Gestação, Parto, Puerpério e Fisiologia fetal

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Gestação, Parto, Puerpério e Fisiologia fetal – Júlio Aragão
Gestação, Parto, Puerpério
Esses três eventos compõe o ciclo gravídico puerperal. A gravidez é o momento evolutivo do ciclo, o parto é o resolutivo (uma vez que se inicia, tem que resolver) e o puerpério é o retorno da mulher a sua condição pré gestacional, é um período involutivo. A gravidez se dá por um início, duração e término. Mede-se a gravidez em semanas. O início mais palpável é o primeiro dia da última menstruação, não tem como saber o dia correto da concepção e nem o da ovulação. Em semanas, a gravidez vai até 40 semanas ou 240 dias (ou 280?), podendo variar de 37 a 42 semanas (*41 semanas e 6 dias). Depois de 42 semanas, a gravidez é considerada pós termo, antes de 37 é pré termo ou prematuro. Se a interrupção da gravidez é antes de 20 a 22 semanas ou se o feto pesar em torno de 500g, tem-se um abortamento. O feto pode ser considerado viável com 26 semanas, mas nem sempre vai ser tão fechado nessa data, alguns conseguem sobreviver com 24 semanas. Os trimestres são com 13 semanas, 26 semanas e 40 semanas, sendo o primeiro, segundo e terceiro trimestre. De uma forma geral, evita-se falar em meses porque é pouco específico.
Cálculos
Idade gestacional – soma-se todos os dias desde a data da última menstruação até o dia atual, pega esse número e divide por sete, o que sobrar são os números além daquela semana. Exemplo: grávida que somou 215 dias, divide por 7, dá 30 semanas e sobram 5 dias, que é uma idade gestacional. 
Data provável do parto – é obtida através da soma da data da última menstruação, mais nove meses mais 10 ou 7 dias.
Fases da Gravidez 
Primeiro trimestre: quando a mulher descobre estar grávida, as modificações corporais são muito pequenas, ela começa a desenvolver hipoglicemia, mudanças de apetite, se perceber estar grávida está mais ligado a um resultado de gravidez positivo e não a se sentir realmente grávida. Sempre que pensar em gravidez lembrar que os sentimentos são de dualidade, o querer e o não querer (ela queria a gravidez, mas não naquele momento ou com aquele parceiro. O feto nesse momento é muito imaginário, não sente a gravidez como algo real). 
Segundo trimestre: começa a ter uma personificação do feto, é a “lua de mel” da gravidez, a mulher começa a sentir que o feto mexe, suas modificações corporais se tornam mais evidentes, o abdome começa a aparecer por conta do útero grávido. Aí a população começa a perceber a gravidez e a grávida começa a aceitar a gravidez e o parceiro se aproxima da mãe e da gravidez (no primeiro trimestre isso não ocorre tanto). 
Terceiro trimestre: é quando a gravidez se torna mais pesada, tanto fisicamente quando psicologicamente. A mulher começa a ter dificuldade para andar, para respirar, achar posição para dormir. Ela começa a ter medo do parto, do aleitamento, de não ter uma condição de dar atenção de forma suficientemente boa para a maternidade. Tem uma diminuição do desejo sexual e nessa fase começa a ter os desejos, pesadelos e fantasias (relacionados ao recém-nascido). 
Parto: é a quando a crise vital se estabelece, ele é um rito de passagem, é um momento de medo da morte, de ressignificação de toda uma vida, mesmo que seja o segundo, terceiro parto. É um momento de morte de uma mulher sem filhos para um renascimento de uma mãe de um. É uma dor física e emocional. 
Puerpério: quando o concepto já está palpável, ocorre uma redefinição de papeis, a mulher se redefine como filha, mãe, esposa, mulher e profissional. O momento de contato com o RN, de reconhecimento, com a mudança do foco de atenção (família que só prestava atenção na mãe volta o foco para a criança), dá uma situação de esvaziamento, uma tristeza pós-parto, como uma depressão, caracterizando um quadro de preocupação materna primária, na qual a mulher se sente triste, vazia, porque sua condição mudou, podendo durar até 2 semanas. Isso não tem relação com a psicose puerperal, que é quando a paciente já tem psicose e apresenta um surto no pós-parto.
