio
da raiz, com um forame (Fig. 2-4OC);
,..
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 35
-A - -------B------
(69,4%)
8,3% ----------- 84,2%
Figura 2-40
Formas mais típicas da cavidade pulpar do primeiro pré-molar
superior, em relação ao número de canais.
5,5% - os canais se uniam ao nível do terço médio
da raiz e se bifurcavam no terço apical, com
dois forames (Fig. 2-40D);
2,8% - os dois canais se uniam ao nível do terço
apical (Fig. 2-40E).
Dos oito dentes que se apresentavam com três canais,
representados pela Fig. 2-40F, dois eram vestibulares
e o outro lingual.
Figura 2-41
Canais radiculares de primeiro pré-molar superior, vistos por
diferentes faces, através da observação de 108 dentes
diafanizados de indivíduos adultos jovens.
A Fig. 2-42 mostra a freqüência, localização e direção
dos canais lateral, secundário e acessório encontrados
em 100 primeiros pré-molares superiores diafanizados
e examinados pelo autor". Todos estes resultados e de
todos os outros dentes aparecem nos Quadros 2-2 e 2-3.
6. Considerações finais de ordem prática. Atentar
para as variações de forma e número dos canais e fre-
qüente terço apical bem afilado.
C D E
(6,5%) (5,5%) (2,8%)
--F-
7,5%
o M o v
v M
Figura 2-42
Esta figura mostra a quantidade de canais lateral, secundário
e acessório, encontrados em 100 primeiros pré-molares
superiores diafanizados, de acordo com a localização e direção
deles, no ápice, corpo da raiz e base da raiz. Os números
colocados ao lado de cada desenho representam a quantidade
daqueles canais encontrados nos lugares indicados. V =
vestibular, L = lingual, M = mesial, D = dista!. Todos
estes resultados e de todos os outros dentes são também
mostrados nos Quadros 2-2 e 2-3. (Permissão do Journal of
Endodontics. De Deus, Q.D. Frequency location and
direction of the lateral, secondary, and accessory canais. 1.
Endodon., ]:361-6, 1975.)
SEGUNDO PRÉ-MOLAR SUPERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-15.
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-43). Nota-se in
situ que o(s) ápice(s) da raiz ou raízes do segundo pré-
molar superior coloca(m)-se bem próximo(s) ao soalho
do seio maxilar. Durante o tratamento e obturação does)
canal(is) radicular(es), deve-se ter sempre em mente
este fato.
3. Número de raízes. De acordo com o Quadro 2-16.
4. Forma da raiz. O segundo pré-molar superior é
muito parecido, quanto à sua forma, com o primeiro
pré-molar superior, apresentando, contudo, certos ca-
racteres que permitem distingui-Ias perfeitamente. Na
maioria dos indivíduos, apresenta-se quase sempre me-
nor do que o primeiro pré-molar, em todas as direções
e em geral com apenas uma raiz. A sua raiz, quando
36 Endodontia
Quadro 2-15
Medidas do segundo pré-molar superior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MíNIMO
7,30 21,80 21,60 26,00 17,00
7° 7°
I,\--1 It--
\,,
~
®
A B
@
Figura 2-43
Inclinações normais do segundo pré-molar superior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
Quadro 2-16
Porcentagens apresentadas quanto ao número de raiz( es) do
segundo pré-molar superior.
DUAS RAÍZES
UMA RAIZ BIFURCAÇÃO DIFERENCIADAS
APICAL
DO PUCCIE DO PUCCIE DO PUCCI E
AUTOR REIG AUTOR REIG AUTOR REIG
94,6% 90,3% 5,4% 7,7% - 2,0%
única; está sujeita a bifurcações em vários graus, apre-
sentando uma secção oval, muito achatada na direção
mesiodistal e com sulcos nas faces proximais. A raiz
é maior no sentido vestíbulo-lingual. Geralmente incli-
na-se no sentido distal discreta ou francamente e, algu-
mas vezes, no sentido vestibular. Nos casos de bifurca-
ções, um ramo é vestibular (de um modo geral mais
volumoso) e o outro é lingual.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do segundo
pré-molar superior apresenta mais ou menos a forma
exterior do dente (Fig. 2-44).
A B c B
Figura 2-44
Cavidade pulpar do segundo pré-rnolar superior com um e
dois canais. Vista pela face vestibular (A); pela mesial (B)
e em cortes horizontais, ao nível da câmara e dos terços médio
e apical da raiz (C).
a) Câmara pulpar. Não difere essencialmente daquela
do primeiro pré-molar superior, mas os dois divertí-
culos do teto, correspondentes às cúspides, são aqui
quase sempre do mesmo tamanho. Apresenta ainda
limite divisório com os canais radiculares, quando
estes são duplos. Possui maior diâmetro no sentido
vestíbulo-lingual, acompanhando a forma da coroa.
b) Canal(is) radicular(es). Quanto à forma, o canal
ou canais radiculares do segundo pré-molar supe-
rior não diferem muito da observada no primeiro
pré-molar superior. É muito variável a sua acessibi-
lidade. Em 108 exemplares diafanizados, de indiví-
duos adultos jovens (Fig.2-46), foi encontrado,
quanto ao número de canal(is), o seguinte resul-
tado:
1 canal - 58 dentes (53,7%)
2 canais - 50 dentes (46,3%)
Quando o canal radicular é único (Fig. 2-44A), quase
sempre é achatado no sentido mesiodistal, com o diâme-
tro vestíbulo-lingual maior.
A cavidade pulpar apresenta-se com uma câmara pul-
par ampla no sentido vestíbulo-lingual, diminuindo pro-
gressivamente a largura até alcançar o ápice. Não é
muito nítida a delimitação entre a câmara e o canal.
Dos 50 dentes que se apresentavam com dois canais,
sendo um vestibular e o outro lingual, foram anotadas
as seguintes variações:
. 15,8% - com dois canais que se uniam no terço cervi-
cal, médio ou apical da raiz, com um só
forame (Fig. 2-45B);
24,1% - com dois canais bem diferenciados
(Fig.
2-45C);
1,8% - com dois canais (apresentando fusionamen-
to até o terço médio da raiz, com dois fora-
mes) (Fig. 2-45D);
4,6% - com dois canais apresentando fusionamento
e bifurcação, com dois forames (Fig.
2-45E).
6. Considerações finais de ordem prática. Algumas
considerações já feitas para o primeiro pré-rnolar supe-
rior são também válidas para este dente. De um modo
~
\Y
~
c
'4';j
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 37
- D-
1,8%
-E-
4,6%
-A- ----B ----
15,8%
C----
24,1%
--------------- 46,3% --------------53,7%
Figura 2-45
Formas mais típicas de cavidade pulpar do segundo pré-molar
superior, em relação ao número de canais.
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 1.06 107 108
Figura 2-46
Canais radiculares do segundo pré-molar superior, vistos por
diferentes faces, através da observação de 108 dentes
diafanizados de indivíduos adultos jovens.
geral, são mais simples e menos trabalhosos o trata-
mento e a obturação do ou dos canais radiculares.
PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-17.
Quadro 2-17
Medidas do primeiro molar superior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
7,20 21,50 21,30 25,50 18,00
A B
Figura 2-47
Inclinações normais do primeiro molar superior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-47). O primeiro
molar superior situa-se bem próximo ao seio maxilar.
Algumas vezes, podem aparecer dores reflexas neste
dente, advindas de problemas do seio maxilar e vice-
versa, devido a uma possível influência das alterações
patológicas da polpa dental e suas seqüelas.
3. Número de raízes. O primeiro molar superior apre-
senta três raízes diferenciadas; é raríssimo apresentá-Ias
fusionadas completamente. O autor, em 80 dentes exa-
minados, encontrou 95% com três raízes bem diferen-
ciadas e 5% com raízes parcialmente fusionadas, ou
melhor, com as três raízes não bem diferenciadas.
4. Forma das raízes. O primeiro molar superior é
o mais volumoso dos molares superiores. É tetracus-
pidado e trirradiculado. Apresenta quase sempe as suas
três raízes bem diferenciadas. Cada uma delas (vestibu-
lomesial, vestibulodistal e lingual) apresenta mais ou
menos todas as alternativas descritas para os dentes unir-
radiculados; entretanto, há características que predo-
minam mais em uma raiz do que em outra. As três
raízes originam-se de uma base comum e divergem consi-
deravelmente.
,
,
38 Endodontia
A raiz mesiovestibular é de maior diâmetro no sentido
vestíbulo-lingual do que a raiz distovestibular, e acha-
tada no sentido mesiodistal.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do primeiro
molar superior se apresenta, mais ou menos, com a
forma exterior do dente; é ampla, principalmente na
sua parte coronária (Figs. 2-48, 2-49 e 2-50).
Figura 2-48
.9Cb
~
00
~
[fJ
B c D EA
Figura 2-49
Primeiro molar superior. Cavidade pulpar, quando apresenta
três canais. Vista pela face vestibular (A e B), pela lingual
(C), pela mesial (D), e em cortes horizontais, ao nível da
câmara e dos terços médio e apical das raízes (E).
a) Câmara pulpar. É ampla, acompanhando, geral-
mente, a forma externa da coroa do dente. Seu
teto possui um contorno aproximado ao da face
oclusal e, em seus quatro ângulos, apresenta os
divertículos correspondentes às quatro cúspides
que o primeiro molar superior possui, com os tama-
nhos relativos a elas. Às vezes, pode-se encontrar
um quinto divertículo, quando o tubérculo de Cara-
belli é bem desenvolvido ou atinge a face oclusal
A B c D E
Figura 2-50
Primeiro molar superior. Cavidade pulpar quando apresenta
quatro canais (70%). Vista pelas faces vestibular (A), lingual
(B) e me siai (C, D e E). As características dos dois canais '
encontrados na raiz mesiovestibular foram distribuídas em
37,2% (C) e em 32,8% (D, E).
do dente ". A sua câmara prolonga-se mais no sen-
tido vestíbulo-lingual; é mais estreita e mais curta
no mesiodistal, com um estreitamento às entradas
dos canais vestibulares. Os divertículos vestibulares
são mais pronunciados e mais definidos que os lin-
guais, com o mesiovestibular mais alto do que o
disto vestibular .
O soalho tem o contorno mais ou menos seme-
lhante ao da base das raízes, sendo triangular ou
trapezóide de base maior vestibular, conforme já
foi dito. Émais ou menos regular, situando-se pou-
co acima do plano cervical. As entradas dos canais
estão em relação com o volume da câmara, verifi-
cando-se, todavia, que o canal lingual é mais amplo
e de mais fácil acesso. Também a abertura pequena
do canal distal se encontra mais distante da face
vestibular do que a entrada ou entradas do ou dos
canais da raiz mesiovestibular. Em cortes horizon-
tais, a câmara apresenta-se rombóide.
À altura do terço cervical aparece definida a
disposição das raízes e de seus respectivos canais:
o lingual, ligeiramente oval ou circular; o mesial,
muito achatado (quase sempre apresentando duas
entradas de canais) e o distal, ligeiramente acha-
tado ou mesmo circular.
Com o processo evolutivo, com a idade, a câmara
pulpar do primeiro molar superior experimenta,
também, numerosas variações, estreitando-se prin-
cipalmente no sentido mesiodistal.
b) Canais radiculares. Os canais radiculares do pri-
meiro molar superior têm sido esquematicamente
designado em número de um para cada raiz, consti-
tuindo, quanto a este número, os canais mesioves-
tibular, distovestibular e lingual (Fig. 2-49). Entre-
tanto, na maioria dos casos a raiz mesiovestibular
apresenta dois canais estreitos e por vezes pouco
acessíveis. Geralmente, estes dois canais soldam-se
nas proximidades do ápice. Em 70 dentes perma-
nentes de indivíduos adultos jovens, diafanizados
(Fig. 2-52), o autor encontrou, quanto ao número
de canais, o seguinte resultado:
3 canais - 21 dentes (30%)
4 canais - 49 dentes (70%)
.....!!:
Quando o primeiro molar superior possui quatro ca-
nais (Figs. 2-50 e 2-51), dois' deles estão situados na
raiz mesiovestibular (70%), sendo que em 32,8% destes
os dois canais estão bem diferenciados e com dois fora-
mes, enquanto nos restantes 37,2% os dois canais se
unem ao nível do terço apical (com pequenas variações
do local de união), formando um único forame. Estes
dois canais da raiz mesiovestibular apresentam suas res-
pectivas entradas e posições da seguinte forma: um está
mais próximo da face vestibular (é o mais acessível)
e o outro, mais próximo da face lingual. na mesma
CD
®
Figura 2-51
Primeiro molar superior. Aspectos da cavidade pulpar quando
se apresenta com um e com dois canais radiculares na sua
raiz mesial.
raiz. Poderiam então ser chamados, respectivamente,
de canais vestibular e lingual da raiz mesiovestibular.
Neaverth e colaboradores verificaram a presença de dois
canais na raiz mesiovestibular do primeiro molar supe-
. rior em 77,2% de pacientes de 20 a 40 anos de idade.
As raízes distovestibular e lingual apresentam, cada
uma, um único canal, respectivamente, o canal distoves-
tibular e o canal lingual. O canal distovestibular, tam-
bém pouco acessível, apresenta quase sempre a forma
de uma fenda, ao ser observado em secção transversal.
O canal lingual, contrariamente, é amplo e acessível
e seu contorno é quase sempre circular (sobretudo na
região apical) ou oval.
A Fig. 2-53 mostra a freqüência, localização e direção
dos canais lateral, secundário e acessório encontrados
em 68 primeiros molares superiores diafanizados e exa-
minados pelo autor": Todos estes resultados e de todos
os outros dentes estão também mostrados nos Qua-
dros 2-2 e 2-3.
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 39
Figura 2-52
Canais radiculares de primeiros molares superiores, vistos por
diferentes
faces, através da observação de 70 dentes
diafanizados de indivíduos adultos jovens.
6. Considerações finais de ordem prática. Em sua
quase totalidade, apresenta variações, principalmente
quanto à forma e número de canais radiculares.
A falha em se reconhecer a presença do quarto canal,
deixando-o sem tratamento adequado, pode produzir
desconforto durante o tratamento dos canais radiculares
deste dente e aumentar as possibilidades de insucesso
pós-tratamento.
SEGUNDO MOLAR SUPERIOR I
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-18.
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-54). O segundo
molar superior, in situ, localiza-se distalmente ao primei-
ro molar superior. Poderão ser feitas aqui as mesmas
considerações já mencionadas para o primeiro molar
superior.
3. Número de raízes. O autor, examinando 100 exem-
plares de indivíduos adultos jovens, encontrou, quanto
ao número de raízes, o seguinte resultado:
55% - com três raízes separadas;
10% - com as três raízes parcialmente fusionadas;
10% - com as três raízes totalmente fusionadas;
25% - com fusionamento entre duas raízes, diferen-
ciadas ou não;
Pucci e Reig, examinando 191 dentes, encontraram
53,7% com raízes separadas, diferenciadas, e classifi-
caram os restantes 46,3% em quatro grupos de fusiona-
mento de raízes.
4. Forma das raízes. O segundo molar superior é,
de um modo geral, menor do que o primeiro molar.
superior em todas as suas dimensões. A sua forma geral
é, quase sempre, muito parecida com a do primeiro
molar, que representa o tipo padrão dos molares supe-
riores; apresenta, contudo, variedades de forma,
40 Endodontia
D
v L M D
Quadro 2-18
Medidas do segundo molar superior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA I COMPRlMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
7,55 21,00 21,70 27,00 17,50
5°
I_J
I
I
I
Figura 2-53
Mostra a quantidade de canais lateral, secundário e ace no.
encontrados em 68primeiros molares superiores diafanizado .
de acordo com a localização e direção deles, no ápice. corpo
da raiz e base da raiz. Os números colocados de lado em
cada desenho representam a quantidade daqueles canai
encontrados nos lugares indicados. V = vestibular. L =
lingual, M = mesial, D = dista!. Todos estes resultados e
de todos os outros dentes são também mostrados nos
Quadros 2-2 e 2-3. (Permissão do Journal of Endodontics.
De Deus, Q.D. Frequency, location, and direction of the
lateral, secondary and accessory canaIs. J. Endodon., 1:361-6.
1975.)
mação bem acentuada das duas raízes vestibulares quan-
do, às vezes, se tocam ou, outras vezes, se fusionam.
Suas raízes são também mais sujeitas a irregularidades:
inclinações, curvaturas, angulações etc. Quanto à dire-
ção, geralmente as três raízes apresentam direções quase
semelhantes às do primeiro molar, excetuando-se o fato
de estarem mais próximas umas das outras. Como no
primeiro molar superior, a base é comum às três raízes.
5. Cavidade pulpar. Apresenta em linhas gerais a for-
ma exterior do dente (Figs. 2-55 e 2-56).
-
A B
Figura 2-54
Inclinações normais do segundo molar superior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
As raízes são, em número e forma, mais ou menos
semelhantes às do primeiro molar. São menores e estão
mais próximas umas das outras, e o seu fusionamento
parcial e mesmo total não é raro. O fusionamento relati-
vamente mais freqüente se dá entre as raízes mesioves-
tibular e lingual. Também pode-se observar uma aproxi-
A c o E FB
Figura 2-55
Segundo molar superior. Cavidade pulpar quando se
apresenta com três canais radiculares distintos (50%). Vista
pelas faces vestibular (A, B e C), lingual (D), mesial (E) e
em cortes horizontais, ao nível da câmara (terço cervical)
e dos terços médio e apical das raízes (F).
A B
18,3% 20%
c
11,7%
Figura 2-56
Segundo molar superior. Cavidade pulpar, quando apresenta
quatro canais (50%), sendo dois na raiz mesiovestibular. Vista
pela face mesial.
a) Câmara pulpar. É ampla, apesar de um pouco mais
reduzida do que a do primeiro molar superior. É
muito parecida com a do primeiro molar, mas pos-
sui as variações da coroa, com o contorno losangu-
lar, triangular ou forma de compressão. Apresenta
sempre os três ou quatro divertículos relacionados
com as cúspides. Nos casos de raízes diferenciadas,
observa-se topografia muito semelhante à do pri-
meiro molar. Dependendo dos graus de fusiona-
mento, variam a amplitude e a forma das entradas
dos canais. De um modo geral, e principalmente
quando o dente se apresenta com três raízes dife-
renciadas, as modificações da câmara através da
idade são algo semelhantes às que ocorrem no pri-
meiro molar superior.
b) Canais radiculares. No soalho da câmara pode-se
observar as entradas dos canais. O segundo molar
superior é descrito, geralmente, como apresentan-
do três canais radiculares, na sua maioria. Entretanto
o autor, examinando 60 dentes permanentes de
indivíduos adultos jovens, diafanizados (Fig. 2-57),
encontrou, quanto ao número de canais radicu-
lares, o seguinte resultado:
3 canais - 30 dentes (50%)
4 canais - 30 dentes (50%)
<te 47. 48 .1 60 51 52 53 54 55 se 57 58 51 ao
Figura 2-57
Canais radiculares do segundo molar superior, visto de
diversas faces, através da observação de 60dentes diafanizados
de indivíduos adultos jovens.
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 41
Quando o segundo molar superior se apresenta com
três canais radiculares (Fig. 2-55), terá um canal para
cada raiz, que recebem os nomes de: canal mesioves-
tibular, canal distovestibular e canal lingual. O maior
e mais amplo é o da raiz lingual, e o menor e mais
estreito, geralmente, é o da raiz distovestibular.
A forma e a direção dos canais são variadas, asseme-
lhando-se às do primeiro molar superior.
Quando o segundo molar superior se apresenta com
quatro canais radiculares (Fig. 2-56), terá dois canais
na raiz mesiovestibular, um na raiz disto vestibular e
um na raiz lingual; recebem respectivamente os nomes
de canal vestibular da raiz mesiovestibular, canal lingual
da raiz mesiovestibular, distovestibular e lingual. O au-
tor verificou, quando o segundo molar superior se apre-
sentava com dois canais na raiz mesiovestibular, que:
18,3% - possuíam dois canais diferenciados, com
dois forames (Fig. 2-56A);
20,0% - possuíam dois canais que se uniam ao nível
do terço médio da raiz (Fig. 2-56B);
11,7% -possuíam dois canais que se uniam ao nível
apical da raiz mesiovestibular (Fig. 2-56C).
6. Considerações finais de ordem prática. Cabem
aqui, resguardadas as devidas proporções, as mesmas
considerações feitas para o primeiro molar superior.
TERCEIRO MOLAR SUPERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-19.
Quadro 2-19
Medidas do terceiro molar superior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
7,40 19,00 17,10 22,00 14,00
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-58). O terceiro
molar superior é o último dente do arco superior. Perma-
nece próximo ao seio maxilar.
3. Número de raízes. As raízes do siso superior ofere-
cem muitas variações quanto a sua morfologia, número,
direção, inclinações e disposição. São, tipicamente, três
raízes, podendo se apresentar independentes - com
disposição mais ou menos idêntica à descrita para o
segundo molar superior - e com freqüentes fusiona-
mentos, parciais e totais. Podem, ainda, apresentar bi-
furcações, principalmente na raiz mesiovestibular, ha-
vendo, portanto, maior número delas do que no tipo
padrão. Assim, podemos encontrar terceiros molares
superiores com quatro, cinco e até mesmo maior número
de raízes. O autor, examinando 90 terceiros molares
I I
42 Endodontia
110 17°
A B
Figura 2-58
Inclinações normais do terceiro molar superior, com
seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
superiores, encontrou, quanto ao número de raízes, o
seguinte resultado:
21% - com três raízes diferenciadas;
28% - com três raízes parcialmente fusionadas, dife-
renciadas;
48% - com três raízes aderidas parcial ou totalmente
fusionadas (mas indiferenciadas);
3% - com quatro raízes, indiferenciadas.
4. Forma das raízes. O terceiro molar superior é
o menor dos molares superiores, muito irregular, consti-
tuindo-se na peça dental mais vulnerável no homem,
em todas as condições: formação, presença, erupção,
localização, direção e forma. Como já foi dito, as raízes
deste dente oferecem muitas variações quanto à forma,
número, dimensões, direção e disposição.
5. Cavidade pulpar. É difícil uma descrição genérica
da cavidade pulpar do terceiro superior. Pode-se, como
orientação, caracterizá-Ia como sujeitando-se às varia-
ções, já mencionadas, da forma exterior do dente
(Fig. 2-59).
a) Câmara pulpar. Os divertículos do teto da câmara
são em mesmo número das cúspides existentes.
b) Canais radiculares. Apresentam-se muito irregu-
lares quanto ao número, forma, direção e volume.
De um modo geral, pode-se dizer que o número
de canais e a sua forma relacionam-se com o núme-
ro ea forma das raízes ou dos ramos radiculares.
Figura 2-59
Tipos mais freqüentemente encontrados de cavidade pulpar
do terceiro molar superior.
Entretanto, este fato nem sempre acontece. Pode-
se, algumas vezes, encontrar em duas ou mesmo
três raízes totalmente fusionadas um só canal. De
outra feita, uma só raiz pode apresentar dois canais,
principalmente a raiz mesiovestibular. O autor, em
85 terceiros molares superiores de indivíduos adul-
tos jovens, diafanizados (Fig. 2-60), encontrou a
seguinte porcentagem quanto ao número de canais:
1 canal - 9 dentes (10,5%)
2 canais -11 dentes (11,9%)
3 canais - 48 dentes (57,5%)
4 canais -16 dentes (19,0%)
5 canais - 1 dente (1,1%)
VtJiI~À)lt~l'il"lU~~
1~~WWj~~&~~~~\v~
~~l\Jl'UU'~wjw~~~~
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~~\J~~~~~.U ~ ~"',,'à
72 '73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
Figura 2-60
Canais radiculares do terceiro molar superior, vistos de
diversas faces, através da observação de 85dentes diafanizados
de indivíduos adultos jovens.
6. Considerações finais de ordem prática. Como se
pode facilmente observar, o terceiro molar superior ofe-
rece grandes variações, sendo um dente de difícil acesso
na sua real posição no arco. Isto torna o tratamento
e obturação de seus canais radiculares quase sempre
de difícil execução.
,
INCISIVO MEDIAL INFERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-20.
Quadro 2-20
Medidas do incisivo medial inferior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
8,90 21,00 20,80 27,50 16,50
-
I
I
1--
15°
A B
Figura 2-61
Inclinações normais do incisivo medial inferior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-61). O incisivo
medial inferior in situ usualmente apresenta sua extremi-
dade apical mais próxima da lâmina interna do que da
externa.
3. Número de raízes. Única. A raiz não apresentou
bifurcações em 120 dentes examinados.
4. Forma da raiz. O incisivo medial inferior é o menor
dente e o mais simétrico da dentadura humana. Sua
raiz. apresenta uma secção oval, fortemente achatada
no sentido mesiodistal, e é bastante fina. Suas faces
proximais possuem sulcos longitudinais largos e pouco
profundos, sendo o da face distal quase sempre o mais
profundo. As faces vestibular e lingual são representadas
por bordas espessas, e a borda vestibular é mais pronun-
ciada. Às vezes, o ápice apresenta-se ligeiramente recur-
vado no sentido vestibular. "De um modo geral os eixos
longitudinais da coroa e da raiz situam-se no mesmo pla-
no. A raiz pode inclinar-se ligeiramente, mas tanto o
faz no sentido me siaI como no distal"." Angulações
e curvaturas são raras. ...
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 43
-A- --8- c
Figura 2-62
Incisivo media I inferior. Cavidade vista pela face vestibular
(A), pela mesial (B) e em cortes horizontais, ao nível da
câmara e dos terços médio e apical da raiz (C).
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do incisivo
medial inferior apresenta, mais ou menos, a forma geral
externa do dente (Fig. 2-62).
a) Câmara pulpar. Achatada vestíbulo-lingualmente
na região oclusal, vai paulatinamente sofrendo um
achatamento inverso no sentido mesiodistal, ao se
aproximar do colo. Apresenta-se, de um modo ge-
ral, com três divertículos não muito nítidos.
b) Canal radicular. Corresponde à forma exterior da
raiz, tendo, portanto, um pronunciado achatamen-
to no sentido mesiodistal e com maior extensão
no sentido vestíbulo-lingual. O achatamento no
sentido mesiodistal pode ser tão pronunciado que
o canal pode ficar assim bifurcado, parcial ou total-
mente. Ocorrendo esta bifurcação, quase sempre
na parte mais larga da raiz, o canal se divide em
um ramo vestibular e outro lingual, que quase sem-
pre se unem novamente, formando um único fora-
me. O autor, examinando 62 incisivos mediais infe-
riores, de indivíduos adultos jovens, diafanizados
(Fig. 2-64), encontrou, quanto ao número de ca-
nais, o seguinte resultado:
73,4% - com canal único, com único forame (Fig.
2-63A);
-A-- ---8---
(23.4%)
C
(3,2%)
-73.4%- 26,6%
Figura 2-63
Formas mais típicas da cavidade pulpar do incisivo medial
inferior, em relação ao número de canais radiculares.
44 Endodontia
23,4% - com dois canais, canal bifurcado, sendo
um ramo vestibular e outro lingual, com
um único forame (Fig. 2-63B);
3,2% - com dois canais e com dois forames (Fig.
2-63C).
6. Considerações finais de ordem prática. Devido à
localização do dente, o canal é muito acessível. Os den-
tes incisivos e caninos inferiores são os menos freqüen-
temente envolvidos entre todos os outros, no tratamento
dos canais radiculares,
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Figura 2-64
Canal radicular de incisivos mediais inferiores, vistos por
diversas faces, através da observação de 62 dentes diafanizados
de indivíduos adultos jovens.
INCISIVO LATERAL INFERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-21.
Quadro 2-21
Medidas do incisivo lateral inferior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
9,77 22,30 22,60 29,00 17,00
',i
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-65). O incisivo
lateral inferior apresenta, in situ, as mesmas conside-
rações já feitas para o incisivo medial inferior.
3. Número de raízes. Única, não apresentando bifur-
cações em 105 dentes examinados.
4. Forma da raiz. O incisivo lateral inferior difere
muito pouco, na sua porção radicular, daquela já des-
crita para o incisivo medial inferior. Entretanto, a raiz
é maior em todas as dimensões e com as inclinações
mais pronunciadas, quando existentes, do que as do
incisivo medial inferior. Também ela apresenta uma di-
vergência mais acentuada das faces proximais deste den-
te, em relação com o medial.
~--,
10°
A B
Figura 2-65
Inclinações normais do incisivo lateral inferior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
5. Cavidade pulpar. É idêntica à descrita para o inci- .
sivo medial inferior (Figs. 2-66 e 2-67).
-A-- --8--
(23,4%)
C
(3,2%)
-73,4%- 26,6% ---
Figura 2-66
Formas mais típicas da cavidade pulpar do incisivo lateral
inferior, em relação ao número de canais radiculares. -
272829 3031 32 33 343536 37383940 41 42 43 44 454647 48 4950 51 52
Figura 2-67
Canal radicular de incisivos laterais inferiores, visto de diversas
faces, através da observação de 52 dentes
diafanizados de
indivíduos adultos jovens.
