Dietoterapia na Pancreatite

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Pancreatite 
Profª Maria Lucia Araujo 
Caso clínico pancreatite aguda grave:
Paciente A.S., 50 anos, sexo masculino, ex-etilista, está internado há 1 dia na UTI com pancreatite aguda grave. Foi admitido com dor abdominal de alta intensidade, náuseas e vômitos. O paciente está sedado e entubado. A equipe médica solicitou o início da terapia nutricional. Apresenta peso atual de 75Kg e altura de 1,75m. 
Amilase: 250mg/dL (até 125mg/dL); 
Lipase: 100mg/dL (até 50mg/dL). 
Caso clínico pancreatite crônica:
Paciente L.M.K., sexo feminino, 58 anos, cabeleireira, internada há 1 dia. Está em dieta zero desde a admissão. Há 3 semanas não está conseguindo de alimentar bem. Refere dor abdominal, náuseas, vômitos pós-prandiais e diarreia aquosa. Relata DM e HAS e diagnóstico de pancreatite crônica há 2 anos. Foi etilista por 10 anos. Peso atual: 54,5Kg; peso usual: 58Kg (há 1 mês); estatura: 1,49m. 
MAHAN, RAYMOND, 2018
Pâncreas:
MAHAN, RAYMOND, 2018
Pâncreas:
Pancreatite:
Inflamação do pâncreas que se caracteriza por edema, exsudato e necrose gordurosa. 
AGUDA 
CRÔNICA 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016; MAHAN; RAYMOND, 2018
Pancreatite aguda:
Processo inflamatório agudo e reversível do pâncreas, com possível envolvimento de outros tecidos próximos ou distantes. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016
Leve 
Moderada
- Grave 
Epidemiologia: 
5 a 35 casos por 100 mil pessoas; 
Números subestimados devido a casos leves não diagnosticados; 
Redução da morbimortalidade – avanços terapêuticos e diagnósticos. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016
Classificação da pancreatite aguda: 
Associação de: 
- Sinais e sintomas; 
- Achados laboratoriais e de imagem. 
70 a 80% - leve a moderada; 
20% - grave. 
A definição da gravidade é fundamental para a condução adequada do paciente. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016
Classificação de pancreatite aguda: 
Leve: ausência de disfunção orgânica e de complicações locais; 
Moderadamente grave: complicações locais e/ou disfunção orgânica transitória (<48h); 
Grave: disfunção orgânica persistente (>48h); 
Definição de disfunção orgânica: pressão sistólica <90mmHg; PaO2 < 60mmHg; creatinina > 2mg/dL após hidratação e sangramento gastrintestinal > 500mL/24h
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016 
Pancreatite aguda grave: 
Resposta inflamatória sistêmica; 
Insuficiência orgânica múltipla; 
Aumento do gasto energético; 
Catabolismo proteico; 
Tratamento em UTI. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016; CUPPARI, 2019
Diagnóstico:
Dor abdominal;
Elevação da amilase e lipase (3x mais do que o limite normal); 
Exames de imagem. 
**Presença de dois ou mais critérios
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016 
Sintomas:
Dor no quadrante superior do abdome, constante e de forte intensidade; 
Náuseas e vômitos. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016 
Etiologia:
Mecânicos (cálculo biliar, neoplasias); 
Tóxicos (etanol); 
Metabólicos (hiperlipidemia, hipercalcemia);
Fármacos; 
Infecções; 
Traumatismo; 
Outras (LES, malformações pancreáticas). 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; CUPPARI, 2019 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016 
75% dos casos
Pancreatite de origem biliar: 
Obstrução e edema causados pelo cálculo em sua migração pela ampola de Vater; 
Refluxo de bile para o ducto pancreático. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016 
Pancreatite de origem alcoólica: 
Fisiopatologia não é bem compreendida; 
Falha em inibir a atividade da tripsina; 
Falha no esvaziamento da tripsina para o ducto pancreático; 
Autodigestão e inflamação local. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016 
Fisiopatologia:
Ativação precoce da tripsina na célula acinar 
Ativação de outras enzimas (fosfolipase, elastase) 
Autodigestão
Inflamação 
Necrose, pseudocistos, abcessos 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; CUPPARI, 2019 
Avaliação nutricional: 
Triagem nutricional nas primeiras 24h; 
Antropometria;
ASG;
Exames laboratoriais; 
Avaliação dietética. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016 
Terapia nutricional na pancreatite aguda leve a moderada:
Iniciar dieta via oral quando houver:
- Melhora da dor; 
- Redução dos valores séricos das enzimas pancreáticas. 
Início imediato e sensação de fome: sem aumento de inflamação, amilase e redução nos dias de internação. 
 