“A gravidez é um processo biopsicossocial!”
Fisiologia fetal
Função neuromuscular: desde 8 semanas já dá para ver reflexos rudimentares, inclusive no USG, são pequenas movimentações. O eletroencefalograma já consegue ser traçado com 13 semanas. Mesmo conceptos muito prematuros já é possível ter uma sensibilidade gustativa, olfativo, tátil e auditiva. A auditiva já pode ser comprovada com 26/28 semanas pela cardiotopografia, não só para estímulos nocivos mas para músicas. Com isso, identifica-se que o feto é mais sensível a sons mais agudos, que se transmite melhor por um meio líquido.
Nutrição e metabolismo da grávida: o feto não se comporta como um parasita materno. Ele obtém seus nutrientes da mulher, mas não consegue retirar mais do que está disponível para ele. Se a mulher não se nutrir corretamente, o feto não se nutre de forma adequada. A desnutrição materna pode causar perda do concepto, parto prematuro e crescimento intrauterino restrito. A obtenção dos carboidratos pelo feto ocorre por difusão facilitada pela placenta, indo glicose do sangue materno para o fetal. A glicemia fetal é aproximadamente 90% da materna, nos fazendo nos preocupar com a hipoglicemia materna, sendo um resultado pior para o feto. O feto tem alto consumo de glicose porque ele tem metabolismo acelerado, crescendo e fixando elementos, por isso existe a difusão placentária. No metabolismo lipídico, o feto cresce mais e se desenvolve até as 32/33 semanas. Nas últimas 6 semanas, ele engorda mais do que cresce, fazendo deposição de gordura, para estocar para o período pós-parto. Ele tem bastante gordura branca, como na maioria dos adultos, mas ele durante um período estoca gordura marrom, que é o tipo de gordura que é altamente energética quando mobilizada (serve para os ursos hibernarem), que é mobilizada nas primeiras 24 horas, quando o feto está se adaptando a amamentação. O feto perde peso nessas horas porque ele está perdendo a gordura castanha para ter energia e não morrer de fome nesse período de adaptação. No metabolismo proteico, o feto tem uma passagem de aminoácidos pela placenta, fazendo uma imensa síntese proteica por estar criando novos tecidos, fixando constantemente proteínas. Dentro do seu metabolismo, ele forma resíduos nitrogenados, que por não ter ainda o sistema renal, são excretados pela placenta (mesmo sendo eliminado pela urina e deglutido novamente).
O aparelho digestivo fetal a partir de 16 semanas já funciona com deglutição, absorção, digestão e peristalse. Ele deglute o próprio líquido amniótico, que tem todo um ciclo de formação, que inclui a absorção do líquido pelo TGI fetal e posterior eliminação de urina fetal, renovando o líquido a cada 3 horas. Elementos que descamam da pele e o vernix caseoso é deglutido, absorvido e deposita-se no intestino. Esse fluxo é importante no entendimento de má formações. O feto que não deglute, por alguma anencefalia, não tendo o reflexo, ele não vai absorver o líquido, formando sem reabsorver, vai ter um acúmulo de líquido, formando a polidramnia, com um excesso de líquido (fundo de útero acima do esperado). Se um feto tem má formação de sistema urinário, pode ter uma oligoidramnia, tendo uma diminuição do líquido amniótico. A contínua deglutição e absorção faz com que uma parte que não é digerível ou absorvível do líquido amniótico, principalmente pêlo fetal e resíduos de células epiteliais, que começam a acumular no intestino, formando o mecônio, que normalmente não é liberada. Ele pode ser liberado a partir do mecanismo de maturidade fetal, com um aumento do tônus vagal, aumenta a peristalse que pode liberar o mecônio, formando o líquido meconial. Assim, o líquido amniótico fica com uma coloração verde escura (inicialmente?), que se aspirada pelo feto pode levar a uma pneumonite química e a uma síndrome irritativa pneumônica. Além disso, o líquido meconial pode ser liberado em situação de baixa oxigenação fetal, ou seja, uma hipóxia, levando a uma acidose, que faz relaxar o esfíncter, liberando o mecônioe formando o líquido meconial. Esse líquido é uma possibilidade de sofrimento fetal, é um sinal de alerta para começar a pesquisar um sofrimento.