Quanto ao número de canais, em 52 dentes de indiví-
duos jovens adultos, diafanizados, o autor encontrou
o seguinte resultado:
84,6% - canal único, um único forame (Fig. 2-61A);
15,4%-dois canais. Canal bifurcado, sendo um ra-
mo vestibular e outro lingual, com um único
forame (Fig. 2-6IB).
6. Considerações finais de ordem prática. As mesmas
já descritas para o incisivo medial inferior.
CANINO INFERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-22.
Quadro 2-22
Medidas do canino inferior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
11,00 25,00 25,00 32,00 19,50
B
Figura 2-68
Inclinações normais do canino inferior, com seus valores
médios. Direção mesiodistal (A); direção vestíbulo-lingual (B).
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-68). O canino
inferior quase sempre se localiza, com sua raiz longa,
próximo à lâmina externa da mandíbula.
3. Número de raízes. Quase sempre única. Não raro
apresenta uma divisão de forma bífida. Ocorrendo a
bifurcação, os ramos são vestibular e lingual. Em 110
dentes examinados pelo autor, foram encontrados:
103 dentes com uma raiz (94%)
7 dentes com duas raízes (6%)
4. Forma da raiz. Este dente é menor do que o canino
superior em todas as dimensões. Possui achatamento
mesiodistal, raiz mais delicada e mais achatada e os
elementos anatômicos mais atenuados, em relação com
o canino superior. Sua raiz possui forma mais ou. menos
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 46
.idêntica à do canino superior, mas muito mais achatada
no sentido mesiodistal e muito alonga da no sentido vestí-
bulo-lingual.
O ápice é em geral levemente arredondado; nos casos
de ápice afilado, ele pode curvar-se ou angular-se em
sentido vestibular. Secundariamente o ápice angula-se
ou se curva também no sentido dista!. A inclinação da
raiz em sentido distal é nítida.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do canino in-
ferior segue mais ou menos a forma exterior do dente.
Há semelhança com a do canino superior, sendo, no
entanto, muito achatada no sentido mesiodistal
(Fig. 2-69 e 2-70).
a) Câmara pulpar. É alta e, de modo geral, não apre-
senta limite preciso entre a câmara pulpar e o canal
ou canais radiculares. Tem a sua menor dimensão
no sentido mesiodistal, nas proximidades da cús-
pide do dente.
A B c
Figura 2-69
Canino inferior. Cavidade pulpar vista pela face vestibular
(A), pela mesial (B) e em cortes horizontais, ao nível da
câmara e dos terços médio e apical da raiz (C).
-A- B c
88,2% 2,3% 9,5%
Figura 2-70
Formas mais típicas da cavidade pulpar do canino inferior,
em relação ao número de canais radiculares.
46 Endodontia
b) Canal radicular. Em um corte tem o aspecto de
uma fenda oval, achatada, e, às vezes, de um halte-
re. Apresenta maior diâmetro no sentido vestíbulo-
lingual. Devido ao achatamento mesiodistal, o ca-
nal apresenta-se com bifurcação, terminando em
um único forame. Outras vezes, apresenta-se com
dois ramos radiculares distintos, um vestibular e
outro lingual. O autor, em 43 caninos inferiores
de indivíduos adultos jovens, diafanizados
(Fig. 2-71), encontrou o seguinte resultado, quanto
ao número de canais radiculares:
88,2% - com um canal, um único forame (Fig.
2-70A);
2,3% - com dois canais, um único forame (Fig.
2-70B);
9,5% -com dois canais, dois forames (Fig.
2-70C).
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Figura 2-71
Canais radiculares de caninos inferiores, vistos de diversas
faces, através da observação de 43 dentes diafanizados de
indivíduos adultos jovens.
6. Considerações finais de ordem prática. De um mo-
do geral, o canal (ou canais) do canino inferior é menos
acessível que o do canino superior. Quando o canino
inferior possui dois canais, deve-se ter cuidado redo-
brado com o cateterismo; nestes casos as entradas dos
canais mostram-se uma no sentido vestibular e outra
no sentido lingual.
PRIIV1EIRO PRÉ-1V10LAR INFERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-23.
Quadro 2-23
Medidas do primeiro pré-molar inferior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
8,60 21,60 21,90 26,50 17,00
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-72). O primeiro
'pré-molar inferior possui, geralmente, o terço apical
de sua raiz próximo à lâmina externa da mandíbula,
L-
I - --
,,
r-
3°
BA
Figura 2-72
Inclinações normais do primeiro pré-molar inferior, com seus
valores médios, Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
apesar de ainda manter uma boa porção de substância
compacta nesta área.
O forame mentual pode estar, distalmente e/ou entre
este dente e o segundo pré-molar inferior, dificultando
ou mesmo contra-indicando a cirurgia periapical nesta
região. -,
3. Número de raízes. De acordo com o Quadro 2-24.
4. Forma da raiz. A forma da raiz do primeiro pré-
molar inferior é semelhante à do canino inferior, apre-
sentando uma secção oval, mais ou menos achatada
no sentido mesiodistal. Não raro pode também apre-
sentar contorno circular. O ápice pode possuir forma
afilada, truncada e até alargada, à maneira de uma cauda
de peixe. Em geral, a raiz é ligeiramente inclinada no
sentido distal. Freqüentemente são encontrados sulcos
nas faces proximais, mais ou menos profundos, no sen-
tido cervicoapical. Estes sulcos, entretanto, raramente
se aprofundam a ponto de dividir o ápice. Quando ocor-
re esta bifurcação, um ramo da raiz é vestibular e o
outro lingual, menor e levemente deslocado para o sen-
tido distal. Ainda mais raras são as possibilidades de
divisão em três raízes, e, quando isso ocorre, duas são
vestibulares e uma é lingual.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do primeiro
pré-molar inferior é quase sempre representada pela
forma exterior do dente, em linhas gerais (Fig. 2-73).
a) Câmara pulpar. É geralmente ampla, apresentando
dois divertículos no teto, um vestibular, mais volu-
moso, e um lingual, muito menor. De um modo
geral, não há limite preciso entre a câmara pulpar
e o canal ou canais radiculares.
b) Canal radicular. É geralmente amplo e acessível.
Sua secção, de acordo com a própria raiz, é de
forma oval, na maioria das vezes, em haltere e,
por último, raramente de forma circular. Apre-
senta maior volume no sentido vestíbulo-lingual.
Em 102 dentes permanentes de indivíduos adultos
jovens, diafanizados (Fig. 2-70), o autor encon-
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 47
Quadro 2-24
Porcentagens apresentadas quanto ao número de raízes do primeiro pré-molar inferior.
DUAS RAÍZES TRÊS RAÍZES
NÃO-
UMA RAIZ FUSIONADAS PARCIALMENTE DIFERENCIADAS
TOTALMENTE DIFERENCIADAS (TRIFURCAÇÃO)
(113 APICAL)
DO PUCCI E DO PUCCIE DO PUCCI E DO PUCCI E
AUTOR REIG AUTOR REIG AUTOR REIG AUTOR REIG
82,0% 84,4% 17,0% 2,2% 1,0% 2,8% - 10,6%
B cA
Figura 2-73
Primeiro pré-molar inferior. Cavidade pulpar vista pela face
vestibular (A), pela mesial (B), e em cortes horizontais, ao
nível da câmara e dos terços médio e apical da raiz (C).
trou, quanto ao número de canais, o seguinte resul-
tado:
66,6% - com um canal (Fig. 2-73);
31,3% -com dois canais (Fig. 2-74A);
2,1 % - com três canais (Fig. 2-75B).
6. Considerações finais de ordem prática. Nos casos
de canal único, geralmente amplo, a obturação é quase
que invariavelmente de fácil realização. Nos casos de
bifurcações, estabelece-se maior dificuldade. É impor-
tante ter em mente a inclinação e as curvaturas apicais,
principalmente para a distal, neste dente, evitando-se
o desvio ou perfuração durante o preparo do canal radi-
cular.
A
(31.3%)
B
(2.1%1
Figura 2-74
Formas mais típicas da cavidade pulpar do primeiro pré-rnolar
inferior, quando se apresenta com dois canais (A) e três
canais (B).
76 77 78 79 80 81 8283 84 85 86 87 88 89 -9091 92 93 94 95 96 97 98 99100 101 102
Figura 2-75
Canais radiculares de primeiros pré-molares inferiores, vistos
por diversas faces, através da observação de 102 dentes
diafanizados de indivíduos adultos jovens.
SEGUNDO PRÉ-MOLAR INFERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-25.
Quadro 2-25
Medidas do segundo pré-molar inferior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
8,10 22,10 22,30' 27,50 17,50
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-76). O segundo
pré-molar inferior se apresenta, in situ, com caracte-
rísticas muito semelhantes às já descritas para o primeiro
pré-molar inferior.
3. Número de raízes. Em 84 dentes examinados, o
autor encontrou o seguinte resultado, quanto ao número
de raizes, para o segundo pré-molar inferior:
92% - com uma raiz;
4% -com duas raízes unidas até o terço médio;
4% - com duas raízes totalmente fusionadas;
0% - trifurcação.
48 Endodontia
Figura 2-76
Inclinações normais do segundo pré-molar inferior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
1-- __
\
I - _J
\
50 90
A B
Pucci e Reig encontraram 1,4% de trifurcação para
este dente.
4. Forma da raiz. Embora o segundo pré-molar infe-
rior mantenha semelhanças com o primeiro, diferem
marcadamente em certos caracteres. A forma da raiz
do segundo pré-molar inferior apresenta-se, quase sem-
pre, cônica, com um ligeiro achatamento mesiodistal.
Sua secção é oval, podendo, em poucos casos, ser circu-
lar. O ápice é afilado ou levemente arredondado e,
raramente, truncado. A região apical é muitas vezes
sujeita à deposição de cemento secundário, tornando-se
espessa. A raiz, de um modo geral, é única, raramente
sujeita à bifurcação. Quando há bifurcação ou fusiona-
mento, os ramos são vestibular e lingual, sendo este
último o menor.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do segundo
pré-molar inferior quase sempre segue a forma exterior
do dente, em suas linhas gerais (Fig. 2-77). .
a) Câmara pulpar. É espaçosa, apresentando-se leve-
mente estreita no sentido mesiodistal, com contor-
no mais ou menos triangular e dois ou três divertí-
culos no teto, correspondentes às cúspides e com
dimensões proporcionais a elas.
b) Canal radicular. É geralmente amplo e acessível,
não apresenta um limite preciso com a câmara pul-
par, e a sua secção corresponde à da raiz, podendo,
portanto, apresentar-se de forma oval ou circular,
com maiores dimensões no sentido vestíbulo-lin-
gual, principalmente até o seu terço médio.
Em 75 segundos pré-molares inferiores de indivíduos
jovens, diafanizados (Fig. 2-79), o autor encontrou,
quanto ao número de canais radiculares, o seguinte re-
sultado:
89,3% -com um canal (Fig. 2-78A);
10,7% - com dois canais (Fig. 2-78B), sendo um ves-.
tibular e outro lingual.
A 8 c
A B _
89,3% 10,7%
Figura 2-78
Formas típicas da cavidade pulpar do segundo pré-molar
inferior, em relação ao número de canais radiculares. Com
um canal (A) e com dois canais (B).
Figura 2-77
Segundo pré-molar inferior. Cavidade pulpar vista pela face
vestibular (A), pela lingual (B), pela mesial (C), e em cortes
horizontais, ao nível da câmara e dos terços médio e apical
da raiz (D).
Figura 2-79
Canais radiculares de segundos pré-molares inferiores, vistos
de diversas faces, através da observação de 75 dentes
diafanizados de indivíduos adultos jovens.
6. Considerações finais de ordem prática. O segundo
pré-molar inferior apresenta as mesmas considerações
já descritas para o primeiro pré-molar inferior.
PRIMEIRO MOLAR INFERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-26.
Quadro 2-26
Medidas do primeiro molar inferior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
7,90 21,00 21,90 27,00 19,00
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-80). O primeiro
molar inferior apresenta-se, in situ, com suas raízes colo-
cadas próximo ao canal da mandíbula. Há uma camada
espessa de osso compacto ao longo de suas faces vesti-
bular e lingual.
I
Il..
I - \J-- \
13°
B
---- -
10°
A
Figura 2-80
Inclinações normais do primeiro molar inferior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
3. Número de raízes. De acordo com o Quadre 2-27.
4. Forma das raízes. O primeiro molar inferior é
o maior dos molares inferiores e, em geral, o mais volu-
moso dos dentes humanos. Pode ser representado como
tipo padrão dos molares inferiores e é muito complicado
sob o ponto de vista morfológico, sendo quase sempre
pentacuspidado e birradiculado. As raizes, com base
comum, são na maioria das vezes uma mesial e outra
distal, muito achatadas no sentido mesiodistal. Ambas
as raízes possuem sulcos longitudinais, sendo os mais
profundos os da mesial. A raiz distal, muitas vezes,
é ligeiramente mais curta e mais reta em comparação
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 49
Quadro 2-27
Porcentagens apresentadas quanto ao número de raízes do
primeiro molar inferior.
DUASRAÍZES
DIFERENCIADAS FUSIONADAS TRÊS RAÍZES
DO PUCCIE DO PUCCI E DO PUCCI E
AUTOR REIG AUTOR REIG AUTOR REIG
92,2% 94,7% 5,3% - 2,5% 5,3%
com a mesial. Sua secção em corte é, de modo geral,
oval, pronunciadamente achatada na direção mesiodis-
tal, podendo entretanto apresentar a forma irregular
de um rim. A raiz mesial tem uma secção em haltere
de ginasta, devido à presença dos dois sulcos profundos
em suas faces proximais. O ápice é geralmente afilado,
truncado ou ligeiramente bifurcado. De acordo com Tei-
xeira, em 10% dos casos pode aparecer uma terceira
raiz. Ela é disto lingual. A raiz distal reduz-se de tamanho
e se desvia no sentido vestibular.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do primeiro
molar inferior segue, em linhas gerais, a forma exterior
do dente (Figs. 2-81 e 2-82).
Figura 2-81
50 Endodontia
A C
(20%)
D E
A B
B
(33,3%) (2,7%)
Figura 2-82
Primeiro molar inferior. Cavidade pulpar vista pelas faces
vestibular (A), mesial (B) e em cortes horizontais, ao nível
da câmara e dos terços médio e apical das raízes (C).
a) Câmara pulpar. É ampla e quase sempre cubóide.
Apresenta, no teto, os divertículos relacionados
com as suas cinco cúspides, e no soalho, as abertu-
ras dos canais radiculares. Na quase totalidade dos
casos há nitidez nos limites da câmara pulpar com
os canais radiculares.
b) Canais radiculares. Os canais radiculares do pri-
meiro molar inferior abrem-se nas bordas mesial
e distal do soalho da câmara pulpar. Apresentam
consideráveis variações quanto ao número e à for-
ma. Em 75 primeiros molares inferiores de indiví-
duos adultos jovens, diafanizados (Fig. 2-86), o au-
tor encontrou, quanto ao número de canais, o se-
guinte resultado:
8% - com dois canais (Fig. 2-83);
56% - com três canais (Fig. 2-84);
36% - com quatro canais (Fig. 2-85).
Quando o dente possui dois canais radiculares (8%),
um mesial e o outro distal; são amplos e têm maior
dimensão no sentido vestíbulo-lingual, acompanhando
a forma da raiz (Fig. 2-83).
56%
A B c
c Figura 2-84Primeiro molar inferior, quando se apresenta com três canais
(56%). Cavidade pulpar vista pelas faces vestibular (A). mesial
(B, C, D) e distal (E).
Figura 2-83
Primeiro molar inferior, quando se apresenta com dois canais
(8%). Cavidade pulpar vista pelas faces vestibular (A), mesial
(B) e distal (C).
Quando possui três canais radiculares (56%), mostra
um canal mesiovestibular e um canal mesiolingual, na
raiz mesial, e, finalmente, um canal distal, amplo e com.
maior dimensão no sentido vestíbulo-lingual, na raiz
dista!. Quando este dente possui três canais, o autor
observou que, na raiz mesial, os seus dois canais apresen-
tavam-se
com as seguintes variações:
33,3% - 25 dentes - com dois canais diferenciados,
dois forames (Fig. 2-84B);
20,0% -15 dentes - com dois canais unindo-se ao
nível do terço apical da raiz, com um forame
(Fig. 2-84C);
2,7% - 2 dentes - com dois canais unindo-se ao
nível do terço médio da raiz, com um forame
(Fig. 2-84D).
Possuindo quatro canais, o primeiro molar inferior
apresenta um canal mesiovestibular e um mesiolingual,
na raiz mesial; e um canal distovestibular e um distolin-
gual, na raiz dista\.
Nos 27 dentes (36%) que possuíam quatro canais,
o autor encontrou as seguintes variações:
17,5% - 13 dentes - com quatro canais diferencia/o
dos, com quatro forames (Fig. 2-85B e -C);
12,0% - 9 dentes - com os dois canais da raiz me siai
diferenciados, com dois forames (Fig. 2-85D)
e os dois canais da raiz distal unindo-se no
terço apical da raiz, com um forame (Fig.
2-85E);
A E GB c o F
- (17.5%) - (12%) (8.5%)
38%
Figura 2-85
Primeiro molar inferior, quando se apresenta com quatro
canais (36%). Cavidade pulpar vista pelas faces vestibular
(A), mesial (B, D, F) e distal (C, E, G).
6,5% - 5 dentes - com os dois canais da raiz mesial
e os dois canais da raiz distal unindo-se ao
nível do terço apical da raiz (Fig. 2-85F e
G), com um forame em cada raiz.
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 7J 74 75
Figura 2-86
Canais radiculares de primeiro molar inferior vistos de diversas _
faces, através da observação de 75 dentes diafanizados de
indivíduos adultos jovens.
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 51
A Fig. 2-87 ilustra, esquematicamente, a distribuição
mais freqüente dos canais radiculares situados na raiz
mesial (vista mesial) do primeiro molar inferior.
A Fig. 2-88 ilustra, esquematicamente, a distribuição
mais freqüente dos canais radiculares situados na raiz
distal (vista distal) do primeiro molar inferior.
A Fig. 2-89 mostra a freqüência, localização e direção
dos canais lateral, secundário e acessório encontrados
em 67 primeiros molares inferiores diafanizados e exami-
nados pelo autor. Todos estes resultados e de todos
os outros dentes são também mostrados nos Quadros 2-2
e 2-3.
6. Considerações finais de ordem prática. A grande
maioria dos primeiros molares inferiores não oferece
problemas intransponíveis.
SEGUNDO MOLAR INFERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-28.
2. Situação do dente no arco (Fig. 2-90). O segundo
molar inferior apresenta os ápices de suas raízes bem
próximos ao canal da mandíbula. As considerações já
feitas para o primeiro molar inferior, quanto à sua posi-
ção in situ, são muito semelhantes às que devem ser
feitas para o segundo molar inferior.
3. Número de raízes. De acordo com o Quadro 2-29.
G
Figura 2-87
Distribuição mais freqüente dos canais radiculares situados
na raiz mesial (vista mesial) do primeiro molar inferior.
52 Endodontia
CD o CD CD
Figura 2-88
Distribuição esquemática mais freqüente dos canais
radiculares situados na raiz distal (vista distal) do primeiro
molar inferior.
M M Lv v
5
v L M o t:
Figura 2-89
Mostra a quantidade de canais lateral, secundário e acessório,
encontrados em 67 primeiros molares inferiores diafanizados,
de acordo com a localização e direção deles, no ápice, corpo
da raiz e base da raiz. Os números colocados de lado em
cada desenho representam a quantidade daqueles canais
encontrados nos lugares indicados. V = vestibular, L =
lingual, M = mesial, D = distal. Todos estes resultados e
de todos os outros dentes são também mostrados nos
Quadros 2-2 e 2-3. (Permissão do Journal of Endodontics.
De Deus, Q.D. Frequency, location and direction of the
lateral, secondary and accessory canaIs. J. Endodon.,
1:361-6,1975.)
4. Forma das raízes. Sob o ponto de vista morfoló-
gico, o segundo molar inferior assemelha-se ao primeiro
molar inferior, excetuando-se as dimensões, e, na maio-
ria dos casos, apresentando-se com quatro cúspides. De
um modo geral, as suas raizes apresentam também seme-
lhanças com o primeiro molar inferior quanto ao núme-
ro, disposição, forma, inclinações e curvaturas. Entre-
tanto, elas são, comparativamente, menores, mais fracas
e menos achatadas no sentido mesiodistal. Estão ainda
mais próximas uma da outra, com maior tendência ao
fusionamento parcial ou total, raramente se mostrando
acentuadamente divergentes. Por fim, as curvaturas e
angulações são mais freqüentes.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do segundo
molar inferior segue, em linhas gerais, a forma exterior
do dente (Fig. 2-91).
Quadro 2-28
Medidas do segundo molar inferior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.)
DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR AUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
7,85 21,70 22,40 26,00 19,00
\
\
\
---""'\
15° 12°
A B
Figura 2-90
Inclinações normais do segundo molar inferior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
Quadro 2-29
Porcentagens apresentadas quanto ao número de raízes do
segundo molar inferior.
DUAS RAÍZES
DIFERENCIADAS FUSIONADAS TRÊS RAÍZES
DO PUCCI E DO PUCCI E DO PUCCIE
AUTOR REIG AUTOR REIG AUTOR REIG
68,0% 71,0% 30,5% 26,7% 1,5% 2,3%
A c o8
Figura 2-91
Cavidade pulpar do segundo molar inferior, vista pelas faces
vestibular (A), mesial (B) e dista I(C) e em cortes horizontais,
ao nível da câmara e dos terços médio e apical das raízes (D).
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 53
a) Câmara pulpar. Mostra-se, quase sempre, menor
que a do primeiro molar inferior, mas com a mesma
disposição das paredes; o seu teto tem quatro diver-
tículos.
b) Canais radiculares. O segundo molar inferior pode
apresentar também dois, três ou quatro canais, com
as mesmas disposições já descritas para o primeiro
molar inferior. Em 80 dentes de indivíduos adultos
jovens, diafanizados (Fig. 2-95), o autor encon-
trou, quanto ao número de canais radiculares, o
seguinte resultado:
16,2% - com dois canais (Fig. 2-92);
72,5% - com três canais (Fig. 2-93);
11,3% - com quatro canais (Fig. 2-94).
Quando o dente possui dois canais radiculares, um
é mesial na raiz mesial, e o outro distal, na raiz distal;
são amplos e com maior largura no sentido vestíbulo-
lingual, acompanhando a forma da raiz (Fig. 2-92).
A B c
Figura 2-92
Segundo molar inferior, quando se apresenta com dois canais
(16,2%). Cavidade pulpar vista pelas faces vestibular (A e
B) e mesial (C).
Possuindo três canais radiculares, apresenta um canal
mesiovestibular e um mesiolingual, na raiz mesial, e
outro, o canal distal, na raiz distal. Este último é o
mais amplo dos três, com maior largura no sentidovesti-
bulo-lingual. Nos 72,5% dos dentes que possuíam três
canais, o autor encontrou, na raiz mesial, as seguintes
variações dos seus dois canais:
25,0% - 20 dentes - com dois canais diferenciados,
com dois forames (Fig. 2-93B); -
32,5% - 26 dentes - com dois canais unindo-se ao
nível do terço apical da raiz, com um forame
(Fig. 2-93C);
15,0% - 12 dentes - com dois canais unindo-se ao
nível do terço médio da raiz, com um forame
(Fig.2-93D).
Possuindo quatro canais radiculares (11,3%), existem
um canal mesiovestibular e um mesiolingual, na raiz
mesial; um canal distovestibular e um distolingual, na
raiz distal. Nos nove dentes que possuíam quatro canais
(11,3%), foram encontradas as seguintes variações:
6,3% - 5 dentes - com quatro canais diferenciados,
com quatro forames (Fig. 2-94B e C);
54 Endodontia
A c D EB
(25%) (32,5%) (15%)
72,5% ------
Figura 2-93
Segundo molar inferior, quando se apresenta com três canais
(72,5%). Cavidade pulpar vista pelas faces vestibular (A),
mesial (B, C, D) e distal (E).
iw\!7 ~W WW
A B c o
(6,3%1- - (2,5%1- (2,5%)-
11,3%-----------
Figura 2-94
Segundo molar inferior, quando se apresenta com quatro
canais radiculares (11,3% ). Cavidade pulpar vista pelas faces
vestibular (A), mesial (B, D, F) e dista I (C, E, G).
2,5% - 2 dentes - com dois canais da raiz mesial
diferenciados, com dois forames ao todo, um
para a raiz dista I unindo-se no terço apical
com um forame (Fig. 2-94D e E);
2,5% - 2 dentes - com dois canais mesiais e os dois
canais distais unindo-se ao nível do terço api-
cal da raiz, formando dóis forames ao todo,
um para cada raiz (Fig. 2-94F e G).
6. Considerações finais de ordem prática. São, em
linhas gerais, as mesmas já descritas para o primeiro
molar inferior. Devido a sua grande aproximação com
o canal da mandíbula, deverão ser redobrados os esfor-
ços para não traumatizar-se química ou mecanicamente
a região periapical deste dente.
TERCEIRO MOLAR INFERIOR
1. Medidas. De acordo com o Quadro 2-30.
Quadro 2-30
Medidas do terceiro molar inferior. Em milímetros.
ALTURA DA COROA COMPRIMENTO TOTAL DO DENTE
(FACE VEST.) I DE PUCCI E REIG
DO
DO AUTOR IAUTOR MÉDIO MÁXIMO MÍNIMO
7,45 119,00 18,50 20,00 16,00
T
~~IK~~I"~lf~'"m"~~~~~~~~~~~'jt~jfi~~~~~%T"Tt~',~·rt·~lt
ft~~i·"~·~*t"'~~ri.~q~t'~'~n~~n"~~'"~~~9
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 ao
Figura 2-95
Canais radiculares de segundo molar inferior vistos de diversas
faces, através da observação de 80 dentes diafanizados de
indivíduos adultos jovens.
G
--
25°
B
~--
20°
A
Figura 2-96
Inclinações normais de terceiro molar inferior, com seus
valores médios. Direção mesiodistal (A); direção
vestíbulo-lingual (B).
ti
2. Situação do dente no arco (Fig.2-96). In situ, o
terceiro molar inferior é o mais distal de todos os mola-
res, mantendo-se também próximo ao nervo mandibular
inferior e, mais posteriormente, próximo ao ramo da
mandíbula.
3. Número de raízes. De acordo com o Quadro 2-31.
4. Forma das raízes. O terceiro molar inferior é o
último dente de cada meio arco inferior, sendo o menor
dos molares inferiores. Depois do terceiro molar supe-
rior, é a peça dental mais variável do aparelho dental
humano. As suas raízes apresentam grandes variações.
É freqüente o fusionamento parcial e mesmo total, mas
com a disposição da massa denunciando tratar-se do fu-
sionamento de duas raízes típicas dos molares inferiores.
Esta disposição é em forma de uma pirâmide quadran-
guiar, de secção trapezóide com base menor distal, como
aliás é sugerido pela disposição típica de duas raízes:
uma mesial e outra dista!.
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 55
Quadro 2-31
Porcentagens apresentadas quanto ao-número de raízes do terceiro molar inferior.
T"'rn" 'lT'n~~~J~~{f~~,,'"~~~""t(n',""~"~~!~n~~~tt~~'~M'"~,~",'"~,~"riM'""~,,'"',,""~n~"~~"~~
DUAS RAÍZES TRÊS RAÍZES QUATRO RAÍZES
(FUSIONADAS) (FUSIONADAS
DIFERENCIADAS FUSIONADAS TOTALMENTE)
DO PUCCI DO PUCCI DO PUCCI DO PUCCI
AUTOR E REIG AUTOR EREIG AUTOR EREIG AUTOR EREIG
41,3% 45,6% 50,0% 50,3% 7,5% 4,1% 1,2% -
Uma terceira raiz pode ser encontrada, mas são raros
os casos com maior número de raízes. A sua coroa,
de um modo geral, tem um volume bem grande em
relação ao de suas raízes.
5. Cavidade pulpar. A cavidade pulpar do terceiro
molar inferior é muito irregular, acompanhando a forma
exterior do dente, em linhas gerais (Fig. 2-97).
a) Câmara pulpar. Apresenta variações marcantes,
mas geralmente acompanha a forma exterior da
coroa.
b) Canais radiculares. Apresentam variações bem
acentuadas. Como o terceiro molar superior, o in-
ferior participa de todas as características de irregu-
laridades no que se refere a forma, disposição e
número de raízes e canais radiculares.
Em 79 dentes de indivíduos adultos jovens, diaíani-
zados, o autor encontrou, quanto ao número de canais
radiculares, o seguinte resultado:
5,0% -com um canal;
63,3% -com dois canais;
27,8% - com três canais;
3,9% - com quatro canais.
Como se observa, a predominância é de dois canais
para este dente, sendo um na raiz mesial (canal mesial)
e outro na raiz distal (canal distal). A disposição dos
A B Ec o
F G JH
Figura 2-97
Cavidade pulpar de terceiro molar inferior, vista pelas faces
vestibular (A, B, C, D, E, F) mesial (G, H, I) e distal (J).
