Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial - 2 Ed - Ellis Zyde

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Secao 1
Principios Basicos do
Acesso ao Esqueleto
Facial
Princfpios Basicos do
Acesso ao Esqueleto Facial
1
A maximizacao do sucesso na cirurgia de esqueleto depende do acesso adequado e cia sua
exposicao. A cirurgia do esqueleto Ii simplificada e executada prontamente quando as partes
envolvidas sao suficientemente expostas. xa cirurgta nrtopedica. em especial aquelas do
esqueleto apendicular. a reara bastca Ii selecicnar 0 acesso mats direto possivel ao 0 550
subjacente. Pur isso. inosoes sao geralmente feitas muito prdximas da area de interesse. enquanlo
importantes \'3 505 sanguineos e nerves sao encolhidcs. Isso envclve pouea consideracao estetica,
porem permite ao cirurgiiio ortopedico uma grande margcm de sceuranca na tocanaacao.
orrecao e no comprimento da incisao.
A cirurgia do esqueleto da face. entretanto. difere da cirurgia ortopedica geral por diversas
maneiras. 0 primeiro fator na escolha do local da incisao nne e a conceniencia cinirgica. mas
a estettca facial. A face e visivel a todos e uma cicatriz exacerbada pode criar uma deformidade
estenca que pode tomar-se um problema para 0 individuo. tanto quanto a razao pela qual a
cirurgia fora reauaada. Constderacoes cosmencas sao cntlcas. considerando a enrase que muitas
sociedades veem na aparenda facial. Portanto. como veremos neste livre. todas as incisoes
realtaadas na face devem ser feitas em areas esomdidas. as vezes distantes do esqueleto osseo
subiacente no qual a cirurgia esta sendo realizada. Por exemplo. incisoes na cavidade bucal
permitern exposicoes excelentes da maioria do esqueleto facial, com uma cicatriz completamente
oculta.
o segundo tater que diferencia a escolha do local de incisao na face das Inctsoes feitas em
outros lugares diferentes do ccrpo ea oresenca de musculos e nerves da expressao facial (VII
par de nerves cramanos). as musculus sao estruturas subcutanees e us ramos do nerve facial
que os inervam podem ser traumatizados se as lncrsoes forem feitas no seu trajeto. lsso pode
resultar em uma face "paralisada", que nao esomente urna grave deformidade cosmettca. mas
tambem pede ter ramificacoes funcicnais importantes. Per exemplo. se a capacidade de fechar
os olhos estiver perdida. 0 dane a cornea podera surgir. afetando a vtsao. Portanto. a escolha
da cc'ocacac das incisal'S e a dlssecacao para expcr 0 esqueletc da face podem garantir que
danos ao nerve facial seiarn minimizados. Muitas dissecacoes para expor 0 esqueleto necessitarn
de cuidados. inclusive com estimulacao eletrlca do nerve para identifica-lo e prutege-lo. Acessos
usando incisoes na pele da face devem tambem levar em cnnsideracan os musculus da expressao
facial. Isso e especialmente importante para acessos il orbita, onde 0 musculo orbicular do
olho deve ser atravessado. a fechamento de algumas incisoes tambem afeta 0 5 musculos da
expressao facial. Assim, se a incisao vestibular na maxila for fechada sem reoriental;ao adequada
dos musculos perinasais. a base nasal ira se alarJ1:ar.
o terceiro fator na escolha do local para incisao facial e a presen~a de muitos nervos
sensoriais importantes existentes em multiplas localiza~oes do cranio. Os tecitlos moles da fa ce
tern muitas entradas sensoriais por unidade de area, quando comparados com outros tecidos
moles do corpo. A perda dessa entrada sensorial pode ser urn ~rande inconveniente para 0
indlviduo. Dessa maneira. as incisal'S e os acessos usados podem evitar lesoes nos nervos
sensitivos. Um exemplo e a dissecal;ao do nervo supra-Qrbitario do seu forame/ suleo durante
o acesso coronal.
Outros importantes fatores sao a idade do paciente. as varial;oes anatamicas e as expectativas
individuais. A idade do paciente e importante por causa da possivel presen~a de ruJ.1:as que
aparecem com 0 tempo. RUJ.1:as da pele sen'em como guias e oferecem ao cirurJ1:iao a chance
4 Sccao I: Pnncipics I%skvs Jo Acesso ao Esqueleto Facial
de colccar as Incrsoes denim ou paralela a elas. Traces anatcmcos nnlcos do individuo podem
tambem facilitar ou prejudicar 0 local da inosao. POT exemplo. acerecoee preexis tentcs podem
ser usadas ou estendidas para melhorar a exposicao cirurgica do esqueleto subjacente. ;\
posicao. a dire<;ao e a profundidade da laceracao sao variaveis impcrtantes na determinacao
de seu uso. A presenca de cicatrizes anngas tambem pede indicar a localizacao cia incisao: a
cicatriz anttga pode ser aberta e usada para 0 acesso au esqueleto. As vezes. uma ckatriz
enuaa pode nao 51' aJequar a este uso e. ale mesmo. motivar uma nova incisao. anulando.a. A
distribuicao do cabelo pede tambem direcionar a posicao das incisoes. Por exemplo. a incisao
para 0 acesso coronal e detemunada. principalmente. pela linha de contorno do couro cabeludo
do pacien te. Caracteristicas etnicas tambern tern importanca fundamental. se uma incisao sera
cclocada em urna area bern visivel. Historia ou propensac a cicatrix hiper tronca. formacao de
queloide e hiper ou hipoplgmentacao podern alterar a decisao de como ou unde incisar.
Os desejos e as expectativas do paoente devem sempre ser considerados na dedsao sobre
o local da tncsao. Por exemplo. pacientes que necessnam repetidamente de tratamentos de
ferimentos facials podem nao se preocupar com acessos cutaneos locals para a re ~iao nasorbito-
etmotdal. enquantu outros individuos podem ficar muito apreensivos score a locahzacao das
incisoes. Portanto. a escolha do acessc cirurgicu depende. parcialmente. do paciente.
PRINCipIOS DA LOCALIZA<;Ao DA INCISAo
Inclsoes em areas que nao sao prontamente visiveis. como as locattzadas dentro da cavidade
bueal ou bern arras da linha de contomo do couro cabeludo. nao se tomam preocuparces
esteucas. lncisoes localteadas em superficies expostas da face, entretanto. devem seguir alguns
principios basicos para que a crcatna seia a menus vts rcel. Tais principios sao resumidos no
textc que se segue.
Evi tar Importantes Estruturas Xeurovasculares
Embora seja uma ccnsideracao obvia. evnar rtscos anatomicos durante a rocaneacao das tnclsoes
e somente uma consideracao secundaria na face. Pelo contrarto. realizar indsoes em uma
localizacao cosmeticamente acenavel supce prioridades. lmportantes estruturas neurovasculares.
encontradas durante a disseracao. devem ser isoladas pela orssecacac ao seu redor ou por
atravcs de rerrecoes.
Usar tantas Incisoes Ouanto Necessarias
~luito s drurl!ioes tendem a usar pequenas incisoes. Se os tecidos moles ao redor de uma
oequena incisao sao Iracionados para se obter exposicao suficiente do esqueleto, 0 traumatismo
adicional da retra~jo pode criar uma cicatriz menos satisfatoria que aquela causada por uma
incisao maior. Uma incisao maior, bern localizada. pode ser menos pereepth'e! que uma pequena
incisao, que Ii erroneamente colocada ou que requer grandes retra~6e s . L'ma grande incisao
cicatriza tao rapido quanta uma pequenJ.
Posicionar a Incisao Perpendicular a Superficie de Pele Sem Pelo
Exceto em algumas rej,(ioes muito especificas, uma incisao perpendicular a superffcie da pele
permite que as margens do ferimento sejam reaproximadas com exatidao, camada·poHamada.
Incisoes realizadas obliquamente a superficie da pele sao suscetiveis a necrose marginal e a
sobreposi~ao das margens durante 0 fechamento. Incisoes em tecido com pelo, portanto,
devem ser paralelas a dire~jo dos pelos, para que menor quantidade de foliculos sofra tran~ec~ao.
Uma incisao obHqua requer urn fec hamento mais meticuloso devido a tendencia de as ma rj,(ens
se sobreporem durante a sutura. Suturas subcutaneas podem ser colocadas mais profundamenle
para se evitar necrose de uilla margem obliqua.
Capitulo 1: Prindpio~ Baslcos do ACUM) ao Esqueleto Facial
Posicionar a lncisac em Linhas de Minima Tensao
5
..\5 llnbas de minima tenseo. tambem cnamadas de linhas de lerr500 rutarreas relaxadas. sao
o resultado da adaptacao da pele a fun¢o e tambem estio relacienadas a natureza elastica da
derme subjacente Iver F1~ura l.lJ. As contracoes crenicas e intermitentes dos mcsculos da
expressao facial cnam pregas na pele da face , Estas ptegas tomam-se mais visiveis e dimmujdas
com a idade. Por exemplc. as Hnhas lias rugas supracrbltais e as llnhas transve rsals da testa
sao cacsadas pela contrecao dos mosculos frcntais. que estao inseridos na parte inferior da
pele da testa. Sas palpebras superiores. muitos feixes fines de fibras da aponeurose elevadora
terminam na denne da pele e ao longo do tarso para forma rem a prega sepratarsal, I nser~
snnilares na palpebra inferior criam linhas horizontais finas, que sao acentuadas pela contracao
circunferencial do muscule orbicular do 0100.
\
Figura 1.1 Linhu de minima tensac 11illhll$ de tellsdo (ufollrllS rel/UlIdll$1 uo \"hiveis na
(au eevelhectda. Estu hnhas ou satccs sao uma boa escolha para a localiza(jo da inciuo, jj
que as cicatrizts resultantes ~r~o imperceptiveis.
6 Sc<;ao 1: Princfpics Baakos do Acesso ao Esqueleto Facial
Inctsoes decem ser feita s nas linhas de minima tensao. Incisoes nestas linhas ou sulcus ou
paralelas a elas Sf tomarao imperceptiveis Sf forem fechad as cuidadosamente. Oualquer incisao
ou parte de Ulna incisao que cruze tats sulcos. entretanto. sera bastante vlsivel.
Procurar Out ros Locals Favoreveis para 0 Local de lncisao
Se a tnclsac nao puder ser feita dentro das linhas de minima tensao. elas podem ser realizadas.
indiferenternente. dentro de Uln a cavidade. como a boca. 11 nariz ou as palpebras, dentro de
areas contendo pelos ou Iocaliaacoes que possam ser cobertas pur estes: ou ainda na jun<;ao
de dols pontos de referenda anatornicos. tais como as unidades esteticas da (ace,
Seeao 2
Incisoes
Periorbitais
,
\
- ~- - - -
Uma serie-padran de lncisces deve ser usada extensivarnente para acesso des bcedas
orbilais media l, lateral e inierior. roctsoes feitas adequadamente orerecem acesso com
minima morbidade e cicatnz. Os d CesSOS mais comumente usaoos sao eqcefes feilos na
superficie externa da palpebra inferior, na parte conj unlival da palpebra inferior, na pele
lateral dol sobrancelha e na pelt' dol palpebra superior. Esta secao descreve estes acessos.
Ourros acessos periorbitais existem e podem ser utifizados. t eceracoes preexistenres de
2 em ou mats podem tambern ser usadas ou estcndid,« p,)f.' acessa r a orbira.