CASTRO et al, 2018
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016
 2 a 5 dias de jejum; 
Menos que 30% de lipídios; 
Moderada quantidade de proteínas e rica em carboidratos; 
Evoluir consistência até a dieta branda (ou iniciar com dieta branda). 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016; CUPPARI, 2019
Terapia nutricional na pancreatite aguda leve a moderada: 
Dieta normal conforme aceitação;
 
Sem restrição de lipídios; 
Pode contribuir para a diminuição da dor, do uso de medicações e da intolerância alimentar. 
CASTRO et al, 2018; CUPPARI, 2019
Terapia nutricional na pancreatite aguda leve a moderada: 
Objetivos da terapia nutricional na pancreatite aguda grave: 
Minimizar a perda de massa magra; 
Fornecer energia; 
Reduzir a resposta inflamatória. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016; CASTRO et al, 2018; CUPPARI, 2019
Requerimentos nutricionais:
 
Calorias: *25 a 35Kcal/kg/dia; 
Proteínas: 1,2 a 1,5g/Kg/dia; 
Lipídios: até 2g/Kg/dia; 
Carboidratos: 3 a 6g/Kg/dia. 
Calorias: *25 a 30Kcal/kg/dia; 
Proteínas: 1,5 a 2,0g/Kg/dia; 
Lipídios: 0,9 a 1,0g/Kg; 
Carboidratos: 35 a 65%. 
SILVA; MURA, 2016
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016 
*extremo inferior quanto mais grave for o paciente
Terapia nutricional na pancreatite aguda grave:
Repouso do TGI – passado; 
Nutrição enteral o mais precoce possível (24 a 48h); 
Parâmetros de perfusão tecidual adequados. 
 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016; CASTRO et al, 2018
Argumentos para o uso da nutrição enteral:
Preservar a integridade anatômica e funcional do TGI e de seu tecido linfoide; 
Reduzir a translocação bacteriana; 
Reduzir a resposta inflamatória sistêmica; 
Melhorar a perfusão pancreática; 
Evitar imunossupressão associada à nutrição parenteral. 
 
SILVA; MURA, 2016; CUPPARI, 2019
Nutrição enteral x parenteral: 
Menor mortalidade; 
Menos complicações infecciosas e falência de órgãos; 
Menor necessidade de intervenções cirúrgicas. 
SILVA; MURA, 2016; CASTRO et al, 2018
Posicionamento da nutrição enteral:
Gástrica: 
Pode ser segura e bem tolerada.
Pós-pilórica: 
Não se recomenda uso rotineiro. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; MCCLAVE et al, 2016 CASTRO et al, 2018
Dieta enteral:
Polimérica; 
Semi/elementar: casos de intolerância; 
Imunonutrientes – dados conflitantes; 
Probióticos. 
 MCCLAVE et al, 2016; CASTRO et al, 2018
Intolerância do TGI: 
Sonda pós-pilórica; 
Procinéticos; 
Sonda gástrica para drenagem; 
Fórmulas semi/elementares. 
CASTRO et al, 2018
Nutrição parenteral:
NE não tolerada ou contraindicada; 
Quando as necessidades calóricas (até 60%) não forem atingidas com a NE: 
até 7 dias (eutróficos); 
72 horas (desnutridos). 
Evitar lipídios quando TG>300mg/dL; 
Glutamina: 0,3g/Kg/dia. 
SILVA, MURA, 2016; CASTRO et al, 2018
Caso clínico pancreatite aguda grave:
Paciente A.S., 50 anos, sexo masculino, ex-etilista, está internado há 1 dia na UTI com pancreatite aguda grave. Foi admitido com dor abdominal de alta intensidade, náuseas e vômitos. O paciente está sedado e entubado. A equipe médica solicitou o início da terapia nutricional. Apresenta peso atual de 75Kg e altura de 1,75m. 
Amilase: 250mg/dL (até 125mg/dL); 
Lipase: 100mg/dL (até 50mg/dL). 
1) Qual via de alimentação deve ser indicada? 
2) Qual o posicionamento da sondanasoenteral?
3) Qual tipo de fórmula enteral indicada? 
4) Quais as necessidades nutricionais do paciente? 
Pancreatite crônica:
Doença progressiva, caracterizada por processo fibroinflamatório do parênquima pancreático que resulta em lesão tecidual permanente;
Insuficiência pancreática exócrina e endócrina; 
Emagrecimento, desnutrição, diarreia crônica e diabetes. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016
Etiologia:
Álcool (70 a 80% dos casos); 
Causas genéticas (fibrose cística); 
Alterações estruturais (pseudocistos, neoplasias); 
Pancreatite autoimune; 
LES. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016
Fisiopatologia: 
Hipersecreção intrapancreática de proteínas 
Plugs proteicos 
Obstrução de ductos 
Acúmulo de cálcio com formação de cálculos pancreáticos 
Obstrução crônica
Inflamação
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016
Sintomas: 
Dor abdominal (80% dos pacientes): 
- Principal sintoma; 
- Localização epigástrica; 
- Em faixa e de forte intensidade com irradiação para o dorso; 
- Pode piorar com a ingestão de alimentos e álcool. 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016
Sintomas: 
Emagrecimento (90% dos pacientes): 
- Disabsorção de proteínas e gorduras; 
- Diabetes e dor abdominal. 
Esteatorreia:
- Manifestação tardia (perda de 90% da função exócrina)
Diabetes: 
- Manifestação tardia (lesão de 80% do pâncreas)
Diagnóstico:
Difícil nos estágios mais precoces – exames laboratoriais e de imagem normais; 
Calcificações pancreáticas em exames de imagem. 
Classificação: 
Calcificante crônica (95% dos casos – etiologia alcoólica); 
Obstrutiva crônica (obstrução do ducto pancreático – adenocarcinoma); 
Inflamatória crônica (autoimune). 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016
Avaliação nutricional:
Sintomas clínicos - gastrointestinais; 
Antropometria e composição corporal; 
Consumo alimentar. 
 