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
Figura 2-98
Canais radiculares de terceiro molar inferior, vistos de diversas
faces, através da observação de 79 dentes diafanizados de
indivíduos adultos jovens.
canais, resguardadas as variações mais acentuadas, é
semelhante à já descrita para os segundos molares infe-
riores (Fig. 2-98).
6. Considerações finais de ordem prática. Devido às
enormes variações de forma da cavidade pulpar do ter-
ceiro molar inferior, este torna-se algumas vezes inope-
rável, quando necessário o tratamento de seus canais
radiculares. Entretanto, em várias ocasiões como: facili-
dade de acesso ao dente e aos canais radiculares, ausên-
cia de um molar do mesmo lado deste dente, requerendo
o seu aproveitamento, possibilidade de.isolamento abso-
luto (essencial) e colaboração do paciente, tem-se podi-
do conservar boa quantidade de terceiros molares infe-
riores.
Também é interessante notar que, algumas vezes, so-
mos surpreendidos pela facilidade do acesso ao canal
ou canais radiculares deste dente e pela facilidade do
preparo dos seus canais, com um ou dois canais apenas.
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•
-------------------------------------"
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 57
Seção 2
TOPOGRAFIA DO
~PERIÁPICE. ANATOMIA E
BIOLOGIA ESPECIAL DO
PERIÁPICE
Introdução
Ápice Radicular. Elementos Estruturais e Anatõmicos
Canal Radicular Apical. "Zona Crítica Apical"
Forame Apical
Ramificações Apicais
Cemento Apical
Dentina Radicular Apical
Polpa Radicular Apical
Junção Cementodentinária Apical
Ligamento Periodontal Apical
Osso Alveolar Apical
Referências Bibliográficas
INTRODUÇÃO
o presente estudo tem como objetivo destacar pontos
básicos da anatomia e de alguns aspectos biológicos do
periápice de dentes humanos já devidamente formados,
visando a prática da endodontia.
O periápice , para fins descritivo e prático, pode ser
conceituado como um complexo de tecidos, estruturas
e elementos anatômicos que se colocam em torno do
ápice radicular. Apesar de não ser dimensionalmente
definido com precisão, podemos, para fins ilustrativos,
situá-Io como uma região de 6 a 8milímetros abrangendo
o ápice radicular e as estruturas imediatamente anexas,
conforme mostram as figuras 2-99 e 2-100. O glossário
de termos usados em endodontia, publicado pela Asso-
ciação Americana de Endodontistas conceitua periápice
como sinônimo de "periodontium apical"; um complexo
de tecidos circundando a porção apical da raiz de um
dente consistindo de cemento, ligamento periodontal
e osso alveolar."
A região periapical ou, simplesmente, periápice, é a
mais complexa das regiões entre as que compõem o
campo de ação da endodontia prática. Possui tecidos
com atividade biológica muito intensa. No estudo da
fisiologia das estruturas componentes da região peria-
pical podem ser enumeradas múltiplas e variadas fun-
ções: de sustentação e de inserção, de equilíbrio dinâ-
mico, nutritiva, nervosa e de defesa.
De acordo com Torabinejad, diferentemente do teci-
do pulpar que possui limitada capacidade para reparo
porque é circundado por paredes dentinárias e possui
um suprimento sanguíneo restrito, os tecidos periapicais
estão equipados com um quase ilimitado potencial para
reparo.
A região periapical, em condições normais, compõe-
se de estruturas, mantidas em íntima relação umas com
as outras, e de elementos anatõmicos, que são:
'!
3
Do
2:]'00-:. . .O
.,...... .a:••••
Figura 2-99
Mostra esquemática da região periapical, com suas estruturas
e elementos anatômicos que se colocam em torno do ápice
da raiz. Ápice (1), pericemento (2) e osso alveolar (3).
A) Ápice radicular
B) Ligamento periodontal apical
C) Osso alveolar apical
58 Endodontia
'".tII"""
«,~.v. .L~.'
",,~'lfu,,#~_Í'••..."."., __r.:t~-~ .....r" , """.,..-....-_ •.=:»>:•.• ft .•.•,_ .i'. .••~.,••
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"4 ,.
..o:. ""
}4IIlI li'
'+''1
Figura 2-100
Fotomicrografia de uma área da região periapical em
desenvolvimento,
de incisivo de hamster, ricamente celular,
mostrando o pericemento (Pe) e o osso alveolar (OA).
Coloração H.E.
ÁPICE RADICULAR. ELEMENTOS
ESTRUTURAIS E ANATÔMICOS
A raiz, com finalidade descritiva, é dividida em três
partes, a saber: base, corpo e ápice. A base é a parte
da raiz pela qual ela se solda à coroa. Ápice é a porção
ou extremidade livre. Corpo é a parte intermediária
entre o ápice e a base" (Fig. 2-101). Como se vê, ápice
radicular é a porção terminal (ponta) ou extremidade
Figura 2-101
Mostra as três partes em que se divide a raiz. 1. ápice; 2. corpo; .
3. base.'
livre da raiz e, arbitrariamente, pode ser medido em
aproximadamente 3 a 4 milímetros.
Em geral, o ápice radicular encontra-se completa-
mente formado de três a cinco anos após a erupção
do dente. Anatornicamente, este ápice pode ser afilado,
truncado ou espessado; neste último caso em geral devi-
do à deposição do cemento secundário.
Podemos distinguir os seguintes elementos e estru-
turas anatõmicas incluídas no estudo do ápice radicular:
1. Canal radicular apical. "Zona crítica apical".
2. Forame apical
3. Ramificações apicais:
a) foraminas ou deltas apicais
b) canal acessório
c) canal secundário
4. Cemento apical
S. Dentina radicular apical
6. Polpa radicular apical
7. Junção cementodentinária apical
CANAL RADICULAR APICAL.
"ZONA CRíTICA APICAL"
Canal radicular apical
O estudo do canal radicular apical já foi incluído na
descrição da topografia da cavidade pulpar como um
todo. As estruturas situadas em seu interior, bem como
as variações anatõmicas apicais do canal serão agora
repassadas em seqüência para que o leitor possa ter
uma compreensão integrada do assunto.
"Zona crítica apícal",
Esta terminologia foi criada para enfatizar a impor-
tância que assume a área apical do canal radicular, ou
do sistema dos canais radiculares, durante o tratamento
e a obturação do canal radicular. Anatomicamente, a
"zona crítica apical" ou simplesmente "zona crítica",
compreende o canal radicular apical, o forame apical
e as ramificações apicais próprias (deltas ou foraminas
apicais e canais acessório e secundário) situados no inte-
rior dos 3-4 milímetros da raiz apical ou ápice radicular
(Fig. 2-102). É pois, constituída pelos milímetros finais
do sistema dos canais radiculares, onde se deve controlar
toda a interação do tratamento e da obturação do canal
radicular no seu "limite apical".
As descrições do (1) ápice radicular e seus elementos
estruturais e anatõmicos, (2) do ligamento periodontal
apical e do (3) osso alveolar apical,que se seguem,
fornecerão, mesmo que sumariamente; os estudos bási-
cos topográficos e biológicos necessários para o entendi-
mento racional que se deve ter sobre o assunto.
O conceito de "zona crítica" estabeleceu um grande
impacto na prática da endodontia moderna; a seção 6
do capítulo 10 complementará o estudo da "zona crítica"
visando a prática endodóntica.
,
FORAME APICAL
O forame apical principal, ou simplesmente o forame,
mais volumoso que as foraminas, geralmente está situa-
>
I
Figura 2-102
"Zona Crítica Apical." De acordo com o texto.
do no extremo apical da raiz. Outras vezes toma uma
posição lateral ou ainda segue a curva do canal em rela-
ção com a curvatura própria da raiz (Fig. 2-103).
Figura 2-103
Micrografia eletrônica de varredura (SEM) mostrando o
forame principal de um ápice normal. x250. (Gentileza e
permissão de Sirnon, l.H.)
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 59
O forame é a circunferência ou borda arredondada
que separa o término do canal da superfície exterior
da raiz!". Diz Kutler que "em 68% dos dentes de jovens
e em 80% dos adultos, a parte cementária não segue
a direção da dentinária nem acaba no vértice apical,
mas se desvia a um lado deste, a uma distância de. 495
micrômetros nos dentes jovens e 607 nos idosos, como
média" .
O forame é a principal abertura apical do canal radi-
cular através do qual os tecidos da polpa e do ligamento
periodontal se comunicam e onde penetram vasos e ner-
vos que vão suprir a polpa dentaI1.)I.(;·
Vasos sanguíneos aferentes penetram no canat-radi-
cular através do forame apical e das ramificações, inclu-
sive deltas. Os vasos aferentes que penetram são de
diâmetros arteriolares, pequenos ramos da artéria den-
tal. Após sua penetração a arteríola central vai em dire-
ção à porção coronária e se divide em pequenos ramos
(metaarteríolas e precapilares) em toda a extensão da
polpa. Os ramos menores formam a rede capilar da
polpa terminando nas numerosas vênulas. Todos os va-
sosaferentes (exceto capilares) possuem músculo liso
para controle da sua circulação'vP:". As vê nulas consti-
tuem a saída eferente da circulação da polpa14,19,21. As
vênulas tornam-se mais volumosas na medida que alcan-
çam a direção ao forame apical.
60 Endodontia
A estrutura fibrosa da polpa apical e a textura do
ligamento periodontal apical servem de suporte inicial
dos vasos e nervos que penetram pelo forameapical
e aberturas das ramificações apicais para o interior ao
longo da polpa dental.
Os nervos sensoriais estão associados com a divisão
maxilar e o ramo sensorial da divisão mandibular do
nervo trigêmio. Eles originam as fibras nervosas mielí-
nicas e não-mielínicas, que penetram no tecido pulpar
via forarne ou foraminas apicais dos dentes".
Como se pode observar, funcionalmente, o forame
é onde a polpa termina e os tecidosperiapicais se ini-
ciam 19. Ainda, sob os pontos de vista funcional e histoló-
gico, aí o ligamento periodontal é inseparável do tecido
pulpar; alterações patológicas na polpa podem se esten-
der rápida e freqüentemente para o interior dos tecidos
periapicais. Esta relação íntima do forame apical
com o ligamento periodontal apical é de muita impor-
tância sob o ponto de vista da prática endodôntica.
RAMIFICAÇÕES APICAIS
Já na fase final da formação radicular apical, além do
. forame principal, o ápice radicular pode conter deltas
ou foraminas e outras ramificações: canal acessório e
canal secundário. Pode ainda emergir no mesmo ápice,
agora mais volumoso e truncado, a abertura foraminal
de um canal colateral, que possui as mesmas caracte-
rísticas anátomo/fisiológicas do canal e forame principal.
Em nossos trabalhos, já referidos neste capítulo, encon-
tramos que as ramificações são mais freqüentes no terço
apical, menos numerosas no terço médio e mais raras
no terço cervical da raiz. Além do forame principal,
também através das ramificações apicais, principalmen-
te as de maior volume, penetram e saem vasos aferen-
tes, eferentes e nervos que vão se estabelecer na polpa
dental.
De acordo com Pucci e Reig, considera-se que entre
20 e 40 anos de idade está a época mais propícia para
a observação de uma pequena constrição apical do fora-
me e as subdivisões dos canais, com a formação conse-
cutiva dos forame e foraminas múltiplas. Depois dos
40 anos, a calcificação das ramificações menores faz
com que este número diminua.
Vale a pena recordar que o mecanismo pelo qual
as ramificações são formadas, inclusive estas que esta-
mos estudando como componentes do ápice radicular,
não é ainda bem conhecido. Acredita-se ser possível
que ocorram em áreas onde a raiz em desenvolvimento
encontra um vaso sangufneo+' que segue em direção
à papila dental e o saco dental e não são preenchidas
durante o desenvolvimento da raiz e formação do tecido
duro. Uma outra hipótese, defendida por Avery, é que,
se a bainha epitelial se colapsa antes que a dentina radi-
cular seja formada, um contato direto pode se estabe-
lecer entre o ligamento periodontal e a polpa dental.
Teceremos agora algumas rápidas incursões para cada
uma das ramificações encontradas no ápice radicular:
a) Deltas apicais. Os deltas apicais são formados por
múltiplas diminutas foraminas, geralmente 1,2 ou
raramente mais; quase sempre ladeando o forame
principal. Estão, quase que invariavelmente, bem
próximos entre elas podendo substituir o forame
único principal (Figs. 2-104 e 2-105). As foraminas
que formam o delta ou deltas estão incluídas, quase
que na totalidade de sua extensão, apenas no inte-
rior do cemento apical. São as ramificações mai
comumente encontradas nas raízes dentárias
(37,2%, em média geral dos dentes") sendo mais
freqüentes nos molares e pré-molares superiore
devido à multiplicidade das raízes.
Figura 2-104
Figura esquemática de duas foraminas apicais amplas,
substituindo o forame único principal.
B
oc
Figura 2-105
A presente figura mostra o forame único (A) e algumas
variações quanto ao número das foraminas apicais (deltas)
que podem ser encontradas (B, C, D) principalmente em
indivíduos entre 20 e 40 anos de idade.
,
f
I.
I
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 61
b) Canal acessório e canal secundário. Estão aqui in-
cluídos juntos porque possuem uma íntima relação
entre eles 12. O canal acessório deriva de um canal
secundário para terminar na superfície externa do
cemento apical. O canal secundário, saindo dentro
da porção apical do canal principal, termina direta-
mente no ligamento periodontal apical
(Fig. 2-106). Quase que invariavelmente, os canais
acessório e secundário não são observados pela
radiografia usual. A freqüência encontrada pelo
autor, através de técnicas especiais já mencionadas
na Seção 1 deste Capítulo, foi de 16,4% para os
canais secundários e 0,6% para os acessórios.
Figura 2-106
Mostra, esquematicamente, ao lado do forame principal, a
presença de um canal secundário bem nítido e volumoso.
CEMENTO APICAL
O cemento é um tecido de origem mesodérmica e pro-
vém da capa interna do saco dental. Sofre constantes
modificações e alterações, de acordo com as necessi-
dades fisiológicas e, principalmente, em função dos estí-
mulos exercidos sobre a região apical ou periapical.
O cemento é mais espesso ao redor do ápice de todos
os dentes e na bifurcação dos dentes multirradiculares
do que em outras áreas da raiz'. A sua espessura varia
de 50 micrômetros no terço coronário e gradualmente
até o apical, alcançando até 150 ou 200 micrômetros.
A estrutura do cemento apical (Fig.2-107) pode-se
apresentar sob as formas do cemento celular e acelular.
Apresenta-se, de um modo geral, em dentes de adultos,
com as características de cemento misto. O cemento celu-
lar usualmente é formado sobre a superfície do cemento
acelular mas pode, em alguns casos, compor a inteira
espessura do cemento apical. O cemento é sempre mais
espesso ao redor do ápice e, pelo seu crescimento, con-
tribui para o comprimento da raiz.
O cemento que cobre o interior do forame apical
é usualmente do tipo celular. O cemento é nutrido por
difusão do ligamento periodontal. A distância que o
Figura 2-107 .
Porção apicallateral de um dente humano: dentina (D) e
Cemento (C). Verifica-se a presença de abundantes
elementos celulares do cemento, representados pelos
cementoblastos, espaços ocupados pelos cementócitos.
Material obtido por desgaste da região apical.
cemento estende para o interior do forame apical é variá-
vel e não-uniforme sobre as paredes".
A contínua deposição do cementopara compensar
a erupção passiva e a inclinação mesial dos dentes, resul-
tam na constrição e alterações na forma e localização
do forame apical".
O cemento apical, juntamente com outros elementos
estruturais, ocupa também papel muito importante no
pós-operatório, principalmente tardio, após o tratamen-
to dos canais radiculares e na cirurgia periapical.
DENTINA RADICULAR APICAL
A dentina, em situações normais, não ocupa a superfície
direta do ápice radicular mas é sua componente, mesmo
coberta pelo cemento. A sua relação com o cemento,
principalmente ainda como componente complementar
do forame apical, é de suma importância biológica. Sob
o ponto de vista patológico assume também muita im-
/_._--- -
62 Endodontia
portância, principalmente após a ocorrência de diferen-
tes formas de reabsorções, desde as .microrreabsorções
do cemento apical, inclusive o foraminal.
De um modo generalizado, a dentina radicular apical
pode apresentar-se com muitas semelhanças à encon-
trada em toda a extensão do dente. Entretanto, compara-
tivamente, podem ocorrer diferenças estruturais com
outras áreas do dente. A dentina apical pode-se apre-
sentar mais irregular, mais amorfa e possuir mais escle-
rose do que a dentina da porção coronária. Ainda mais,
a dentina ao longo do dente apresenta modificações
acentuadas diante de estímulos externos e durante o
processo de maturação e envelhecimento. Estas modifi-
cações são bem mais freqüentes na dentina encontrada
principalmente na região coronária, decrescendo em
progressão, na direção do ápice.
Na região apical, os odontoblastos da polpa estão
ausentes ou se apresentam de formas achatada ou cubói-
de". Isto é de importância quando da necessidade de
recuperação ou remodelação da dentina secundária nes-
ta área. Outro fator é que adentina produzida original-
mente na região apical não é tão tubular como na dentina
coronária, sendo mais amoría e irregular". Com a idade
pode, geralmente, aumentar a quantidade de dentina
esclerosada'", reduzindo a permeabilidade.
POLPA RADICULAR APICAL
O tecido da polpa apical difere estruturalmente do tecido
pulpar coronario':". Comparativamente o tecido pulpar
coronário possui principalmente tecido conjuntivo celu-
lar e poucas fibras colágenas, enquanto o tecido pulpar
apical é mais fibroso e contém poucas células/". Esta
diferença de resiliência torna a remoção da polpa apical
mais fácil do que a da polpa coronária, em situações
normais". Na intimidade e nas proximidades do forame
e de outras aberturas anatõmicas apicais, os tecidos da
polpa e do ligamento periodontal se unem formando
remanescentes estruturais apicais (polpa-ligamento pe-
riodontal apical) com características bem semelhantes.
Muitas vezes é difícil determinar por processos histoló-
gicos de rotina o limite preciso entre a polpa dental
apical e o pericemento apical devido à semelhança dos
dois tecidos. O tecido fibroso da porção apical da raiz
é idêntica ao do ligamento periodontal apical.
Como já dito alhures, funcional e histologicamente,
o ligamento periodontal periapical é inseparável do teci-
do apical pulpar!". Torabinejad e Walton admitem que
alterações patológicas na polpa se estendem rápida e
freqüenteniente para o interior dos tecidos periapicais.
Por outro lado, alguns autores, entre eles Seltzer, acredi-
tam que aquela estrutura fibrosa de ambas as estruturas
apicais parece atuar como uma barreira provisória frente
. à progressão apical da inflamação da polpa. Entretanto,
admite o mesmo Seltzer que em pulpites parciais ou
totais, completa inibição da inflamação dos tecidos pe-
riapicais usualmente não ocorre.
E reconhecido que o tecido pulpar apical, como tarn-
bem o ligamento periodontal apical, consiste de células,
vasos sanguíneos aferentes e eferentes, nervos, fibras
e substância fundamental. A presença de vasos linfáticos
na polpa dental tem sido motivo de muitas controvérsias
e debates. Várias autoridades" admitem que provavel-
mente estão presentes na polpa, embora seja difícil de
se provar definitivamente a sua presença"; primeiro que
existe uma dificuldade de observação por meios histoló-
gicos, pela semelhança dos vasos linfáticos e vênulas.
O Capítulo 4 fornece subsídios ao leitor interessado no
assunto. Como veremos a seguir, está bem claro que
o ligamento periodontal, inclusive o apical, possui uma
rica rede de linfáticos.
JUNÇÃO CEMENTODENTINÁRIA APICAL
A região cementodentinária apical, em situações nor-
mais, é afunilada, admitindo-se que é onde a polpa ter-
mina e os tecidos periapicais se iniciam. Os limites não
são precisos e, funcional e histologicamente, o ligamento
periodontal
é inseparável do tecido pulpar apical.
Por muitos anos deu-se uma importância muito rele-
vante a esta junção ou limite, desde a partir dos trabalhos
de Grove (1930), Hall (1930), Kutler (1957) e Green
(1955), estabelecendo-a como limite a ser atingido du-
rante o tratamento e obturação dos canais radiculares.
Kutler referia-se, após observações microscópicas em
dentes extraídos normais, que "em 96% dos casos é
visível e diferenciado microscopicamente o ponto de
união cementodentinãria-canal (CDC), onde se unem
as duas partes, a cementária e a dentinária, dentro do
canal". Ainda segundo ele "existe uma constrição do
canal, não no forame, mas na linha de união cernento-
dentinária ou muito perto dela. O diâmetro desta cons-
trição, em média, é de 224 micrômetros nos jovens e
de 210 micrôrnetros nas pessoas idosas". Green em sua
experimentação estereomicroscópica em700 ápices radi-
culares de dentes posteriores, estabeleceu que a média
obtida da forma afunilada no forame apical diminui em
diâmetro cerca da metade de seu tamanho no ponto
de cerca de 0,75 mm de superfície da abertura.
Muitos fatores contribuem para dificultar a localiza-
ção da junção, sob o ponto de vista clínico, e, desta
forma, estabelecer devidamente o seu limite; é muito
variável a espessura, a estrutura, a extensão e a inclina-
ção do cemento apical. Soma-se a isto os diferentes
calibres do canal radicular apical refletindo também no
seu respectivo forame principal, nas fora minas e ramifi-
cações apicais quando presentes. Existem ainda os pro-
blemas patológicos, desde microrreabsorções do cemento
apical, que podem estar presentes na região periapical,
modificando todos os elementos estruturais apicais. As
implicações clínicas, patológicas e a procura do controle
da área ou zona de controle apical" na chamada "zona
crítica", serão estudados em Capítulos subseqüentes,
centralmente no Capítulo 10.
LIGAMENTO PERIODONTAL APICAL
O ligamento periodontal apical ou pericemento apical
é o elemento histológico que une firmemente o cemento
I
t.
dental ao processo alveolar, É de origem mesodérmica
e proveniente da camada ou capa média do saco dental'.
Éconstituído por tecido conjuntivo denso, fibroso, com-
posto principalmente de fibras colágenas, embebidas em
uma substância gelatinosa intercelular. O ligamento pe-
riodontal em seu todo, inclusive o da região apical, é
composto de células (principalmente fibroblastos, ce-
mentoblastos, células de espera em repouso, osteoblas-
tos, osteoclastos), fibras principais e secundárias, vasos
sanguíneos e linfáticos, nervos, substância fundamental
e, menção especial, dos restos epiteliais de Malassez,
derivados da bainha de Hertwig. Estes restos, sob a
influência de inflamação persistente, pode proliferar e
formar Cistos. .
É notório que o grande suprimento de células de espe-
ra, em repouso, localizadas nos tecidos periapicais enri-
quece muito o potencial de reparo. De acordo com Tora-
binejad e Walton, comparado com o ligamento perio-
dontal apical o número de células reparadoras e defen-
sivas na polpa é limitado e restrito. Ainda mais, se a
presença de linfáticos na polpa é motivo ainda de debate,
a sua presença no ligamento periodontal apical já está
bem estabelecida; os.linfáticos são muito importantes
no sistema defensivo de drenagem.
Enquanto a polpa possui carência de suprimento san-
guíneo colateral, o ligamento periodontal apical é riquís-
simo em suprimento sanguíneo. Este fato é muito impor-
tante na habilidade de cura das injúrias de curta intensi-
dade ou mesmo das lesões periapicais se, comparando
com a inabilidade do tecido pulpar, resistir a injúrias
mais severas e sobreviver a danos de inflamação".
Ainda diferentemente da polpa, o ligamento perio-
dontal contém terminações nervosas proprioceptivas as-
sociadas com a percussão ou toque e pressão sobre os
dentes.
OSSO ALVEOLAR APICAL
O osso alveolar ou de suporte é o produto da camada
ou capa externa do saco dental, de origem mesodérmica,
que se desenvolve ao mesmo tempo que a raiz dental.
Este osso é um componente do processo alveolar.
Como resultado de sua adaptação e função, duas partes
do processo alveolar podem ser distinguidas. A primeira
consiste de uma fina camada de osso que circunda a
raiz dos dentes e permite a sua união às fibras periapicais
do ligamento periodontal ou pericemento; este é o osso
alveolar próprio. A segunda é o osso que circunda o
osso alveolar e dá suporte ao alvéolo; chama-se osso
alveolar de sustentação ou suporte e se compõe de duas
partes: o osso compacto e o osso esponjoso, colocado
entre estas lâminas e o osso alveolar próprio.
O osso alveolar, inclusive aquele situado na região
periapical, compreende os vários elementos, comuns
ao processo alveolar, constados do sistema de Havers,
osteócitos, osteoblastos, nervos, vasos e, eventualmen-
te, outros elementos figurados. O osso alveolar próprio
. onde o ligamento periodontal está incluído é do tipo
Topografia da Cavidade Pulpar e do Periápice 63
de feixe e perfurado por numerosas aberturas para a
passagem de fibras nervosas e vasos sanguíneos".
De grande importância prática, principalmente no que
concerne ao exame radiográfico da região periapical,
para observações de alterações patológicas desta área,
é a presença da lâmina dura ou lâmina cortical alveolar,
constituída por osso compacto. Esta, como já vimos,
é formada por osso compacto, muito calcificado, que
está em contato com o ligamento periodontal. Radiogra-
ficamente, se observa como uma linha radiopaca, distri-
buída ininterruptamente nos casos normais e em radio-
grafias bem tomadas ao longo de toda a raiz.
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21. WEINE, F.S. Endodontic therapy, 4. ed., St. Louis, Mosby,
1989. 752 p.
Capítulo 3
MÉTODOS E
TÉCNICAS DE
EXAME.
DIAGNÓSTICO E
PLANO DE
TRATAMENTO
Introdução
História Clínica
Queixa Principal (Q.P.)
História da Doença Atual (H.DA)
História Pregressa (H.P.)
História Familial (H.F.)
História Pessoal e Social (H.P.S.)
Revisão dos Sistemas (R.S.)
Questionário de Saúde (Q.S.) e sua Interpretação
Exame Clínico
Exame Clínico Geral
Exame Clínico Oral
Impressão e Programação Iniciais
Recursos Suplementares de Exame
Exame Radiográfico
Radiovisiografia
Xerorrad iog rafia
Provas de Vitalidade Pulpar
Prova de Anestesia
Transluminação
Biópsia
Estudos e Provas Microbiológicas
Exames de Sangue
Exames de Urina
Testes de Sensibilidade por Contato
Citologia Exfoliativa e de Material Obtido por Aspiração
Modelos de Estudo e Fotografias
Diagnóstico. Prognóstico
Plano de Tratamento
Referências Bibliográficas
/
65
66 Endodontia
INTRODUÇÃO
Este capítulo é destinado a fornecer uma breve resenha
do estudo dos métodos e técnicas de exame clínico,
mais comumente aplicados em odontologia. Como se
vê, será feita uma breve incursão no campo da sernio-
logia.
O objetivo principal é mostrar um roteiro que poderá
ser seguido como método racional no exame do pacien-
te, na prática odontológica, detendo-se um pouco mais
nos métodos e técnicas de diagnóstico, aplicados mais
diretamente na clínica endodôntica. Este roteiro poderá
ser enriquecido através de leituras especializadas e, prin-
cipalmente, através da prática odontológica disciplinada.
De qualquer forma, o domínio e o conhecimento dos
vários métodos e técnicas de exame do paciente devem
ser conduzidos de forma racional e disciplinada, em
combinação com os conhecimentos básicos, formando
uma fundação sólida indispensável para que o estudante
possa construir a sua superestrutura e conhecimentos
clínicos.
Nesta introdução, não poderia faltar uma breve dis-
cussão sobre alguns termos muito usados dentro do as-
sunto abordado. São: semiologia, sintomas, sinal, sinais
ou sintomas patognomônicos e síndrome. De acordo
com Vieira Romeiro, "semiologia ou semiótica é o trata-
do ou estudo dos métodos de exame clínico". Pesquisa
os sintomas e os sinais da doença, discute o seu meca-
nismo e o seu valor, coordena e sistematiza todos os
elementos para construir o diagnóstico, planejar o trata-
mento e deduzir o prognóstico. A rigor, semiologia é
a ciência que estuda os sintomas. Sintoma é a sensação
subjetiva acusada pelo doente, como dor, ansiedade,
mal-estar etc. É um fenômeno só por ele sentido e que
o clínico, ordinariamente, não percebe nem lhe é fácil
comprovar, porque é somente revelado pela anamnese
ou interrogatório. ~inal é a manifestação objetiva da
doença", manifestação física ou química, diretamente
observada pelo clínico ou por ele provoca da, como a
tosse, as alterações da cor da pele, as convulsões, o
sinal de Babinski, os ruídos anormais do coração, a
glicosúria etc. Sinais ou sintomas patognomônicos são
aqueles quase exclusivos de uma doença e indicam, de
maneira quase absoluta, a existência dela, especifican-
do-lhe o diagnóstico. Sindrome é um conjunto de sinais
e sintomas que se apresentam para definir uma entidade
mórbida, a qual, entretanto, pode ser produzida por
causas bastante diversas: síndrome da insuficiência he-
pática, síndrome de estenose do piloro etc.