Acessos Transcutaneos
Atraves da Palpebra Inferior
2
Acessos atreves da parte externa da palpebra infe rior oferecem otima exposil;ao para a borda
orbital inferior. 0 soalho da 6rbita e a porcao inferiur da borda e parede medial da orbita, ~lui tos
nomes sao dadcs a esses acessos na hteratura Ip. ex., blefarcplastia. subciliar. inferior ou meta
palpebra. subtarsat. borda infra-orbital]. baseados. primanamente. na posicao da incisao na pcle
da palpebra inferior. Decide aos sulcos naturals da pele na palpebra inferior e il finura da pc!e da
palpebra. cicatrizes tomam.se impercepuveis com 0 tempo e nao formam queloides. As incisal'S
infra-orbitals. portanto. sao de algum modo quase sempre perceptiveis (ver Figura 2.1).
• • • • • • •
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FilluTI 2. 1 Fotogr~f~ mostrando cobre resoltado C05metiro do U$O de uma incis30 infra-«bilal. IncUOts
coloadas neSle ni"el freqiim temmte tim comprGll'K'limmto durante a cicatriUII;ao por duas ru6n: (al a
esteesso lateral da incis30 geralmmte cruu as lintw de descansc de minima trnsao lpontilhadol qlH'
causam 0 alar(l.lmm to da Ocatriz betasl e Ih) a incis30 nti na por{!u mais espessa da pele da bodJecha
em ''n de na pele fina da palpebra.
10 ~o 2: lncisoes Periorbitais
ANATOMIA CIRURGICA
Palpebra Inferior
Em urna seccao sagital, a palpebra inferior (I) constste. no rmnimo. de qualro camadas disttntas:
a pele e tec do subcutaneo. 0 musculo orbicular do olho. 0 tarsc (4 a 5 mm superior 11 palpebra)
ou septo orbital e a conju ntiva tver Figura 2.2).
•,-+-:'
OI7~~
'H- oo
~_ so
Figu Tli 2.2 Sec.;.io saltital alram da orbita r do globe ocular. C. coo;unliva palpebral: 01. musculo
obliquo inferior. RI . musculo rete inferior; 00. musculo orbicular do 0100: SO. ~p10 orbital: P. peri6stro/
periorbita: Pr; pbca tarsal.
Sergio
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Sergio
Sticky Note
pele e tecido subcutaneonullmusculo or. olhonulltarso ou septo orbital (5 mm)nullconjuntiva
Capitulo 2: Acessos TranSOltineos Atra\'fSda Palpebra Inferior I I
Pe le A rele ea camada mats enema e consuun.se da epiderme e uma derme muito fina. A pele
das p.ilpebras e a mats Iina do oorpo e tem muitas fibras elasticas. permitindc que seiam estiradas
durante a dissecacao e retracao. Ela e unida frcuxamente ac muscuto subjacente: enrretanto. ao
contrario de muitas areas da face. importantes quantidades de ffuidos podem acumular-se
relatjvamente no espaccsubcutaneo, oeste tecido coniuntrco Irouxo. Apele obtem seu suprimento
sangumee des vases sangiiineos subiacentes que perfuram os musculos (wr texto subsequemej.
Musculo 0 musculc orbicular do olhc. 0 esfincter das palpebras, repousa subjacenle e adendo
a pele [ver FilZurOl 2.3). Esse musculo circunda ccmpletamente a fissura palpebral e se estende
sobre 0 esqueleto da orbi ta. Ele pode. portanto. set di\idido em parte orbital e palpebral Iver
Figura 2.4). ..\. parte palpebral pode ser subdividida, Olinda. em pre-tarsal Iisto e. do musculo
superncial as placas tarsais! e pre-septaltisto f. do muscclc superficial ao seeto orbi tal). A parte
palpebral do rmlsculo orbicular do olho e muito fina em urn corte seccional. espectalmeute na
junl;3o das partes pre-tarsal e pre-septal. Aparte orbital do muscuto orbicular do olho ongina-se
medialmente nos ossos da borda media da orbita e no ligamenta palpebral medial. As flhras
penrericas estendem-se atraves da palpebra sobre a borda urbital em urna sene de voltas
concentrtcas. e as mars centrals formam aneis quase completes. xa palpebra inferior. a parte
orbital estende-se abaixo da borda orbital inferior em dm' l;5.o a bochecha e oobre a origem des
musculos levantadorcs do labio superior e da asa nasal. Aparte orbital do musculo orbicular do
olho e responsavel pelo fecha mento firme do olho.
..\. parte pre-septal do musculo orbicular do olho orilZi na·se do Iigarnento palpebral medial e
do diafraqma lacrimal. e passa atraves da palpebra como uma serle de meia-elipses. encontrando-
se no ligamento palpebral lateral. Os mcsculos pre-tarsa l superior e inferior contribuem para a
formacao do IilZJmento palpebral lateral. que se estende aproximadamente 7 mm antes de se
tnsertr 00 tuberculo orbital lateral. Hedialmente. eles se unem para fermer a ligamenta palpebral
medial. que se tnsere na borda orbital medial. na crista lacrimal anterior enos 05.'iOS rasais. A
Figura 2.3 ~.io analOrnica das fibras do mWaiIo orbicular do otho. ~ote a npe-.ra mnirna
eeste npofdmt- mai$ wlho.
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Sticky Note
origen: hueso orbita medial y lig. palpeblar medialnullmusc. pre-tarsal: origen lig. palpebral lateralnullLg. pal. lat.: 7 mm antes de inserción
12 Secso 2: [ nciWe~ Periorbitais
~","'~~l;f=,;;;;=--ORB ITAL
,..-- = :-PRE.SEPTAL
PALPEBRAL
PRE·SEPTA L
Figura 2.4 Partes palpebral e orbital do musculo orbicular do 01110. A parte palpebral esu dlvidida nas
Iibras ern frente ao tarso (par te pre-tarsal) e aquelas ern Irente ao septa orbital tparte pre-septal ]
Figurl 2.5 Dissecacao lnatarnica do septo orbi tal na palpebra inferior. xcte l espessura nesse espmme
......
~pitulo 2: .~ TranKUtanws AI.-av~s da P.j:l pebra Inferior 13
parte palpebral do musculoorbicular do olho funciona para fecha-lc sem esforco. como no piscar.
Ela tambem funciona para manter 0 contato entre a palpebra inferior e 0 globo ocular.
a muSC\J1o orbicular do olho i inervado lateralmente por ramos do nervo facial que entram
celc musculo emsua superficie
rnais profunda. a scpnmento sangiiineo para 0 musculo otbicular
do olho vern de tribut..irias da arteria facial extema que se ongina de ramos profundos da arteria
oftilmica.. Estes ramos arteriais da arcada marginal. crueando entre a placa tarsal e OS mUSC\JIO$,
dao origem a ramos que perfuram todo 0 musculo, 0 septo orbital e a ptaca tarsal.
Septc Orbi ta l/Tarso a septa orbital i urn diafragma fascial entre os contejdos da orbila e a
face superficial (figum 2.1 e 2.5). Ell' i geralmente mais dense lateral que medialmente. mas
varia consideracelmente emespessura de urn individuo para outre, redunndo-se com 0 passar da
idade. e permitmdo que 0 ccxim adipose orbital se exteriorize para a face. a septa orbital i uma
extensao fascial do periostec des 05SW da face e da orbita. Ell' se origina ao longo da borda
orbital para alem de sua estensao. Latero-ln teriormente, entretanto, ell' se ongina do pendsteo.
I a 2 mm abalxc da borda da erbita. Portanto. i necessano dissecar poucos miHmetros lateral el
ou inferiormente da borda orbital antes de incisar 0 peri6steo, prevenindo, dessa maneira. que a
incisao seja feita atraves do septo orbital.
o septo orbital da palpebra inferior insere-se dentro da margem inferior do tarso infe rior, A
placa tarsal cia palpebra inferior euma estrutura Iihrocartilaginosa tao fina e Ilexivel que da
forma e suporte a palpebra inferior Iver Ftguras 2.6A e R), A margem do tarso que esta adjacente
aextremidade livre da palpebra eparalela afissu ra palpebral. enquantc a borda mais profunda
A
•
Figura 2.6 A: SupnflCk da.s ptacas tal'$.lis e tendOn palpebrais 10100 escruerdo~ ~ote a di fere~ no
tamanbo entre ~ pbeu larsais superior e inferior. B: SupnflCk posterior lias placu tarsais e tmd6n
palpebrm 10100 nqutTdo), ~ote as gijndulas de Meibomian. arranjadas >'efticalmente. ..w.'\'is atmi$ da
coojunti¥a (ina..
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14 Se<;ao 2: lncisoes Perforbitais
(inferior) e curvada de tal modo. que 0 tarso acquire urn forma to seminular, Ell.' tambem e
curvado para semuldar it superficie mats exteraa do globe ocular. 0 tarso inferior. apronmadamente
de 4 a 5 rnm. e metade da altura do torso superior (aproximadamente 10 mm]. As glandutas
tarsals. encaixadas entre as camadas de fibrocartilaeem na palpebra inferior. sao menores que
aquelas da palpebra superior e saem na margem da palpebra. proxima aos roncutos des cues. Os
cilios sao suportados por suas raizes. que sao unidas por tecido fibrose it place tarsal e nao it
porcao anterior do rmisculo orbicular do olho. Lateralmente. a placa tarsal toma-se uma faixa
adjacente it estrutura correlativa da palpebra superior. formando 0 tendao palpebral lateral.
vledialmente,a olaca tarsal tambem se toma fibrosa e ahriga 0 canalfculo lacrimal inferior posterior.
Quando ell.' se toma 0 tencac palpebral medial.
Dentro das placas tarsals estac lncrusudas grandes glandulas sebaceas cbaroadas de tarsals
uu glandulas de Meibomian. das quais ductos podem ser vistos ao longo de toda a margem
palpebral. Uma linha acmaentada ou urn teve sulcc. Que as vezes e \'isil'el entre os cllios e as
aher turas das glandulas tarsais. representa a umao de dues porcoes fundamentals da palpebra:
de um lado. a pele e 0 musculo (a ramada de glandulas tarsais intimamente amontoadasf. e de
outre. a conjuntiva. Esta juncao indica 0 plano ao longo do qual a palpebra pede ser separada em
partes anterior e posterior. com minima cicatriz.
c onfunttva Palpebra lAconjuntiva que limita a superficie mais interna das palpebras e chamada
de ccnjuntira palpebral (Figura 2.2 ). Ela adere firmernente it placa tarsal e. como se estende
inferiormente em direcao ac fornix conjuntival, toroa-se mais frouxamente adenda. ;":0 fornix
conjuntival inferior. a conjuntiva estende-se ininterruptamente para 0 globo ocular. para se tomar
a conjuntiva bulbar.