“Mecônio não pode ser chamado de fezes porque não tem bactérias”.
Rins e vias urinárias: a placenta faz a função excretória (como assim?). O rim excreta, mas vai para o líquido amniótico, mas é reabsorvida pelo TGI. A bexiga já é identificada no US em torno de 14 semanas. É importante saber que em má formações, pode ter diminuição do volume de líquido (oligoidramnio), porque não forma de forma adequada o líquido amniótico.
Endocrinologia: a produção de todos os hormônios começa desde 12 semanas, mas é mais marcada a partir de 28/30 semanas. Alguns hormônios, como os tireoidianos, são permeáveis pela placenta. Em fetos com agenesia de tireoide, os hormônios da mãe atravessam a barreira placentária e o feto não vai sofrer de hipotireoidismo. Da mesma forma, mulheres hipotireoideias pode ter sua necessidade hormonal e sintomatologia reduzidas durante a gravidez por conta de um excesso de HT que passa do feto para a mãe.
Hematopoese: ocorre em três períodos – mesoblástico (células sanguíneas produzidas no endotélio vascular nos 19 dias), hepático (a partir dos 35 dias o fígado assume a função, +/- 9 semanas) e mieloide (4 meses (+/- 16 semanas) – fixação pela medula óssea).
O feto lida melhor com a hipóxia por ter uma hemoglobina em maior quantidade, ele tem uma poliglobulia, ou seja, tem maior número de elementos vermelhos, os tecidos lidam com a anaerobiose utilizando a glicose para obter energia. Existe uma necessidade de oxigênio reduzido, porque o metabolismo é baixo, tem baixa mobilidade, faz pouco trabalho de digestivo e vive em um ambiente isotérmico, não perdendo calor para o meio ambiente, gastando menos energia e conseguindo viver assim.
Aparelho respiratório: as trocas gasosas são feitas pela placenta. A partir do segundo trimestre tem movimentos respiratórios fetais, que são importantes para a formação desse aparelho. Se tem uma diminuição do líquido, não conseguindo expandir a caixa torácica, pode ter uma hipoplasia pulmonar. A função do surfactante pulmonar fetal: permite uma estabilidade do pulmão do feto. Fetos prematuros podem não ter essa estabilidade, podendo desenvolver a síndrome da angústia respiratória do recém-nascido, que pode ser liberado (surfactante) de forma acelerada em hipertensão materna, insuficiência placentária, ruptura prematura de membrana ovular, na incompetência istmo-cervical e com o uso de corticoides (administrado com finalidade de induzir a maturação pulmonar fetal). Em pacientes com diabetes, hidropsia imune e nefropatia materna a maturação pulmonar pode estar retardada. A maturação com a produção do surfactante se completa com 34 semanas. Assim, o uso de corticoides é muito efetivo antes das 34 semanas (+/- 7 meses), depois disso o efeito é mínimo.
Surfactante iguala a tensão superficial diminuindo-a?