( A semiologia compõe-se de três partes: semiotécnica
(arte de explorar), clínica propedêutica (arte de exami-
nar e deduzir) e semiogênese (indaga o mecanismo de
formação dos sintomas e sinais). J
Os princípios e os fundamentos do exame do paciente
seguem as mesmas normas entre as ciências médicas;
adotar-se-ão , entretanto, as variações próprias do cam-
po de ação profissional, seja médica ou odontológica.
Ao clínico da odontologia também compete a obser-
vação do paciente como um todo, e não apenas a procura
de uma alteração dentária isolada. Desta forma, especia-
lista ou não profissional da odontologia deve ter uma
visão global, humanística, e ser capaz de compreender
e executar um exame completo do paciente, dentro de
seu campo de ação, principalmente para diagnosticar
as possíveis alterações patológicas, objetivando a pre-
venção e/ou a cura.
O profissional, antes de tudo procura examinar o pa-
ciente como pessoa humana e membro de uma comuni-
dade para, em seguida, buscar as origens dos problemas
puramente dentários.
Mesmo com estas considerações em mente, deve-se
reconhecer, de acordo com Kerr, Ash e Millard, três
tipos de procedimentos de exame que poderiam ser em-o
pregados na prática:
( 1. Exame de emergência ou tipo limitado de' exame.
Necessário às vezes para o diagnóstico e a conduta tera-
pêutica imediata diante de processos agudos e em situa-
ções de emergênciã: O sucesso deste exame está intima-
mente relacionado com a habilidade e prática do exami-
nador e a utilização dos princípios básicos de diagnóstico
oral (entrevista, exame clínico e formulação do diag-
nóstico ).
(2. Tipo panorâmico de exame. Consiste na utilização
do inventário ou questionário de saúde; um breve exame
clínico da boca, inclusive dentes e suas estruturas de
suporte e da oclusão e, finalmente, um exame radiográ-
fico limitado, quando serão utilizadas radiografias bite-
wings posteriores.Tiste exame poderia ser utilizado nas
seguintes condições:
a) para indicar doenças visíveis, numa busca super-
ficial;
b) para indicar a necessidade de exame completo de
um paciente em bom estado de saúde;
c) para permitir uma extensão prática do intervalo
de tempo entre o exame completo e o exame perió-
dico de manutenção.
Os dois tipos de exames que acabam de ser mencio-
nados, o de emergência e o panorâmico, representam
um compromisso prático com um exame mais detalhado,
completo: podem ser usados apenas quando estritamen-
te indicados.
.(3. Exame completo. Um terceiro tipo que poderia
ser chamado de exame completo é obtido através da
tomada histórica, do exame clínico e da utilização ade-
quada dos recursos complementares de examéx É a mo-
la-mestra para a execução do exame do paciente, através
de um roteiro preestabelecido e usado como rotina.
No esboço da metodologia do exame completo do pa-
ciente, deve-se, no mínimo, incluir o seguinte:
1. História clínica.
2. Exame clínico.
3. Recursos suplementares de exame - testes e pro-
vas especiais quando indicados.
4. Diagnóstico. Prognóstico.
S. Plano de tratamento. '\
•
HISTÓRIA ClÍNICA
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 67
A história clínica ou anamnese é obtida do paciente
através da entrevista ou interrogatório bem orientado,
realizado pelo clínico.j
É através da tomada da história clínica do paciente
que o profissional procura conhecer os sintomas subje-
tivos, aqueles descritos pelo paciente.
A obtenção da história clínica, primeiro passo para
a colheita de dados, é um procedimento de grande im-
portância para o diagnóstico e requer a utilização dos
conhecimentos e experiência do profissional'ê", adqui-
ridos através das ciências básicas e do treinamento clíni-
co bem orientado, desde os tempos acadêmicos.
A entrevista, como a própria odontologia, é de um
lado arte e de outro ciência. Seu adestramento deve
ser conduzido não só através de leituras especializadas
mas, principalmente, nas salas de clínica, ao lado do
paciente.
O dentista deve ter três objetivos fundamentais du-
rante a entrevista: motivar o paciente a se comunicar,
controlar a interação do processo e medir a significância
das
respostas do paciente..O examinador deve perguntar
de maneira a que possa ser entendido pelo paciente,
colocando as perguntas de forma que elas possam forne-
cer informações as mais precisas.
A tomada da história clínica não necessita, obvia-
mente, ser extensa; pode consistir de algumas poucas
perguntas, desde que adequadas e bem orientadas.
Os questionários impressos e as listas de informações,
para serem marcados, têm sido advogados com a inten-
ção de diminuir o tempo necessário para a entrevista.
Estes não substituem por completo a interação profissio-
nal-paciente; quando usados, deve-se ter em mente que
servirão como orientação inicial para a entrevista e não
para serem utilizados de forma puramente impessoal.
A conduta do profissional durante a tomada da histó-
ria deve ser agradável e delicada, não deve ser apressada
nem mostrar surpresa ou espanto frente às informações
do paciente, deve evitar estados emocionais visíveis,
usar de linguagem adequada, mostrar interesse e ser
confidencial. Importante na tomada da história é, além
de sabe-r perguntar, saber interpretar, para que as res-
postas sejam analisadas e transformadas em dados clíni-
cos de importância para o diagnóstico. A tomada da
história clínica deve ser sistemática e orientada através
de um planejamento. Deverá ser seguida numa ordem
lógica, ou escrita na própria ficha de exame do paciente,
para prevenir possíveis omissões ou falhas. Ela pratica-
mente já se iniciá pela obtenção da identificação ou
dados de identidade do paciente: nome, idade, sexo,
cor, nacionalidade, naturalidade, ocupação, estado civil,
endereço e data do exame. O plano da tomada da histó-
ria clínica pode obedecer à seguinte ordem, devidamente
esquematizada e sumariamente comentada em cada um
dos seus componentes:
QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.)
t
I~
Na obtenção de dados sobre a Q.P. ou motivo da con-
sulta, o profissional deve, objetivamente, anotar os sinto-
mas e as razões que trouxeram o paciente ao consultório.
Estes dados são em geral obtidos rapidamente através
da resposta à pergunta: "Qual a razão de você ter procu-
rado tratamento odontológico?"
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (H.DA)
Não há um esboço plenamente satisfatório para a toma-
da da H.D.A.; o profissional, entretanto, deve inquirir
cuidadosamente sobre detalhes da doença, em seqüência
cronológica. Isto significa que o profissional deve anotar
cronologicamente o relato da queixa principal e dos
sintomas relacionados com ela; devem ser incluídas to-
das as informações relevantes, desde o início e evolução
da doença. Diante de história de infecções agudas, não
se esquecer de inquirir também sobre os períodos de
exposição e incubação. Se o paciente já esteve anterior-
mente consultando um profissional da odontologia ou
da medicina, já obtido resultados de exames suplemen-
tares ou já tenha sido previamente medicado, devem
ser anotadas estás informações. Se o paciente não pode
fornecer detalhes das drogas, quando tomadas, é aconse-
lhável, de acordo com as circunstâncias, que o exami-
nador entre em contato com o outro profissional ou
profissionais que as prescreveram ..
HISTÓRIA PREGRESSA (H.P.)
Na H.P. procura-se obter informações sobre todo ma-
terial que revelará o estado de saúde dental e geral
do paciente, antes do início da doença atual. Na H.P.
devem incluir-se doenças constitucionais de alguma gra-
vidade, alergias, acidentes, cirurgias, coagulopatias,
doenças de infância, com especial atenção à febre reu-
mática, com sondagem discreta a respeito de problemas
das articulações ou se previamente foi detectada uma
cardiopatia.
HISTÓRIA FAMILlAL (H.F.)
Verificar as condições de saúde geral da família, causa
mortis de possíveis óbitos verificados, história de possí-
veis enfermidades infecciosas crônicas, dos problemas
odontológicos existentes, como também a verificação,
de forma discreta, de doenças hereditárias, diabetes,
hipertensão, cardiopatias, coagulopatias, câncer, alergia
e doenças mentais.
HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL (H.P.S.)
A H.P.S. consiste em se fazer um breve sumário da
vida do paciente para se obter uma idéia do seu estado
atual de saúde e como o ambiente de sua vida possa
estar contribuindo para a sua possível enfermidade.
Uma seqüência lógica pode ser empregada para obter
os dados da H.P.S.:
68 Endodontia
a) vida conjugal- saúde dos cônjuges, gravidez, nú-
mero de filhos etc.;
b) ocupação - natureza do trabalho atual e passado,
presença de perigos ocupacionais, especialmente
com chumbo, arsênico, cromo, potássio, gases e
benzol;
c) hábitos - uso de medicamentos, fumo, álcool, há-
bitos orais, dieta;
d) personalidade - tipo de reação ao meio: queixoso,
meticuloso, sociável, nervoso etc. O paciente, ao
ser indagado de sua personalidade ou temperamen-
to, geralmente fornece sua própria condição. O
examinador dará oportunidades ao paciente para
que expresse livremente as suas idéias;
e) peso - se está perdendo ou ganhando peso e suas
possíveis causas.
REVISÃO DE SISTEMAS (R.S.)
A revisão dos sintomas de cada sistema - designada
revisão de sistemas - fornece ao examinador uma lista
de sintomas necessários para a avaliação de doença do
paciente. A R.S. tem a intenção de descobrir possíveis
alterações em outras áreas que não a coberta primaria-
mente na doença presente, como também procurar ob-
ter informações que o paciente possa ter omitido durante
o interrogatório relacionado com a Q.P., de interesse
odontológico.
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE ro.s.:
E SUA INTERPRETAÇÃO
Os questionários ou inventários de saúde são muito difun-
didos, principalmente nos Estados Unidos da América
do Norte, Inglaterra e Japão. São utilizados com o pro-
pósito de suplementar a história clínica. Consistem numa
revisão muito prática, mas não são destinados, de modo
definitivo, a determinarem todas as queixas do paciente,
nem tampouco a descreverem todos os sintomas de uma
possível doença. Serve para alertar o examinador sobre
anormalidades que possam relacionar-se com a presença
e o tratamento das alterações orais33.36.4o. Dá ainda ao
paciente a oportunidade de relatar qualquer possível
alteração que ele julgue essencial o profissional conhe-
cer, e não permite, legalmente, omissões dos pacientes
que, posteriormente, poderão constituir problemas para
o profissional. O Questionário deverá ser assinado pelo
paciente ou por seu responsável.
Vários são os tipos de perguntas redigidas para com-
por um questionário de saúde2.22.23.25. Um dos mais
usados no passado é o que contém as modificações para
fins odontológicos do questionário de saúde da Cornell
Medical Index", A partir deste questionário vários fo-
ram sendo simplificados e adaptados de forma mais prá-
tica, de acordo com os objetivos e a especialidade do
atendimento clínico em odontologia.
Na atualidade, utilizamos um pequeno Questionário
no exame clínico rotineiro e no exame de emergência.
Basicamente, as perguntas são aquelas nove colocadas
na ficha clínica de emergência mostrada no Capítulo 16.
Obviamente, em situações normais de exame ou após
o alívio dos sintomas agudos emergenciais, o tempo
torna-se elemento favorável para um exame mais deta-
lhado.
O questionário de saúde em questão foi adaptado
e modificado pelo autor, a partir dos diversos já existen-
tes, para uso na clínica endodôntica.
A seguir, será feita uma breve discussão dos signifi-
cados das perguntas que compõem o questionário de
saúde em questão, baseado nas observações e informa-
ções outras obtidas pelo autor e, finalmente, nas inter-
pretações publicadas por Kerr, Ash e Millard.
1. Você goza de boa saúde?
A resposta dá oportunidade, usualmente, para se esta-
belecer uma base de entendimento entre o paciente e
o profissional.
2. Você está atualmente fazendo qualquer tratamen-
to médico?
O paciente nos relata, quase sempre, a respeito das
razões pelas quais buscou
cuidados médicos. Resposta
afirmativa pode ainda relacionar uma melhoria de saúde
geral ou início de moléstia significativa. Às vezes o pa-
'ciente procura ele mesmo fazer uma avaliação apenas
subjetiva de sua saúde, e sua resposta não está baseada
em um diagnóstico profissional. Em tais circunstâncias
deve-se recomendar que ele faça um exame médico,
em vez de aconselhá-I o a respeito da sua saúde.
A influência do tratamento médico na prática odonto-
lógica é importante, sendo necessário o reconhecimento
da condição devido à qual o paciente está sob tratamento
e das reações ou efeitos colaterais produzidos por muitos
medicamentos.
3. Você tem ou teve qualquer das seguintes enfermi-
dades ou problemas?
(1) Febre reumática - É uma doença inflamatória
sistêmica, que tende a ocorrer em ataques febris agudos,
espaçados por remissões que podem durar de meses
a anos. A febre reumática é a seqüela mais grave da
infecção pelos estreptococos hemolíticos, porque resulta
em lesões do miocárdio e das válvulas cardíacas. Rosan
relata que alguns componentes da membrana plasmática
dos estreptococos possuem determinantes antigênicos
similares aos das proteínas nas válvulas coronárias. Estas
proteínas são diferentes o bastante para serem reconhe-
cidas como estranhas pelo sistema imune e, portanto,
anticorpos são produzidos contra elas. Os anticorpos
reagem com as proteínas nas válvulas, resultando em
fixação do complemento iniciando a reação de Arthus
("Arthur like") nas válvulas. A reação inflamatória po-
de provocar a subseqüente estenose e a inabilidade das
válvulas funcionarem adequadamente. A válvula mitral
pode ser a mais freqüentemente afetada. As bactérias,
comumente estreptococos orais, se atracam prontamen-
te às válvulas danificadas, iniciando-se a endocardite in-
fecciosa, que é uma enfermidade potencialmente fatal.
A história de uma febre reumática ou de uma cardio-
patia reumática nunca deve ser subestimada. Os indiví-
duos com cardiopatias congênitas ou aqueles portadores
interesse imediato para o tratamento odontológico. É
de imperativa importância que, diante de uma resposta
afirmativa, o dentista entre em contato com o cardio-
logista do paciente, antes de ser iniciado qualquer trata-
mento dentário. Devem ser obtidas informações e ins-
truções do médico sobre a situação do paciente em rela-
ção aos diversos tratamentos odontológicos que neces-
sitam ser instituídos, e discutidas quais as condições mais
recomendáveis para tal.
(3) Hipertensão arterial - A hipertensão é uma per-
sistente pressão sanguínea aumentada resultando de au-
mento da resistência arteriolar periférica. Manobras
odontológicas podem complicar, desde que qualquer
procedimento causador de estresse possa aumentar a
pressão sanguínea e precipitar complicações agudas. A
anestesia local, com o uso de vasoconstritores, merece
importante consideração na prática odontológica, prin-
cipalmente em pacientes hipertireóideos e hipertensos.
A apreensão que o paciente sofre antes e durante
os procedimentos clínicos pode também ser de grande
significado. Tem sido demonstrado que a administração
apropriada de sedativos antes da consulta, quando se
trata de paciente com hipertensão, reduz o aumento
da pressão sanguínea relacionado com a apreensão. A
conduta do clínico no atendimento de pacientes hiper-
tensos é de grande importância.
Quanto aos indivíduos portadores de hipotensão arte-
rial, podem ser feitas aqui algumas breves considera-
ções. A hipotensão arterial crônica é raríssima. Só é
observada como um sintoma da doença de Adison e
na hipotensão postural. De acordo com Malamed,de-
pois da síncope vasodepressora, a hipotensão postural
ou hipotensão ortostática é a mais freqüente causa de
transiente perda de consciência nos consultórios dentá-
rios. No Capítulo 10 teremos mais considerações sobre
o assunto, na seção sobre a prática da endodontia a
quatro mãos. Considera-se a hipotensão arterial pre-
sente quando a tensão arterial está inferior a nove. Por
outro lado, a hipotensão arterial aguda é indicativa da
presença de choque e ocorre quando, por fatores etiolo-
gicos variados, o indivíduo tem falência na microcir-
culação.
(4) Alergia - A história da reação a drogas, principal-
mente as de uso odontológico, pólens, pós ou qualquer
material alergizante pode ser de importância.
Este item deve incluir, pelo profissional, perguntas
relacionadas com possíveis reações não-usual e alérgica
ou se o paciente sentiu alguma coisa diferente. com o
uso de determinadas drogas, como aspirina, penicilina,
sulfas, anestésicos (anestesias dentárias), iodo, sedati-
vos, barbitúricos e outras drogas. O profissional compe-
tente deve estar ciente das reações adversas a todas
estas drogas, suas interações e ao pronto atendimento
em situações emergenciais.
(5) Asma - É interessante notar que os pacientes
que fornecem uma história de asma são mais suscetíveis
de apresentar uma severa reação asmática à aspirina
e a outros medicamentos do que o paciente não-as-
mático. Alguns pacientes asmáticos podem desenvolver
obstrução fatal das passagens respiratórias aéreas quan-
.Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 69
de cardiopatia reumática (doença cardíaca reumática)
e prótese valvular são suscetíveis à endocardite bacte-
riana'. Estes pacientes devem submeter-se à pré-rne-
dicação com antibiótico quando do tratamento odonto-
lógico cruento e outros tipos de tratamentos. Detalhes
sobre a quimioprofilaxia nas doenças cardíacas serão
discutidos no Capítulo 8. O profissional da odontologia
deve saber dos perigos de uma endocardite bacteriana
subaguda e, ainda, que a enfermidade, na maioria das
vezes, não se desenvolve antes de duas ou mais semanas
após a produção da bacteriemia.
(2) Doença do coração (cardiopatia) - A freqüência
da doença cardiovascular e os possíveis riscos de alguns
procedimentos odontológicos ou drogas administradas
fazem com que um entendimento adequado do assunto
seja de enorme importância para a prática da odon-
tologia.
Na prática médica, as seguintes entidades constituem
cerca de 95% ou mais de doenças cardíacas ou cardio-
patias: A) Cardiopatias isquêmicas: a) miocardioescle-
rose; b) ateroesclerose coronária, como na insuficiência
coronária (angina pectoris) e infarto do miocárdio; B) Hi-
pertensão arterial; C) Cardiopatia reumática; D) Car-
diopatias congênitas; E) Endocardite bacteriaria; F) Sí-
filis endovascular; G) Miocardiopatia chagásica. Uma
resposta afirmativa a esta pergunta mostra a necessidade
de um contato com o médico do paciente antes da execu-
ção do tratamento dentário. O profissional da odonto-
logia deve estar alerta e consciente dos problemas rela-
cionados com o atendimento de pacientes portadores
daquelas cardiopatias. Crises cardíacas ou infartos do
miocárdio são comumente tratados pelo uso de drogas
anticoagulantes .. Estas drogas, tomadas via oral, redu-
zem a produção de protrombinà, A terapêutica anticoa-
gulante é também usada em paciente com acidente vas-
cular cerebral. Os chamados sopros funcionais podem
não exigir pré-medicação, Os sopros orgânicos baseiam-
se em um defeito do endocárdio, o que pode tornar
os indivíduos afetados suscetíveis à endocardite bacte-
riana subaguda. Nestes casos, indica-se a pré-rnedicaçâo
para qualquer procedimento capaz de interromper a
continuidade dos tecidos. A apreensão, medo e procedi-
mentos odontológicos longos devem ser evitados nestes
pacientes. Estes fatores estimulam a descarga da epine-
frina ou norepinefrina na circulação e podem dar origem
a uma elevação na pressão sanguínea e outros efeitos,
os quais podem produzir danos sobre o sistema cardio-
vascular. Uma pré-medicação adequada deve também
ser instituída.
Apesar de algumas considerações clínicas ainda serem
feitas a respeito do assunto, o uso de anestésicos locais
contendo epinefrina (adrenalina) é contra-indicado.
As válvulas cardíacas artificiais são usadas na atuali-
dade. O perigo do acúmulo de colônias bacterianas cole-
tadas sobre aquelas válvulas aumenta gradualmente, se-
guindo-se à bacteriemia. Portanto, qualquer paciente
portador de válvulas cardíacas artificiais deve receber a
mesma administração antibiótica profilática (Capítulo 8).
Estas considerações aqui citadas são algumas daquelas
que poderiam ser feitas a respeito das cardiopatias, de
70 Endodontia
do tomam aspirina ou drogas semelhantes. Pode ocorrer
devido ao fato de que as drogas causam inibição da
síntese da prostaglandina conduzindo a uma diminuição
intracelularmente dos níveis cíclicos da AMP, permi-
tindo a liberação de SRS-A de células sensibilizadas".
Quando se trata de paciente asmático, as sessões clíni-
cas não devem ser longas e cansativas. A administração
de drogas, inclusive anestésicos, deve ser também cuida-
dosa.
(6) Artrite (dores e inchações nas articulações)
- É a inflamação das articulações. É um termo não-es-
pecífico que se refere a qualquer envolvimento inflama-
tório das articulações. Várias classificações existem ba-
seadas quase sempre na evolução da enfermidade (aguda
ou crônica), na etiologia da inflamação, nas articulações
envolvidas, bem como em outras considerações. As ar-
trites mais comumente citadas são": a) artrite supurada;
b) artrite tuberculosa; c) artrite associada com febre reu-
mática; d) artrite associada com gota; e) artrite reuma-
tóide (artrite infecciosa); f) artrite degenerativa ou os-
teoartrite. Por muitos anos, a sepsia oral, amígdala e
seios ósseos infectados foram considerados causas im-
portantes da artrite supurada. Entretanto, estudos repe-
tidos têm demonstrado que, na significância dessas infec-
ções localizadas e em todos os eventos, as infecções
orais são raros antecedentes de infecção supurada das
articulações. Eventualmente o paciente pode relatar que
teve ou tem dores e inchações nas articulações. Se este
for o caso, deve-se verificar se o paciente está referin-
do-se à articulação dolorosa, simples ou múltipla. Quan-
do várias articulações estão envolvidas, as causas podem
ser: febre reumática, artrite reumatóide ou osteoartrite.
Deve-se considerar também o envolvimento da ATM
nos casos generalizados de artrites.
Alguns termos ainda são confundidos pelos pacientes,
principalmente os referentes a dores e inchações nas
articulações. Assim, reumatismo infeccioso foi um termo
usado durante muitos anos para indicar febre reumática.
Hoje, ele pode ser interpretado pelo paciente como
indicativo de uma artrite reumatóide, ou o que o leigo
chama de reumatismo ou artrite deformante.
(7) Epilepsia - Cuidados especiais são necessários
durante o tratamento odontológico em epilépticos. É
possível que um epiléptico sofra convulsão, quando colo-
cado sob tensão, durante o tratamento, muito embora
ele já esteja adequadamente medicado. Deve-se consul-
tar o médico para se verificar se o aumento da dosagem
dos anticonvulsivantes é aconselhável durante o período
em queo paciente está recebendo o tratamento odonto-
lógico.
(8) Diabetes - De um modo geral, os diabéticos são
mais suscetíveis às infecções do que os não-diabéticos.
Além disso, a infecção tem grande influência na necessi-
dade de insulina de um diabético. É possível que um
diabético entre em coma diabético, mesmo recebendo
dose habitual de insulina, se ele tem uma infecção. O
estresse também pode contribuir para a descompensação
do diabetes. Não é indicado o uso de anestésico local
que contenha epinefrina em pacientes portadores de
diabetes, porque aquela solução aumenta o nível sanguí-
neo do açúcar pela estimulação do sistema nervoso sim-
pático.
(9) Desmaios freqüentes - Um dos propósitos desta
pergunta é identificar o paciente que tem a tendência
à síncope, quando da administração de anestésicos lo-
cais. Eventualmente pode ser relacionada pelo paciente
epiléptico.
( (10) Sinusite - A história de sinusite aguda pode
Se-Fimportante, porque existe a possibilidade de uma
sintomatologia dolorosa em alguns dentes próximos aos
seios ósseos. Os dentes que possuem raízes bem próxi-
mas a um seio ósseo maxilar infectado podem apresentar
sensibilidade à pressão exercida durante a mastigação.
De um modo geral, problemas crônicos dos seios maxi-
lares não afetam os dentes adjacentes e raramente os
dentes contribuem para o desenvolvimento de um pro-
cesso crônico no seio maxilar j
(11) Hepatite. Enfermidades hepáticas - Duas enti-
dades clínicas no campo da hepatologia têm grande signi-
ficado clínico para o dentista: a cirrose e a hepatite
virótica. No primeiro caso, há uma redução na produção
de protrornbina, com a resultante tendência à hemor-
ragia. No segundo caso, quando a história revela uma
hepatopatia aguda (hepatite virótica), o dentista deve
ter sempre em mente que a enfermidade pode ser trans-
mitida através do sangue contaminado e da saliva. Não
se deve realizar tratamento odontológico em pacientes
portadores de hepatite, ainda em tratamento médico,
até o seu total restabelecimento, comprovado por exa-
mes médicos e testes laboratoriais. Se necessária uma
intervenção dentária de emergência, precauções espe-
ciais devem ser usadas pelo profissional. Tem sido enfa-
tizado que o dentista devefirmemente considerar a hipó-
tese de ser imunizado com a vacina da hepatite B.
(12) Outras infecções - Dá-se oportunidade ao pa-
ciente para relatar por ele mesmo outras enfermidades
infecciosas não relacionadas aqui, tais como tubercu-
lose, sífilis, doenças venéreas, AIDS e outras. É desne-
cessário enfatizar a importância do perfeito domínio por
parte do clínico moderno no atendimento a pacientes
portadores destas enfermidades. O clínico não deve es-
perar simplesmente que o paciente relate a sua enfermi-
dade. Algumas vezes o paciente não sabe de seu estado
e muitas vezes omite ao dentista a sua situação enfer-
ma. Estas enfermidades estão abundantemente descritas
e divulgadas nos dias de hoje, ao alcance de todos os
profissionais da odontologia, que são também conside-
rados integrantes do Grupo de Risco.
4. Você já sofreu tratamento pelos raios X, principal-
mente na face ou nos maxilares?
A radiação como tratamento para os tumores locali-
zados na região oral apresenta certos riscos para o trata-
mento odontológico, principalmente quando são indica-
das intervenções cirúrgicas. É bem difundido o fato de
que uma terapêutica por irradiação que afete os tecidos
ósseos reduz a vitalidade destes através de uma redução
em seu suprimento vascular. A osteorradionecrose pode
resultar de uma intervenção sobre um osso previamente
irradiado. Considerações adicionais sobre este assunto,
,
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 71
principalmente frente aos procedimentos endodônticos,
são também fornecidas no Capítulo 8.
5. Você está atualmente fazendo uso de algum medi-
camento?
Esta pergunta dá oportunidade ao paciente de confir-
mar a respeito das drogas que esteja usando e permitir
ao profissional relacioná-Ias com possíveis problemas
de ordem puramente odontológica e a inter-relação que
possa existir com o tratamento dentário.
6. Você já sofreu algum traumatismo na face ou nos
maxilares?
A resposta pode ser correlacionada com possíveis ma-
nifestações envolvendo a articulação ternporomandibu-
lar ou dentes traumatizados. Os dentes, após traumas,
podem sofrer desvitalizações e continuar assintomáticos.
Dentes desvitalizados podem resultar de traumas por
acidentes automobilísticos ou outros, não lembrados pe-
los pacientes, devido à presença de lesões mais graves
em outras partes do corpo.
7. Você já teve alguma reação desfavorável ao trata-
mento dentário?
Uma resposta afirmativa a esta pergunta pode revelar
fatos de importância no planejamento e execução do
tratamento dentário. Pode revelar uma tendência à he-
morragia
após a extração, reação não-usual a anestésicos
locais, sensibilidade a medicamentos de uso odonto-
lógico e outras reações.
8. (Mulher) Você está grávida presentemente?
É importante o conhecimento deste estado. A gravi-
dez inicial está relacionada com a identificação de possí-
veis mudanças gengivais, comumente reconhecidas co-
mo gengivite gravidica. Tanto quanto possível deve-se
evitar expor tais pacientes aos raios X ou a procedi!
mentos operatórios demorados, principalmente durante
o primeiro trimestre da gravidez. Admite-se que a quan-
tidade de radiação empregada para se exporem os filmes
dentários, que deve ser necessariamente indicada e cor-
retamente utilizada, não causa danos à paciente grávida
ou ao ernbrião-'. A maior parte dos procedimentos ope-
ratórios não é tão extenuante a ponto de causar distúr-
bios durante a gravidez. No entanto, o primeiro trimes-
tre de gravidez é o período durante o qual os abortos
podem ocorrer com mais freqüência. O clínico deve
estar ciente de que a paciente pode, posteriormente,
tentar relacionar qualquer possível anomalia congênita
ao recém-nascido com a exposição à radiação quando
da tomada de radiografias dentárias. Por todas as consi-
derações aqui feitas e outras, é, portanto, obrigatório
o uso do avental de chumbo sobre a paciente grávida.
Além disso, o número de radiografia(s) dentária(s), a
sere em) tomada(s) apenas quando se faz estritamente
necessário, e em situações inadiáveis, deve ser reduzido
ao mínimo possível.
9. Você tem qualquer enfermidade, condição ou pro-
blema não relacionado aqui, que julga de meu interesse
conhecer, para melhor tratá-I o ?