Tendao Palpebral Lateral
o tendao palpebral lateral. ligarnento ou rare, como e frequentemente chamado. e uma extensao
fibrosa das placas tarsals em direcac il borda orbital (ver Figura 2.7). Como e visto no tendao
palpebral medial. 0 tendao palpebral lateral tem um componente superficial e um prcfundo. A
base do complexo hgamentoso tern 0 formate de 'Y" e esta ligado ao angulo extemo des dois
tarsus (ver Figura 2.8). As duas divisoes divergent dos tarsus e 0 compcnente superficial estende-
se lateralmente mats abaixo ou entremeado com 0 musculo orbicular do ulho. Ell.' continua
lateralrnente il borda da drbita e insere-se no periosteo sobreposto a borda orbital lateral. e a
fascia do temporal, mais lateral a borda orbital. em ramo superficial une-se com 0 periosteo
temporal sobre a borda orbital lateral. 0 componente mats forte e grosse do tendao palpebral
lateral caminha pos-terolateralmente. insennco-se no periosteo do rcbercuto orbital do algoma.
aproximadamente de 3 a 4 mm posterior a borda da orbira. 0 espaco entre os dois feixes do
tendao palpebral lateral e preenchido por tecido conjunti\'o (roum
Tendao Palpebral Medial
o tendao palpebra! medial esta fixado ao osso medial da orbi ta pelos componentes superficial e
profundo que se ligam as cristas lacrimais posterior e anterior (I'er Figuras 2.8 e 2.91 (2.3). 0
tendao palpebral medial origina·se na borda nasal do tarso inferior e superior. onde os musculos
pre·septais dil'idem em cabe(a superficial e profunda (41. Os oriffcios lacrimais estJo localizados
aqui. Portanto. as canaliculos lacrimais das margens das palpebras superior e inferior estendem-
se da borda medial dos tarsos em dirC(ao e para tras do palpebral medial anterior. Continuando
medialmente. 0 tendao abre·se em leque para se inserir dentm da crista lacrimal anterior alem do
processo irontal da maxila. A crista lacrimal anterior, que esLi de 2 a 3 mm medial ao apiee
palpebral, protege 0 saco lacrimal. Portanto. uma incisao mais distante Que 3 mm do canto perde
ambos. 0 canaliculo e 0 saco.
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CapitulQ 2: Acer.5O$ Transcutanws Atravi$ da Palpebra Inferior 15
Figura 2.7 Oi~Q anatormca da parte profunda do tendao palpebral lateral. Note que ele se Iil!i
pestenor li bclrda <Jrbilal.
\
E'
TCL
EA
TCL
-,
,
EA
TCM
,
,
,
I,
\,
E'
TCM
•
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I
,
,
- ,I _ .
• I _ .....
. --~
Figura. 2.8 CompklOli do tendao patpebreltateral e mtdial. Kote que a a tremidade anterior do ttndao
palpebral mtdill tEA TOll e a extremidade ~erior do tf'I>d.iQ palpebral lateral (EP TeLl Ioio ma;,
eJ~ A parte anterior eseessa do It'nd.lo palpebral medial une-se a cnsta lacrimal anterior da malila
e itO Pfl,"lCeUO fron~ da malila. 0 EP nle mai.5 fioo liga.se iQ k>ngo da cri&a lacrimal ~mc. do (l!,J()
lacrimal. 0 EP TeL~I~ ao tubtTculo orbi~ (Wllitnall) 00 zigoma. de 3 a -t mm poJtmc. li borda
orbital lateral. AJ fibfiIJ anteOoreJ mai.5 firJiIJ caminham lateralmmte para. se juntarnn h fibras do mUscuIo
orbicular do <llho e Q periOslro da bclrda <Jrbi~ lateral.
]6 S«,jo Z: roctsaes Periorbitais
Fhlura 2.9 UpKi~ anatOmico mostrandc os cemponentes anttrior e posterior do complno do telllJ.lo
palpdlralllM.'dial. EA TI-'.'l. extrejnidade anterior dOl t nwo palpebral medial; CU crista IacrirW anttrior:
Sl, wco lacrima~ EPTPM. l"Il remidade posterior do tend.io palpebral medial;CU'.crista lacrimal postrnor.
Fiaura 2.10 Di~o anatomica do soalho orbital, bordas orbital inferior e lateral. t'Ol. fl$U ra orbital
inferior ap&. a incisao dos conltUdos; :sm. nervo infra..:.rbital no canaljsuko descobtrto; ~lr, nerw
zigomaticofacial: szr. IIeryo ziltOlll.Jticolemporal.
Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Atraves da Palpebra Inferior 17
o segmentu horizontal anterior
e 0 componente mats reststentc do complexo do tendao
palpebral medial e esta ligadn mats firmemen te a crista lacrimal anterior. Um ramo posterior
mais fino insere-se intemamente na crista lacrimal posterior e age para manter as palpebras em
uma posture tangencial ao globo ocular. 0 vetor resultante de todas as inse r~oe s sugere que a
ressuspensao de todo 0 cornplexo, seguinte a sua dis rupcao. deve ser posterior e superior a crista
lacrimal anterior.
Sulco Infra-Orbital
o feixe vasculonervcso infra-orbital entra posteriormente na orbita atravcs da fi ssura orbital
inferior e val quase. que em Hnha reta. em direrau anterior, para 0 furarne infra-orbital do assoalho
de drbita Iver Fig. 2.10). .'>!ais an tenormente. 0 sulco infra-o rbita rio esta geralmente coberto por
urna fina camada de 0550, for mando 0 canal Infra-orbital. que leva 0 feixe vascutcncrvosc atraves
do forame infra-orbital ate as estruturas superficiais da face. as nerves alveolares superiores
separam-se do nerve infra-orbita l. a uma profundidade de 5 a 25 mm, dentro do canal infra-
orbital. e da a sensibilidade aos dentes maxilares e a gcngiva.
TECNlCA~------------------
Diversas Incisoes externas da palpebra inferior que permftem acessar a borda infra-orbital e 0
assoalho de orbita tern side descntas. A diferenca mats Importante entre essas incisoes e 0 nivel
em que elas sao cclccadas na pele da palpebra e 0 musculo e divulcionado para expor 0 septa da
orbita/perlosteo. Cada lnclsao tern vantagens e desvantagens.
as dcis acessos e uma modificacao sao descrltos no texto que se segue. a primeiro Ii mais
comumcnte denominado de incisao subciliar, tambem conhecida como infraciliar ou incisao
para blefaroplastia. Essa Inosao e realizada bern abaixo des cflios da palpebra. As »antagens
dessa incisao sao a cicatna imperceptive! e a tacihdade de extensao lateral para a exposicau de
toda a borda lateral da ri rbita. 0 segundo acesso Ii geralmente conhectdn como subtarsai, tambem
conhecidu como palpebra media ou ainda acesso das rugas da pete, porque sua incisao e fe ita
mais abaixo que no acesso subclfiar, frequentemente de 4 a 7 mm abaixo da margem palpebral. a
acesso subciliar sera mostrado com grande enfase. 0 acesso subtarsal sera diferenciado do acesso
subciliar, Alem dessas ahordagcns. uma modificacao do acessosubciliar, que pode forneceracesso
para toda a borda latera l e parede intema da orbita. sera tambem ilusrrada.
TECNICA PA RA 0 ACESSO SUBCILIAR
A incisao da pele Ii felta bern abaixo dos cilios. Tres vias cirurgicas estao dlsponivels para acessar
a borda orbital - a dissecacao do "rctalho de pele". a dissecacao do retalho "pele-rmisculo" e a
di sseca~ao por -etapas". Resumidamente, 0 "retalho de pele" encoloe a dissecacao da fina peie
palpebral da incisao subctliar, abaixo do nivel da borda orbital. Subsequentemente, 0 orbicular
do olho e 0 periosteo,.ao incisados bern abaixo da borda orb ital. 0 retalho "pele-musculo" continua
atraves de ambos. a pele e 0 musculo pre·ta rsal. diretamente acima da placa tarsal inferior. e
disseca abaixo do septo orbital. emdjre~jo a borda da orbita. na qUill, uma incisao Ii feita sobre 0
periosteo do osso. Ad isseca~o por "etapas" Ii tecnicamente mais faeil e e!imina a comp!ica~ao
comum assoeiada aos outros dois metodos. a saber, a botoeira* septal 0 0 de pele, escureeimento
da pele, ectropio e, ocasionalmente, entrOpio.
A disseca~ao por "ctapas" presen'a as fibras pre·ta rsa is do orbicular do olho. limitando.
desse modo. a forma~ao de cicat riz na ma TJ,!em palpebral e mantendo a posi~i.io da palpebra e seu
conlato com 0 ~lobo ocular.
T"nlra~ao de urn orificio ale alcancar urna fenda.
18 Se<;.l<l Z: rnctsoes Pericrbitais
~ Passo 1. Protecao do Globo
Proteger da cornea durante procedimentos cirurgicos ao redor da orbita pode redualr lewes
cculares. Se a cinngia erealiaada na pele ao ladu das palpebras para acessar a borda orbital e/
ou scalho da orbita. uma tarsorrafia temporaria ou uma concha escleral podem ser uteis. Estas
sao removidas no termino do ato cinjrgico [ver Figuras 2.1 1 e 2.12).
B
c ......
Fi gura z.It Locausacao da sulura de tarsorrafia. A: Uma sutura com fio de seda 4-0 epassada pela pele
da palpebra superior e dirj~ida atraves da Iinha cinaa da margem da palpebra superior. Dois metodos
podem ser usados para coloear a sutura de tarwrrafia atraves da palpebra inferior. B: A sutura e passada
por dentro e por fora da linha cinza em uma umca passada sem sair pela pele.A sutura de,·e ser passada
profundamente 0 suficiente para se obter uma boa pega do tarso inferior, impedindo de se partir. C e D:
Lrn metodo altemativo eusar uma sutura de eo1cheio horizontal. na qual a agulha e passada o.Ia parte
superior da palpebra inferior Ilinha cinzal para fora da pele e vcltada novamente. A passada final da
sutura eatraves da linha tim"" da palpebra superior. saindo da pele. F.m qualquer uma das recmcas
consegue-se bom resultado.
Capitulo 2: Acessos Trall$CuLlne"~ Atraves da Palpebra Inferior 19
'--......
e
Fillura 2.11 (con!inUOf;<!n).
r- """
• 1- _
c
Figu ra 2.12 A: A Sl.Itura d.a tar$Ol'JAfla nao deI.~ Sl"T~ Iirmemente. mas deI.-e ser deiuda com urn
~ entre 0 nO (' a pelt d.a ~Ipebra $Uperior.;a ql,l(' pod(' sa necessara uma kw abtrtura d.a fissura
palpebral durante e cirurgia p;.t;ra ('!laminar 0 oIho e -'au ~ra rtaliur t~C$ ded~for~ (B). C: Vma
pi~ htmoslitia podt Sl"T U$OIda pan segurar a Sl.Itura da tarscerafla p;.t;ra aJlliar tocse i ~IPtbra
inferior durante a incis¥l (' a d~o.
20 Seese 2: Incisoes Penorbitais
)- Passo 2. Identificacao e Marca~ao da Linha de Incisac
A incisao para 0 acesso subcua r e feita. aproxirnadamente. 2 mm abaixo des olios. por toda a
extensao do eomprimento da palpebra Iver Figura 2.13A). Aincisao pode serestendlda lateralrnente
per. aproximadamcnte. 2 em alem do canto lateral. sem dane ao ramo do temporal anterior do
nerve facial (que cruaa 0 arco zigomatico a 3 cm do canto). preferivelmente em uma ruca natural.
Se uma ruga natural da peie nao estiver obvia. em geral. a extensao pode ser feita em Iinha reta
lateral ou lilieiramente In fero -lateral.