Aparelho circulatório: é facilmente identificável e faz parte da propedêutica obstétrica a identificação dos batimentos cardíacos fetais a partir das 12 semanas. São cerca de 140 bpm, com uma média de 120 a 160 batimentos, podendo variar. Existem diferenças entre a circulação fetal, a neonatal e a definitiva. [A oxigenação ocorre através da placenta. Recebemos sangue arterial pela veia umbilical, sobe até o ducto venoso, junta com o sangue da veia cava inferior, adentra no átrio direito, encontrando-se com o fluxo da VCS. A mistura vai por uma diferença de pressão natural da circulação direita (mais alta porque o pulmão está colabado, dando uma maior resistência), passando pelo forame oval, indo para o átrio esquerdo. O sangue passa para o lado esquerdo. O que fica no lado direito vai para a artéria pulmonar. Lá na frente eles vão se encontrar, porque o sangue veno-arterial, rico em oxigênio, vai ser ejetado pela aorta e posteriormente, por meio de diferença de pressão (lado direito com pressão mais alta que o esquerdo), a artéria pulmonar tem pressão maior que da aorta, fazendo com que o sangue da pequena circulação passa pelo ducto arterial para a aorta, continuando pela circulação até descer pelas artérias umbilicais retornar a placenta para novo ciclo de oxigenação. A partir do nascimento, retira-se a placenta, fechando as artérias umbilicais e da veia umbilical. Quando os pulmões se expandem, diminui a pressão na pequena circulação. Assim, a cavidade esquerda fica com pressão maior, fazendo fechar o forame oval, que é como uma válvula, fibrosando, formando um septo interatrial. O ducto arterioso vai se colabar por uma liberação de prostaglandinas após inversão de pressões. Na circulação neonatal, até 3 dias tem persistência do DA. Em fetos com hipertensão pulmonar, a persistência do DA pode ocasionar um desbalanceamento do feto, tendo que fechar o canal artificialmente. A partir do 3º dia, o canal se fecha e se estabelece a circulação permanente, a do adulto].
 Casos Clínicos
Daniele; 19 anos; GI (gesta 1) PO (para zero); DUM (data da última menstruação) 20/04/2019; família protestante neopetencostal; 2º ano curso técnico; coito único desprotegido a 2/3 meses; apresentando vômitos incoercíveis (hiperêmese); turgor (elasticidade) cutâneo diminuído; mucosas ressecadas (perda de líquido desidratação).
Gesta 1 e Para 0. Mediante a uma emoção forte a mulher pode fazer um pico de LH e ovular. Não necessariamente é uma emoção agradável, uma forte emoção causa isso, como estupro (em torno de 45 a 50% de chance de engravidar, fazer anticoncepção de emergência).
Idade gestacional: 20/04 - 05/06 46/7 = 6 semanas e 4 dias.
Vômitos incoercíveis são vômitos incontroláveis. Os vômitos têm influência na psicossomática (a questão de ter um “corpo estranho” dentro que você quer tirar, muito comum em gestações não planejadas).
Turgor cutâneo indica desidratação, por conta dos vômitos descontrolados. 
Gravidez sempre passa por um querer e não querer: “eu queria, mas não agora”, “eu não queria, mas já que veio”, “eu queria, mas não com esse pai”. Nessa dualidade, causa problema pois, se ela aborta (10% das mulheres gravidas abortam), ela se culpa dizendo que desejou isso.
Essa paciente teve isolamento social, com toda a tensão/ansiedade, ela vomitava muito, teve que internar. Chamou a família, assistente social, e conversou para que ela voltasse para casa.
Bruna; 25 anos; GI PO; DUM – 24/08/2014; refere dor em baixo ventre, tipo cólica; “parece que vou menstruar...”; poliúria; vários episódios de “enjôo”; mamas aumentadas e dolorosas apresentando aumento de vascularização; refere ainda que não consegue entrar nas calças, embora tenha mantido o peso.
Calcular idade gestacional: sempre calculada a partir do 1º dia da última menstruação. A idade gestacional em semanas é dada pela soma dos dias/7. Somo os dias a partir da última menstruação. No caso, desde a última menstruação até o final de agosto, 7 dias. No mês de setembro 30 dias. No mês de outubro 31 dias. No mês de novembro 8 dias, total são 76 dias. Divido 76 por 7, serão então 10 semanas e 6 dias. Está no primeiro trimestre (considerar 12 semanas). Erro comum: dividir as semanas em meses, para acusar o trimestre da gravidez deve ser em semanas, pois os meses tem quantidades de dias diferentes, e a conta fica imprecisa.