A própria redação da questão já fornece a razão de
ter sida feita. Entre as enfermidades, condições ou pro-
blemas que podem ainda ser apontados pelo paciente
ao responder a esta pergunta ou a outra relacionada
no presente questionário, ou ainda através do interro-
gatório, está o hipertireoidismo. Isto porque, entre ou-
tras considerações de interesse para o tratamento odon-
tológico está a de que o uso de agentes anestésicos
que contenham adrenalina é contra-indicado nos pacien-
tes portadores de hipertireoidismo. O anestésico local
que contém adrenalina (epinefrina) pode produzir uma
séria crise no paciente portador de hipertireoidismo,
porque esta última substância potencia a ação da glân-
dula tireóide.
Este questionário constitui apenas uma avaliação do
estado geral do paciente e é de grande utilidade na preven-
ção, deve ser tomado e interpretado com sobriedade e
naturalidade,' não se deve expor o paciente a idéias erra-
das, mal-entendidas ou desconfianças.
Cabe ao profissional tirar suas conclusões, relacio-
nando-as com os problemas puramente odontológicos";
cabe também aconselhar, quando necessário, o encami-
nhamento do paciente - de forma discreta e objetiva
- para o atendimento médico ou de especialidade odon-
tológica, quando foge à competência ou compreensão
do examinador.
EXAME C.lÍNICO
(o exame clínico do paciente constitui uma série de ob-
servações que o examinador realiza especialmente pelos
órgãos do sentido. O dentista, como o médico, utiliza
de forma particular a visão, o tato, a audição, ocasional-
mente a olfação e, ainda, freqüentemente o seu sexto
sentido, que é a intuição.'
Em odontologia, o exame clínico deve permitir o reco-
nhecimento dos sinais ou sintomas objetivos das altera-
ções bucodentais e, ao mesmo tempo, deve também
conduzir o examinador à obtenção de dados para a ob-
servação das condições gerais de saúde do paciente.
A observação clínica é complexa; deve ser sistemática,
exige concentração e deve ser executada passo a passo.
Requer um conhecimento amplo do normal, para dife-
renciã-lo do anormal. )
O exame clínico deve ser feito, tanto quanto possível,
de maneira confortável e sem interrupções. Os movi-
mentos devem ser metódicos e delicados.(Aatitude do
profissional deve ser muito cordial e objetiva, mas sem
ser demasiadamente séria, carrancuda; deve evitar ex-
pressões de surpresa e desagrado. )
Co exame clínico é baseado nos princípios da inspeção,
palpação, percussão, ausculta e; ocasionalmente, a olfa-
ção."
({nspeção (s.f. ato de olhar) consiste na observação
visual cuidadosa e sistemática do paciente. Em odonto-
logia, a inspeção é executada extra e intra-oralmente ,
objetivando a visualização de todas as possíveis altera-
ções patológicas, movimentos, alterações funcionais, su-
perfície de contorno' e cores das partes examinadas.)
C Palpação (s.f. ato de palpar) consiste no exame das
estruturas ou porções do corpo por meio de aplicação
72 Endodontia
das mãos protegidas com luvas. Em odontologia, depen-
dendo da área a ser examinada, podem ser aplicados
os seguintes métodos de palpação: a) palpação bilateral;
b) palpação bimanual; c) palpação digital; d) palpação
direta e por compressão, quando necessária. Como se
vê, também a palpação pode ser executada extra e intra-
oralmente. Quando corretamente executada, não re-
quer pressão exagerada, a ponto de causar incômodo
ou dores para o paciente.
Percussão (s.f. ato de percutir, bater) consiste em
bater adequadamente numa parte do corpo, com os
dedos ou com um instrumento apropriado, a fim de
apreciar-lhe as variações de sonoridade e, por elas, de-
duzir o estado ou os limites desta parte. Particularmente
em endodontia, a percussão é de grande ajuda também
para a avaliação e localização de alterações inflamatórias
do pericemento e outros tipos de suporte. .
Ausculta é a técnica de ouvir os sons e ruídos produ-
zidos no organismo, tanto no estado de saúde como
no de enfermidade.
É importante verificar e familiarizar-se com os sons
da respiração e suas alterações, do clique dos estalos'
da ATM, som vocal e outros sons anormais. Aliados
a estes exemplos, o profissional deveria ter, pelo menos,
um pequeno conhecimento da ausculta cardíaca, adqui-
rido ainda nas faculdades.
Olfação consiste na observação de dados clínicosatra-
vés do olfato. Em odontologia não é utilizada, a rigor,
como técnica sistemática de exame. Ocasionalmente,
o profissional pode distinguir odores peculiares a algu-
mas enfermidades e, mais especificamente, o mau hálito
(halitose), na presença do qual o profissional deverá
ter uma atitude discreta, na procura das causas, elimi-
nando as de origem dental.
Na metodologia do exame clínico do paciente devem
ser incluídas uma parte do corpo, extra-oral, e uma
outra, intra-oral, constituída pelas estruturas da cavi-
dade oral, ambas de interesse odontológico. Estas duas
partes, assim divididas apenas com a finalidade descri-
tiva, serão agora apresentadas e resumidamente discu-
tidas:
EXAME CLíNICO GERAL
O exame clínico do paciente deve incluir, além das áreas
extra-orais a serem examinadas, os sinais vitais e um
apanhado, mesmo que superficial, da aparência geral
do paciente (ectoscopia).
Este exame clínico geral não deve ser considerado
ou confundido com um exame médico; serve para a
obtenção de dados, através de uma revisão intimamente
relacionada com a saúde e as doenças do campo ,de
ação da odontologia e com o conseqüente tratamento
dentário. É, em outras palavras, uma obrigação do pro-
fissional da odontologia a serviço da prevenção e defesa
da saúde.
O esboço do exame clínico geral pode ser assim apre-
sentado:
Sinais vitais - Podem ser incluídos: temperatura, pul-
so, respiração, pressão arterial. Verificar as possíveis
alterações relacionadas com as atividades restritas ao
campo da odontologia.
Aparência geral - Deve constar de observações so-
bre: constituição física, nutrição, estado emocional, es-
tado aparente de saúde, inteligência, higiene, fácies
(aparência facial), postura, voz, hálito, movimentos
(principalmente da ATM). Estes dados permitirão ao
examinador fazer observações para avaliar, superficial-
mente, a aparência geral do paciente.
Nas áreas
que deverão ser examinadas, através do
exame clínico geral usado rotineiramente em odonto-
logia - também considerado exame clínico extra-oral
-, deverão ser aplicados, onde couber, os princípios
de inspeção, palpação, percussão, ausculta e, eventual-
mente, olfação extra-orais. Estas áreas de exame podem
ser assim sistematizadas:
Cabeça
Crânio-face -forma facial, fácies, contorno, tamanho.
Olhos - inspeção superficial aliada às informações
sobre possíveis alterações dos olhos e, principalmente,
possíveis lesões relacionadas com alterações patológicas
de origem dental; exoftalmia.
Nariz - obstrução aérea, respiração bucal, defor-
midade.
Pele
Cor, textura, traumatismos, pigmentação, cabelos, es-
caras, lesões e enfermidades, principalmente na região
da face, crânio e pescoço.
Pescoço
Rigidez ou limitação dos movimentos, escaras, incha-
ções, desvios da linha mediana, aumento das glândulas
salivares e linfonodos (cervicais, estendendo-se aos sub-
mandibulares e submentonianos).
Maxilares
Relação ântero-posterior, lateral, movimentos lateral
e protrusivos, simetria. Exame da ATM: movimentos
anormais de clique ou estalo, deslizamento, inchações,
alterações de forma, dor; requer exame especializado
em algumas circunstâncias.
EXAME CLíNICO ORAL
Após a avaliação da saúde geral do paciente, deve-se
passar a um exame detalhado e sistemático da cavidade
oral.
O plano ou a seqüência do exame oral, ou, 'como quei-
ram, exame clínico intra-oral, deverá ser organizado
de maneira sistemática, racional, ser facilmente assimi-
lável ao ensino e, por fim, continuar a ser usado como
rotina, já na vida prática. Para o estudante é aconse-
lhável um treinamento, onde deverão ser incluídas as
anotações dos dados normais e anormais observados
no exame do paciente. Desta forma, o aluno deveria
anotar as características anatômicas e fisiológicas das
..
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 73
áreas a serem examinadas, na saúde e na enfermidade.
Com prática, já num estágio mais evoluído do treina-
mento, o aluno passaria a examinar o paciente anotando
apenas os dados positivos ou anormais das áreas exami-
nadas, numa seqüência lógica e racional. É este último
estágio que o clínico utiliza rotineiramente para o exame
dos seus pacientes.
No exame clínico oral serão também aplicados, onde
couber, os prirtcípios da inspeção, palpação, percussão
e, eventualmente, a olfação e auscultação.
É indispensável que o examinador possua, em mãos,
as radiografias dentárias de todas as regiões dos arcos
do paciente, no momento de ser efetuado o exame clíni-
co oral". Apesar de ser variável, o número total de radio-
grafias utilizado para exame é, em média, de 14 radio-
grafias periapicais e de duas bite-wings posteriores. Este
número é geralmente um pouco maior quando se utiliza
a técnica do cone longo na tomada das radiografias.
Outras angulações diferentes ou mesmo qualquer outra
radiografia intra ou extra-oral podem ser requeridas,
quando necessárias, a critério do clínico.
O instrumental e material, basicamente necessários
para o exame oral, consistem no seguinte:
1) espelho de boca, com cabo;
2) explorador duplo;
3) sonda milimetrada periodontal;
4) pinça para algodão;
5) luvas de borracha;
6) carretel de fio dentário;
7) caderno de papel para articulação (facultativo em
endodontia) ;
8) pote de Dappen;
9) afastador de lábio, de madeira, uso individual;
10) pedaços (compressas) de gaze;
11) solução reveladora (facultativa em endodontia);
12) instrumental, material e equipamento para reali-
zação dos testes 'de vitalidade pulpar.
Todo o material e instrumental devem estar correta-
mente distribuídos no local indicado e previamente este-
rilizados; boa iluminação, higiene e ordem são essen-
ciais. O paciente deve estar sentado própria e conforta-
velmente para permitir o acesso a todas as áreas do
exame oral.
A ordem do exame clínico oral - que deve também
obedecer a uma seqüência lógica - é usualmente reali-
zada nas seguintes áreas de exame:
Lábios: contorno, forma, posição, textura, cor, comis-
suras.
Mucosas labial e bucal: contorno, textura, cor, glându-
las, orifícios glandulares, inserção dos freios. Verifica-
ção cuidadosa da presença de lesões fundamentais em
toda a mucosa bucal, tais como: mácula, pápula, placa,
vesícula, bolha, úlcera, erosão, nódulo.
Palatos: contorno e observação dos palatos duro e
mole quanto à textura, cor, glândulas orifícios, rugas
palatinas.
Orofaringe: observação da amígdala e garganta.
Soalho da boca: cor, contorno, orifício dos condutos
glandulares (sublingual e submaxilar), liníonodos, sulco
sublingual, aspectos da face lingual da mandíbula.
Língua: cor, contorno, papilas, glândulas, posição,
tamanho, textura, inserções.
Gengivas: forma, cor e inserção. Os procedimentos
do exame requerem diagramas apropriados para as ano-
tações: margem da gengiva livre, nível da inserção epite-
lial, profundidade de bolsas periodontais, mobilidade
dos dentes, tártaro, abscesso periodontal.
Dentes: inspeção, exploração (através da sondagem)
e percussão para observação de: cor, forma, tamanho,
número, estrutura, posição, contorno, fraturas, erosão,
abrasão, cáries, manchas e placas, relações de contato,
estado das restaurações existentes, mobilidade, sensibi-
lidade à percussão, vitalidade pulpar, ausências.
A exploração dentária deve iniciar-se por todas as
faces da coroa do terceiro molar superior direito até
o terceiro molar superior do lado esquerdo. Continuan-
do, vem o exame do molar inferior esquerdo até o tercei-
ro molar inferior direito.
Oclusão: análise funcional e anatõmica das estruturas
dentofaciais: forma facial, dentição primária e mista,
oclusão adulta, sistema mastigatório funcional.
IMPRESSÃO E PROGRAMAÇÃO INICIAIS
Escrever as impressões em ordem da probabilidade, in-
cluir os estudos do diagnóstico, indicações e pedidos
de recursos suplementares de exame e descrever suma-
riamente qualquer medida terapêutica que deva ser insti-
tuída imediatamente.
RECURSOS SUPLEMENTARES DE EXAME
Os recursos suplementares podem, muitas vezes, ser
necessários para a complementação do exame do pa-
ciente e conseqüente diagnóstico. A rigor, poder-se-ia
dizer que alguns são indispensáveis durante o exame
do paciente, conforme se pode observar através da lista
destes recursos, dada mais adiante. Outras vezes, além
da história e do exame clínico do paciente, alguns recur-
sos suplementares servirão para confirmar ou não o diag-
nóstico clínico. '
Os testes de laboratório, em sua quase totalidade,
não são considerados de rotina na clínica odontológica;
devem ser feitos ou pedidos apenas quando precisa-
mente indicados, dentro do campo de ação da odonto-
logia. Em outras palavras, quanto aos testes de labora-
tório, o clínico deve:
a) estar ciente das suas limitações e indicações precisas;
b) saber interpretá-Ios;
c) executá-Ios apenas quando for de sua competência
e quando convenientemente preparado e equipado
para tal ou, em contrário, saber como e quando
enviar o paciente para os laboratórios de análises
clínicas ou especializados;
74 Endodontia
d) encaminhar o paciente ao médico, quando conve-
niente, ou se suspeitar, através da história e do
exame clínico, que o diagnóstico e controle da
doença fogem do campo de sua ação profissional,
ou procurar o entendimento mútuo, dentro do es-
copo das duas profissões, odontológica e médica.
Kerr, Ash e Millard citam o caso do dentista que,
suspeitando de possível diabetes em seu paciente,
toma a iniciativa de pedir os exames laboratoriais.
Aí ele está tomando uma responsabilidade que não
é dele, e, se confirmada a enfermidade, o médico
irá repetir os exames. Pata o cliente houve, no
mínimo, perda de tempo e de dinheiro.
Não é intenção do autor descrever ou mesmo enume-
rar todos os recursos
suplementares de exame em uma
obra como esta; detalhes sobre os seus diversos tipos
são encontrados nos livros especializados.
Os recursos suplementares mais diretamente relacio-
nados com a endodontia serão abordados com maiores
considerações do que aqueles que não devem ser condu-
zidos ou interpretados nos consultórios do clínico em
odontologia e, mais ainda, em relação com aqueles cuja
interpretação pertence corretamente ao médico, mas
que o dentista deve conhecer para correlacioná-la com
possíveis intervenções em seu campo de ação.
Com estas considerações em mente, serão enume-
rados a seguir os recursos suplementares de exame, de
valor no diagnóstico oral.
EXAME RADIOGRÁFICO
O exame radiográfico, quando devidamente associado
ao histórico e ao exame clínico do paciente, é um notável
recurso suplementar de exame para se obter o diagnós-
tico e orientar o tratamento15.16.27 (Figs. 3-1 a 3-10).
Não é mais admissível a ausência das radiografias
de todas as regiões dos arcos durante o exame completo
do paciente, mesmo para aqueles profissionais que não
Figura 3-1
Dispositivos para manter o filme na posição adequada na
tomada de radiografia intra-oral são hoje comumente
encontrados no comércio especializado. A presente figura
mostra o Uni-Bite, da Rinn, muito eficiente para as suas
finalidades. (Gentileza da Rinn Corp., EUA).
------ .... ------~- \
.j if/l \"~D': \
___ I
Figura 3-2
A presente figura ilustra, esquematicamente, alguns dos vários
dispositivos para manter o filme na posição adequada durante
a tomada da radiografia intra-oral.
Figura 3-3
Mostra o simples uso de uma pinça hemostática e protetor
metálico do filme intra-oral para facilitar a tomada de
radiografias durante o tratamento endodôntico.
possuem aparelhos de raios X nos consultórios. Como
já foi dito alhures, o exame radiográfico dentário com-
pleto, em média, inclui 14 radiografias periapicais e duas
radiografias bite-wings posteriores. Este número é geral-
mente um pouco maior quando se utiliza a técnica do
cone longo na tomada das radiografias. Eventualmente
o clínico tem de lançar mão de outros tipos de radiogra-
fias, sejam intra ou extra-orais, como as radiografias
panorâmicas, oclusais, laterais e da ATM, cujas técnicas
e interpretações são encontradas em diversos livros espe-
cializados.lEm endodontia, como em outras especialidades, a
radiografia pode fornecer dados essenciais ou mesmo
constituir o único meio para a detecção e observação
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 75
Figura 3-4
Plaquinha (Protetor) metálica para firmar o filme intra-oral
durante a tomada da radiografia. Pode ser usada em conjunção
com pinça hemostática, como a vista na figura anterior, com
ou sem o uso do dique de borracha pelo paciente. (Gentileza
da Odous Industrial e Comercial Ltda., Belo Horizonte.)
PERP.
PERP.
Figura 3-5
Posições mais usadas do filme radiográfico e plaquinha em
relação com a direção dos raios X. Posições usadas na técnica
da tomada da radiografia periapical na maxila.
de estruturas anormais que ainda não foram apreciadas
no exame clínico. Exemplos destas são: lesões cariosas
proximais incipientes, radiolucências periapicais, reab-
sorções, fraturas e perfurações radiculares, configuração
da cavidade pulpar em duas dimensões, hipercementose,
anormalidades de forma e direção radiculares, corpos
estranhos etc. Com relação a esta lista, com exemplos
aplicáveis à endodontia, deve ser lembrada a necessi-
dade imperativa da radiografia nas diversas intervenções
endodônticas, principalmente antes, durante e depois
do tratamento e obturação dos canais radiculares.
É importante que se reconheça que os dados radiográ-
ficas devem, sempre que possível, ser comparados ou
corroborados pelos achados clínicos, incluindo-se, algu-
mas vezes, os obtidos através de outros recursos suple-
mentares de diagnóstico. A radiografia é, muitas vezes,
Figura 3-6
Posições mais usadas do filme radiográfico e plaquinha em
relação com a direção dos raios X. Posições usadas na técnica
da tomada de radiografia periapical na mandíbula.
Figura 3-7
A radiografia da esquerda mostra um corpo radiopaco circular
situado na região periapical. O exame clínico cuidadoso
mostrou que o "corpo estranho" tratava-se de uma pequena
esfera de espingarda, alojada na mucosa oral. Exemplos desta
natureza, curioso é verdade, mostra a importância do exame
clínico devido aliado ao exame radiográfico. (Radiografias
gentilmente cedidas pelo Dr. Richard C. Burns, San
Mateo, CA.)
76 Endodontia ...•.
Figura 3-8
Radiografia mostrando estrutura normal dos dentes e dos
tecidos circunjacentes. A área radiolúcida situada logo abaixo
do pôntico representa o local da extração do molar inferior.
Embora a radiografia mostrasse normalidade, o paciente
apresentava-se com dor intensa e sensação de crescimento
na área do dente n~20. O exame clínico e os testes de vitalidade
pulpar estavam também dentro dos limites da normalidade.
O tratamento endodôntico foi iniciado no dente n~20 após
insistentes pedidos do paciente, mesmo sabendo que a dor
fora diagnosticada como de origem não-odontogênica. Alguns
dias após o tratamento, o paciente retomou ao consultório
sentindo ainda dor. Foi enviado novamente para consultar
o neurologista. Após vários meses de testes, foi feito o
diagnóstico de glioblastoma multiforme (um neoplasma
maligno do sistema nervoso central). O paciente faleceu pouco
menos de um ano após o estabelecimento dos sintomas. Este
caso ilustra o fato de que o clínico deve ser capaz de .
diagnosticar e conduzir a fonte da dor ou indicar prontamente
o paciente para o tratamento médico apropriado. (Gentileza
de Cohen, S.; Baumgarter, l.C.; Carpenter, W.M.; Parisi,
lE; Knuut, A.)
supervalorizada; certamente ela é muito útil e necessária
como auxiliar de diagnóstico.
O profissional deve ter sempre em mente que a ima-
gem radiográfica é representada por sombras, em duas
dimensões, que podem estar muito claras ou muito escu-
ras, bastante curtas ou demasiado longas. A radiografia
(que deve ser de boa qualidade) é examinada em nega-
toscópio, com o auxílio de lupa ou lente de aumento.
Filme ultra-rápido e técnicas de revelação rápidas são
utilizados nas clínicas endodônticas atuais.
Ainda mais, existem no comércio vários aparelhos,
de grande porte ou portáteis, para se obterem processa-
mento de radiografias dentárias de forma automática
(Fig. 3-11). Para isso, basta que o filme já exposto seja
colocado na abertura apropriada do aparelho, que auto-
maticamente revela, fixa, lava e seca o filme dentário.
XERORRADIOGRAFIA
A xerorradiografia foi desenvolvida em 1937 pelo físico
Chester F. Carlson". Baseou sua invenção no princípio
da fotocondutibilidade, que estabelece que alguns mate-
Figura 3-9
Aspectos radiográficos de uma radiografia Bite-Wing,
também de grande valor de diagnóstico em endodontia.
Figura 3-10
A presente figura mostra duplicadores de filmes radiográficos,
São muito úteis em Faculdades de Odontologia, nas pesquisas
e em clínicas de grande movimento. Com a duplicação
eficiente, a radiografia original pode ser mantida na clínica,
elimina a necessidade de reexpor o paciente à radiação,
substitui o uso do filme duplo e oferece condições de trabalho
em pesquisas. (Gentileza da Rinn Corp.; EUA.)
riais semicondutores/fotocondutores, como o selênio
amorfo, tornam-se condutores quando expostos à luz
ou à radiação ionisante.
Xerorradiografia (do grego xeros = seco) é um siste-
ma radiográfico que emprega a xerografia em vez do
sistema fotoquímico convencional para registrar uma
imagem radiográfica latente".
O uso da xerorradiografia foi a princípio aplicado
no diagnóstico de doenças da mama (mamografia), larin-
. ge, trato respiratório para verificação de presença de
corpo estranho, crânio, ATM e outros. Investigações
preliminares feitas
por Gratt e colaboradores, em 1977,
aplicaram a técnica em estruturas dentárias in vitro. Mais
tarde demonstraram que um aparelho de raios X dentá-
fio convencional era excelente fonte de radiação para
a realização da xerorradiografia: Pesquisaram então a
possibilidade do uso de cassetes especiais para a aplica-
ção da técnica in vitro'". Por fim, Gratt e colaboradores,
em 1980, publicaram um estudo experimental realizado
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 77
Figura 3-11
Aparelho revelador de filme dentário, automático, Phillips
81OXL. Basta colocar o filme já exposto na abertura
apropriada do aparelho que este au tomaticamente revela, fixa,
lava e seca o filme. Ao colocar o filme intra-oral, panorâmico
ou cefalométrico, o aparelho ativa o sistema infravermelho,
que mede o tamanho do filme e inicia o processamento
automaticamente. (Gentileza da Phillips Dental Systems, Inc.,
Stamford, CT, U.S.A.)
em pacientes portadores de câncer, comparando a xeror-
radiografia com a tomada radiográfica com filme con-
vencional. Os resultados, além de animadores, foram
considerados promissores.
O sistema produz imagem seca permanente em apenas
alguns segundos, sem a necessidade do uso de químicos
úmidos, de instalações fixas de chumbo e de se ter uma
câmara escura 19.24 (Fig. 3-12).
Uma revisão foi feita por Pettigrem e colaboradores,
em 1985,sobre o uso da xerorradiografia em Odonto-
logia. Concluíram que a xerorradiografia extra-oral (sis-
tema Xerox 125) e a intra-oral (sistema Xerox 110) pro-
duzem imagens de ótima qualidade. Concluem ainda
que o uso da xerorradiografia como meio único de moda-
lidade de imagem radiográfica limita o dentista ao uso
de filmes intra-orais números 1 e 2.
Alexander e Andrews demonstraram experimental-
mente que as imagens da trabécula óssea, espaço do
ligamento periodontal, morfologia do canal, ápice radi-
cular e anormalidades ósseas de pequeno porte eram
melhores observados nas radiografias do que na xerorra-
diografia, enquanto a morfologia da câmara, metais, ins-
trumentos e obturações endodônticas não demonstra-
ram diferenças significativas de qualidade da imagem.
A utilização da xerorradiografia em endodontia não
se tornou tão popular quanto se esperava desde sua
introdução em odontologia. Vários são os fatores, prin-
cipalmente a distribuição da aparelhagem, preço, manu-
tenção e a qualidade, como expressado linhas atrás.
Figura 3-12
Mostra uma vista geral de xerorradiografias tomadas de todos
os dentes de um paciente e uma xerorradiografia tomada dos
incisivos inferiores, lado direito, de um outro paciente.
(Gentileza do Departamento de Radiologia da UOP School
of Dentistry, San Francisco, C.A, U.S.A.)
~--------.---------------------------~
78 Endodontia
RAD IOVIS IOGRAFIA
Este método foi introduzido na odontologia há alguns
poucos anos. De imediato os endodontistas procuraram
também sua utilização. Está ainda em fase inicial de
uso em endodontia e é de custo muito elevado. O apare-
lho Radiovisiography (da RVG, Trophy, visto no Capí-
tulo 1) já está sendo usado em bases experimentais por
alguns profissionais, principalmente nos Estados Unidos
da América do Norte. A dose de radiação é reduzida
em 80% devido a um senso r intra-oral especial usado.
A imagem é enviada para a tela de um monitor, mos-
trando detalhes preciosos. A imagem pode ser repro-
duzida e impressa quantas vezes se queira, ser compa-
rada com outras imagens tomadas e arquivadas em com-
putador. O RVG pode ser conectado a um PC ou com-
putador compatível usando-se de um software especial,
armazenado e retendo todos os dados radiográficos de-
'sejados do paciente.
PROVAS DE VITALIDADE PULPAR
São muito utilizadas como recurso suplementar do exa-
me clínico do paciente, durante um tratamento restau-
rador, e ainda colocadas entre os meios para se estabe-
lecer o diagnóstico deferencial das odontalgias e avaliar
a vitalidade da polpa dental em diversas circunstâncias".
A determinação de possíveis anormalidades da polpa,
através destas provas, tem sido baseada no princípio
de que a sensibilidade da polpa dental está relacionada
com o seu estado fisiológico.A inervação da polpa inclui
neurônios aferentes que conduzem impulsos sensoriais
e fibras autonômicas que fornecem modulação neuro-
gênica da corrente sanguínea~
Como no exame radiográfico e nos outros recursos
suplementares de exame, estas provas também têm as
suas limitações.~be-se que, nestas provas, é a "sensibi-:
lidade" da polpa a ser testada e não a "vitalidade" do
tecido pulpar". A premissa de se determinar a vitalidade
pulpar testando a sua resposta sensorial nervosa é discu-
tível. A vitalidade da polpa não depende de seu supri-
mento nervoso, mas de seu suprimento sanguíneo) Os
dois nem sempre podem seguir de mãos dadas. Não
são, pois, bastante sensíveis para determinar em defini-
tivo o real grau de envolvimento pulpar; servirão, entre-
tanto, como orientação ou apenas como indicação do
grau de vitalidade ou não da polpa, através de suas
respostas sob certas circunstâncias. A área de pesquisa
da fisiologia pulpar está desenvolvendo-se rapidamente,
e em futuro não muito longínquo um aparelho de teste
terá de ser desenvolvido, o qual medirá a corrente san-
guínea, em vez da excitação sensorial. "
Alguns métodos surgiram no passado para verificação
da vitalidade pulpar sem depender dos impulsos elétri-
cos. Os resultados iniciais têm-se demonstrado promis-
sores. Entre estes métodos estão: (1) ultra-sonografia;
(2) termografia infravermelha="; (3) o laser (Laser-
Doppier flowmetry), apresentando grande potencialida-
de para um futuro próximo, permitindo ao dentista de-
terminar o flow sanguíneo na polpa dental".
•••
Como se verá, na interpretação de dados das diversas
provas que se seguem, as modificações no estado de
excitabilidade do tecido nervoso podem ocorrer como
resultantes de injúrias sobre o órgão pulpar. Outros
fatores podem ainda estar indiretamente relacionados
com a excitabilidade dos dentes. Um fato observado
na prática é o dos dentes recém-eruídos, com/arames
ainda abertos, sobretudo os incisivos superiores. Podem
não mostrar respostas normais: algumas vezes não res-
pondem aos estímulos que, em circunstâncias normais,
seriam suficientes para provocar uma resposta. O diag-
nóstico da vitalidade pulpar também oferece dificulda-
des, com resultados controvertidos, em dentes recém-
traumatizados'.
(Nenhuma sensação, a não ser a dor, pode ser provo--
cada na polpa dental, devido ao fato de que ela possui
apenas terminação nervosa livre, terminal. Não há, pois,"
na polpa dental, inervação para a absorção específica
das sensações de pressão, calor e frio.)
Ao leitor, interessado no estudo detalhado do diag-
nóstico diferencial e tratamento da dor oral e da dor
perioral, inclusive o fenômeno da dor, é recomendada
a leitura de trabalhos especializados. Sob o ponto de
vista clínico, de acordo com Kerr, é mais interessante
considerar apenas o fator facilmente mensurável, que
é o limiar de percepção da dor, que, segundo Bonica,
é a quantidade de estímulo necessário para induzir o
ünuar da dor.