AL- ~_ _
81--
Figura 2.13 lncisao subdhar sendo reahzada, A: A incisac esta. apronmadamente. Z mm abaixo des cflios e
pede ser estendida lateralmenle tanto quanto nccessano (linha oorrida mais alto). I": feita 50menle atraves da
pele. B: Urn elevador de Freer ou uma haste com ponta, de ali!<Jdao pede ser usado para elevar os cilios
interiores. impedindo que eles sofram danos durante a rnctssc.
•
Capitulo 2: ACeMm Transcutaneos Atra~~ da Palpebra Inferior 21
)0 Passo 3. vasoconstrtcao
Idealmente, a linha de incisao e desenhada antes da infiltra~o de urn vasoconstrncr. Os teodos
distorcem apes a infiltra~o e uma ruga percepdvel pode desaparecer ap&. a infiltra~o. Se a
palpebra esticer inchada e as rugas apagadas, uma in~o de hialumnidase (ISO Ul misturada
em 30 ml de anestesicc local com vascconstritor podera set considerada. SoIuQ'>es de epinefrioa
diluida ntio apenas ajudam Roil hemostasta, mas Iambem pcdem separar os pianos tecduais antes
da incisac. facililando. assirn. a incis.io de palpebras muito flnas,
)0 Passo 4. Jncisao da Pele
A profundidade da mctsac inicial e atraves cpenas da pele. 0 musculo subjacente deve ester
visfvel Quando a pele eincisada completamente tver Figures 2.13A e Bl.
)0 Passo 5. Dlssecacao Subcutanea
I)bseca\~o subcuunea em direcao ,i borda inferior da urbita continua por poucos milimelros
usando dissecacao cortante com urn bistun ou tesoura. 0 tecido deve ser tracionado "para cima"
emvez de esticado "para baixo", para se evitar as deiscenctas [ver Figuras 2.14 e 2.15). Asuture
da tarsorrafla eusada para retrair a palpebra inferior superinrmente para ajudar na dissecacao.
A pele deve ser separada da parte pre-tarsal do musculo orbicular do olho ao lonl!o de toda a
extensao da indsao. Aproximadamente 4 a 6 mm de dissecacao
subcutanea eadequada.
•
c "'_~,1
Figuu. 2.1 4 A:~ 5ubcutanea da prIe. dtiundo iii p.lrte prffiTlolll do mLi$CU1o orbkulllr unidll.-o
tarso, B e C: Di!uc~ entre 4 e 6 mm in(triormtnte iii esse plano e lIIkquada.-
22 Se~;io 2: lndsoes Penorbitais
Figura 2.15 Plano sallital atraves da orbita e do globe demonstrando a dtssecacao subcctanea da marge
palpebral.
Capitulo 2::\cnws Transcutanees Atra\i$ da P;iljli:bra Inlerior 23
A •
Figura 2.16 A e B: \;w de tescure para dissecar atral-es do musculo orbicular do 01110 sobre a borda
orbital lateral para a identifica<;;io do periosteo.
» Passo 6. Dtssecacao Suborbicular
Tesoura com pontas levemente rombas sao usadas para dissecar atraves do musculo orbicular do
olho (pela dil'uls.5o. em amplitude. na direcao do musculol ate 0 periosteo da borda lateral da
orbi la [ver Piguras 2.16..\ e B]. lnicialmente. 0 musculo e dtssecado sobre a borda ossea porque
esta area Ii sempre anterior ao septa orbital. Di sseca~o supraperiosteal limi tada nesse plano
submus.cular. sobre a matzem anterior da borda infra-o rbital, produz uma cavidade perieita para
uma disseca,,~o superficial direta ate 0 septo orbital. Tesoura Ii usada para djvulsionar em dire~o
superior a estacaeidade. dentro da palpebra inferior. com a punta superior da tesoura diretamente
abaixo da "passagem" da incis.io e a ponta inferior scbrea borda orbital tver Figuras 2.17 e 2.181.
xeste plano. entre 0 musculc orbicular do olho e 0 septc orbital. a ccnvexldade da lesoura curva
esta virada para fora.
.....A
Figura 2.17 Ae B: Di5SeCil"ao entre 0 musculo orbicular do 01110 e 0 septo orbital. .\ disseca"ao deee
estender.se completamenle ao longo da borda orbital e superjormente ate 0 ni\'l::l da dissecacao suocuLinea.
2~ ~o 2: IndsiJn Periorbitais
) 1.~--'::-=.-=-. -::_ .=~"6j
•
Figura 2.18 Plano sagital atraces da 6rbila mostrandc 0 nfvel e a extensso da dtssecacao. Xcte a ponte
do muscclo orbicular do olho permanecendo entre oe ethos da palpebra e 0 retalhu pele-muscuto.
)- Passo 7. Incis~o entre as Partes Pre-Tarsal e Pre-Septal do
Musculo Orbicular do Olho
Uma parte do musculo orbicular do olho continuara unida. estendendo-se da placa tarsal ac
retalho pele-rmssculo. que fora apenas elevado do septa orbital (ve r Figura 2.19). Esse musculo e,
agora. incisado com tesoura colocadas infcriormente ao nivel da lnctsao inicial da pele tver Figura
2.20).
Capitulo 2: Acesso> Transcutaneos Atraves da Palpebra Inferior 25
•
Figura 2.19 A e B: In'i.<50 atraves da ponte 0.1 0 musculo orbiw lar do ollH).
,'..'
.-
26 Se,ao 2: lndsoes Perforbitais
c
A B
Figura 2.21 A:setrecac do retaiho na oreparacao para a incisao do periosteo. Xote que 0 septo orbital esta
mtacto. B: [ncisao atraves do periosteo ao Ionao da maxila anterior. 3 a 4 mm inferior a borda in tra-orbital.
~ote que 0 musculo pre-tarsal esu. ainda. aderido ao tarso in ferior e ao septo orbital. restringindo 0 coxim
orbital de adenwar.se para 0 campo cirurgico (C).
) Passo 8. Inclsao Periosteal
Lrna vea que 0 retalho pele-musculo eelevado cia palpebra inferior. etc pode ser re traido
inferiorrnente. estendendo-se abalxo da borda lateral da nrbita (ver Figura 2,21 .'\ 1. Se 0 septo
orbital nao for afetado. a placa tarsal abaixc dele pudera ser visfvel com a parte pre-tarsal do
musculo orbicular do olho ainda unida e com 0 septo orbital abaixo estendendo-se II borda infra-
orbital. uma incisao pode ser realizada com bisturi atraces do periosteo na superficie anteriorda
maxila e zigoma. 3 a 4 rnm abaixc ou lateralmente a borda lateral da drbita Iver Figuras 2.2lB e
C). A incisao atraves do penosteo neste nfvel evrta a insercao do septo orbi tal au longo da borda
orbital. 0 nervo infra-orbital esta aproximadamente de 5 a i rn rn inferior a borda da orbita e deve
ser evitado quando a incisao periosteal e feita.
) Passo 9. Dissecacao Subperiosteal da Maxila Anterior e/ oc Orbita
:\ ponta curtante do elevador de penosreo e tracionada at-aves de toda a extensao da mosao
periosteal para separar as margens incisadas. Elevadores de periosteo sao entao usados para
deslocar 0 penosteo do esqueleto osseo subjacente. ao longo cia superficie anterior da masua e
zigoma e centro da orbita. Aborda inferior da ri rbita este acima do nfvel do soalho orbital e bern
detras dele. Apes 0 periosteo da borda infra-orbital ser etevado (ver Figura 2.22:\). 0 elevador e
posicionado verticalmente. promocendo 0 descolamento inferior e. depois. 0 quantc ele alcancar
em direcao posterior, ate atingir, mais ou menos. 0 primeiro centimetre tver Ftguras 2.22:\. B. C
e D), :\ origem ossea do musculc obliquo inferior to unku musculo na nrbita que nao se origina
Capitulo Z: Ace5S<Js Transcutaneos Atraves da Palpebra Inferior 27
A
•
Figu ra 2.22 A: Elevacao do periosteo sobre 0 tooo da borda infra-orbital. llust racoes frontal (B) e saj;(ital
(e) mostrando drssecacao subperiosteal da maxila anterior e do soatho orbital Xote Que 0 elevador do
periOsleo. entrando pela orbrta. egLi colorado quase verticalmente (D) quando a disseca,ao e realizada
atras cia borda . Na regiio an terior. 0 soalho da drbita esta a urn nfvel inferior daquele da crista da borda.
necessitando de dtssececao infer ior mente per tras da crista da borda.
28 Secao 2: lndsoes Periorbnais
c
o
Figura 2 22. (cr)lltinua~tlo)
Capitulo 2: ACfSSOSTranscutanens Atraves da Palpebra Inferior 29
Figura 2.23 Dissecacao anatormca mostrando a ocsicao do musculo oblique inferior I·). Ele nao deve ser
visualiaado diretamente se perrnanece no plano subperiosteal. ja que sua ongem sera descolada do soalho
orbital junto com 0 penosteo.
de seu apice) sera descolada durante a dissecacao. 0 musculo origina-se no soalho da orbita
media exatamente posterior 11 borda orbital. lateral a abertura do canal nasolacrimal, e pode
tambern onginar-se parcialmente da fascia lacrimal sobre 0 saco lacrimal(ver Figura 2.23). Durante
a dlssecacao. a fissura orbital inferior eencontrada com facilidade. 0 periostec da orbita(periorbita)
estende.sc inferiormente para a fissura . Quando mdtcado sua exposicao, 0 conteudo da fissura
orbital inferior pede ser seguramente incisado apos cauterizacao bipolar (ver Fiquras 2.24A e B).
Aretracao superior do conteudo orbital expoe 0 soalho e as paredes orbitals. bern como a maxila
anterior rver Figura 2.231.
A B
Figura 2.24 A: Desecacac anatomica mostrando incisao atraves doconteudo da fissura orbital inferior para
facilitar a dtssecacao orbital. Estes tecldos decem ser primeiro cautenzados com e1ctr<x<.>agula~ao bipolar.
para evitar sangramento quando incisados. B: Iussecaceo anatomica m<.>strandu aumento da exposi~ao da
orbrta apos a incisao do ccnteudo da fissura orbital inferior.
)0 secao 2: rncszes Periorbitais
Figur~ 2.25 Orbila mtema ~pOs ~ disseQ.(ao.
)- Passo 10. Fechamento
o fecbamemo t geralmente realuado em duas camadas; 0 periosteo e a pele [ver Figura 2.26;\1.
Suturas reabscrciveis penosteais garantem Que os tecidos moles deslocados da superticie anterior
da Illa:tila e zigoma sejam repcsioonadcs anatonacamente (I-er Figura 226B). Suturas do musculc
orbicular do 0100 Soio desnecessarias. a menos Que ele tenha sido mctsadc verncatmente ou
deslocado escesnvamenre sabre a proeminencia zigomalica. Suturas reabsorvfveis podem ser
colocadas lateralmente. onde 0 musculo orbicular do olho incisado t mais espesso tver Figura
2.271.
Urn fio nao-reabosorvivelfi-O ou de rapida reabsorcao e. enuo. utilizado ao longo da margem
de pele.
