Implantes Curtos

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ÁREAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS: IMPLANTES CURTOS?
REVISÃO DE LITERATURA
MARIA JÚLIA ELLER
THATYANA MOREIRA
Orientadora de projeto: Sandra Albuquerque
Rio de Janeiro, RJ.
Maria Júlia Eller
Thatyana Moreira
ÁREAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS: IMPLANTES CURTOS?
REVISÃO DE LITERATURA
Projeto apresentado à Universidade do Grande
Rio “Prof. José de Souza Herdy”, como parte
dos instrumentos de avaliação para a disciplina
de Trabalho de Conclusão de Curso III do
Curso de Odontologia
Orientadora de projeto: Sandra Albuquerque
Rio de Janeiro, RJ
2019
Maria Júlia Eller
Thatyana Moreira
ÁREAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS: IMPLANTES CURTOS?
REVISÃO DE LITERATURA
Aprovado em ______ de ______________ de ________. 
 
 
Banca Examinadora 
 
 
 
Prof. xxxxxxx Universidade do Grande Rio 
 
 
Prof. xxxxxx Universidade do Grande Rio 
 
 
Prof. xxxxxxx Universidade do Grande Rio
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer e dedicar este trabalho as seguintes pessoas:
Minha família, especialmente minha mãe, que me deu tanto apoio e incentivo, tornando a minha caminhada até aqui muito mais prazerosa;
A Luana, pela compreensão e companheirismo, que não me faltaram durante esse período;
A minha dupla, pela paciência e parceria durante toda a graduação;
A minha orientadora, Sandra, pelo auxílio para a conclusão deste trabalho;
E a todos que, direta ou indiretamente, estiveram ao meu lado em todos os momentos de tensão e de empenho e que me ajudaram a concluir esse ciclo tão importante na minha vida, o meu muito obrigada. 
	 
RESUMO
O presente estudo é o resultado de uma pesquisa bibliográfica, que teve como o objetivo analisar o comportamento de implantes curtos, em regiões com severa reabsorção óssea, analisando suas vantagens, desvantagens, índices de sucesso e de insucesso. Nele foi possível concluir que: a importância do diâmetro dos implantes é considerada um fator preponderante quando comparada ao seu comprimento, os implantes curtos são indicados com ótima previsibilidade em áreas com severo grau de reabsorção óssea, a qualidade óssea e o tratamento de superfície são primordiais para seu sucesso. Possuem como vantagens: menor risco de parestesia, de perfuração do seio, menor custo e evita cirurgias mais complexas, como colocação de enxertos ósseos e deslocamento do nervo e existe um ótimo índice de sucesso no emprego de implantes curtos, resultando em uma ótima longevidade, quando corretamente indicado.
Palavras-chaves: implantes curtos, vantagens, indicação.
ABSTRACT
The present study is the result of a bibliographical research, whose objective was to analyze the behavior of short implants in regions with severe bone resorption, analyzing their advantages, disadvantages, success rates and failure rates. It was concluded that: the importance of implant diameter is considered a preponderant factor when compared to its length, short implants are indicated with optimal predictability in areas with severe degree of bone resorption, bone quality and surface treatment are primordial to your success. They have the following advantages: lower risk of paresthesia, sinus perforation, lower cost and avoid more complex surgeries, such as placement of bone grafts and nerve displacement and there is a great success rate in the use of short implants, resulting in an excellent longevity, when correctly indicated.