\Devido aos meios de produção de estímulos na polpa
dental, utilizados como procedimentos clínicos, podem-
se dividir as provas de vitalidade pulpar, usados na atua-
lidade, em provas de estímulos elétricos, térmicos e me-
cânicos. Entre estes, os mais usados ainda são os estímu-
los elétricos e térmicos; os estímulos químicos já foram-
abandonados.
Vejamos agora as descrições das provas de vitalidade
pulpar, realizadas de forma clássica, com os recursos
usados rotineiramente nos dias atuais".
C Prova de vitalidade pulpar ~ elétrica. Esta prova é
realizada pelo uso de aparelhos denominados de pulp
testers. É uma das armas mais úteis entre as usadas
no diagnóstico em endodontia prãtica'".
Entretanto, deve-se terem mente
que o p«(p íesíer
não mede o grau de saúde da polpa", A polpa pode
entretanto ser considerada, em condições adequadas do
uso do aparelho, hiperreativa, "normal" ou necrótica,
baseando-se na quantidade de corrente necessária para
elicitar a resposta do paciente)
A utilização da passagem de corrente elétrica na su-
perfície de um dente foi sugerida por Magitot, em 186739.
Na atualidade, são vários os tipos de pulp testers en-
contrados no comércio, utilizando-se das correntes de
baixa e alta freqüências. Para ° propósito de se medir
a resposta do paciente ao estímulo elétrico aplicado,
são utilizados aparelhos com unidade medidora de inten-
sidade de corrente (microampéres) ou de diferen~a de
potencial (microvolts).
Os puip testers digitais são os aparelhos mais usados
na atualidade. O trajeto da corrente do aparelho é geral-
mente a partir do eletrodo colocado na coroa do dente .
~
~.
t
\'.
~.
t'
I
CQuase todos os aparelhos hoje funcionam pela estimulação
bipolar com o trajeto da corrente considerado ser apenas
através da coroa e polpa e entre os dois eletrodos!".
Assim, o pulp tester elétrico gera uma corrente que é
conduzida através do dente, estimulando as fibras nervo-
sas a produzirem uma sensação discernível ao paciente.
Para que isto ocorra, não pode haver interrupção da
transmissão elétrica, a fim de que a corrente flua entre
os dois eletrodos (Figs. 3-13 e 3-14).(0 uso da luva de
borracha, hoje rotineiro, interrompe o processo. Para
solucionar isto, Cailleteau e Lundington sugerem para
o clínico usando luvas de borracha durante o emprego
do pulp tester (utilizam o Analytic Technology Vitality
Scanner): (1) o operador coloca a ponteira sobre o dente
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 79
a ser testado; (2) pede ao paciente para colocar o indica-
dor e o polegar na peça de mão do pulp tester para
completar o circuito; (3) o paciente remove seus dedos
tão logo sinta os impulsos, interrompendo a corrente.
Dreven e colaboradores concluíram que o pulp tester
(Analytic Technology) pode ser valioso auxiliar clínico
para o dentista em monitorar objetivamente o curso
da anestesia em dentes normais e assintomáticos. Com-
plementam dizendo que a anestesia intraligamentária
algumas vezes é necessária para se obter uma leitura
80/80, até mesmo após a administração de 3,6 ml de
lidocaína a 2% com epinefrina.
Fuss e colaboradores concluíram de suas pesquisas
que o pulp tester elétrico, o dicloro-difluoro metano e
7
Figura 3-13
Técnica da prova de vitalidade pulpar elétrica. Aspectos gerais
esquemáticos, quando o profissional não usa luvas de
borracha. Observe que o profissional tem de manter contato
com qualquer ponto da face do paciente com a mão segurando
a peça do pulp tester ou com a outra, para fechar o circuito.
Esta forma não é mais a usual na atualidade por razões óbvias.
(Veja a figura seguinte mostrando a técnica correta
atualizada. )
o gelo de CO2 são agentes mais efetivos como testes
de vitalidade do que o gelo e o cloretila.
O fenômeno elétrico causado por um pulp tester pode
interferir com marcapasso ou qualquer outro aparelho
elétrico de suporte vital. Por isto, não deve ser usado
se o clínico ou o paciente usam tais aparelhos. Nestas
situações, os testes térmicos devem ser os escolhidos".
80 Endodontia
o
o limiar do estímulo ocorre tipicamente com corren-o
tes entre 1 a 20 p.,A; dependendo entretanto da duração
do pulso, da freqüência, da polaridade e da forma da
onda da corrente sendo estimulada "'.
A técnica. A técnica a ser utilizada para a prova de
vitalidade pulpar, com o emprego da corrente elétrica"
seja qual for o pulp tester empregado, é, em linhas gerais,
a mesma. As seguintes considerações de ordem prática
devem ser conhecidas e são geralmente aceitas:
r a) o paciente deve ter conhecimento, dado da maneira
mais natural possível, da natureza da prova a que
vai ser submetido;
b) o dente a ser testado deve estar seco, isolado da
saliva por meio de compressas de gaze; deve tam-
bém ser separado dos dentes vizinhos, quando estes
forem portadores de obturações metálicas, por
meio de finas tiras de borracha colocadas entre
eles;
c) a ponta do eletrodo deve ser levemente umedecida
com solução salina isotônica ou pequena quanti-
dade de pasta dentária, para se obter um meio
condutor e um contato elétrico adequado entre o
dente e o eletrodo;
d) o aparelho deve ser segurado de maneira tal que
o dial regulador e o controle estejam facilmente
o
Figura 3-14
Técnica da prova de vitalidade pulpar elétrica. Aspectos gerais
esquemáticos, com o profissional usando luvas de borracha.
Esta é a forma correntemente usada. De acordo com o texto.
visrveis. Deve ser facilmente manejado em todos
os ângulos desejáveis;
e) cada teste deve ser iniciado com o dial ou o mostra-
dor eletrônico em zero;
f) a ponta do eletrodo deve ser aplicada em estrutura
sadia do dente, preferentemente no meio da super-
fície vestibular ou lingual dos dentes. Evitar coroas
metálicas, amálgamas, ouro, acrílico, compostos,
cimento, restaurações proximais ou trabalho contí-
nuo de ponte. O eletrodo não deve ser colocado
ou tocado nas proximidades da gengiva, pois pode-
rá fornecer dados falsos;
g) o circuito deve ser fechado de acordo com as obser-
vações dadas anteriormente;
h) a corrente se vai aumentando lentamente, de forma
automática ou não, até que o paciente sinalize ou
demonstre sentir sua passagem sobre o dente em
prova. Em situações normais, a corrente passa atra-
vés de toda a polpa e assim não é possível estimular
preferencialmente a polpa de um só canal. Quanto
maior a camada de esmalte, maior a quantidade
de corrente necessária para induzir a resposta.
Também dentina reparadora, quando desenvolvi-
da, aumenta a resistência do dente entre o eletrodo
•
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e PTano de Tratamento 81
e a polpa. Como se observa, dentes hipercalcifi-
cados em pessoas idosas ou com alterações regres-
sivas da cavidade pulpar normalmente exigem mais
corrente do que dentes jovens. Pacientes 'que estão
sendo tratados com sedativos ou hipnóticos podem
exigir mais intensidade de corrente;
i) como controle da leitura obtida, o dente correspon-
dente do lado oposto (homólogo) e os dentes vizi-
nhos devem ser também testados para se estabe-
lecer uma comparação-padrão. É esta comparação
que fornece, realmente, os subsídios necessários
para o clínico tirar suas conclusões sobre o teste.
É sempre conveniente testar primeiro o dente ho-
mó logo e os vizinhos. Em condições normais, os
dentes posteriores podem exigir mais corrente do
que os anteriores. Apesar de não ser aplicável em
todos Os casos, os incisivos precisam de menor cor-
rente do que os caninos, e os pré-molares, menos
que os molares. Os incisivos inferiores respondem
com a menor quantidade de corrente, entre todos
os dentes;
j) os achados obtidos através de pulp testers, como
os de todas as provas de vitalidade pulpar, devem
ser corroborados por dados da história e dos exa-
mesclfnicos e radiográficos. Como se vê, o pulp
tester é considerado ainda de valor duvidoso para
determinar a condição patológica da polpa dental,
exceto quando diante de necrose total da polpa,
em condições favoráveis de exame. '
Em resumo, os problemas da utilização da prova elé-
trica pulpar através do pulp tester incluem: resistência
elevada, dificuldade em determinar a diferença da per-
cepção e reação à dor, limitações impostas pelos pró-
prios aparelhos e, finalmente, dificuldade ou mesmo
impossibilidade de se estabelecer uma relação direta
entre o valor do limiar de reação e o processo patológico.
Apesar de suas limitações, são muito úteis para as
suas finalidades; são anotadas, de um modo geral, as
seguintes relações entre os dados fornecidos pelo pulp
tester e o estado da polpa dental:
A. Polpa hiperemiada e com inflamação aguda - tra-
ta-se-pois de polpas hiperreativas; geralmente reagem
com aplicação de menor quantidade de corrente do que
o dente com polpa "normal", isto é, com leitura baixa.
B. Polpa necrótica - é de resposta negativa.
Tentativas têm sido feitas para separar as remotas
respostas do pericemento das pulpares. Sob condições
normais, o pericemento exige maior tensão da corrente
para a produção de estímulo do que a polpa dental.
Assim, Bjom, citado por Kerr23", concluiu que, sob condi-
ções normais, o limiar de excitabilidade do pericemento
é de cerca de 200 a 400 /LÁ, e o da polpa, de cerca. o
de 15 a 20 /LA.
Alguns anos atrás foi lançado no comércio um tipo
de pulp tester elétrico operado por-bactéria (Fig. 3-15)
fabricado pela Analytic Technology (Analytic Techno-
logy Vitality Scanner). Possui dispositivo digital, funcio-
na automaticamente, é fácil de ser operado e eficiente.
O fabricante fornece as seguintes funções descritivas:
"
j
Figura 3-15
Pulp tester da Analytic Technology, modelo 2006, digital e
operado automaticamente, de forma muito simples e muito
eficiente, de acordo com a orientação dada no texto.
(Gentileza do Dr. Johan Masreliez, da Analytic Technology,
Tedmond, WA, U.S.A.)
1. Quando a ponta entra em contato com o dente,
o instrumento liga-se automaticamente.
2. Iniciando o funcionamento, a intensidade do estí-
mulo elétrico aumenta automaticamente com o tempo.
Esta taxa pode, se desejável, ser alterada no painel
de controle.
3. Quando o paciente acusa o estímulo, a ponta é
retirada do dente e o nível do estímulo correspondente
é indicado por um dispositivo digital.
4. O dispositivo se estabelece automaticamente e um
novo ciclo do teste é indicado quando a ponta é removida
para um novo dente (este de comparação) ou um novo
teste.
5. O instrumento desliga-se automaticamente após
uma demora de 10/15 segundos sem contato com o dente.
6. A voltagem é eletronicamente estabelecida. Bate-
ria com baixa voltagem é indicada por dois pontos lumi-
nosos no aparelho.
A NTC Medical lançou recentemente no mercado
brasileiro o seu pulp tester digital (Mod. RDIOl)
(Fig.3-16).
Figura 3-16
Pulp tester digital Modelo ROIOl. (Gentileza da NTC
Medical, Belo Horizonte.)
·
-------
82 Endodontia
As normas de interpretação dos resultados obtidos
por estes aparelhos são, dentro de suas características
próprias, basicamente as mesmas descritas para as rela-
ções entre os dados fornecidos por um pulp tester e
o estado da polpa dental.
(Provas térmicas - Outra forma de verificação da
vitalidade da polpa são as provas térmicas, com o empre-
go de aquecimento (calor) e de resfriamento (frio). Não
fornecem dados medidos, mas tão-somente respostas
positivas ou riegativas, dentro de suas limitações. São
indicadas principalmente quando o paciente já tenha
experimentado dor dental ao contato com líquidos frios
ou quentes;' nestas circunstâncias, se o dente foi sensível
j
às mudanças de temperatura, o clínico lança mão das
provas térmicas para duplicar a informação do paciente.
São especialmente usadas para testar dentes portadores
de coroas artificiais, seja qual for o material de cober-
tura.
Como nas provas elétricas, a correlação entre dor
causada pelos estímulos térmicos e o estado da polpa
não é específica nem constante; dentes sensíveis ao calor
podem não sé-lo ao frio e vice-versa, ou podem ser
sensíveis a ambos.
( São consideradas reações normais aos testes térmicos
aquelas em que a dor é provoca da pelo estímulo, mas
desaparece tão logo ele seja removido. Na reação anor-
mal, a dor persiste após cessar o estímulo:)
Van Hassel, estudando através de engenhoso método
de câmara de perfusão, propõe uma hipótese biofísica,
CO;:1 o estímulo provocando alterações de pressão na
polpa e nos túbulos dentinários. Afirma que os dentes
com polpas normais diferem de acordo com o estímulo.
calor ou frio. Brannstrom'' sugere a hipótese hidrodi-
nâmica para explicar as alterações do volume do fluido
ou pressão osmótica que produzem um potencial de
ação pela excitação do nervo periférico nos túbulos den-
tinários, ou os nervos, ou ambos, ao redor dos odonto-
blastos que se estendem do plexo de Raschkow. Van
Hassel43.44.46 também demonstrou, em seus experimen-
tos, outros aspectos patofisiológicos relacionados com
as variações da pressão intrapulpar e os estímulos provo-
cados pelo frio e pelo calor. Algumas das suas conclusões
das relacionadas por Smulson e colaboradores são:
- -, ( (1) o calor causa vasodilatação e subseqüente aumen-
to na pressão intrapulpar. Se o limiar de excitação das
estruturas periféricas é atingido, a dor é produzida;
(2) a pressão intrapulpar aumenta à medida que o
calor é aplicado ao dente;
(3) em dente com polpa inflamada, um aumento de
pressão intrapulpar já existe; portanto, deve-se esperar
uma resposta dolorosa imediata a um aumento de calor
gradual ou rápido;
(4) a resposta ao frio de um dente portador de polpa
normal é imediata. Desde que o frio diminua a pressão
intrapulpar, a dor nestas circunstâncias não foi devida
ao "aumento" de pressão. A dor provocada pelo frio
é devida a uma ativação repentina das unidades senso-
riais como resultado da rápida contração do esmalte ..
A diferença no coeficiente de expansão entre o esmalte
e dentina produz um choque na junção esmalte-dentina.
t·~
Este efeito ocasiona o disparo das estruturas receptoras.
Assim, o mecanismo receptor da polpa é considerado
"taxa" sensível ao frio;
(5) se o esmalte está ausente, como na área cervical
ou como resultado de fraturas, a resposta é devida ao
efeito direto do frio sobre os estímulos terminais livres
pobremente isolados. Tal resposta dolorosa pode tam-
bém ser devida ao movimento do fluido nos túbulos,
porque o coeficiente de expansão do fluido é maior
do que o das paredes dos túbulos. O calor ocasiona
a expansão do fluido tubular e o frio produz contração.
O efeito de ambos os estímulos é um movimento fluido
tubular;
(6) se o estímulo frio é mantido, pode ocorrer adap-
tação da dor;
(7) na pulpite aguda avançada, quando há necrose
coronária em vários graus, o frio não exacerba a dor
se a unidade receptora coronária periférica não estiver
funcional, viável. Então, em vez de exacerbar a dor,
provocará alívio imediato. O efeito vasoconstritor reduz
o volume sanguíneo, o que abaixa a pressão intrapulpar.
A remoção do frio resulta no retorno da dor dentro
de 30 a 60 segundos, quando a pressão intrapulpar retor-
na a seu limite aumentado do limiar de percepção da
dor. O~rio e o calor são, portanto, dois diferentes fenô-
menos-:.J
Por outro lado, Bender relaciona as seguintes conclu-
sões: para ele, existem evidências de que se apresentam
dois tipos de dores pulpares. Um tipo é a pulpagia de
longa duração, considerada irreversível; o outro tipo
é a de curta duração, considerada reversível. Ambos
são devidos à interferência circulatória com tendência
de aumento à pressão intrapulpar. O segundo tipo, dor
de curta duração, ocorre após estímulo dentinário sem
o aumento do fluxo sanguíneo pulpar e da pressão intra-
pulpar. É causada por alterações da pressão osmótica
e do volume do fluido nos túbulos dentinários. Estas
alterações podem excitar um potencial de ação em algu-
mas fibras terminais que podem estar presentes nos tú-
bulos dentinários. Em ambos os tipos, a pressão parece
ser o fator causativo da dor - pressão osmótica e de
volume e pressão intrapulpar. Além disso, conclui Ben-
der, os estímulos térmicos podem produzir um potencial
de ação sobre os nervos.
A estimulação dentinária ou excitação nos túbulos
dentinários pode ser causada por forças mecânicas,
agentes químicos e farmacológicos; todos agem para
a transmissão dos impulsos nervosos.
Calor. A prova térmica pelo calor é usada através
do ar quente, disco de borracha em rotação 13 , guta-
percha
aquecida ou mesmo pelo estímulo térmico de
pulp tester especial.
O teste pelo calor é geralmente o menos útil de todos
os testes de vitalidade, e não é usado rotineiramente.
\.Quando a única queixa do paciente é a dor pelo calor,
tem valor na identificação do dente pela reprodução
da dõ?l.
A prova térmica pelo calor é muitas vezes usada da
seguinte forma:
(a) isola-se o dente a ser testado com mechas de gaze;
~
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 83
(b) umedece-se levemente a coroa do dente para evi-
tar que a guta-percha, quando usada, se prenda
a ele facilmente;
(c) prepara-se um pedaço pequeno de guta-percha ,
por exemplo, em forma de bola, e prende-se na
parte ativa de um instrumento de uso odontológico
a ser utilizado;
(d) aquece-se a guta-percha, evitando-se o seu supera-
quecimento. Uma temperatura de cerca de 150°F
é o suficiente para se obter a resposta de uma
polpa normal ou hiperêrnica";
(e) toca-se com a guta-percha o dente a ser testado;
de início deve ser tocado levemente na superfície
do dente até que o grau de tolerância possa ser
determinado. E aconselhável aplicar a guta-percha
perto da borda incisal ou face vestibular e, se não
houver resposta, poderá ser removida para a por-
ção mais central da coroa, na face oclusal. É neces-
sário que a guta-percha seja removida imediata-
mente após a resposta do paciente; o calor é cumu-
lativo e pode causar dano à polpa se a prova for
feita de maneira incorreta;
(f) repete-se a prova para novas observações de com-
paração ou confirmação de possíveis achados;
(g) testa-se o dente vizinho ou o homólogo, ou ambos,
para controle da prova. Caso não exista dente
homólogo, deve ser testado o que mais se apro-
xima de sua estrutura.
lAS respostas à aplicação do calor geralmente indicam:
A) Polpa hiperemiada ou com inflamação aguda ini-
cial responde rapidamente ao estímulo, persistindo por
tempo considerável após a remoção do mesmo. O frio
neste particular age melhor e com mais intensidade do
que o calor.
B) Estados mais avançados de pulpite aguda, como
na pulpite purulenta ou mesmo na presença de abscesso
apical agudo. Nestes casos a resposta ao calor é violenta,
com dor intensa, melhorando com a aplicação do frio.
C) Necrose ou gangrena pulpar. Os resultados são
questionáveis, apesar de se saber que raramente o calor
provoca resposta em dentes portadores de necrose ou
gangrena pulpar.")
A prova térmica pelo frio é quase sempre obtida pelo
emprego de água fria (jorrada diretamente no dente
através de seringa), gelo, mecha de algodão ou cotonete
embebido em cloreto de etila ou em sprays refrigera-
dores ( - 21"F). Um pequeno "lápis" de gelo seco (C02),
na temperatura de -78°C pode ser rápida, consistente
e acuradamente empregado como teste de vitalidade
de toda a dentição". Este método de aplicação do gelo
seco permite testar dentes ainda imaturos e nos casos
de dentes recém-traumatizados cobertos com coroas
temporárias ou splints', Infelizmente, um ponto nega-
tivo do emprego do dióxido de carbono, segundo An-
dreasen, é que a temperatura muito baixa da neve do
dióxido de carbono pode resultar em linhas de rutura
no esmalte devido ao choque térmico. Entretanto, In-
gram e Peters", fazendo uma avaliação dos efeitos do
dióxido de carbono como teste pulpar, em dentes de
cães, não encontraram nenhum efeito daquele material
sobre a superfície do esmalte ou que tenha causado
qualquer dano à polpa dental. Na atualidade, encon-
tram-se no comércio pequenos pulp testers térmicos
(Odontotest, da Unia Broach) contendo dióxido de car-
bono líquido para produzir pequenos pedaços de gelo
seco, em poucos segundos, Este pequeno aparelho é
fundamentalmente constituído de um recipiente de plás-
tico e pequena válvula para formar gelo, e de um cilindro
de CO2 (Fig. 3-17). Um outro meio para se realizar
a prova térmica pelo frio é o emprego do dicloro-difluo-
rometano" (como o Frigen, Provotest) liberado por ae-
rossol numa temperatura de -28°C, sobre superfície
do esmalte. Como o di óxido de carbono, produz tam-
bém uma resposta acurada e consistente em dentes já
completamente formados e dentes imaturos. Entretan-
to, como no uso do dióxido de carbono, produz, embora
em menor escala, segundo Andreasen, linhas de rutura
no esmalte devido ao choque térmico.
Figura 3-17
Neste pequeno aparelho tOdontess thermal pulp tester), o
dióxido de carbono produz, em alguns segundos, pequenos
estiletes ("lápis") de gelo seco para serem usados, com muita
eficiência, na prova de vitalidade pulpar, pelo frio. O teste
pode ser executado em todos os dentes, inclusive, obviamente,
na presença de restaurações metálicas e coroas. (Union
Broach Odontotest Thermal Pulp Tester. Gentileza da Union
Broach. Long Island City, U.S.A.)
Como já salientado anteriormente neste Capítulo,
Fuss e colaboradores concluíram que o pulp tester, o
dicloro-difluorornetano e o gelo de CO2 são agentes
mais efetivos como testes de vitalidade do que o gelo
e o cloretila.
(Quando alimentos frios ou bebidas iniciam uma res-
posta dolorosa, o teste ou prova técnica pelo frio deve
84 Endodontia
ser conduzido em lugar de outros testes de vitalidade.
É a sua maior indicação.)
A maneira de se fazer a prova pelo frio, consiste,
de maneira geral, no seguinte:
(a) isolar o dente a ser testado;
(b) preparar o material desejado para ser empregado
na realização do teste: gelo seco, preferenternente.
Alguns profissionais que possuem geladeira em
seus consultórios usam o jato de água fria ou cube-
tes degelo, previamente preparados em tubos de
anestésicos vazios (Fig. 3-18), quando não possuem
às mãos os materiais preferenciais citados.
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V
Figura 3-18
Pequenos cubetes de gelo podem ser obtidos para serem
utilizados na prova de vitalidade pulpar. Basta colocar água
no interior de tubos anestésicos vazios, não contaminados,
e daí para O refrigerador.
(c) colocar o material desejado sobre a superfície do
dente a ser testada (borda incisal e face vestibular).
É necessário que o material seja removido imedia-
tamente após a resposta obtida, Repetir a prova
para confirmação dos dados;
(d) testar o dente homólogo e os vizinhos para efeitos
de comparação.
r
\.De um modo geral, as respostas positivas ao resfria-
mento são interpretadas da seguinte forma:
A) Polpa normal - apresenta ligeira sensibilidade
quando aplicado o estímulo, cessando imediatamente
ao ser removido.
B) Polpa hiperemiada ou com inflamação aguda ini-
cial - a resposta ao frio é acentuada, sendo a dor mais
intensa com o frio do que com o calor, em uma compa-
ração relativa. Se a aplicação do frio ao dente causar
severa dor, que persiste após o estímulo ser removido,
usualmente significa pulpite irreversível".
C) Polpa com pulpite aguda avançada, incluindo-se
também o abscesso periapical agudo - o frio produz
alívio da dor, enquanto aplicado o estímulo. Assim,
nas fases mais avançadas do processo inflamatório agudo
da polpa, o frio, ao contrário do calor, produz algum
alívio. Provavelmente esta é a mais específica relação
11
existente entre o estado da polpa e as reações frente
às variações térmicas.
D) Polpa necrótica - resposta negativa. ')
Devido às variações individuais que existem na respos-
ta de uma polpa enferma frente a qualquer superfície
de estímulo doloroso, nenhum estado patológico pode
ser antecipado clínica ou microscopicamente.
Nunca é demais repetir que o diagnóstico deverá ser
feito coletando-se todos os dados do exame. Desta forma
pode-se diferenciar com precisão satisfatória um dente
normal de um despolpado. ,O diagnóstico da pulpite
hiplásica-hipertrófica (pólipo pulpar) é simples de se
obter clinicamente. O estados agudos das alterações pul-
pares também são
interpretados clinicamente com base
na severidade da dor e de sua instalação repentinas Isso,
entretanto, não significa um grau particular de dano
da polpa, porque os sintomas podem ser idênticos na
pulpite parcial ou total. De um modo geral, a destruição
da polpa, devido a distúrbios inflamatórios ou circula-
tórios severos, produz um aumento do limiar da excitabi-
lidade. Por outro lado, aquele limiar encontra-se geral-
mente baixo nos estados mais precoces da inflamação.
O diagnóstico da pulpite crônica pode ser feito clinica-
mente, tomando-se também como base a história da
cronicidade, recorrência ou latência.
Prova mecânica (prova da cavidade) - Apesar da
utilização das várias provas já descritas para observação
da vitalidade pulpar, o clínico eventualmente é obrigado
a lançar mão de uma outra prova, a prova mecânica
ou da cavidadej É empregada com último recurso para
determinar a presença ou não da vitalidade pulpar':'.
Pode ser exigida em casos raros e especiais, como no
dente portador de uma cavidade pulpar diminuída, com
abundante dentina secundária depositada e/ou dentina
reparadora, e que não responde às outras provas de vitali-
dade. Também em alguns casos em que não se conseguiu
a verificação exata, se a polpa é vital ou não.
A prova consiste em isolar o dente suspeito com dique
de borracha e penetrar na dentina com uma broca (n~ 4
redonda, p. ex.), para provocar uma resposta dentinária
semelhante ao preparo da cavidade comum (quando
o paciente experimenta uma reação típica, do conheci-
mento de todo profissional, mas nem sempre correta-
mente interpretada pelo paciente). Os escavadores ou
exploradores usados sobre a dentina exposta podem
eventualmente elucidar o problema.
. As seguintes considerações de ordem prática podem
ser apontadas:
a) a penetração com broca, sempre que possível, deve
ser feita na face lingual dos dentes anteriores e
na oclusal dos posteriores;
b) se existe uma obturação é preferível removê-Ia do
que fazer nova cavidade. Se durante esta operação,
que se estende à dentina, não se obtiver resposta,
pode-se lançar mão .de provas térmicas ou mesmo
elétricas de baixo índice, como auxiliares de pesqui-
sa. O bom senso clínico é mais uma vez imperativo.
~
PROVA DA ANESTESIA
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 85
É uma prova raramente utilizada na prática devido às
suas indicações restritas(Após a realização das outras
provas, a anestesia é eventualmente utilizada para verifi-
car a localização da dor primária que causa dor reflexa
em outro arco, ou se ela é proveniente de um ou mais
dentes da maxila ou da mandíbula e ainda, da mandí-
bula, é a dor atribuída ao ouvido, todos os elementos
do mesmo lado. Nestes casos, pode-se utilizar a anestesia
de bloqueio mandibular para verificação dos sintomas.
Em alguns casos raros, pode ainda o clínico estar em
dúvida quanto à localização de um dente dolorido, pois
a dor não é localizada, mas espalhada em toda uma
área. Neste caso, pode-se anestesiar o dente mais suspei-
to de estar causando a dor. Se a área de reflexo for
anestesiada primeiro, apenas esta área será aliviada,
e a dor primária continuará ou poderá aumentar. Obvia-
mente, recorre-se menos ao diagnóstico por exclusão,
usando-se um anestésico, especialmente porque a prova
de diagnóstico só pode ser usada quando a dor está
presente, por ocasião do exame.
TRANSLUMINAÇÃO
Consiste na passagem de um forte feixe de luz através
dos tecidos e cavidades do corpo a ser examinado. Exis-
tem no comércio pequenos aparelhos transluminadores
portáteis, simples de manusear, que são de grande utili-
dade na prática da endodontia. Estes pequenos apare-
lhos utilizam-se de uma lâmpada de quartzo-halogênico
para gerar uma luz branca intensa transmitida à área
de exame, sem produção de calor, através de uma haste
de fibra ótica (Fig. 3-19). Isto vai permitir que a luz
passe diretamente sobre o tecido sem causar medo ou
desconforto ao paciente. A haste de fibra ótica pode
ser facilmente removida e autociavada, evitando conta-
minação cruzada entre pacientes e o profissional.ifintre
as inúmeras indicações da transluminação, estão as se-
guintes, de interesse direto à prática da endodontia:
(1) visualização de cáries;
(2) na busca de orifícios de entradas de canais radicu-
lares;
(3) visualização do preparo de espaço para pino;
(4) na busca de perfurações da câmara pulpar; ,
(5) na busca de fraturas da coroa;
(6) na busca de possível presença de corpos estranhos
no terço cervical do canal radicular.)