)- Passo 11. Sutura Suspensoria para a Palpebra Inferior
Alguma lncrsao ou laceracao usada para se ter aresso aborda infra-orbital ou ao soalho da orbita
podem encurtar a palpebra inferior ver ticalrnente durante 0 prccesso de ckarrtaacao. Cicatriz
septal ou de pele podem scr neutralizadas pela sustentacao superior da palpebra inferior apes a
cirurg!a. por vanes dias ou ate que 0 edema
Intense tenha sido resulvido. 0 rnetndo mais simples
ea realiza\30 de uma sutura atraves da linha cinza da palpebra inferior. a Qual efixada a testa
Iver Figura 2.281. Isso levanta e sustenta a palpebra inferior em uma posicao alongada, enquanto
o edema palpebral se dissipa.
Para se ehminar 0 relaxamento da sutura durante a movimentacac funcional pos-operatoria
da fronte. uma primeira camada de fi ta adestva Ii aphcada a pele. Asutura Ii posicionada sobre a
primeira ramada e uma segunda fita Ii aphcada sabre a prtmeira, ;\ sutura Ii crueada sabre esta
segunda fita e uma tercena lira de fila Ii aphcada sabre a sutura e as outras duas tiras.
;\ \iSoio pede ser constatada pela abertura da palpebra superior. Toda a superficie anterior do
globo pode serexaminada pela simples remocae da fila da fronte e aberturade ambas as palpebras.
A
Capitulo 2: Acessos Transcutaneos .~ l ravc s cia Palpebra Inferior 3\
Figura 2.26 A e B: Fechamento do penosteo com suturas intcrrompidas reabsorviveis.
, l
Fi gura 2.27 Fechamento com sutura continua nao-reabsorvivel 6-0.
32 Seese 2: Incisoes Penorbitais
A B
C 0
Figura 2 .28 Sutura suspensoria da palpebra inferior cojocada ao terminc da ci rurl!ia. A sutura e colocada
atraves da linha cmea da palpebra inferior. centro do tarso. e. entao, sai pela lmha cnea, aproximadamente. a 5
mm do ponto onde ela entrou (A). t importante envolver algurna parte da placa tarsal para evitar que a suture
seia arrancada. Esta e presa il testa da maneira most-ada para conseguir uma suspensso mars fi rme (B e C). .~
sutura de suspensao nao compromete a palpebra superior, deixando-a livre para permitir 0 exame do olho (D).
TECNlCA PARA 0 ACESSO SUBTARSAL
A abordagem para 0 acesso subtarsal apresenta muitas das mesmas manobras dcscritas para I)
acesso subcilia r, tais como protecao do globe, vasocunstncao e dissecacao da orbita. Somente OJ;
pontes mats salientes. aqueles diferentesdus ja descritos para 0 acesso subciliar, serao apresentadus
aqui.
Identlflcacao e Marcacao da Linha de Inclsac
A incisao da pele para 0 acessc subtarsal e. aproximadamcnte. no nlvel da margem inferior do
tarso inferior, na prega subtarsel. Na pratica, entretanto. cia erealiaada em uma ruga natural da
pele. no meio da palpebra inferior (ver Figura 2.29). Embora a cicatriz final nessa localizacao
Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Atraves da Palpebra Inferior 33
Figuu 2.29 Linlw de tensao da pek em repoow ;M> m.b du palpebru. AlgumA dessas linbas de
lemio podem KI" ncolhid» para ~~ da iocis.io, cu Um.iI il'lCi!Jo pede 5eJ feita paraleLJ. a etas,
posse set ligei ramente mats perceptlvel que a lnctsac subciliar. acompanhamentos clrmcos revelam
menor incidencia de aparecimente da esclera e ectropio com ('$$;I. abcrdagem (5.6).
As rugas da pele em volta da orbita devem ser avahadas culdadosamente tve r Figura 2.3). Se
o lecido esnver edemaciado. a pele da orbita contralateral pede ser usada para avalur e para
servir como guiada dire¢o das rugas. Ceralmente, as penns lias rugas distanciarn-se Ir uenormente
quando se estendemlateralmente Iver Figura 2.29). Se 0 acessc para 0 soalho e borda inferior da
orbi ta e tudo que se necessita. a mosao subtarsal e sattsratona e resultara em urna cicatnz
imperceptive]. Aextensao da inosao da palpebra media segue a ruga natural e nunca deve desviar-
se supericrmente em direcao a margem palpebral.
A linha de inosao Ii feita antes da infiltracao de urn vasoconstritor (ver Figura 2. 30B).
Incisao da Pele
A Inctsao inirial efeita atraves da pele e do musculo. em direl;.lO .l profundidade do septo orbital
(Vet Fi\!uras 2.30C e r». A tncrsao estende.sc iateralmcntc. passando pclo osso da borda orbital
lateral. a retalho de pele-musculo e, entac, elecado do septo orbi tal. quando a dissecacac e
reallzada inferiormente. a musculo orbi tal remanescente e dissecado com 0 auxilio de tesoura no
niI'C1 do scntc orbital. ern movimentos de abertura. e e, enuo. incisado (vel' Figuras 2.30E e F).
Dissecacao Suborbicular
j esocras com pontas levemente rombas sao usadas para dissecar entre 0 musculo orbicular do
olho e 0 seotc orbital (Figs. 2.30G e H). t'm gancho de pele duplo e usado para retrair 0 retalho
de pele-musculo da palpebra inferior incisada e a disseca~o e realuada inferiormente ncs.'\C
plano subrn uscular, ao longo da borda lateral. sobre a crista anterior da borda infra-orbital [ver
Figura 2.3(1).
A incisao atraces do periosteo Iver Figuras 2.30J e KI. a dissecavao da orbita (WI' Figura
2.30LI e 0 fechamentc [wr Figuras 2.30.'01.01 sao os mesmos daqueles descntos para 0 acessc
subciliar,
34 ~o z: lncisilts PeriorbiLlis
A •
c 0
E F
Figura 2.30 Aee550 subtarsal para a drbita. A: Fotogrefla anterior a ineisao mostrando as ruga~ oalocbrats
naturais deste paciente. B: Incisao marcada. C: Ilustra, ao e (D) Fotogratia most rando a realiza,ao da
inei$io. E: Tescura dissecandc 0 musculo orbicular do olbo lateralmente ao 1001!O da borda orbital. superfldal
ao septo orbital. F: Incisao com tesoera no rmlsculc orbicula r do 0100. C: l1w.tra,ao IlI05lrando 0 ni\'el dol
disseca,.ao. H: Tesoura dissecando infmormente em dim;ao a borda infra-orbital. I: ..\parencia do retalho
pele-rmisculo ter sido rln'ado da borda infra-orbitaltS. septo orbital: 00. musculo orbicular do clho). J:
l1 w.tTll.;ao mostrando a. ele\'~ do retalho pelt-mUs.:u1o e a. incisao at ra.\Ts do pemtro a.o Ionl!O da
mui~ anlmor abaim da borda orbital. K: Incisao at ra\Ts do pni65lro rnliudo com ejetrccante-e, L:
0iU«a(i0 dentm da orbita. M: Sutura reabwni\-el sendc panada at ra,," do pemtro em ambos 0$
lidos da incisao. K: Ap,umci.1 aplis 0 Iecnamenlo do pe~teo. 0 : Sutura reabsoni,,:lloo sepult.adol
passada alra\"is do musculo orbicular do olho de cada lado da incisao. P: AparellCia apO! 0 musculo
orbicular do olho ter sido su turado. Q: Fechamento continuo com no de sutura categote de rapida absor, ao
'"'
G
CJ,pitulo Z: Acessos TraJl$CUtaneos .-\lril\'iJ da Palpebra Inferior 35
H ....._
Figura 2.30 (conti nUai"do).
J
36 Secao 2: Inosoes Perierbitais
o
Figura 2.30 (conlilll l<lfOO).
K L
o p
M N
Capitu lo 2: Acesws 'rranscctanecs Atraves da Palpebra Inferior 37
TECNICA ALTERNATlVA: ACESSO ESTENDIDO ApALPEBRA INFERIOR
o acesso estendido a palpebra inferior permite avaftar a borda orbital latera! inteira. ate urn
ponte de aproximadamente 10 a 12 mm superior a suture frontozigomatica (7). Embora monos
diretn, este acesso pode subst itui r os acessos para a palpebra superior e para fronte lateral. Por
esta exposicao irrestrita. 0 tendao palpebral lateral pode ser deslocado de suas insercoes e,
subsequentemente, reposicionado. Esse acessc euti! quando toda a oarede lateral da orbita. a
borda da orbita lateral. 0 soalho orbital e a borda orbital inferior tern que ser acessados.
A incisao para 0 acesso estendido subciliar eexatamente a mesma daquela descrita para a
incisao subciliar padrao. mas a tnclsao deoe ser estendida lateralmente per aproximadamente I a
1.5 em em uma ruga natural (ver Figura 2.13). Se nennuma ruga de pele natural se estender
lateralmente da fissura palpebral lateral, a extensao geralrnente pode ser feita lateralmente. ou
levemente Inferc-lateralmente. 0 acesso subtarsal nao se presta para essa dissecacao estendida
porque a extcnsao e colocada mars inferiormente que na Incrsao subciliar, em especial lateralmente.
quando a dissecacao superior a borda orbi tal lateral e reahzada.
A disseca<;ao supraperiosteal de toda a borda orbital lateral e realizada com divulsiio por
meio do uso de tesoura ate urn ponto acirna da sutura frontozigomatica [ver Figura 2.31 ). A
musculatura orbicular do olho e a porcao superficial do tendao palpebral lateral sao retratdas
superiormente.
o peri6steo e. entao. incisado no meio da borda orbitallateral, supcriormcnte. estendenco-
se em dire<;ao inferior e unindo-se a incisao da borda infra-orbital
padrao fver Figura 2.32). A
dissecacao subperiosteal desloca os tecidos do soalho da orbita e da parede orbital lateral. incluindo
as insercoes dos cornoonentes profundos do tendao palpebral lateral. 0 haamento suspensorio de
Lockwood e 0 Ii l2:amento lateral da bochecha do tuberculo orbital (Whitnall) do ztgoma. Asutura
frontozigomatica e prontamente visualizada [ver Figura 2.33).
Figura 2.31 Tecnka usada para se obter aumentc na cxpo,i~ao da borda orbi tal lateral. ..1, mcsac inicial
e estendida lateralmente de 1 a 1.5 em. e a dtssecacao supraperiosteal ao longo da borda orbital lateral
caminha supenormente ate a area de interesse ser acessada.
38 S~~ao z: Incisoes Penorbitais
Figura 2.32 Dtssecacao ate 0 nivel da sutura frontozi!!omat iea. 05 tecidcs superfidais ao penosreo ,<i fl
retrafdos superiormente com urn pequeno retratcr e uma incisao atraves do rertostec e reahzada 3 a -% mm
lateral a borda orbita l lateral , A dtssecacao subperiosteal expoe tcda a borda orbital lateral. ..\ dissecacuo
para dentro da orbrta lateral hbera os tecidos e pernute retracao superiormente.
AL.-__
Fig ura 2.33 Fotografias apds acesso subcilia r "estendido". A: Borda orbital lateral exposta por inteiro ate
o nfve! abaixo da suture frontoxigcmatica. B: Soalho da orbita exposto Ifraturadol. C: Parede orbital
lateral [asa maior do esfenoide e aigomal exposta,
C<lpilulo 2: Ace5$O$ TranKutalleOS Atra~-.'s da Palpebra Inferior 39
C
Figura 2.33 fron/inlU1(6O).