Trombofilias aumento na probabilidade de abortamento...
O útero aumenta, o aumento de vascularização causa dor, dá uma sensação de peso, a cólica parece de menstruação. Tem poliúria por motivo mecânico e fisiológico, aumenta a permeabilidade glomerular, muito comum ter proteinúria e glicosúria na gravida, principalmente no primeiro trimestre. As mamas também aumentam preparando para a amamentação, esse aumento de vascularização chama Rede de Haler (os vasos são realmente dilatados).
Na última queixa, a grávida tem um processo chamado inanição acelerada. O HCG é um hormônio que, entre outras coisas, impede que ao entrar no processo de catabolismo comum da gravida (faz cetose, mobiliza gorduras com facilidade), o HCG entra como fator deproteção muscular, evita que ative GNG e que você consuma a sua musculatura (embora haja um pouco de consumo). Assim, evita que a gravida, ao entrar numa situação de jejum e gasto energético, destrua a musculatura. Por outras vias, aumenta depósito de gordura na região. A grávida estoca gordura, ou seja, ganha peso com facilidade. No pós-parto, entra numa fase que queima gordura com muita facilidade, e, por isso, perde peso com facilidade.
Essa paciente está grávida. Não precisa de medicação. Pode acontecer desejo, além de ser uma coisa socialmente construída, chamada pica alimentar, isso tem efeito em relação a variação hormonal nas papilas, além de estratégias para procurar alimentos que não come normalmente e reforçar a entrada de outros nutrientes que não tem costume de comer.
Data provável do parto: soma 9 meses + 7 dias ou 10. Fazendo com 10 dias: 24/08 + 10 dias = 03/09 + 9 meses. 
DICAS: primeiro soma os dias, depois os meses, para não errarem, quando é dia 24, por exemplo, vou mudar de mês, então vou completar outro mês. Além disso, se tiver antes do mês 3, ou mês 3, soma os meses, os 9 meses. Se tiver depois do mês 3, você tira 3 meses.
Malvina, 35 anos, G IV PO AIII, em uso de anticoagulantes por ser portadora de trombofilia, DUM – 28/05/2016, já fez 9 USG nesta gravidez (3 por conta própria), chega para a consulta com a camisa “Sou menina e me chamo Vitória”.
Tendência à coagulação excessiva, faz trombo na placenta e a placenta morre. Ela tem tendência a abortamento por repetição. Se a paciente tem uma perda fetal depois de 20 semanas não é aborto, é parto prematuro (assim, parto prematuro pode ser por mais de 20 semanas ou mais de 19cm ou mais de 500g).
Fez 9 USG porque está tensa. Mais de 20 semanas o feto já é gente, tem nome. O nome Vitória é um dos mais comuns na UTI Neonatal, os pais procuram nomes imponentes em certas situações.
Márcia; 17 anos; GI PO; DUM – 17/08/15; quer parto normal; a mãe vem junto, dizendo que sua filha não tem “estrutura para um parto assim”, pois é muito criança ainda.
Concorda? DEPENDE. Imagina se a natureza dá a capacidade de engravidar aos 17 anos e de parir só aos 20 anos. Essa paciente não tem necessariamente uma contraindicação para parto normal, só a mãe. A “vovó do mal” está ali ajudando, dando amor, carinho e compreensão, mostrando para a filha (ou para a nora) que existe toda uma experiência desde que faça do jeito que ela quer! Desde que entenda, principalmente quando é a mãe, que quem é mulher é ela, que essa “menina ainda é muito criança”. Nesse momento, está sendo a “madrasta da branca-de-neve”. Negar o crescimento e emancipação da filha é uma forma de se afirmar enquanto mulher, pois enquanto vê a filha florescer, ela está entrando na menopausa, está envelhecendo. É como uma competição.