Keywords: short implants, advantages, indication.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	7
2 REVISÃO DE LITERATURA	9
2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS	9
2.2 ASPECTOS BIOMECÂNICOS	11
3 DISCUSSÃO	16
4 CONCLUSÃO	18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	19
1 INTRODUÇÃO
O médico Per-Ingar Branemarck, o descobridor da osseointegração, em suas experiências, ao inserir câmaras de titânio em fíbulas de coelho, presenciou certa dificuldade na hora de removê-las, e ao estudá-las notou a intimidade entre o osso e o titânio. Dessa maneira, concluiu que não ocorria formação de tecido fibroso em volta do implante e que o organismo permitia o crescimento ósseo ao redor do material de titânio, caracterizando a osseointegração. A osseointegração é definida como a conexão direta e funcional entre o osso vivo e a superfície de implante, suportando uma carga oclusal. Esse fenômeno é fundamental para o sucesso do implante dentário, permitindo que eles sejam altamente previsíveis. (1)
	A implantodontia surgiu com o objetivo de tratar o edentulismo, seja ele parcial ou total, visando a devolução da função mastigatória e a estética. Trata-se de um procedimento cirúrgico baseado na inserção de um dispositivo metálico em titânio no local em que há ausência do elemento dentário. Para o sucesso dessa colocação é fundamental que aconteça a estabilidade primária, que é a fixação adquirida logo após a inserção do implante no seu leito. Ela é caracterizada pela ausência de movimento, sendo essencial para o processo de osseointegração. (1)
	A indicação dos implantes dentários nem sempre é viável, algumas situações podem contraindicar seu uso. Altura óssea reduzida e peculiaridades da anatomia, como extensa pneumatização do seio maxilar ou a proximidade do canal mandibular são exemplos dessas limitações. Entretanto, alguns recursos podem ser utilizados para solucionar tais problemas, como: enxertos ósseos, elevação do soalho do seio maxilar, lateralização do nervo alveolar inferior, dentre outros. Porém, alguns pacientes não estão dispostos a se submeterem a tais tipos de cirurgias, por vários fatores: morbidade após a técnica cirúrgica, duração de tratamento prolongado, necessidade de múltiplos procedimentos cirúrgicos e o alto custo. (1, 2)
	Tendo esse panorama, surgiram como uma solução viável os implantes curtos. Eles são menores do que 10mm de comprimento. Seu comprimento é compensado pela incorporação de roscas, o que acarreta em um aumento substancial da área de contato osso-implante e pelo seu tratamento de superfície que pode aumentar em até 33% a área de contato osso-implante, beneficiando na distribuição da tensão. Os implantes curtos constituem uma opção de tratamento menos complexa, traumática e com um custo mais baixo ao paciente. (3)
	Sendo assim, esse trabalho tem como objetivo principal mostrar através de uma revisão de literatura a previsibilidade dos implantes curtos em áreas severamente reabsorvidas.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
Após a perda de um dente, a atrofia das cristas alveolares é comum em pacientes com história de periodontite ou quando o edentulismo é de longa duração. A colocação de implantes convencionais, principalmente em regiões posteriores, quando há um grande grau de reabsorção fica comprometida pela proximidade de estruturas anatômicas, para isso ser contornado, lança-se mão de procedimentos avançados como enxertos ósseos ou deslocamento do nervo. Os implantes curtos, surgiram com o objetivo de reduzir a necessidade desses procedimentos cirúrgicos, reduzindo o tempo do tratamento e diminuindo a morbidade ao paciente. (4)
BARBOZA ET AL (2008) citaram publicações que mostraram insatisfação de pacientes usuários de prótese removíveis convencionais, já que o tecido ósseo de suporte sofre uma reabsorção óssea contínua, fazendo com que a prótese fique mal adaptada ao longo do tempo. Com isso, os implantes pareceram ser uma solução ideal, porém nem sempre é possível a instalação de implantes convencionais, devido as peculiaridades anatômicas, principalmente em região posterior. Assim BARBOZA ET AL (2008) ressaltam que, os implantes curtos são semelhantes aos implantes longos em termos de sucesso e longevidade. (5)