40 Se<;oio 2: Incisoes Pericrbitais
Acantopexia lateral e isolada nao enecessaria se 0 reposicionamentc cuidadoso e as sutures
do periosteoao longo da borda orbital lateral saorealizados. Rssa manobra traz a porcao superficial
do tendao palpebral lateral para dentro de sua propria posicao. dando afissura palpebral lateral
uma aparencia satlsfatorla.
Referencias
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5. Holtmann B. Wray Rc . Lill ie AC. A randomized comparison of four incisions for orbital
fractures. Ptau Reconstr 5urg. 1981: 67:731.
6. Bahr W. Bagambisa FE. Schlegel C. et al. Comparison of transcutaneous incisions used for
exposure of the infraorbital rim and orbital floor: a retrospective study. Piast Reconstr Surg.
1992: 90:585.
7. Manson P:\' . Ruas E. Il iff:\', et al, Single eyelid incision for exposure of the zygomatic bone
and orbital reconstruction. Plost keconstr Surg. 1987: 79:120.
Acessos Transconjuntivais 3
.tccssos transconjunttrais expoem 0 soalho L1a orbita e a borda infrao rbital. Mais recentemente.
esses acessos tern side estendidos medialmente para expor a parede medial da erbta.
.-\ signi(ica tiva vantagemdos acessos transconiuntivais eque a cicatnr se apresenta escondida
na conjuntiva. se uma canlotomia e realiaada junlamenle com 0 acesso. a unica cicatria vistvel
esta naextensJo lateral. que. aocicatnzar, deixa uma discreta maroa. Abordagens Iransconjuntivais
sao rapidas. ;:i que nem a dissecacao da pelt nem do rnuscule e necessaria. Essas abordagens
simples. portanto. demandam uma precis.io cinirgica na sua execuceo. j.a que a compllcacao da
tecnica transccnjuntlva l incorreta [isto e. entrOpio) e muito mais dificil de ecorrer do que a
sequela de UIDa incis.io mcorreta da pele (isto e. eclr6piol.
Dutra vantagem do acesso transconjuntival e que sua estensac medial da incis.io pede ser
expandida superiormente. por tras do sistema de drenagem lacrimal. tao alta quanto a apcneurose
elevadora. Essa abordagem tern sido chamada de transcarurcular. devido a rela~o da incisao
com a caruncula. Use acesso pode ser util quando se deseja acessar a parede medial da 6rbila..
Este capitulo discutira ambos cs acessos. ja que eles sao frequentemente combinados na
pratica.
ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA A BORDA INFRA-ORBITAL E
SOALHO DA 6RBITA
Atnosac transconiuntlval tradicional. tambem chamada de tnclsao do fornix inferior, e urn acesso
popular para a exposicdo do soalho da orbital e da borda infra-orbital. Ambos os acessos. pre-
septal e retrosseptal. tern sido descrttcs. Esses acessos variam em relacao 010 septo orbital com a
via da dissecacao Iver Figura 3.1). 0 acesso retrosseptal emats direto que 0 acesso pre-septal e e
tambem. mais f:lei l de ser realizado. Uma vantagem adieional e que nao h:l crssececao dentro da
palpebra, 0 que pede ajudar a evitar cicatriz em seu interior. A gordura periorbital pode ser
encontrada durante 0 acesso retrosseptal, mas issc ede pouco interesse e n.io causa nenhum
efeito malefico. Uma cantotomia lateral melhora a exposi(,'io e e frequentemente empregada. 0
acessc transconjuntival retrcsseptal com uma cantotorraa lateral edesct to neste capitulo.
42 Secao 2: fnosoes Pericrbitais
~\~',
•
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•
Figura 3.1 seccac saanal atraves da orbita mostrando 0 local da Inctsao pre-septal e retrosseptal.
ANATOMIA CIRURGICA
Palpebra Inferior
Em adi<;ao a anatomia descnta no capitulo 2. para 0 acessc da palpebra inferior. 0 acesso
transccnjuntival a borda infra-orbital e 0 soatbo da orbita requer a compreensao de outros pontes.
Retratores de Palpebra Inferior Durante 0 preenchimento descendente com gaze. a
palpebra inferior abaixa. aproximadamente. 2 mm. juntamente com 0 proprio movimento do
globe. 0 musculo relo inferior. que gira 0 globo para baixo. simultaneamente usa sua extensac
fascial para retrair a palpebra inferior. Essa extensao. que se origma do rete inferior. contem
fibras musculares simpatico-inervadas e e comurnente charneda de Friscia capsulopalpebral (ver
Capitulo 3: AceSW5 Transcor uuntivais n
ff- RPI
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\'Hi- so~~~~d",~-~ -~ ~f~--:. ,... ~ ~ .,':~loii ~"-"~ff':'"'- "1 .~0"----.::' itl.' ..."'I~ "r ,.,.
Figura 3.2 seccao ~al! ilal atraves da orbita e do alobo. C. coniun tiva palpebral: 01. musculo obliquOl
inferior: Ill. muscukr rete inferior: RPI. retratores palpebral inferior: 0 0 . muscu!o orbicular do olho; SO.
septa orbital: 1'. I'l'rio~teo/peri6rbila : PT. ntaca tarsal.
Figura 3.21. Aindsao dessa camada fascial nao temimpcrtancia clinica quando 0 fechamento da
trctsac ecorretamente realizado.
TECNlCA
)- Passe 1. vasoconstrtcao
LTm vascccnstritor e injetado sob a conjuntiva para ajudar na hemostasia Iver Figura 3.3..\ 1. A
solw;.ao adicional einfiltrada durante a cantotomia lateral Iver Figura 3.381.
44 Seese 2: lncisoes Periorbitais
.__......
- - - - - ....
Figura 3.3 rnjecso de pequena quantidade de anestesico local com urn vasoconstritor scbre a coniuntiva (A) e na
area da canlotomia lateral (S).
),;> Passo 2. Protecao do Clabo
Ja que a tarsorrafia esta impussibilitada de ser utihaada nesta abnrdagern. uma concha corneal
deve ser colocada para a protecac do globe [ver Figura 3.4).
),;> Passo 3. Suturas de Tracao na Palpebra Inferior
.-\ palpebra inferior eevertida usando-se gancho delicado e duas ou tres sutures de tracao sao
cclocadas atraves da palpebra (ver Figura 3.4). Estas suturas devem ser reahzadas de forma
contioua atraves da palpebra. deste a ccnjuntiva palpebral ate a pele. aproximadamente de 4 a ;;
mm abaixo da margem palpebral. assegurando que 0 disco tarsal esteia incluido nesta sutura.
Figura 3.4 Colccacao de urn protetor de cornea (concha). Duas ou Ires suturas de trecso coiocadas
atraves da pele inferior na adaptacao da concha e na cirurgia subseqiienle.
Capitulo 3: Acessos Tran$COfljuntivais 45
• B
Figura 3.5 lI ustra, iio (A) e fotografla (B) da incis.io inicial para a rantotemia lateral.
~ Passo 4. Cantotomia Lateral e Cant6lise Inferior
Quando uma cantctomta estiver indicada. eta e
a propria lncrsao inicial. Uma ponta aguda da
tescura e Jnsertda dentro da fi ssura palpebral. estendcndo.se lateralmente ate a profundidade da
borda orbitallateral subjacente (de. aproximadamente. i a )0 rnm]. Atesccra e usada para conar
horizontalmente atraces da fissu ra palpebral lateral (Iocr Figura 3.5). As estruturas conadas no
plano horizontal sao a pele. 0 musculo orbicular do elhc, 0 septo orbital. 0 tendao palpebral
lateral e a coniuntiva.
As suturas de tra,ao sao usadas para evener a palpebra inferior. Esta e. ainda. suturada a
margem orbital lateral pela extremidade inferior do tendao palpebral lateral Iver Figura 3.6A).
Essa sutura adapta. furcionalmente. a palpebra inferior firmemente ac globo rver Figura 3.6 BI.
o tendao, Que t faclmente visualizado com a retra~o da palpebra. i solto com urn corte vertical.
Para realizar a cantobse. a tesoora dee ser posicionada na posi,ao vertical [ver Figura 3.1l. A~
a cantolise [ver Figura 18AI. a palpebra inferior i imedatamente liberada da margem orbital
lateral rver Figura 3.8BI. fazendo com Que a ecersac seja mais efetiva,
B
Figura 3.6 A:~ arlati>miea mostrando resultado» apO$ a cantotomia inicial ilustrada IIa figura
3.5. Sole que a exlf!'mKbde inferior do tendao palPtbral lalnal to\ esta, olinda.. unida ao lar$O inferior.
ecnardo sua mobili~. A palprbra inferior esta ainda. fiTJtll'menle adaptada ao gIobo ocular {B~
....._- - - - - --'
46 Secac Z: Incisoes Periorbitais
A
•
Figura 3.7 [Ju,lra,ao (A) e fot,)~rafia (B) mostrando a abordagern da cantolise inferior.
)- Passo 5. Incisao Transconjuntival
..Apos a palpebra inferior ser evertida. a posicao do disco tarsal inferior atraves da conjuntiva e
aaora nctada. Umas das duas abordaeens segumtes pode ser usada para incisar a conjuntiva.Xa
primeira abordagem. a tescora com a ponta romba eusada para ctssecar atraces da pequena
incisao na conjuntiva. feita durante a cantotomia lateral. inferiormente em direcao a margem
infra-orbital. Suturas de tracao sao usadas para everter a palpebra inferior durante a disseccao.
A tesoura e aberta para liberar uma cavidade posterior ao septo orbital. terminando posterior it
margem orbitaltver Figura 3.9).
A .... ...
..-......_......
Figura 3.8 A: Dissecacfo anatomica mostrando 0 resultado ap,'. a cant,;!ise inferior ilustrada na figura
3.7. :-Jote que a extremidade inferior do tendao palpebral lateral (0) foi cortada. permttindo uma grande
mobil idade da palpebra inferior (B) ,
Capitulo 3: Ace,$o, Transconjuntivai;; 47
A •
Figura 3.9 ttusrracso (AI e fotogratia fB) most rando como a tesoura e colocada denim da mcrsao inicial da
cantcpexia para a dissecacao em urn plano subconiuntival. Aa.ssecacao deve ser abaixo da placa tarsal e nao deve
estendcr-se tao medialmente quanto 0 folfculo lacrimal. xote como as sulura;; de Ira<;ao atraves da palpebra
inferior ajuda rn nesta dusecacso.
A tesoura e usada para incisar a conjuntiva e os musculos ret ratcres da palpebra inferior, a
meio carninho entre a margern inferior do disco tarsal e 0 fornix conjuntival inferior (ver Figura
3.10). A incisao poole ser estendida medialmenle tanto quanto necessano. a criterio do cirurgiao.
mas nao deve lesar 0 saco lacr imal.
..\. crista incisada da conjuntiva vestibular pode ser dtssecada independentemente Iver Figura
3.11 ). proporcionando urna localiaacao adequada para cma sutura de tracao. mantendo a concha
corneal no seu devido lugar (ver Figura 3.121.
. L.. _
A
-c: ~
.. .... ---
-,- "-......~;t'
tt.
c
Figura 3.10 lIustrao;ao (A) e fotografla (B) mostrando a indsao da coniuntiva abaixo da placa tarsal. C: Plano
sagi tal atraves da orbita e do globe demonstrando 0 nfvel e 0 plano de incsao. A conjuntiva e os retratorcs da
palpeb ra in ferior sao incisados com tescura.