BIÓPSIA
Consiste basicamente na retirada de um fragmento de
tecido para a competente análise macro e microscópica.
E um dos mais valiosos e importantes recursos suple-
mentares de diagnóstico, principalmente porque o exa-
me microscópico, mostrando as alterações histológicas,
fornece a base para um alto grau de acuidade na determi-
nação da natureza de uma lesão e é útil para confirmar
um diagnóstico obtido através do exame clínico.
Figura 3-19
Pequeno transluminador portátil (NOV AR) de grande
utilidade na prática endodôntica. De acordo com o texto.
A biópsia não é apenas indicada nos casos em que
se suspeita de neoplasias malignas para se fazer o conse-
qüente exame histopatológico, não sendo, portanto, de
indicação limitada, Como dizem Kerr, Ash e Miliard,
pode ser usada para verificar a presença de processo
inflamatório específico ou processo granulomatoso, dis-
crasias sanguíneas, certas desordens metabólicas, altera-
ções de desenvolvimento etc. É também de valor para
determinar o tipo de tratamento a ser instituído em
certas enfermidades e avaliar o progresso do tratamento.
Além disso, é valiosa para o auto-ensino; a repetida
verificação microscópica para correção de impressões
clínicas aumenta a acuidade para o diagnóstico.
A realização da biópsia é relativamente simples; en-
tretanto, a remoção do tecido obedece a certos requisitos
importantes que devem ser do total conhecimento do
clínico: ele deve possuir um treinamento básico de cirur-
gia e um conhecimento detalhado da área da qual será
removido o material. É necessária ainda a utilização
adequada do instrumental e material a serem utilizados,
o conhecimento das indicações e contra-indicações da
biópsia, as regras para seleção do espécimen, as técnicas
de remoção (excisão completa, incisão, aspiração, pun-
ção, curetagem) e, finalmente, estar cientificado do ma-
nuseio e destino a ser dado ao material para exame.
Em endodontia é altamente conveniente, sempre que
possível, a realização da biópsia, que consiste simples-
mente na tomada do espécimen após a execução de
uma cirurgia peri-radicular, já previamente indicada,
)
86 Endodontia
para o conseqüente exame histopatológico. Em seguida,
basta colocar o material em um pequeno vidro contendo
um fixador, como solução de formol 10% (para o pre-
sente caso), rotular e enviar ao laboratório de histopato-
logia. Junto com o material deverá ser enviada, tanto
quanto possível, a radiografia (ou radiografias) do caso,
tomada anteriormente à cirurgia. Dados de importância
devem ser completados e enviados ao laboratório. De-
vem ser fornecidos, de forma clara e concisa, os seguin-
tes dados: 1) do paciente (nome, idade, sexo, cor, profis-
são, procedência e residência); 2) do material do espéci-
men (localização, tipo de lesão, modo de colheita); 3)
da doença (tempo de instalação, evolução, se manifes-
tação primitiva, secundária ou reincidente, diagnóstico
clínico); 4) do clínico ou remetente (nome, endereço,
data do exame); 5) outras informações a critério do
clínico.
ESTUDOS E PROVAS MICROBIOLÓGICAS
Serão apenas enumeradas, incluindo-se as rápidas consi-
derações sobre cada uma. São:
A) Culturas - Eventualmente é necessário o reco-
nhecimento de agentes microbianos que possam ser res-
ponsaveis ou causar complicações em feridas, abscessos
e lesões diversas,
para que seja instituída uma terapêu-
tica específica. Para este mister é utilizada a colheita
asséptica do material, enviada para o laboratório, para
que se processe a cultura e posteriores processos para
isolar e identificar os microrganismos. Culturas de san-
gue são raramente utilizadas na prática odontológica;
quando necessárias, devem ser realizadas em labora-
tórios especializados.
B) Testes de sensibilidade a antibiótico (antibiogra-
ma) - Algumas vezes, o clínico necessita saber qual
antibiótico é mais efetivo contra uma raça particular
de bactéria que está causando uma enfermidade. Servem
também, eventualmente, para indicar a terapêutica anti-
biótica a ser empregada, principalmente nos casos em
que a atual não está sendo efetiva no tratamento.
Devido às variações que estão presentes in vivo e
não in vitro, este teste é apenas sugestivo em seus resulta-
dos. As seguintes considerações de ordem prática devem
ser feitas quanto à realização destes testes:
O material pode ser colhido adequada e asseptica-
mente pelo clínico e enviado aos laboratórios de pesqui-
sas microbiológicas ou de análises clínicas, geralmente
em meio de transporte apropriado para anaerobiose.
É a medida mais prática e mais indicada. A técnica
laboratorial desta prova é feita, quase sempre, através
dos métodos de diluição ou de discos, após cultivo e
isolamento de agentes patogênicos.
Um tratamento inicial com antibióticos de atividade
comprovada em outros casos deverá ser instituído, en-
quando se aguarda os resultados do teste, e, se necessário,
será substituído o antibiótico usado por outro, de acordo
com o resultado indicado pelo exame laboratorial.
C) Testes de atividade cariogênica - Estão sendo
sempre renovados. Fornecem, sob o ponto de vista clíni-
co, informações para se determinar o efeito de medidas
preventivas instituídas pelo dentista. Estes testes são
particularmente usados no controle da cárie pela restri-
ção da ingestão de carboidratos.
D) Cultura de material proveniente dos canais radicu-
lares - Será discutida à parte.
E) Preparações frescas e esfregaços - São particular
e ocasionalmente utilizados para confirmar um diagnós-
tico provável de moniliase oral, tuberculose, actinomi-
cose e blastomicose.
EXAMES DE SANGUE
O estudo dos exames de sangue, utilizados como recur-
sos suplementares, deve ser do conhecimento do clíni-
C06~ Grande parte destes exames é da competência de
outras especialidades médicas, cabendo ao dentista a
sua interpretação em ocasiões eventuais, de interesse
comum. Outras provas são de interesse odontológico
imediato, como nos exames hematológicos, associados
com os fatores da hemostasia; estes devem ser ampla-
mente dominados pelo dentista, principalmente o cirur-
gião, desde indicações, execução e até interpretação dos
dados.
O avanço científico tem; a cada momento, introduzido
novos aparelhos e novas reformulações das técnicas dos
diversos exames de sangue disponíveis.
EXAMES DE URINA
O estudo da urina não é considerado rotina em odonto-
logia. Mesmo que o dentista suspeite de diabetes melli-
tus, por exemplo, o mais aconselhável é enviar o paciente
a um médico. Nunca é demais, entretanto, que o dentista
tenha uma visão, mesmo que panorâmica, dos diversos
exames de urina, para poder correlacionar alguns dados
com as atividades puramente odontológicas.
TESTES DE SENSIBILIDADE POR CONTATO
f
São utilizados para determinar a sensibilidade do indiví-
duo frente a vários agentes antigênicos. São de interesse
prático imediato na odontologia apenas aqueles que se
relacionam com a presença de um possível agente causa-
dor de mucosites, por contato, na boca. Neste caso cabe
ao dentista evitar o uso do agente suspeito. Os testes
cutâneos não têm importância prática na clínica odonto-
lógica; requerem cuidados especiais para a sua realiza-
ção. Deve-se enviar o paciente ao alergista, quando
. se suspeita de qualquer anormalidade relacionada com
a especialidade.
CITOLOGIA EXFOLlATIVA E DE MATERIAL
OBTIDO POR ASPIRAÇÃO
A técnica da citologia exfoliativa tem sido empregada
como meio de detectar enfermidades em áreas remotas
firma-se o diagnóstico. É este o eixo em torno do qual
gira todo o problema clínico".
O significado exato é, às vezes, obscurecido pelas
várias maneiras pelas quais o termo é usado: diagnóstico
clínico, d. de laboratório, d. médico, d. radiográfico,
d. dedutivo, d. por exclusão, d. diferencial etc.
Enquanto a prevenção é o escopo principal das ciên-
cias biológicas, o diagnóstico é, sem dúvida, a base para
a moderna terapêutica. Diz Bhaskar que o diagnóstico
oral é o mais negligenciado no campo da prática odonto-
lógica, embora seja o mais importante. Observa ainda
que há mais de 200 tipos de doenças comuns e incomuns
que infligem a cavidade oral humana e cerca de três
por cento delas colocam em risco a vida,
O maior problema para o principiante reside na coleta
e avaliação dos fatos. Entretanto, através do estudo,
da observação constante e de treinamento disciplinado
e racional, o estudante encontrará largos horizontes no
seu aprendizado, chegando metódica e rotineiramente
aos objetivos exigidos para se obter o diagnóstico e
planejar o tratamento.
É já reconhecido que um esboço racional da metodo-
logia do diagnóstico deve incluir:
1) Coleta dos fatos
a) história clínica
b) exame clínico
c) exames suplementares quando indicados pela aná-
lise dos dados coletados, realizada através dos itens
aeb
2) Análise dos dados obtidos
3) Síntese do que foi observado
4) Execução do diagnóstico.
Ao lado do diagnóstico devemos cuidar do prognós-
tico. O juízo médico relativo à marcha, à duração e
ao término da doença ou da afecção denomina-se prog-
nose ou prognóstico. Este deve ser também expresso
em termo de tempo e resposta tecidual.
Métodos e Técnicas de Exame. Diagnóstico e Plano de Tratamento 87
do corpo não facilmente acessíveis à biópsia e que dre-
nam para o exterior. Consiste, em rápidas palavras,
na remoção de material da superfície da lesão com o
instrumento (espátula metálica ou cotonete umedecido
em solução salina) e imediatamente espalhado sobre
uma lâmina de vidro. O material obtido é enviado ao
laboratório com as informações clínicas disponíveis (no-
mes e endereços do paciente e do clínico, idade, raça,
duração, localização e descrição sumária da lesão do
paciente), para observação da morfologia celular.
O uso da citologia exfoliativa como técnica de diagnós-
tico tem as suas limitações, suas vantagens e desvan-
tagens, deverão ser do domínio do clínico. É raramente
utilizado em Endodontia e feita a sua análise em labora-
tório especializado.
Através da aspiração pode-se obter material de cavi-
dades do corpo, dos espaços císticos ou de quaisquer
outras lesões que contenham fluido. O fluido é removido
por aspiração feita por uma seringa, sendo o seu estudo
feito a seguir. Restos celulares podem acompanhar o
líquido aspirado e ser alvo também de exame, fazendo-se
o esfregaço, com procedimento semelhante ao já des-
crito para a citologia exfoliativa. Os restos celulares po-
dem também ser obtidos pela centrifugação do líquido
aspirado, e feita a inclusão do material, quando este
for suficiente e adequado para tal. Estes procedimentos
requerem conhecimentos específicos.
MODELOS DE ESTUDO E FOTOGRAFIAS
Modelos de estudo, em gesso, dos arcos do paciente
são empregados rotineiramente, sendo importantes en-
tre os recursos suplementares de exame e no plano de
tratamento global. Além disso, a articulação dos mode-
los de estudos em articulares ajustáveis constitui um
procedimento de valia na análise funcional da oclusão,
verificação da forma e disposição dos dentes, para con-
fecção de prótese, documentação etc. Não são usados
em endodontia.
Fotografia é um meio de documentação muito impor-
tante na clínica moderna. Fornece ainda um excelente
meio
didático e arquivo.
DIAGNÓSTICO. PROGNÓSTICO
O termo diagnóstico ou diagnose (do grego) significa
o conhecimento ou determinação das doenças pela ob-
seryação dos sintomas que apresentam.
E sumariamente importante a disciplina eficiente na
coleta dos dados para se chegar a um diagnóstico. Assim,
poder-se-ia dizer que o diagnóstico oral é um método
racional de identificação das enfermidades ou alterações
orais. Consiste nos fundamentos da entrevista ou inter-
rogatório, princípios de procedimentos do exame clínico
do paciente, utilização adequada dos recursos suplemen-
tares e métodos de identificar as enfermidades orais
e a racionalização para a execução do tratamento oral.
Com os dados recolhidos no exame clínico e no labora-
tório, d~ois de julgá-Ios, coordená-Ios e sistematizá-Ios,
PLANO DE TRATAMENTO
Todo tratamento dentário, por mais simples ou com- .
plexo que seja, deve basear-se em um planejamento.
cuidadoso, previamente estabelecido.
Com o desenvolvimento das especialidades e cons-
tante melhoria das técnicas, o tratamento odontológico
tem sido cada vez mais complexo, sendo cada vez mais
necessário o seu planejamento global. Não é mais admis-
sível planejar o tratamento em cada consulta, salvo como
paliativo de emergência (terapêutica sintomática), sem
que isto possa provocar danos na manutenção da saúde
do paciente, desorganização, indisciplina e desordem
no atendimento nos consultórios.
O clínico geral, que se propõe à reabilitação oral do
paciente, e/ou o especialista, membro efetivo da equipe
reabilitadora, devem, todos, fazer um planejamento ra-
cional para atingir um objetivo comum, que é a saúde
de seus pacientes. O tratamento oral nunca é dirigido
apenas para a cura de uma determinada alteração; é
88 Endodontia
orientado para a prevenção e correção de todas as for-
mas de enfermidades ou alterações orais.
Um padrão ou plano, amplo nos seus objetivos, é
essencial para se desenvolver uma seqüência natural
de tratamento que inclua as necessidades totais do pa-
ciente. Também, dentro de um padrão lógico, poderá,
eventualmente, haver flexibilidade na execução do pla-
no de tratamento.
O plano de tratamento é geralmente recomendado
por vários autores, com pequenas variações. Kerr, Ash
e Millard fornecem, com adaptações do autor, a seguinte
seqüência:
1) Tratamento geral:
A) indicação ao médico para avaliação e tratamento
quando indicado pela história e achados clínicos;
B) avaliação da influência do tratamento geral sobre
o plano de tratamento;
C) pré-medicação, quando indicada pela história;
D) terapêutica corretiva, se necessária.
2) Tratamento preparatório:
A) tratamento inicial das condições agudas;
B) profilaxia oral inicial. Limpeza e polimento das
coroas dos dentes;
C) cirurgia oral;
D) controle de cáries;
E) endodontia;
F) peridontia;
G) ortodontia;
H) ajuste oclusal.
3) Tratamento corretivo:
A) dentística;
B) prótese (fixa, removível e total).
4) Exame periódico e tratamento de manutenção:
O clínico especializado em endodontia, como outros
especialistas, tem também o seu planejamento específico
enquadrado dentro do plano global de tratamento do
paciente. Tal plano deve ser flexível, devido a possíveis
e inesperadas reações dos tecidos, obedecendo, entre-
tanto, aos fatores e princípios já estabelecidos. É de
fundamental necessidade lembrar novamente ao leitor
a importância de se preparar o paciente para receber
o tratamento que ele necessita.
Em endodontia, apenas como orientação para o prin-
cipiante, baseando-se nos princípios da planificação glo-
bal, poderia ser recomendada a seguinte Seqüência pre-
ferencial de tratamento, após um minucioso exame do
paciente:
1) Tratamento geral de interesse endodôntico ou ou- .
tro, se necessário.
2) Tratamento preparatório
A) endodôntico propriamente dito:
a) tratamento inicial das condições agudas e aci-
dentais;
b) tratamentos conservadores da polpa dental;
c) tratamento radical da polpa dental;
d) tratamento das condições crônicas;
e) tratamento cirúrgico, quando necessário.
3) Exame cIínico-radiográfico periódico de controle
Algumas considerações de ordem prática podem ain-
da ser feitas, quanto ao plano de tratamento endodôn-
tico:
a) o tratamento inicial das condições agudas e aciden-
tais numa emergência deve anteceder a qualquer
outro tipo de tratamento;
b) findo o tratamento endodôntico, quando execu-
tado pelo especialista, o paciente deverá ser enca-
minhado ao clínico que o indicou, com radiografias
e relatórios adequados - para execução do trata-
mento preparatório restante e o tratamento corre-
tivo;
c) deve ser também realizado, pelo endodontista, um
exame c1ínico-radiográfico periódico, de controle,
para que sejam surpreendidas possíveis recidivas
ou falhas do tratamento endodôntico executado.
É aconselhável enviar uma carta-circular ao pacien-
te, para que seja estimulado e lembrado da realiza-
ção deste exame;
d) certas condições exigem uma concomitância de tra-
tamento com outras especialidades, ou mesmo cui-
dados especiais na execução do tratamento endo-
dôntico; estes fatos serão discutidos no momento
de se tratar da seleção de casos para tratamento
e obturação dos canais radiculares;
e) o plano de tratamento especial, com a descrição
sumária das sessões utilizadas no tratamento e ob-
turação dos canais radiculares em dentes polpados
e despolpados, será fornecido à parte.
Ao finalizar este capítulo, o leitor já deve ter obser-
vado que foram citados e sumariamente comentados
os dados essenciais que se procura obter no exame com-
pleto e planejamento do tratamento do paciente como
um todo, seja qual for a atividade ou especialidade clíni-
ca na odontologia. Cabe ao especialista da Endodontia
compor a sua ficha de forma objetiva, baseando-se nos
princípios universais do atendimento atualizado.
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( / i.
Capítulo 4
A POLPA DENTAL
SEÇÃO 1. Introdução ao Estudo da Polpa Dental
SEÇÃO 2. A Estrutura Fina da Polpa Dental
91
92 Endodontia
Seção 1
INTRODUÇÃO AO
ESTUDO DA POLPA
DENTAL*
Desenvolvimento
Elementos Estruturais
Função
Referências Bibliográficas
o desenvolvimento da polpa dental tem início aproxima-
damente na oitava semana da vida embrionária, na re-
gião dos incisivos. Os primeiros sinais são a proliferação
e a condensação dos elementos mesenquimais da papila
dental, na terminação basal do órgão dental'. Devido
à rápida proliferação dos elementos epiteliais, o germe
dental passa à forma de campânula, iniciando-se, a se-
guir, a morto e a histodiferenciação do órgão dental
(Fi~.. 4-1). A futura polpa já se apresenta então. algo "",H.' '" .•
definida quanto ao seu esboço (Fig. 4-2). Examinan- 2 ' j
do-se a polpa dental no momento em que se completa
a papila dental, antes da formação de dentina, pode-se
verificar que este tecido é altamente celular, sendo os
outros componentes estruturais pouco acentuados, com
exceção de diminutos vasos sanguíneos".
O órgão pulpar é circunscrito pela camada de odonto-
blastos diferenciados, que podem ser designados como
pré-odontoblastos até o início da formação dentinária.
Esta camada celular periférica da papila dental fica adja-
cente às células em desenvolvimento do epitélio interno
do órgão de esmalte, as quais estão iniciando a sua
diferenciação em ameloblastos. Estas duas espécies de
células formativas - os odontoblastos e os ameloblastos
- funcionam respectivamente na formação da dentina
e do esmalte. Embora os ameloblastos se diferenciem
antes dos odontoblastos, estes funcionam primeir.o na
formação de tecido duro (Fig. 4-3). Seus prolongamen-
tos elaboram a dentina de forma tubular característica
e crescem em comprimento. Desta forma, os odonto-
blastos movem-se no sentido pulpar, enquanto a dentina
é depositada.
A proliferação e a diferenciação celular são aparentes
em toda a polpa, quando a dentinogênese tem início.
A polpa começa a se organizar durante a fase mais
DESENVOLVIMENTO
• O leitor interessado em estudo detalhado sobre a polpa dental deve-
rá encontrar subsídios valiosos em várias publicações de periódicos
e de livros-textos especializados9,18,19,20,2L2J,~4,25
3'.·':" ,;'~', c' '-
4 ,,;·:,,~·,,·~#;t;Í(i~f
5,!·,.,
6 ,-:.·ii·,,~:';',-~~
Figura 4-1
Representação esquemática do órgão dental de um embrião
de 10 a 12 semanas (fase inicial do estádio de carnpânula).
1) epitélio oral; 2) órgão de esmalte; 3) membrana basal,
situada entre o mesênquima e o epitélio interno do órgão
de esmalte; 4) papila dental; 5) osso mandibular; 6) saco
dental.
precoce da formação dentinária. Neste estádio, a polpa
jovem é composta principalmente de fibroblastos envol-
vidos em uma substância extracelular de consistência
gelatinosa, rica em mucopolissacárides. Os fibroblastos
funcionam à medida que a polpa vai adquirindo maturi-
dade, na formação de fibras colãgenas', as quais, por
seu turno, suportarão as paredes das estruturas vascu-
lares na polpa dental.
Figura 4-2
Órgão dental no estádio de campânula do desenvolvimento.
Note-se a papila altamente celular. Os odontoblastos estão
começando a se diferenciar neste estádio. (Permissão de
Avery, J.K. e De Deus, Q.D. O órgão pulpar durante o
seu desenvolvimento. Arq. Cento Est. Fac. Odont. UFMG,
4:107-118, 1967).
Figura 4-3
Fase inicial de formação de tecido duro mostrado no órgão
dental humano.
Na polpa jovem os vasos menores e as diminutas fibras
nervosas amielínicas situam-se na zona periférica da pol-
pa, enquanto a zona central contém os vasos e as estru-
turas nervosas maiores. Os vasos maiores penetram pelo
forame apical e permanecem na área central da polpa,
emitindo ramificações, em seu curso, para a periferia;
alcançando a zona
dos odontoblastos, se capilarizam
A Polpa Dental 93
e ligam-se ao sistema nervoso de retorno. Todas as áreas
da polpa são vascularizadas, e estes vasos reagem a
qualquer estímulo que possa atingir este órgão.
A zona periférica da polpa diferencia-se em região
subodontoblástica, composta de odontoblastos, zona li-
vre de células, zona rica de células e feixe de nervos
parietais. Isto é melhor observado na Fig. 4-4. À medida
que a região odontogênica começa a se tornar organi-
zada em zonas rica de células e livre de células (camada
acelular de Weil) aumentam os prótides, aparecem Iípi-
des, polissacárides e as enzimas crescem em quantidade.
Os longos e estreitos troncos nervosos que penetram
pelo forame apical e seguem para a região pulpar central
ramificam-se em outros troncos que seguem para a ca-
mada parietal e, desta camada, por seu turno, enviam
ramos que terminam entre os odontoblastos. Alguns
autores acreditam que as fibras nervosas penetram na
dentina através dos túbulos dentinários e, possivelmen-
te, caminham até a junção dentina-esmalte.
Figura 4-4
Fotomicrografia de uma polpa dental jovem ilustrando a
organização da zona subodontoblástica. Dentina (D),
pré-dentina (PD), odontoblastos (O), zona livre de células
(CF) e zona rica de células (CR). Coloração H.E. (Permissão
de Avery, J.K. e De Deus, Q.D. O órgão pulpar durante
o seu desenvolvimento. Arq. Cento Est. Fac. Odont. UFMG,
4:107-118,1967.)
É de interesse observar que nenhum dos vasos sanguí-
neos do órgão pulpar é uma estrutura de parede espessa,
com camada elástica interna, como acontece na maioria
das áreas do corpo. Eles desenvolvem-se com tênue
94 Endodontia
parede, composta de células endoteliais mantidas por
camadas de fibras colágenas.
O órgão pulpar não possui fibras elásticas, mas são
vistas fibras colágenas na polpa jovem. As fibrilas na
polpa jovem são mais bem percebidas ao microscópio
eletrônico 12.
À medida que a polpa se diferencia, nota-se aumento
da concentração de lípides e de mucopolissacárides, bem
como acentuação da atividade enzimática. A papila den-
tal é, portanto, rapidamente modificada, de um tecido
relativamente não-diferenciado, mas altamente prolife-
rativo, para um órgão pulpar diferenciado com as carac-
terísticas próprias, na cavidade pulpar',
ELEMENTOS ESTRUTURAIS
A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo, especia-
lizado, de origem mesodérmica, contendo estruturas
adaptadas às suas funções específicas. Possui um meta-
bolismo muito intenso; inúmeras reações biológicas
ocorrem na sua intimidade. Numa visão panorâmica
podem ser incluídos os seguintes elementos estruturais
e de suporte e nervos da polpa dental:
1. Celulares:
a) Células mesenquimais indiferenciadas
b) Odontoblastos
c) Fibroblastos
2. Extracelulares:
a) Fibras
b) Substância fundamental (gel: complexos de pro-
teínas e cardoidratos e água). Glicoproteínas
3. Elementos de suporte:
a) Suprimento sanguíneo. Capilares, arteríolas e
vênulas
b) Linfáticos
4. Nervos:
a) Feixes de nervos mielínicos e não-mielínicos.
A polpa difere dos outros tecidos conjuntivos existen-
tes em outras regiões do corpo devido ao fato de que,
estando envolvida por tecidos dentais duros, não sofre
compressão ou distensão, não tendo, pois, necessidade
de trama colágena muito desenvolvida.
1. Elementos celulares
As células da polpa dental são representadas por:
células mesenquimais indiferenciadas, odontoblastos, fi-·
'broblastos e células de defesa.
As células mesenquimais indiferenciadas (de reserva)
descendem das células na papila dental primitiva": Re-
têm a capacidade de se diferenciarem em diferentes
tipos de células maduras (como fibroblastos, odonto-
blastos, osteoblastos), quando solicitadas.
Os odontoblastos são células altamente diferenciadas
do tecido conjuntivo pulpar. O seu corpo é colunar,
e o núcleo, oval (Fig. 4-5). Seu prolongamento citoplas-
mático penetra nos túbulos dentinários (Fig. 4-6). São
responsáveis pela formação da dentina e agem como
mediadores de sua nutrição. Histológica e fisiologica-
mente são também considerados células de dentina. Três
quartos de seu citoplasma estão dentro do túbulo ou
canalículo dentinário. Os odontoblastos são também en-
contrados em íntimo contato com os fibroblastos sub-
odontoblásticos via junção e desmossomas'". O corpo
celular de odontoblastos ativos contém organelas neces-
sárias para síntese de proteína, como numerosos retícu-
los endoplasmáticos rugosos, um proeminente aparelho
de Golgi e mitocóndrias". O processo odontoblástico
estende-se no interior dos túbulos dentinários através
de seus processos.
O tecido conjuntivo da polpa dental usualmente apre-
senta um padrão estrutural caracterizado pela presença
de diferentes tipos de células relacionadas com a produ-
ção e a manutenção de uma matriz intercelular rica
em mucopolissacárides e colágeno. Como na maioria
dos tecidos conjuntivos, o fibroblasto é o tipo de células
predominante na polpa dental" (Figs. 4-7 e 4-8).
As células de defesa, importantes na atividade defen-
siva da polpa, especialmente diante de alteração infla-
matória, são representadas por: macrófagos e linfócitos
ocasionais. Além destas, outras células inflamatórias são
também encontradas freqüentementecomo resultado
de inflamação: leucócitos -polimorfonucleares neutrófi-
los (PMN), plasmócitos e mastócitos.
Os histiócitos (células de espera, em repouso) e os
. monócitos quando imigram para o tecido extravascular,
na presença de alteração inflamatória, tornam-se macró-
fagos. Os macrófagos, como o nome indica, são células
limpadoras que digerem materiais estranhos encontra-
dos nos tecidos do corpo. Os macrófagos contêm lisosso-
mas para ajudarem na digestão intracelular da matéria
que é estranha para o organismo.
Os linfócitos são células pequenas, imunocompetentes
de defesa. No Capítulo 5 serão feitas mais referências
aos linfócitos T e B, na descrição da inflamação crônica
e imunidade.
Os PMNs são células muito importantes ligadas ao
mecanismo do processo inflamatórió agudo no tecido
conjuntivo, inclusive o pulpar.
Os plasmócitos são as células principais produtoras
de anticorpos circulantes que neutralizam os antígenos
estranhos 13.
Os mastócitos contêm grânulos que são constituídos
de agentes fisiologicamente ativos como heparina e a
histamina, entre outros. A heparina modifica as caracte-
rísticas físicas da substância fundamental para torná-Ia
mais fluida, enquanto que a histamina está intimamente
ligada à regulação das junções endoteliais. Assim, estas
células ajudam a regular a permeabilidade vascular co-
mo também as características físicas do tecido circun-
jacente.
2. Componentes extracelulares da polpa
Os principais componentes extracelulares da polpa
são as fibras e a substância fundamental de consistência
gelatinosa.
As fibras são identificadas em dois maiores tipos na
polpa dental: fibras colágenas e fibras reticulares. A
polpa não contém fibras elásticas como em tecido con-
A Polpa Dental 95
Figura 4-5
Micrografia eletrônica mostrando porções de dois
odontoblastos adjacentes, aparecendo áreas das junções
elas). (Cortesia de Turner, D. e Han, S.S. The University
of Michigan, USA.)
96 Endodontia
..
•
Figura 4-6
,~ Micrografia eletrônica de varredura (SEM) mostrando a
superfície da dentina de um canal radicular humano após a
remoção da polpa dental. Vê-se claramente os túbulos
dentinários e a dentina peritubular com suas fibras. Vê-se
ainda vários túbulos dentinários contendo processos
citoplasmáticos de odontc .astos da polpa recém-removida.
x8.000. (De Deus, Q.D. eScales, D.l., University of the
Pacific School of Dentistry, USA.)