SANTIAGO ET AL (2010) ressaltaram que a principal justificativa para o uso de implantes curtos, foi evitar a necessidade de técnicas cirúrgicas invasivas, que apesar de bem documentadas, enfrentamresistência por parte do paciente e a baixa morbidade. A justificativa racional para o seu uso é que, a interface osso-implante distribui a maioria das forças oclusais, para a porção mais superior do corpo do implante, próximo a crista do rebordo alveolar. Esses dados foram confirmados por trabalhos com análise de Elementos Finitos, onde pouco estresse foi transferido para a porção mais apical do implante. (6)
MOLICA ET AL (2014), em seu estudo, relataram que os implantes curtos surgiram como uma alternativa mais conservadora para a reabilitação do rebordo alveolar inferior atrófico. Os autores expuseram que o motivo para o uso de implantes curtos em regiões posteriores atróficas, é evitar a utilização de técnicas invasivas, pois estas causam maior morbidade no pós-operatório. Demonstraram também que, há autores que indicam o tratamento de superfície por propiciar o aumento na razão osso-implante, compensando seu curto comprimento e melhorando o índice de sucesso destes implantes. (7)
NUNES (2014) considerou em sua pesquisa que, antigamente, o implante deveria ser tanto maior quanto possível, pois os implantes longos teriam maior taxa de sobrevivência por possuírem maior superfície disponível para a osseointegração, permitindo maior dissipação das forças e uma menor proporção coroa/implante. Porém, não foi cientificamente comprovada a relação entre o tamanho do implante e a sua taxa de sobrevivência. Sendo os implantes curtos uma solução atrativa para contornar a limitação anatômica e a redução óssea. (8)
SCHERRER (2015) mostra em sua literatura, que a perda do elemento dentário leva a uma inevitável reabsorção óssea em altura e largura, e essa redução vai prejudicar o tratamento reabilitador por meio de implantes dentários longos, principalmente em regiões posterior de mandíbula e maxila, onde o canal do nervo alveolar inferior e o assoalho do seio maxilar estão presentes. Para contornar essa limitação óssea há o envolvimento de cirurgias de enxertos ósseos. Embora essas cirurgias sejam bem recomendadas na literatura, muitos pacientes a evitam por necessidade de múltiplos procedimentos cirúrgicos, pelo tempo de tratamento prolongado, o custo mais alto e o desconforto pós-operatório. Porém, outra maneira de contornar essa situação, é a instalação de implantes curtos, sem a necessidade de enxertos ósseos. Inúmeros estudos têm comprovado o uso de implantes curtos como uma solução viável. (9)
De acordo com MICHEL ET AL (2015) as cirurgias de aumento em altura do rebordo ósseo não são previsíveis, não tendo respaldo da literatura, por isso os implantes curtos são objetos de estudo. A utilização dos mesmos diminui a morbidade, o tempo cirúrgico e de tratamento, as complicações cirúrgicas e o uso de medicamentos quando comparada a reabilitação utilizando os enxertos ósseos. Pelo fato da reabsorção óssea ser recorrente na região posterior de mandíbula, por causa do canal mandibular, a utilização de implantes curtos tornou-se alvo de pesquisadores nos últimos anos. Seus primeiros resultados não foram satisfatórios, pois não havia previsibilidade no tratamento. Porém com o advento do tratamento de superfície, com o conceito de estabilidade primária e o aprimoramento da técnica cirúrgica pelo operador, a utilização de implantes curtos tornou-se uma alternativa viável para as áreas com grande reabsorção óssea, porém, somente em regiões que têm suficiente espessura óssea. (10)
2.2 ASPECTOS BIOMECÂNICOS
FUGAZZOTO (2008), em seu artigo, conclui que a crista óssea recebe maior força oclusal independente do comprimento do implante, porém as forças parafuncionais não são bem toleradas pelo mesmo e por isso devem ser controladas. Contudo, houve divergência entre os autores de sua pesquisa, FUGAZZOTO (2008) cita Petrie e Willians, onde relatam que houve redução na magnitude do estresse na crista óssea em virtude do aumento do diâmetro/comprimento do implante curto. Entretanto, ele demonstra por meio da análise de elementos pesquisados, que o comprimento do implante não tem efeito sobre a magnitude do estresse. (11)
BARBOZA ET AL (2008), relatam em seu estudo, fatores que podem provocar a perda dos implantes: exposição precoce espontânea, periimplantite devido a falta de terapia periodontal, carga precoce e falta de osseointegração. A magnitude das forças incidentes na região posterior é cerca de 400 vezes maior quando comparadas as anteriores e as taxas de insucesso dos implantes curtos podem ser devido ao aumento dessas forças. BARBOZA ET AL (2008), citam também em seu artigo, as vantagens que os implantes curtos apresentam sobre os longos: menor risco de perfuração do seio maxilar, parestesia mandibular e menor necessidade de aumento ósseo em região posterior. Mostrando, assim, que os implantes curtos podem ser usados com segurança como suporte protético para reabilitações de dentes perdidos. (5)