48 S«ao 2: lndsees Pericrbitais
Fig ura 3.11 A crista mcisada da coniuntiva vestibular ~ dissecada hvremente. de modo que a suture de
tracao possa ser colccada .
-
..... c
A
-
-
B
Fig ura 3. 12 A: Incisao atraves da peri,jrbita_ Pequenos retratores sao colccados para que a palpebra
inferior ,;cja tracionada ao niwl da ,uperficie anterior da b orda infra-<lrbital. Urn retra lor amplo c cotocado
posterior a margem infra-orbital. confinando 0 roxim orbital. 0 Jaeger Lid Plate (Jaeger tid Plate -
Anthony Products , [nc., Indianap<Jlis. IX) c urn retrator plastico incolor (B) que ausilia bern na retra,.io
do conteudo orbital. ja que ele e transparente. A incisao e feita atraves do nenosteo. posterior a margem
infra-<.JfbitaL atraves de urn bistu ri ou eletrocauterio (e) ,
__,,-_..o B
Capilul" 3: Acessos Transronjulllil'ais 49
Figura 3.13 Oulro melodo de incisao da conientiva. Com a pjlpebra inferior retraida anterjormente. um
eletrocau teno de pcnta fina e usado para indsar a ronju nli\'a (A). (Neste e:remplo, a cantotomia lateral
nao foi realuadajI'ma I't'Z que a conjuntiva e incisa da (B) llld as brancasl. 0 e1el rocaulerio e usado para
moser os retratores da palpebra inferior e periorbila (seta prdal.
)0 Passo 6. lncisao Periosteal
Avos a retracao do conteucc da crbita Interna e externaroente a palpebra inferior, usando
atastadores apropriados. a penorbita e nitidamente inclsada. evltando. assirn. 0 saco lacr imal
mediatmente Iver Figura 3.1 21. Durante 0 acesso retrosseptal. a incisao atraves da periorbita e
imediatamente posterior aborda orbital.
Lm metcdo alternative de se incisar a conjuntiva. 0 retrator da pal pebra infe rior e a peri-
orbita inccrpora a retracao da palpebra inferior anteriormente. msenndc pequenos afastadores e
incisando diretamente J trJvfs dessas estruturas com urn eletrocaherio tver Figura 3.131.
)0 Passo 7. Dissecacao Orbital Subperiosteal
Elevadores de periostec sao usados para desccla.lc sobre a margem orbital. a superfioe anterior
da maxila e do zigoma e 0 soalho da 6rbita Iver Figura 3.1 41. lim retrator amplo e male.il'el deve
ser usado. assim que possivel, para proteger a orbita e confinar algum coxim periorbital herniado.
•
Figura 3.1-4~~ea1 do moo OtbiUl. Sote a scrura de I~ culocada atrees do cete final da
conjunlr.-a (M que auxil~ ~ ret~ da coojuntr."J e manul~.sa cmcN oomeaI nil~ B: 1::10 do eIe\-ador
de periO!;tro para desroIar 0 pt'Ii6lItro do moo orbiUI. Sole 0 retralor incob~ para re;rr os tOOdos.
50 Se(ao 2: lncisoes Periorbitais
»Passo 8. Fechamento
Sutura periosteal nao emandatana. mas npcional. se a exposicao assim 0 permilir. Antes do
fechamento cia cornuntiva. uma sutura de cantopexia inferior e reahzada. porem nao deve ser
apertada {ver Figura 3.15). Postergar 0 aperto dessa sutura permite acessc aberto aconjunnva
para seu fechamento. Se a ccnjuntiva for fechada primeiro. as suturas ooderao correr atraves do
dehcado tecido durante a cantopexia inferior.
Uma sutura com fie de poliglactina 4.{) ou outre fi o de lnnga duracao e usada para reli ~ar a
parte lateral da placa tarsal inferior aparte superior residual do tendao palpebral lateral ou aos
tecidos fixes circundantes. Essa sutura deve ser seguramente localizada em urna posicao anatomica
apropriada. para que a area palpebral la teral pareca sirnetrica ao olho contrala teral e a palpebra
esteja adiacente ao globo. Quandoa extremidade inferior do tendao palpebral estiver inicalmente
lesada durante 0 acesso. sornente uma pequena quantidade de tendac palpebral permanecera
unida ao tarsc inferior. Portanto. uma suture de ancoragem de cantopexia so podera ser reahzada
atraves da borda lateral do tarso quando 0 tendao estrver inadequado para reter uma sutura. A
sutura auaves da borda lateral do tarso inferior e/ ou a parte cortada do tenoac palpebrallateral
pode ser tacnnada pela elevacao da pele com uma lamina. ligei ramente no alto do canto ou placa
tarsal. Isso efacilmente realiaado com 0 uso de urn bisturi n O 15 para incisar entre 0 tarso e a
pcle. a plano de chvagem existe nessa localuacao. e 0 tecido e prcntamente
separado. () tarso e
preso com ganchos e uma suture e ressada atraves do tencao cortado ou da borda lateral do
tarso, de tal maneira que uma pe>!a firme de tecido e conseguida (ver Figuras 3.15 Ae 8). .Apos
uma boa pega do tarso inferior ter sido assegurada com a sutcra. a agulha da suturaeintroduzida
A
Figura 3.15 A: Fechamento da incisao tran>conjuntil'al e da cantopexia inferior. A sutura da c"nlopl'xia
inferior e colocada Id etalhe superior).
Capitulo 3: Acessos Trallscolljuntivais 51
D "'~_
Figura 3.15 ((O>1li>1Wl~'do) B: A sutura foi realizada atraves da crista cortada da placa tarsal Ja palpebra
inferior. C: Cancho usado para identuicar a parte superior do tendao palpebral lateral. D: A sutlJra e
realaada atraves do tendao palpebral superior. (conlinuardo)
; 2 Secao 2: Incisors Periorbilais
E
G .... -"
Figura 3.15 (continuop'io) E: Asutura nao e arertada. mas deixada trouxa F: Fechamentu da conlumiva
dos retratores da palpebra inferior. G: Aparencia apos 0 fechamento da coniuntiva e previamente ao Jl'crlo
final da suture da cantopexia inferior.
Capitulo 3: ,\ce~~ Transconju nli\'ai~ 53
-
J'--_
Figurol 3.15 /rontinuar;do) H: Ap;lrmcia ap6s 0 aperto final da canrooeoa, ~ote a arartnOa normal do
aspectc lateral da fISSUra palpebral I: s.,.p.lra, ao Jus teodos, com hastes de pollia de algod¥.. 1tlO${T;l a
pjlp('bra inferior reaprmim.ada. I : Pelt' suturada.
54 Se~ao 2: IncisOe. Periorbitais
atraves da extremidade superior do tendao palpebral lateral e/ ou do periosteo da borda lateral
da orbita no seu vertice da fissura palpebral.
.1, maior parte do tendao palpebral lateral une-se eo Iuberculo orbital. de 3 a 4 mm posterior
it margem orbital. Seguindo a cantotcm!a. a extremidade superior do tendao palpebral ainda esta
umda ao tuberculo orbital. Asuture deve ser inserida por tras da borda orbital tao profundamente
quanto oossjvel. para adaptar a palpebra inferior ao globo. Se a sutura nao e a realiaada
adequadamente. a palpebra nao contarara au globe lateralmente edara urn aspecto pouco natural.
Portanto. a agulha da suture devera ser passada 0 mais posterior e supenormente possivel. para
garantirque etasegure a extremidade superior do rendao. Urn metcoo efetivo Ii primeiro identificar
a extremidade superior do tenoac palpebral por mete da colocacao de urn pequenc gancho
dentado dentro da incisao (Figura 3.15C), 0 gaucho e.entao. passado ao longo do lado medial da
borda orbital lateral ou alguns rnilfmetros ate que as fibras densas da extremidade superior
seiam locahaadas. Enquanto 0 tenoac e segurado. a agulha da sutura devera ser passade atraves
dele (Figura 3.150). As duas extrermdades da sutura deverao ser estlcadas para assegurar que
sejam firmemente unidas ou fixadas pelos tectdcs ltgamentosos. Asutura devera ser deixada sem
aperto ate a ccnjuntiva ter sido fechada (Figura 3.l5El.
.;\, conjuntiva deve ser fechada connnuamente com uma sutura do tipo categute cromaco 6-0
(Figuras 3. 15F e Gl. As extremdades das sutures podem ficar sepultadas. Xenhuma tentativa deve
ser feila para reaproximar 0, retratores da palpebra inferior. ja que e'es estao em Intimo contato
com a conjuntiva e serao reposicionados adequadarnente quando aquela ramada {or fechada.
,;\, sutura de cantopexta inferior e. entao. rechada e apertada. aproximando a palpebra inferior
ern posicao (Figuras 3.15H e I ).
Finalmente. sutures subcutaneas e de cele sao reauaadas ao longo da cantotomra lateral
horizontal com fios 6-0 (Figura 3.15J).
TtCNlCA ALTERNATIVA: ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA
EXPOSIl;Ao DA AREA FRONTOZIGOMATICA
a acessc transconjuntival promuve acesso a loda a margem orbital lateral. ale urn ponto aproxirnado
de 10 a 12 mm superior it sutura frontozigomatica. Para essa exposi~ao adiciunal. entretanto.
uma incisao para cantotomia la teral mais generosa e ampla e necessaria. Tradicionalmente. a
extremidade superior do tendac palpebral lateral dew ser descolada de suas insercoes. a acesso
e util para quando a visuaiizacao de toda a orbita lateral. da margem orbital lateral. do soalho
orbital e da margcm orbital inferior {or necessaria.
A lncrsao para 0 acesso tran sconjuntival estendido Ii exatamente como a descrita para 0
acesso transcnnjuntival. porem. a incisao devera ser estendida mats lateralmente. de I a 1.5 em
em direcao a uma ruga natural. Se nenhuma ruga nalural de pele se estender lateralmente da
fissura palpebral lateral. a extensao pode. geralrnente. ser feita de maneira rela e lateral ou
li ~eiramente superlateraL
Adisseca~ao supraperiosteal de toda a margem orbital lateral erealizada um pouco acima da
sutura frontozigomalica .A musculatura orbicular do olho e a parte superficial do tendao palpebral
lateral sao retraidas a medida que a d isseca~ao progride.
Apos a retra~ao. 0 periosleo eincisado no meio da margem orbital lateral do ponto mais alto
obtido com a disseca~ao supraperiosteal. A indsao periosteal e como aquela descrita no acesso
radrao para 0 soalho de orbita e a margem infra-{\rbital. A disseca~ao subperiosteal pode descolar
todos os tecidos do soalho da orbita e da parede orbital lateral. A disseca~ao subperiosteal
generosa feita profundamente dentro da orbita lateral permite a retra~ao desles lecidos. expondo
a sutura frontozigomalica (ver Figura 3.16).
Essa extensao da exposi~ao e sua Iibera~ao demandam fechamento meticuloso. com
ressuspensao anat6mica dos lecidos e do canto lateral dentro da orbita.
Capitulo 3: Acf$$<lS Trans.conjunti,·ais 5.')
Figura 3.1 6QuantiJaJe de e'<.posi<;ao que pode ser OOtidaatraves de urn acesso transconiuntwalestendido.
A: I::x posi<;au .10 soalho de drbita. B: Exposicao da parede lateral da orbita. bem como Ja suture
frontozi!lornaIlea.
ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA A 6 RBITA MEDIA
..\ parede medial da orbita pede ser acessada atreves da conjunnva no lade nasal do globo. Este
acesso e mais ccmumente chamado da acesso transcanmcular. porque a caruncula e anacessada
com a ind.s:io inid al. Todaeia . a lnosac pede tambem ser colocada temporal a caruncula.
:\. vantagem do acesso transconjuntival a orbita media esta em se evitar a incisao de pele
local ou urn acessc coronal para se chegar a essa area. 0 acesso promovido por essa aboedagem
e satisfatdrio para a matona dos procedimentos reconstrutivos. Pela estensac da ind s.io
transconjuntlval ac longo do soatho da orbita, a exposiVio da parede medial. do soalhc medial e
da parede lateral da orbita epossfvel por meio de uma linka ircisao.
ANATOMIA CIRURGICA
:\ anaromta do asrecto medial da 6rbitJ subiacente ac acesso transcaruncular eccmplexa. porern
a maioria dela pode set evi tada quando a dissecacjo e executada adequadamente. 0 tendao
palpebral medial ea peca central da anatomia palpebral medial. Ele possui uma parte lateral
elastica que suporta 0 canaliculo lacrimal e. entao. se divide em extrernidades anterior. posterior
e superior. as quais se misturam il fascia do saco lacrimal tver Capitulo 2).
Aparte pre-septal do musculo orbicular do olho tern uma cabeca superficial e urna profunda,
A cabeca superficial ongina-se da extremidade anterior do tendao palpebral medial. enquanto a
profunda origina·se da fascia do saco lacrimal. A parte pre-tarsal do mijsculo orbicular do olho
envia fib ras auteriores para a porcac anterior do tendao palpebral medial e fibras pusteriores que
revestem a parede posterior do saco lacrimal para se inserir na crista lacrimal posterior (osso
lacrimalt tve r Figura 3.1i1. Essas fibras postertores formam uma estrutura especialmente
importante conhecida como pares tacnmats ou muscuia de Horner. e asseguram a posicao
posterior da palpebra ac globe...\ disrupcao do muscclo de Horner pode deixar 0 centro da
palpebra caido anteriormente longe do globe.
Entre as extrernidades anterior e posterior do rendac palpebral medial repeusa 0 saco lacrimal.
no Qual as lagrimas sao drenadas do canalkulo. Essa re5/:iao econheoda
como {ossa do saro
lacrimal: e elimitada pew cristas lacnmats anterior e posterior (Figura 3.1 i l. lnferiormente. a
fossa e continua com esse do ducto nasolacrimal. Superiormente. 0 saw lacrimal estende-se
superfidalmente aoma do tendao palpebral medial.
• I
J ~
Figun 3.17 Rela~a() cia incisjio penusteal cia orbita tlinha nacejada1. a osteolcgia. as criltasdas palpebras.
o sistema de drenagem lacrimal e 0 musculo cit Homer tsetast. .-\ jnci~o atraves do I"'riOsleo eposterior
a todas 0lS estruturas moslradas.
.-\ anatornia da superffcie e especialmente importante no acessc transcaruncular a orbita
media Ieer Figura 3. t8). Aprega semilunar e estrerta, altamente vascularizada. em formato crescente
da coniunnva media. Sua borda lateral e livre e separada da conjuntiva bulbar. .-\ caruncula Ii
uma pequena e carnuda elcvacau queratinizada de tecido sebaceo unido ao lado inrero.medial da
prega semilunar. ~l ed ial a eta esta 0 canaliculc comum.
I'ma condensacao de fascia existe profundamente a caruncula. Esta e continuacom 0 ligamento
palpebral medial e serve como Insercao anterior a doersas estrutu ras. induindo 0 musculo de
Homer. 0 septo orbital medial. 0 muscclo capsulcpalpebral e a capsula anterior de Tenon, 0
Capitulo 3: .'\cesws Tran.sronjunlr.·ais 5;
musculo de Horner e 0 seoeo orbital medial mserem.se na periOrbita imediatamente posterior a
crista lacrimal posterior. 0 plano aoaromicc no qual essas extensoes Iasdals repou:sam elima
regiao potencial para a dissecaVio cinirgica. .ia que evi ta 0 musculo rete medial posterior e
lateralmente. alem do sistema de drenagem lacnmallocanzado antero-medialmente.Lma incisJo
feita atraces da caruncula e dessa ccndensacao fibrosa densa p3.S5J ao Ion~ de urn plano natural
posterior ao rnusculo de Horner. queamortece essa superffcie segura e incruenta do saco lacrimal.
A
....._-------
Figura 3. 18 lIuslra<.io (AI e fot<:>graCIii (Bl most rando a topograrla da supernoe do olho. 0 ••' i a
localizacao da canincula. As 5('1<15 indicam a pmil;~o da prega semilunar. (ronlinu<l(do)
58 Secao 2: lndsoes Periorbitais
c .....
o
Figura 3.18 (con /inl,1a"aoJ C: Cancbo arastando a caruncula. D: Cancho erguendo a prega semilunar. 0
-0- e a localizacao da caruncula.
TECNICA
,.. Passo 1. vasoconstrtcac
A orbita medial e infiltrada com urn vasoconstritor para facilitar a hemostasia. A solucao e
injetada na 6rbita medial. atraves da ccniuntiva ou pela pele nasal ate as palpebras. Aconjuntiva
na area da caruncula e da prega semilunar pode ser infi ltrada. mas promoce uma distorcao
dessas estruturas. ditkultando a realizacao e a locallaacao da mosao. Se for decidio infilt rar a
conjunttva. 7a 10 minutes decem ser aguardados para que ocorra a diiUSJO periferica da solucao.
Capitulo 3: Aceum Tr"l\SCOTIiunti\'a i~ 59
....._--_....
•/,,--
,
/.,
,
,
,
,
•
Figura 3.19 lnci~o at raves da (onjunt;"a medial. A: Uso de tesoura para realizar a ind i\3o. Xote a poosi¢o da
carul'K"ula e das pregas ~milunares em retacac a inceao. que e lateral a caruncu la. B: locisao que foi realiuda
com urn caulerio de ponta de agullu. 0 gancbc est) afastandn e retraindo ap~ semilunar. 0 ••• e a posi¢o da
c:ll1lncula.
}l> Passo 2. Jncisao Transconjuntivat
As palpebras superior e inferior sao retrafdas com sutures de tracao. retratores venosos ou
retratores de Desmarres. tomandc 0 cuidado de evitar dano .10 canahculo e .10 fol iculo lacrimal.
o globe e retra ido lateralmente pela insercao de urn retrator maleavel, tipe Jaeger Lip Plate, no
fornix medial, Ell.' aumenta a distancia entre a superffcie poster ior das palpebras e 0 globe.
facilitan do a incrsao. [ rna suave pressao posterior Ii feila no globe com esse retrator para protege-
10 de incisao inadvertida. afastamento da caruncula. aumento da visibihdade da area de incisao e
para fo rcar 0 ccxim orbital extraconal em direcao posterior nessa area.
E importante evitar a prega semilunar que se encontra lateral a caruncula. [rna incisao
vertical de 12 a 15 mm i feita atraves da conjuntiva e no terce lateral da caruncula usando
tesoura de Stevens ou de Westcott rver Figura 3.19), Altemativarnente. a incisao pode ser felta
temporal a caruncula. A mcisao pede see feua supenormente atraces da conjunti,-a no nivel da
aponeurose do elevadcr palpebral.
)0 Passo 3. Dlesecacao Subconluntival
Acareada fibrosa ccndensada profunda acaruncula t dissecada em uma dire¢o posteromedial,
postenormente a crista lacrimal posterior. 0 muscvlc de Homer Jomece urn plano natural para
a dissecacao abaixo da crista lacrimal posterior. onde ele msere. As pontas da tesoura eurva de
Stevens [ver Figura 3.201 ou 0 elevador de Freer sao usados para apalpar a crista lacrimal
posterior. As pontas do jnstrumento podem set mocidas antero-posteriormente para ajudar na
identificacao cia crista lacrimal posterior. A dissecacao dew ser reallzada no lado posterior da
....._- _..... .•
Figura 3.20 Dissecacao profunda da ronjuntiva. A: l'so da tesoura aber ta dentro da incisao conjur.ti\'aJ. em
di~~o ~ parede medial da orbita . As pcntas da tesoera ou urn eleeador de Fr«r ( B) pcdem ser usados para
apalpar a creta lacrimal posterior. garantindo que a dissecacac seja posterior a ela e au muscuto de Horner.
60 Secao 2: lncisoes Periorbitars
crista lacrimal posterior. Um retratcr maleavel ernantido firmemente contra a parede medial da
urbita. imedlatamente posterior il crista lacrimal posterior. Isso estabiliza a superficie dedissecacao.
que eenuc realizada com tesoura. .-\ tesoura e aberta suavernente para expor a periorbita
imediatamente posterior il crista lacrimal posterior. Asuperficie de dissecacao passa .10 10nl':0 do
aspecto posterior do musculo de Horner. Apds a tescura ter sido aberta para expor a crbita
medial. urn retrator maleavel e inserido antes da rernocao da tesoura.
)- Passo 4. Incisao Periosteal e Expcsicao
A periorbita .10 longo da crista lacrimal posterior eincisada em direcao supero-interior com um
bisturi ou uma agulha de cauterfo ou. ainda. com um movrmento de abertura de tesouras
puntiagudas I' afiadas (ver Pigura 3.21). Essa incisao deve ser posterior il lnsercao do musculo de
Horner. acirna da crista lacrimal posterior. ..\ dissecacao subperiosteal na parede medial inicia-se
com urn elevador de periostea. A periorbita eelevada superior e inferiormente para a obtencao
de uma abertura anterior alargada. :\ parede medial da orbita eexposta do soalhc em dnecac an
teto rver Figura 3.22). .-\s artenas etmoidais postericres sao prontamente ldentificadas. cauterizadas
e. entao. cortadas. Urn retrator maleacel ecolocado profundamente .10 longo da parede medial e.
quando retraido. esta e exposta.
)- Passo 5. Fechamento
ofechamento da periorbita »ac eessenctal I' ebastante dificil de ser realizado. Isso e prudente
no reparo da ccnjuntiva I' da caruncula. com fio de sutura categute 6·0 para aiudar na prevencao
do simblefaro. granuloma piogenico e prolapso gorduroso da orbita.
A B
c
Fig ura 3.2 1lnd sao periosteal. llustracao (A) e fctogratia (B) most rando 0 uso da tesoura para abrir 0 periosteo
ao lonllo cia parede medial da orbita. C: Hustracao do interior da orbita esquerda. revestida externemente. mostrando
a via da dissecarao. xote que a inclsao periosteal e rena posterior ao musculo de Horner.
Capitulo 3: Acessos Transconiu ntivais 6\
•
A
c
B
Figura 3.22 Exposi"ao da parede medial da <irhita. A: llust racac demonstrando a via da disseracao an
longo da parede media da orbita. llustracao (B) e fotografia (e) mostrando a parede medial exposta
ACESSOS TRANSCONJUNTIVAIS COMBINADOS
o acesso transcaruncular poole ser usadc para a ciruraia da parede medial ca crbrta isolada. ou
combinado com urn acesso transconjunnva! ret rosseptal para 0 soalho da drbita (com ou sem
cantotomia lateral: ver u texto anterior}, Dessa maneira. toda a parede medial. soalho medial e
parede lateral