50% dos pacientes apresentam comprometimento do estado nutricional
Dor abdominal; 
Má absorção; 
Diabetes; 
Processo inflamatório; 
Alcoolismo. 
Má digestão:
 
OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016
Mais de 80% dos pacientes podem ser tratados com suplementação de enzimas e alimentação via oral. 
Objetivos da terapia nutricional:
Controlar a dor; 
Corrigir a má-absorção; 
Evitar a perda de peso. 
 
PROJETO DIRETRIZES, 2011
Terapia nutricional: 
Via oral na maioria dos pacientes; 
Suplementos orais ricos em proteína hidrolisada com TCM, vitaminas lipossolúveis e micronutrientes; 
Sonda nasoenteral – 5% dos pacientes; 
Abstinência total do álcool. 
PROJETO DIRETRIZES, 2011; OLIVEIRA; SILVA; DALL´ALBA, 2016; SILVA; MURA, 2016
 
Requerimentos nutricionais:
 
Calorias: 30 a 35Kcal/kg/dia; 
Proteínas: 1,0 a 1,5g/Kg/dia; 
Carboidratos: 50 a 60% 
SILVA; MURA, 2016
Risco de síndrome de realimentação: iniciar com 20Kcal/Kg de peso atual/dia e evoluir gradativamente. 
Requerimentos nutricionais:
 
Lipídios: 30% do VET (se bem tolerado); 
Esteatorreia e ausência de ganho de peso: até 20% e TCM;
Observar necessidade de suplementação de B12, tiamina, cálcio, zinco e magnésio. 
SILVA; MURA, 2016
Caso clínico pancreatite crônica:
Paciente L.M.K., sexo feminino, 58 anos, cabeleireira, internada há 1 dia. Está em dieta zero desde a admissão. Há 3 semanas não está conseguindo de alimentar bem. Refere dor abdominal, náuseas, vômitos pós-prandiais e diarreia aquosa. Relata DM e HAS e diagnóstico de pancreatite crônica há 2 anos. Peso atual: 54,5Kg; peso usual: 58Kg (há 1 mês); estatura: 1,49m. 
1) Qual a conduta nutricional a ser realizada durante o internamento hospitalar?
 
2) Após a alta hospitalar, foi encaminhada ao nutricionista pelo médico gastroenterologista para ajuste do plano alimentar. Nesta situação, qual a conduta nutricional indicada? 
Referências Bibliográficas: 
CASTRO et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. Braspen, v. 33, p. 2-33, 2018. 
CUPPARI L. Nutrição Clínica no Adulto. 4ª Edição. São Paulo: Manole, 2019. 
MAHAN, L.K.; RAYMOND, J.L. Krause – Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 14ª Edição. São Paulo: Elsevier, 2018.
McCLAVE, S.A. et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Pacientes: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 40, n.2, 2016. 
SILVA, S.M.C.S; MURA, J.D.P. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 3ª Edição. São Paulo: Paya, 2016. 
OLIVEIRA, A.M; SILVA, F.M; DALL´ALBA, V. Dietoterapia nas Doenças Gastrointestinais do Adulto. 1ª Edição. Rio de Janeiro: Rubio, 2016.