De acordo com SANTIAGO ET AL (2010), o comprimento do implante é compensado pela incorporação das roscas, aumentando substancialmente a área de contato osso-implante. Elas também têm o objetivo de maximizar a estabilidade interfacial e a transferência de carga para o osso. O tratamento de superfície é outro recurso utilizado para a compensação do comprimento. Ainda em seu artigo, SANTIAGO ET AL (2010) relatam que os implantes curtos excedem a proporção coroa/implante regular. Essa situação é aceitável desde que a orientação da força e distribuição de carga sejam favoráveis e as parafunções controladas. Quando a proporção coroa/implante está invertida, os critérios de planejamento oclusal devem ser controlados para que as cargas oclusais incidam o mais próximo do longo eixo do implante, evitando a formação de uma alavanca. Uma alternativa para melhorar essa situação é a união do implante, principalmente em região posterior, a fim de otimizar a distribuição das forças oclusais. O desenho do implante, tratamento de superfície, esplintagem dos implantes, ausência de cantilever e oclusão em guia canino ou oclusão mutuamente protegida são recursos que aperfeiçoam os resultados dos implantes curtos. Para SANTIAGO ET AL (2010), o tratamento de superfície aumenta em até 33% o percentual de contato osso-implante, sendo extremamente benéfico para compensar o curto comprimento, acelerando o processo de osseointegração, possibilitando a instalação mais precoce da prótese. As modificações de morfologia e rugosidade superficiais foram desenvolvidas com o intuito de aumentar o embricamento mecânico entre osso e superfície do implante melhorando a estabilidade inicial, resistência e dissipação das forças. Nesse mesmo artigo é citado que os fatores de risco para os implantes curtos são: proporção coroa/implante elevado, maiores cargas oclusais na região posterior e pouca densidade óssea na região de pré-molar. É citado, também que a qualidade óssea é fundamental na previsibilidade do tratamento, tendo um maior rigor na indicação em que se devem evitar implantes unitários e a esplintagem deve ser empregada. (6)
Em seu estudo, GALVÃO ET AL (2011), alegaram que o diâmetro de um implante é mais influente do que o seu comprimento, já que a região de maior esforço transmitido ao implante fica junto a crista óssea e a região apical recebe pouco estresse. Com isso, notou-se que talvez o comprimento do implante não seja o fator mais importante na distribuição de cargas na interface osso-implante. Nessa mesma pesquisa, foi notado que se houver medidas biomecânicas como: diminuição da altura das coroas, esplintagem, não utilização de cantilevers e ausência de forças laterais há uma diminuição no percentual de perdas dos implantes curtos. Foi citado, também, que a qualidade óssea e o tratamento de superfície são fatores primordiais para o sucesso dos mesmos. (3)
A proporção coroa/implante ideal é menor do que um pois uma maior coroa causaria maior força de alavanca e consequentemente maior estresse perrimplantar, conduzindo a uma maior perda óssea marginal. Porém com a elevada reabsorção óssea em área posterior dos maxilares, háuma menor quantidade de osso disponível fazendo com que haja a necessidade de coroas mais altas, com isso a proporção coroa/implante seria maior do que um. Porém em sua pesquisa, NUNES (2014) relata que, a presença de reabilitações na região posterior de maxila e mandíbula, com proporção coroa/implante maior que dois, não aumenta o risco de perda óssea, porém, a presença de parafunção e o tabagismo aumentam o risco para a perda óssea marginal excessiva. Para NUNES (2014), a preservação do osso de suporte periimplantar, é a base do sucesso a longo prazo dos implantes, pois é citado em seu trabalho que dois são os fatores responsáveis para a perda de implantes: periimplantite e sobrecarga oclusal. Acrescenta também, que a forma do implante influencia na distribuição das forças. Para o aumento da estabilidade primária e da superfície de contato, tem sido desenvolvido implantes com espiras. O primeiro ano é crucial para a sobrevivência dos implantes, já que 70% da perda ocorre antes de serem colocados em função, confirmando a importância da técnica cirúrgica, do desenho do implante e da densidade óssea. A superfície rugosa apresenta maior área de contato osso-implante, favorecendo a ancoragem e a interação biomecânica, aumentando a energia superficial, a adsorção celular, migração de células ósseas e a osseointegração. A maior taxa de insucesso dos implantes curtos no maxilar comparado com a mandíbula, pode ser justificada pela crista óssea, mas também pela densidade óssea. Não há diferença significativa, na comparação de implantes curtos na região posterior da mandíbula, com a de implantes convencionais, colocados na mesma região após o enxerto com bloco. (8)