Primípara (PI não necessariamente é primigesta) em trabalho de parto a 8 horas. Durante o exame vaginal, ela grita de dor e a médica retruca: “na hora de fazer você também gritou assim?”. Ela respondeu: “Claro que não, doutora. Meu marido é carinhoso, enquanto a senhora é uma grossa...” (mas nem sempre a pessoa consegue pensar, ou ter coragem, de responder isso devido a fragilidade que as pacientes estão submetidas nesse momento, e o medo de o médico “sacanear”).
Isso é violência obstétrica, violência verbal. Não dá para ser um bom profissional sem treinar empatia, é uma habilidade que você treina.
Fátima, 29 anos, teve um aborto de gêmeos em 2013 e uma prenhez ectópica em 2015. Veio para a consulta no pronto socorro por ter desmaiado em casa. Refere que não se lembra direito do que aconteceu, mas nega sentir qualquer dor ou alteração.
Alteração metabólica comum da grávida: hipoglicemia. Orientar alimentação.
Fátima retorna com os seguintes exames: a grávida tem uma hemodiluição, sangue dela está diluído, até 11 de hemoglobina é comum. Logo, não está com anemia nesse exame. A glicemia está baixa mesmo.
Com 38 semanas ela traz o exame morfológico feito na 24ª semana. Semana que mostra movimentos respiratórios fetais. Ela pergunta se isso é normal, pois o feto não respira dentro da barriga.
Com 28 semanas não respira, mas faz movimento respiratório. É comum perguntar se neném soluça, ele soluça. É importante para a musculatura respiratória e desenvolvimento dos alvéolos. Síndrome de Porter ausência dos rins e displasia e hipoplasia pulmonar porque não expande direito.
Com 32 semanas, Fátima vem muito assustada pois uma vizinha disse que algumas crianças aspiram “fezes” e podem morrer por conta disso.
Um dos sinais de sofrimento fetal é hipóxia e o feto libera esfíncter e mecônio dentro do intestino, substancia esverdeada escura da digestão e processamento dos fâneros fetais (células epiteliais, pelos, etc.) que o feto deglute, digere e vai sedimentando no intestino e libera no pós-parto, se o feto aspirar esse liquido, fica mais denso e ser irritante para o pulmão fetal e ocasionar uma pneumonite química
Com 34 semanas, Fátima apresentou contrações e precisou de medicação para evitar parto prematuro. Recebeu também “uma vacina” no hospital.
Considerando que com 34 semanas, o desenvolvimento pulmonar está completo. Se ameaço parto prematuro, faço corticoide para desenvolver mais rápido, mas volta a linha de desenvolvimento normal. Depois de 34 semanas é efeito mínimo. Maturação fetal é para ter surfactante pulmonar. O corticoide faz com que secrete surfactante, já que antes de 34 semanas as quantidades são insuficientes.
O surfactante serve para diminuir a tensão superficial dos alvéolos (devido a tensão superficial da água). Quanto maior o raio, menor a pressão, logo, a pressão é maior no alvéolo pequeno. Então o ar que está no pequeno vai esvaziar para o maior, que ficará maior ainda, e a pressão diminuirá mais ainda. Logo, o surfactante iguala a tensão superficial da água para manter a pressão igual nos dois.
O parto acontece com 38 semanas. Após 12 horas de pós-parto, Fátima está muito preocupada porque seu bebê dorme muito e quase não mama. A pediatra do hospital pede para fazerem um exame espetando o pé e colhendo uma gota de sangue. Em seguida, diz para a Fátima que no primeiro dia “o sono alimenta o bebê”.
Tem hipoglicemia fisiológica, o exame era para ver se tinha hipoglicemia acentuada, não tinha. Então explicou para a mãe que “sono alimenta o bebê”, menos de 24 horas tem depósito de gordura castanha (só tem nas primeiras 24 horas de vida, para não morrer de fome nesse período, por isso o bebê também perde peso, em torno de 10% do peso dele). Evitar explicações de senso comum, explicar realmente o que acontece.