Figura 4-7
Micrografia eletrônica de dois fibroblastos da polpa dental
de um incisivo de camundongos. As células são de porte
relativamente grande, achatadas e com prolongamentos
apresentando as habituais ramificações. Os núcleos (N) nas
duas células apresentam-se ovóides, irregulares. Cromatina
(Cr). x19.000. (De Deus, Q.D. e Han, S.S. Arq. Cento Est.
Curo Odont., 13:149-175,1976.)
juntivo de outras partes do corpo. As fibras colágenas
são mais numerosas e fornecem a firmeza necessária
para manter as células e os tecidos juntos. Como já
foi dito alhures, a porção apical da polpa possui mais
fibras colágenas do que o segmento coronário da polpa" .
As fibras reticulares são assim chamadas pela aparência
semelhante a uma malha (retículo). Na polpa dental,
as fibras reticulares são encontradas em associação com
seus estádios formativos, bem como estruturas de supor-
te de vasos sanguíneos e nervos.
A substância fundamental é o termo dado à matriz
extracelular amorfa entre as fibras, contendo principal-
mente pequenas moléculas de proteínas, complexos car-
boidratos (polissacárides), íons e água combinada e li-
vre. A maioria dos carboidratos é mucopolissacáride,
que, entre os mais comuns, possui o ácido hialurônico
e várias formas sulfatadas, como os condroitinossulfatos.
As substâncias fundamentais amorfas são importantes
para retenção de água e união das fibrilas colágenas.
A Polpa Dental 97
Assim contribuem para a manutenção e modificação
na viscosidade da substância fundamental.
3. Elementos de suporte
São formados por capilares, arteríolas e vênulas. Os
vasos aferentes da polpa penetram através do forame
e/ou foraminas e ramificações, quando presentes. As
vênulas constituem os vasos eferentes da circulação pul-
par. A polpa possui um sistema microcirculatório inten-
so, com os maiores componentes sendo as arteríolas
e vênulas". Além das arteríolas, penetram no forame
também os vasos linfáticos (!) e os. nervos sensoriais;
saem as vênulas (vasos eferentes).
Admite-se a presença de espaços linfáticos na polpa
dentaf'-", que poderiam ser percebidos por técnica espe-
cial, conforme trabalhos de Noyes e Dewey e Noyes
e Ladd. De Deus e Han seguiram a cortisona marcada
através da microrradioautografia, após a sua aplicação
sobre a polpa dental de incisivos de hamsters. Deduziram
aqueles autores que a presença de grãos radioativos
nos linfonodos de drenagem (linfáticos submandibula-
res) indicaria a desejável presença de linfáticos na polpa,
os quais poderiam ser os vasos não-identificados que
continham grãos radioativos (Fig. 4-9). Entretanto, de-
vido às considerações feitas no texto da publicação, uma
98 Endodontia
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Figura 4-9
Microrradioautografia da região do terço médio da cavidade
pulpar uma hora após a aplicação de cortisona H3 sobre a
polpa dental exposta de hamster. Vasos menores, que não
contêm células vermelhas do sangue, são vistos perto da camada
odontoblástica; alguns grãos de prata são aí encontrados
(x384). (Permissão do Journal of Oral Surg., Oral Med. &
Oral Pach. De Deus, Q.D. & Han, S.S. Oral Surg., 24:404-18,
1967.)
-,
afirmativa final quanto a isso, baseando-se em trabalhos
desta natureza, deverá esperar posteriores experimen-
tações.
KJ
li.t~
i1'5}.1.
~ í
iJ
1~
Figura 4-8
Micrografia eletrônica de um fibroblasto da polpa dental de
incisivo de um camundongo. Estão presentes numerosas
mitocôndrias (M), com forma alongada ou ovóide , A matriz
mitocondrial apresenta-se razoavelmente elétron-densa.
x12.000. (De Deus, Q.D. & Han, S.S. Arq. Cent. ESl.
Curo Odont., 13:149·175, 1976.)
Bernick, Patek, Ruben e colaboradores, utilizando-se
de diferentes métodos de estudos, verificaram uma mi-
crocirculação linfática abundante na polpa dental de
cães.
Bemick'v' observou drenagem linfática em polpas
de dentes de pacientes de 15 a 70 anos de idade.
Apesar de todas estas informações, ainda permanece
controvertida a presença de linfáticos no interior da pol-
pa dental".
.'
4. Nervos
O tecido pulpar é inervado por fibras das divisões
sensoriais do gânglio trigêmeo e os ramos autônomos
(principalmente simpát~ordo gânglio cervical".
O sistema sensorial da polpa parece ser bem adequado
para sinalizar potenciais danos à polpa. O dente é iner-
vado por um grande número de fibras nervosas A (mielí-
nicas) e C (não-mielínicas). Estas incluem as fibras ate-
rentes sensoriais e fibras simpáticas que modulam a cor-
rente sanguínea pulpar". A polpa é um órgão sensorial
capaz de transmitirinformações dos seus receptores sen-
sitivos ao sistema nervoso central. A despeito da natu-
reza do estímulo sensorial, todos os impulsos aferentes
da polpa resultam na sensação de dor" ,
FUNÇÃO
A polpa dental possui as funções: formativa, nutritiva, .
sensorial e defensiva.
Formativa. A principal função da polpa dental é a
produção da dentina.
Nutritiva. Fornece nutrição à dentina através dos pro-
longamentos odontoblásticos.
Sensorial. As fibras sensoriais são responsáveis pela
sensibilidade da polpa e da dentina, mediando apenas
a sensação de dor. Fibras motoras viscerais terminam
sobre os músculos dos vasos da polpa dental, iniciando
os reflexos para o controle da circulação na polpa.
Defensiva. Como qualquer tecido conjuntivo, a polpa
dental apresenta também capacidade defensiva e de re-
paração.
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100 Endodontia
Seção 2
A ESTRUTURA FINA DA
POLPA DENTAL
Introdução
Microscopia Ótica
Microscopia Eletrônica
Fibroblastos
Matriz Intercelular
Seong S. Han
Células Redondas
Macrófagos
Eosinófilos
Vasos Sanguíneos
Nervos
INTRODUÇÃO
Como todo tecido conjuntivo, a polpa dental apresenta
as feições estruturais usuais, caracterizada pela presença
de diferentes tipos de células relacionadas com a produ-
ção, manutenção e modificação de uma matriz interce-
lular rica em mucopolissacárides e colágeno. O aspecto
típico do tecido conjuntivo pulpar, entretanto, reside
no fato de que ele se acha enclausurado em paredes
duras de substâncias calcificadas e, portanto, não está su-
jeito à tensão, pressão e outras forças físicas que convidam
à diferenciação de uma armação fibrosa organizada.
Conseqüentemente, os elementos fibrosos formados da
matriz extracelular não incluem fibras elásticas, e as
fibras colágenas presentes em seu interior são muito
finas e têm textura delicada. É então natural que os
fibroblastos, responsáveis pela produção inicial de fibras
colágenas sejam moderadamente diferenciados na pol-
pa dental, isto é, poucos fibroblastos da polpa são tão
robustos como os encontrados no tecido conjuntivo
alhures e que são sujeitos à ação de maiores esforços
físicos.
MICROSCOPIA ÓTICA
A Fig. 4-10 representa a aparência típica de uma polpa
dental jovem de molar de rato, na qual são encontrados
fibroblastos dispersos, poucas células Iinfóides e delica-
do material fibroso. Os métodos de preparação de teci-
dos para microscopia eletrônica têm possibilitado a pre-
servação do tecido da polpa dental, de forma a mostrar
numerosos detalhes que, no microscópio ótico, não eram
anteriormente detectados. Um exemplo de tais prepara-
ções é mostrado na Fig. 4-11, que representa um corte
de um micrômetro de espessura de tecido da polpa den-
tal do mesmo animal mostrado na Fig. 4-10, exceto
que o tecido foi fixado em paraformaldeído e tetraóxido
de ósmio e incluído em uma mistura de resina epóxica.
Diferindo dos exemplificados na Fig. 4-10, os fibro-
blastos apresentam limites citoplasmáticos nítidos; pos-
ir - "..•••. ; "T l', .••.
#~ ~II': •..
",' J *.I! . ~
it\ .,..,.•• w
1Ir
••• fÊ Ir -4., ;a
~
Figura 4-10
Micrografia ótica da polpa dental de molar de um rato incluída
em parafina. Secções de 5 micrômetros. Coloração H.E.
suem um aspecto reticulado irregular, no qual, entre
outras coisas, podem ser observadas as imagens nega-
tivas das mitocôndrias (setas). O contorno do núcleo
é um tanto recortado, mostrando pequenas condensa-
ções periféricas da massa de cromatina, que poderia
ser visualizada também em micrografias eletrônicas (Fig.
4-12, setas). Além disso, estão presentes nucleólos de
tamanhos variados em muitos fibroblastos, a maioria
deles localizada excentricamente. Nos espaços interce-
lulares encontram-se porções de prolongamentos cito-
plasmáticos e também fibrilas extracelulares de textura
delicada.
~
MICROSCOPIA ELETRÔNICA
Fibroblastos. Como foi previamente indicado, a aparên-
cia de um fibroblasto ativo, observado ao microscópio
eletrônico, confirma o que é visto no corte de um micrô-
metro de espessura e mostra além disso as seguintes
,
• • __ o _ ~--' ~_ -_.- ....1 - --~- •• _.= -.........~ .....-
,.
Figura 4-11
Micrografia ótica da polpa dental tomada do mesmo animal
da Fig. 4-10. Representa a polpa fixada em paraformaldeído
e tetraóxido de ósmio, incluída em resina epóxica, seccionada
com um micrôrnetro e corada com azul de toluidina.
Comparada à figura anterior, o contorno dos fibroblastos é
mais claro, e certos componentes citoplasmáticos, como as
mitocôndrias (setas), podem ser vistos. O núcleo mostra-se
com aparência mais bem definida, com nucléolo claramente
reconhecível em muitas das células.
Figura 4-12
Micrografia eletrônica, de pequeno aumento, de um
fibroblasto da polpa dental. No interior da célula poligonal
são observados pequenos contornos do retículo citoplasmático
rugoso, um extenso complexo lameloso de Golgi (G), bem
como ribossomas e mitocôndrias isolados. O núcleo é ovóide,
mostrando vários poros nucleares e um pequeno nucléolo
localizado excentricamen te.
A Polpa Dental 101
Figura 4-13
Micrografia eletrônica de um fibroblasto da polpa dental.
Nota-se que o citoplasma está tomado por uma grande
quantidade de ribossomas individuais e um retículo
citoplasmático rugoso muito desenvolvido.
características: o citoplasma é rico em retículo citoplas-
mático rugoso, estando também presente grande quanti-
dade de polirribossomas isolados (Figs. 4-12, 4-13 e
4-14). O número de polirribossomas parece variável,
dependendo do grau de diferenciação celular. Ademais,
são observadas na maioria dos fibroblastos algumas mi-
tocôndrias com formato que vai de um bastonete até
um ovóide. Na região justanuclear é freqüentemente
observado em complexo lame\oso de Golgi (Fig.
4-12 G). Aparecem, de forma típica, como um amon-
toado de finas membranas, pequenas vesículas e vacúo-
los. Quase sempre podem ser encontrados um ou dois
centríolos na vizinhança. Não é muito raro aparecerem
vestígios de cílios na mesma região.
O envelope nuclear é composto, como em outras célu-
las, de um par de membranas perfuradas com algumas
aberturas (poros nucleares) (Fig. 4-12p). Pequenas por-
ções de cromatina estão colocadas ao longo da mem-
brana nuclear (Fig. 4-12, setas). Os nucléolos são algo
menores do que os encontrados em fibroblastos de fun-
cionamento mais ativo (Fig. 4-12, No). Ao longo da
superfície da membrana plasmática dos fibroblastos são
encontrados sinais de pequenas invaginações que suge-
102 Endodontia
Figura 4-14
Micrografia eletrônica de um prolongamento citoplasmático
de um fibroblasto da polpa dental. Comparando-se com o
da Fig. 4-12, observa-se que a quantidade de ribossomas livres
está diminuída. Estão visíveis uma pequena região com
densidade aumentada (f) e um par de vesículas pinocíticas
(flechas). No eospaço extracelular , numerosas fibrilas colágenas
e de 100-120 A estão seccionadas obliquamente.
rem o início de pinocitose (Fig. 4-14, setas). Em detenni-
nadas regiões do citoplasma cortical estão presentes pe-
quenas áreas de densidade aumentada: acredita-se que
representam o acúmulo de finas fibrilas intracelulares
(Fig.4-14).
Matriz intercelular. Extracelularmente, estão locali-
zadas numerosas fibrilas perto da superfície dos odonto-
blastos. As fibrilas extracelulares são de dois
diferentes
tipos: fibrilas colágenas e fibrilas finas de aproxima-
damente 100 a 120 Â de diâmetro (Figs. 4-14 e 4-15,
setas curtas). Enquanto são nítidas as estrias cruzadas
(periodicidade de 640 Â) nas fibrilas colágenas (Figs.
4-15 e 4-16), as fibrilas finas não possuem tal aspecto
regularmente estriado. Embora muitas das fibrilas colá-
genas formem feixes de diferentes tamanhos (Figs. 4-14
e 4-16), algumas estão irregularmente espalhadas (Fig.
4-15). Ambos os tipos de fibrilas, as colágenas e as
de 120 Â, juntam-se umas com as outras. A substância
fundamental amoría da matriz é composta de massas
floculentas e moderadamente densas para os elétrons,
que estão quase sempre agregados ao redor das fibrilas
individuais (Figs. 4-15 e 4-16g).
Figura 4-15
Micrografia eletrônica da matriz intercelular da polpa dental.
Note-se a distribuição irregular das fibrilas colágenas e fibrilas
finas extracelulares. A substância fundamental amorfa
floculenta parece estar formando grumos ao longo das fibrilas
colágenas.
~,4••c,
~,
.~
Figura 4-16
Micrografia eletrônica em grande aumento, mostrando as
fibrilas colágenas da polpa dental. As fibrilas formando- feixes
frouxos estão associadas ao material floculento
eletronicamente denso que, acredita-se, representa grumos
de substância fundamental amorfa (G). A típica estriação
cruzada de 340 A de periodicidade é claramente visível ao
longo das fibrilas.
~
Células redondas. Na polpa jovem e clinicamente nor-
mal, as células redondas são encontradas apenas ocasio-
nalmente. Destas, os macrófagose os pequenos linfó-
citos são encontrados com maior freqüência, enquanto
os eosinófilos e outros elementos do sangue são vistos
raramente.
Macrófagos. Os macrófagos têm em geral um contor-
no entre arredondado e oval, sendo a superfície da mem-
brana plasmática das células quase sempre irregular e
invaginada (Fig. 4-17). Algumas vezes as projeções irre-
gulares da membrana possuem aparência complexa (Fig.
4-18) .
Figura 4-17
Micrografia eletrônica de um macrófago encontrado na polpa
dental. Esta célula é geralmente ovóide e com a membrana
plasmática rugosa. No interior do citoplasma são observados
vários vacúolos grandes e numerosas pequenas vesículas, além
das estruturas citoplasmáticas usuais, tais como: mitocôndrias,
ribossomas e pequena quantidade de retículo citoplasmático
rugoso. O núcleo é ovóide e tem uma densa massa de
cromatina, particularmente condensada ao longo da periferia
do nucleoplasma.
Figura 4-18
Micrografia eletrônica de uma porção da superfície da
memb.rana de um macrófago da polpa dental. Note-se a
complexidade da membrana irregular e a produção de
pequenas vesículas, como está indicado pelas setas.
No interior do citoplasma são encontrados, em quanti-
dade variável, mitocôndrias, pequenas porções de retí-
culo citoplasmático de superfície rugosa, agregados de
ribossomas livres e um complexo lameloso de Golgi
bem definido. A porção amorfa do citoplasma é pratica-
mente permeável para os elétrons.
A característica do macrófago é a presença de nume-
rosas vesículas, vacúolos e ocasionalmente corpúsculos
irregulares que são considerados materiais fagocitados.
As vesículas medem 600 Â ou mais de diâmetro, enquan-
to os vacúolos se mostram irregulares tanto no diâmetro
quanto na forma (Figs. 4-17 e 4-18). O interior das
vesículas e vacúolos é claro, e sua densidade ante os
A Polpa Dental 103
elétrons é quase sempre menor do que a do citoplasma
amorfo. O núcleo é usualmente arredondado, com pro-
nunciada condensação periférica de cromatina. O nu-
cléolo, quando presente, é pequeno e tem posição excên-
trica.
A maioria dos linfácitos presentes na polpa é de pe-
queno tamanho e o seu citoplasma contém apenas algu-
mas mitocôndrias, vesículas etc.
Eosinófilos. Os eosinófilos podem ser identificados
por seus grânulos característicos e pela aparência de
seu núcleo. Não há uma grande diferença na estrutura
daquelas células comparando-as com as encontradas no
sangue periférico e nos órgãos linfóides.
Vasos sanguíneos. O aspecto dos vasos sanguíneos
da polpa dental já foi descrito neste capítulo. As células
endoteliais são usualmente achatadas e têm núcleo oval.
A membrana nuclear quase sempre apresenta-se rugosa
(Figs. 4-19 e 4-20). O citoplasma periférico é pouco
nítido e entra em contato com a periferia do citoplasma
das células imediatamente próximas. Nas pequenas arté-
rias as células tomam forma variada de poligonal para
arredondada (Fig. 4-20), enquanto nas vênulas elas são
usualmente mais achatadas (Fig. 4-20). Nas estruturas
intracitoplasmáticas das células endoteliais existem um
pequeno número de elementos do retículo citoplasmá-
tico rugoso, poucas ou várias mitocôndrias pequenas,
amontoados de ribossomas, um pequeno complexo la-
meloso de Golgi com centríolos e ocasionais grânulos
densos e numerosas vesículas micropicnóticas. Estas
medem de 600 a 800 Â de diâmetro e estão localizadas
ao longo da superfície basal, bem corno da extremidade
livre da célula (Fig. 4-20, setas). A membrana plasmática
do lado do lúmen apresenta projeções achatadas ocasio-
nais, que, em contato com as membranas opostas, pare-
cem formar vacúolos (Fig. 4-19f).
A morfologia básica dos pontos de contato entre as
células endoteliais adjacentes é similar à encontrada
nos vasos sanguíneos de outros órgãos; a periferia do
citoplasma de células vizinhas encontra-se sobreposta
ou se encaixa no sentido de ligar relevos e depressões
uns com os outros (Figs. 4-20 e 4-21). As extremidades
do lúmen das terminações citoplasmáticas, entretanto,
quase sempre volumosas, estendem-se de fora para den-
tro do lúmen para formar uma projeção que se inclina
para o outro lado, cobrindo a periferia citoplasmática
da célula vizinha (Fig. 4-2lf). Algumas placas de união
ou junções intermediárias estão presentes ao longo da
superfície de contato (Fig. 4-21a). Ainda não está bem
firmado se elas representam ou não uma zona contínua
para servir como barreira efetiva. Embora já esteja pre-
sente uma membrana basal contínua em todo o sistema
vascular, as porções delgadas de cobertura endotelial
em vênulas menores mostram áreas onde o endotélio
parece descontínuo (Fig. 4-19, setas). A área de descon-
tinuidade é usualmente maior do que as fenestrações
observadas no endotélio de capilares pequenos, que não
mede mais do que 600 a 700 Â. Tais descontinuidades
e fenestrações não existem nas células endoteliais de
arteríolas. A estrutura dos pericitos, das células de mus-
culatura lisa e de outros elementos perivasculares é simi-
104 Endodontia
'\
lar à dos elementos correspondentes, encontrados nos
vasos, no resto do organismo. Algumas partículas de
glicogênio são também encontradas nas células da mus-
culatura lisa ao longo da arteríola (Fig. 4-20g).
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7::,~~~~fi~~;.~.\<
Figura 4-20
Micrografia eletrônica de uma célula endotelial de uma
arteríola da polpa dental. Note-se que a célula é mais ovóide
do que a correspondente de uma vênula (Fig. 4-19). O
citoplasma, entretanto, mostra complementos ou organelas
similares. Porções de algumas células musculares lisas estão
visíveis. Elas contêm pequenas quantidades de retículo
citoplasmático rugoso, mitocôndria e um par de grumos de
glicogênio (G).
Figura 4-19
Micrografia eletrônica de uma porção de uma vênula
encontrada na polpa dental. A célula endotelial é delgada,
mostrando um núcleo achatado, com massa de cromatina
relativamente densa e membrana de aspecto rugoso. O
citoplasma contém inúmeros contornos de retículo
citoplasmático rugoso, pequenas mitocôndrias e grânulos
densos, bem como numerosas vesículas micropicnóticas,
pouco nítidas nesta micrografia. A membrana do lúmen possui
ocasionais projeções (f) enquanto as porções finas do
citoplasma periférico mostram áreas descontínuas (flechas).
Figura 4-21
Micrografia eletrônica mostrando a região
de uma junção
intercelular entre células endoteliais de um capilar da polpa
dental. Note-se que ao longo do contato existem placas densas
de união. As projeções das superfícies opostas das células
dobram-se para prevenir a separação da junção (f).
A Polpa Dental 105
Nervos. Os nervos da polpa dental não mostram carac-
terísticas diferentes das dos demais nervos periféricos.
Em dentes de pessoas mais idosas, a porção central
da polpa contém uma quantidade regular de pequenas
fibras mielínicas. Fibras não-mielínicas são encontradas
tanto na polpa jovem como na velha, particularmente
nas proximidades da região subodontoblástica.
Capítulo 5
-ALTERAÇOES DA
POLPA DENTAL
SEÇÃO 1. Etiologia das Alterações da Polpa Dental
SEÇÃO 2. Inflamação e Imunologia. Noções Básicas
Sumárias
SEÇÃO 3. Alterações Pulpares
SEÇÃO 4. Reabsorção de Dentes
Q
\
1.
T
107
108 Endodontia
Seção 1
ETIOLOGIA DAS
ALTERAÇÕES DA POLPADENTAL
Fatores Físicos
Fatores Químicos
Fatores Biológicos
Referências Bibliográficas
Vários são os estímulos que podem provocar alterações
mais ou menos acentuadas da polpa dental, de forma
reversível e irreversível. Dependem da origem,tipo,
duração e intensidade do estímulo aplicado e das carac-
terísticas e estado do próprio tecido para responder a
. estes estímulos recebidos. A resposta da polpa dental,
entre outros fatores, está bastante sujeita ao seu supri-
mento sanguíneo. Os estímulos ou fatores podem ser
enumerados, com finalidade didática, da seguinte forma:
FATORES FíSICOS
A. Mecânicos
1. Traumáticos
a) fatores acidentais
1) fratura coronária
2) fratura radicular
3)luxação
4) avulsão
b) bruxismo
c) procedimentos clínicos (iatrogênicos)
1) preparo das cavidades
2) restauração
3) movimentos ortodônticos
4) tratamento periodontal
5) cirurgia periapical
6) desgaste oclusal
7) rinoplastia e incubação traqueal
8) outros
2. Atrição, abrasão e erosão
3. Aerodontalgia
B. Térmicos
1. Procedimentos clínicos
a) preparo de cavidades
b) polimentos
2. Material obturador
3. Condutibilidade das restaurações profundas
4. Mudanças bruscas de temperatura
C. .Elétricos
1. Galvanismo
D. Radiação e químioterapia
FATORES QUíMICOS
A. Material obturador
1. Cimentos, pastas e liners
2. Plásticos
3. Metálicos
B. Drogas
1. Anti-sépticos
2. Dessensibilizantes
3. Desidratantes
FATORES BIOLÓGICOS
A. De ordem geral e idiopáticos
B. Microbiana
1. Cárie dental
2. Fraturas
3. Espaços anômalos
4. Infecção retrógrada (periodontal)
5. Hematogênica
Como se observa, existe uma grande variedade de
fatores que podem servir de estímulos ou fatores de
injúrias na etiologia das alterações da polpa dental. Para
os interessados em detalhes sobre a atuação daqueles
fatores aconselhamos a leitura de trabalhos especiali-
zados e revistas atualizadas, devido, principalmente, à
introdução crescente de novas técnicas e novos mate-
~
riais, sempre renovados e estudados. São assuntosmulti-
disciplinares e não especificamente e tão-somente liga-
dos à prática endodôntica. Por isto, resolvemos enfati-
zar, mesmo que sumariamente, apenas os fatores de
interesse que objetivam esta obra .
. Vejamos: como se observa na listagem dada dos fato-
res etiológicos, existe uma grande variedade de estímu-
los atuantes na etiologia das alterações da polpa dental.
Por outro lado, dependendo da severidade e duração
do insulto pulpar e a capacidade da polpa em responder,
~a patologia pulpar pode variar desde uma inflamação
transiente (pulpite reversível) a uma pulpite irreversível,
que seguirá a uma necrose total da polpa".
Entre os fatores físicos incluem-se os mecânicos, tér-
micos, elétricos e radiação. Entretanto, as principais
causas da inflamação pulpar são produzidas pelos fatores
irritantes microbianos, mecânicos e químicos (Fig. 5-1).
Dentre estes, não há dúvida, grande parte é devida
aos fatores microbianos, sobretudo como seqüelas da
cãriedentãria, quàndo ocorre invasão bacteriana na den-
tina e no tecido pulpar (Figs. 5-2 e 5-3). A polpa é
também agredida durante os procedimentos de remoção
da lesão cariosa, no preparo de cavidades, sob ação
do material próprio e percolação do mesmo e ainda
sob ação de medicamentos injuriosos usados sobre a
dentina e/ou polpa dental. As bactérias requerem nu-
trientes a fim de manter suas viabilidades. Se impedida
a fonte de substrato, bactérias isoladas, na dentina,
eventualmente morrem. Evidências sugerem que a bac-J(
téria crescerá debaixo de uma restauração somente na
presença de microinfiltração".
O fator mais importante ligado ao estudo deste assun-
to é aliado ao seu próprio conhecimento, o de aplicar ,
onde couber, todos os recursos preventivos disponíveis,
em qualquer fase, para eliminar ou diminuir os estímulos
agressores aplicados na polpa dental 1,3.
Observações continuam sendo dirigidas com intensi-
dade na busca dos fenômenos imunológicos que envol-
vem a inflamação pulpar. Substâncias biologicamente
ativas estão envolvidasl•2,4,5,6.7,8.9.1O.11.13J4,16.17. •
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Figura 5-1
Fotomicrografia mostrando odontoblastos aspirados dentro
dos túbulos dentinários após procedimentos de dentística
operatória (x400). (Gentileza do Dr. James H. Simon, USA.)
Alterações da Polpa Dental 10g
Figura 5-2
Micrografia eletrônica de varredura mostrando porção
profunda da superfície fraturada em uma lesão cariosa. Os
túbulos dentinários perderam suas aparências características
(x2000). (Gentileza do Dr. James H. Simon, USA.)
Figura 5-3
Micrografia eletrônica de varredura (SEM) mostrando
bactérias sobre a superfície da dentina cariada de um dente
(x5000). (Gentileza do Dr. James H. Simon, USA.)
A polpa dental pode ser envolvida nos seus meca-
nismos direto e imunodefensivo como resposta aos agen-
tes agressores. A resposta imune pode ser iniciada no
tecido pulpar pelos antígenos que permeabilizam a den-
tina e ganham acesso à polpa dental através dos túbulos
dentinários ou pela bactéria ou seus produtos metabó-
licos".
A injúria sobre os tecidos da polpa resulta em dano
celular liberando mediadores não específicos da inflama-
ção, como histamina, bradiquinina e metabólitos do áci-
do aracdônico".
Em adição às reações inflamatórias não específicas,
respostas imunológicas podem também iniciar e perpe-
tuar uma doença ou alteração pulpar. Antígenos pulpa-
res potenciais, incluindo-se bactérias e seus subprodutos
na cárie dental, podem diretamente ou através dos
110 Endodontia
túbulos dentinários iniciar' diferentes tipos de reações
imunológicas. As presenças de potencial antigênico na
cárie' e a identificação de células imunocompetentes, co-
mo leucócitos polimorfonucleares neutrófilos, macró-
fagos, linfócitos, plasmócitos e mastócitos em polpa in-
flamada e bem como as várias classes de imunoglobu-
linas, indicam que mediadores de reações imunológicas
também participam nas alterações patológicas durante
as patologias pulparesll. O resultado final, seja a polpa
tincruzrdapor fenômenos diretos dos fatores etiológicosou pelo sistema imune, será a liberação de mediadoresquímicos que iniciam o processo. Com o desenvolvi-mento do processo, a polpa dental pode apresentar-se,
já com suas manifestações clínicas, com alterações rever-
síveis ou irreversíveis. As áreas de desintegração conti-
nuando a se espalhar coalescem com uma eventual ne-
crose da polpa dental".
Um dos achados importantes que merecem agora cita-
ção foi o observado por Trope e colaboradores, que
detectaram o HIV vírus no tecido conjuntivo extravas-
cular componentes da polpa dental de paciente com
AIDS.
Ao finalizar esta breve seção gostaríamos de realçar
que, devido à grande importância que se deve ter dos
conhecimentos básicos relacionados com o sistema imu-
nológico/inflamatório,