MOLICA ET AL (2014) relatam que, para alcançar a previsibilidade é feito o desgaste biomecânico, a introdução do tratamento de superfície e um protocolo cirúrgico adequado ao caso. Os autores citam Pierrisnardet que relatam que, com o aumento do diâmetro há a redução da incidência de forças ao longo do implante. É exposto em seu artigo que a pobre densidade óssea, sua localização e a altura da coroa aumentada são fatores de risco com proporções significativas na utilização de implantes curtos, comprometendo sua longevidade. O fato de ter uma área de superfície menor, se torna um problema na previsibilidade destes implantes, porém algumas modificações podem melhorar os resultados, essas modificações são: aumento do diâmetro, modificação do desenho microscópico, conexões protéticas e também o tratamento de superfície. Segundo MOLICA ET AL (2014), implantes curtos oferecem vantagens como: a redução da morbidade, tempo de tratamento e custos reduzidos, ausência de cirurgias complexas, simplicidade de execução e menores riscos de complicações futuras. Em situações onde há pouco osso remanescente disponível, o uso de implantes curtos se torna uma indicação adequada para reabilitação. (7)
Com base no artigo de MICHEL ET AL (2015), os implantes curtos tem apresentado previsibilidade com próteses unitárias. Relatam também que, o uso de implantes curtos unitários torna a higienização do paciente facilitada, sendo isto um recurso preventivo contra periimplantite. Os autores concluiram que implantes curtos demonstram boa previsibilidade, diminuem a morbidade, tempo cirúrgico e custo do tratamento. MICHEL ET AL (2015) citaram como fator negativo, a possibilidade dos implantes curtos serem associados a uma proporção coroa/implante inadequada, à forças oclusais excessivas e a uma densidade óssea insatisfatória. Observam também, a necessidade da esplintagem de um implante curto com um implante longo, para que se obtenha uma maior retenção. Contudo, estudos atuais demonstram que a esplintagem não se faz necessária para que o implante curto tenha a mesma previsibilidade. Os autores também afirmam que quanto maior o diâmetro dos implantes curtos, melhor será a dissipação de forças sobre o rebordo ósseo, melhorando assim a longevidade do mesmo. (10)
Em seu artigo SCHERRER (2015) cita Bruggenkate, que relata que o uso de implantes curtos em áreas atróficas pode resultar em uma restauração protética longa, na qual a razão coroa/implante fica desfavorável, apresentando uma estética insatisfatória e proporcionando ao paciente uma higienização desconfortável. O autor também cita Tawil, que expõe que a principal desvantagem de implantes curtos é o risco de falhas, assim como a necessidade de reabilitação protética com coroas maiores para compensar a distância do rebordo remanescente e espaço interoclusal em que a estética é fundamental. SCHERRER (2015) relata que a alta taxa de falha de implantes curtos aconteceu quando relacionada a implantes com superfície usinada e com pouca qualidade óssea. O autor cita Arlin, que concluiu que implantes curtos são uma alternativa favorável para reabilitações protéticas em áreas com limitada altura óssea. O autor menciona Misch, que diz que, implantes múltiplos adjacentes apresentam a possibilidade de esplintagem de suas coroas protéticas, para que aumentem sua área de superfície e assim, distribuirem melhor as forças oclusais que lhe forem impostas. É relatado ainda que quando as coroas estão esplintadas, há a diminuição da força oclusal sobre as restaurações e sobre a interface osso/implante. Assim, a área de superfície tem um aumento propiciando a dissipação das forças oclusais. Em seus estudos SCHERRER (2015) citou Neves, que concluiu que áreas com pouca densidade óssea não favorecem uma osseointegração adequada, portanto esse fator deve ser observado antes da indicação de um implante curto. O autor também cita Misch, que relatou que as vantagens do uso de implantes curtos em rebordo alveolar posterior atrófico são: a não realização de cirurgias para enxertia óssea, menor custo e dor, simplificação do preparo do leito ósseo e inserção facilitada do implante curto. (9)
3 DISCUSSÃO 
	Em seus estudos, FUGAZZOTTO (2008) E GALVÃO ET AL (2011) concordam ao dizer que o diâmetro de um implante é mais importante do que o seu comprimento, pois a região que recebe maior carga fica junto a crista óssea. SANTIAGO ET AL (2010) e NUNES (2014) relatam que o menor comprimento do implante pode ser compensado com a incorporação de roscas que aumentam substancialmente a área de contato osso-implante. SANTIAGO ET AL (2010) citam essa incorporação com o objetivo de aumentar o embricamento mecânico entre osso e superfície do implante para melhor estabilidade inicial, resistência e dissispação de forças. Já NUNES (2014) menciona, ainda que, a superfície rugosa, favorece a ancoragem e a interação biomecânica, favorecendo ao aumento da osseointegração. MOLICA ET AL (2014) concordam com os autores ao citar a utilização de implantes rosqueados e complementam que, o tratamento de superfície é outro recurso utilizado para compensar o seu comprimento, aumentando significativamente a previsibilidade dos implantes curtos e acelerando, assim, o processo de instalação da prótese. (11, 3, 6, 8, 7)
	Foi unânime entre os autores, a afirmação de que, a proporção coroa/implante é um fator importante e que inspira cuidados. Para SANTIAGO ET AL (2010), quando essa proporção está invertida, as cargas oclusais devem incidir o mais próximo do longo eixo do implante, para evitar a formação de uma alavanca. Já para NUNES (2014), a presença de reabilitações com proporção coroa/implante maior do que dois, não aumentam o risco de perda óssea, porém a presença de parafunção e o tabagismo influenciam para a perda óssea marginal excessiva. Ainda para contornar o problema da maior proporção coroa/implante, os autores citaram a esplintagem dos implantes curtos. SANTIAGO ET AL (2010) citaram que, a união dos implantes se mostrou uma alternativa para melhorar essa situação, principalmente em região posterior, com o intuito de distribuir melhor as forças oclusais. MICHEL ET AL (2015) relataram a necessidade da esplintagem de um implante curto com um implante longo, para obter uma maior retenção, porém em seus estudos foi demonstrado que,a esplintagem não se faz necessária para que o implante curto tenha a mesma previsibilidade. Já SCHERRER (2015) concorda com SANTIAGO ET AL (2010) ao relatar que a esplintagem distribui melhor as forças, pois aumenta a área de superfície. (6, 8, 10, 9)
	Os implantes curtos se mostraram vantajosos em toda a bibliografia estudada. Para BARBOZA ET AL (2008), eles apresentam menor risco de perfuração do seio maxilar, menor risco de parestesia mandibular e menor necessidade de aumento ósseo em região posterior. MERTENS ET AL (2012) incluiram, também, a diminuição da morbidade ao paciente e a redução da necessidade de múltiplos procedimentos cirúrgicos, diminuindo o tempo do tratamento. SCHERRER (2015), ainda acrescentou o menor custo, a simplificação do preparo do leito ósseo e a inserção facilitada do implante curto. (5, 4, 9)
Além das vantagens dos implantes curtos foi relatado os fatores responsáveis pela perda dos implantes. Para todos os autores, os principais são: periimplantite e sobrecarga oclusal, sendo a preservação do osso de suporte a base do sucesso a longo prazo dos implantes curtos. 
Os autores foram unânimes ao indicar a utilização de implantes curtos para regiões com severa reabsorção.
4 CONCLUSÃO
	
 	A revisão de literatura consultada nos levou a concluir que: 
A importância do diâmetro dos implantes é considerada um fator preponderante quando comparada ao seu comprimento,
os implantes curtos são indicados com ótima previsibilidade em áreas com severo grau de reabsorção óssea,
 a qualidade óssea e o tratamento de superfície são primordiais para o sucesso dos implantes curtos,
 os implantes curtos possuem como vantagens: menor risco de parestesia, de perfuração do seio, menor custo e evita cirurgias mais complexas, como colocação de enxertos ósseos e deslocamento do nervo e
 existe um ótimo índice de sucesso no emprego de implantes curtos, resultando em uma ótima longevidade, quando corretamente indicado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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