padronização de ficha clinica em cirurgia plastica

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Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plástica
do Departamento de Cirurgia da Universidade Fede-
ral. de São Paulo (UNIFESP / EPM)
Padronização da Ficha Clínica em
Cirurgia Plástica
Lydia Masako Ferreira 1
Bernardo Hochman?
1] Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Professora Livre Docente, Titular e Chefe da
Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universi-
dade Federal de São Paulo (UNIFESP).
2] Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Pós-Graduando do Curso de Pós-Graduação em
Cimrgia Plástica Reparadora da UNIFESP / EPM.
Endereço para correspondência:
Lydia Masako Ferreira
R. Napoleão de Barros, 715 - 4° andar
São Paulo - SP
04024-900
Fone: (11) 5576-4118
e-mail: lydia.dcir@epm.br
Descritores: Ficha clínica; registros médicos; sistemas automatizados de
registros médicos; legislação médica; consentimento esclarecido.
RESUMO
o objetivo deste trabalho épropor uma padronização de ficha clínica para ser utilizada na especialidade de
Cirurgia Plástica. O modelo de ficha proposto atenderia a maioria dos cirurqiões plásticos) podendo ser
preenchida pelo médico de forma dirigida e automatizada e apresentando a possibilidade de adaptações
pessoais conforme a necessidade. Os dados de Identificação) Queixa e Duração) História Pregressa da Molés-
tia Atual) Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos) Antecedentes Pessoais e Antecedentes Familiares po-
dem também ser preenchidos alternativamente pelo próprio paciente) com a utilização de linguagem e ex-
pressões acessíveis ao público leigo) respaldando de forma mais eficaz o médico em eventuais ações legais.
Apresenta uma visualização rápida e objetiva pelo uso de figuras e esquemas. Contém um simples sistema de
catalogação e arquivamento de documentação fotográfica e os dados registrados são numerados para serem
passíveis de informatização) com a finalidade de facilitar pesquisas científicas e minimizar erros na coleta de
informações. Esse modelo de ficha pode ser utilizado em hospitais) ambulatórios e consultórios. Também são
abordadas as resoluçõesdas entidades médicas que legislam sobre a utilização do Registro Clínico ou Prontu-
ário Médico.
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Padronização da Ficha Clínica em Cirurgia Plástica
A anamnese na Cirurgia Plástica estética tem uma ca-
racterística diferente em relação às outras especialida-
des médicas: em geral, o paciente já traz o próprio
diagnóstico e tratamento. Cabe ao especialista confir-
mar ou não a "hipótese diagnóstica", orientar a me-
lhor conduta, fazer uma avaliação clínica ou contra-
indicar a cirurgia. Portanto, o fator psicológico pre-
sente nesses pacientes e a relação médico-paciente são
muito singulares.
Outra particularidade da especialidade é que um re-
sultado que o cirurgião possa considerar como
satisfatório não o será necessariamente para o pacien-
te, e vice-versa.
Também o resultado de uma cirurgia pode depender
de fatores que não seriam significativos em outras es-
pecialidades. Existem variáveis que podem influenci-
ar na qualidade do resultado, como exposição prévia
prolongada aos efeitos solares, obesidade, alterações
exageradas e periódicas de peso, desnutrição pós-re-
gime forçado para submeter-se a uma cirurgia plásti-
ca, uso de contraceptivos, tabagismo, fatores raciais e
etários que interferem na cicatrização e distúrbios psi-
cológicos importantes de personalidade, geralmente
em relação à auto-estima e auto-imagem.
A Cirurgia Plástica, e mais especificamente a cirurgia
estética, dentro das várias especialidades médicas, é
uma das que mais freqüentemente deixa o profissio-
nal vulnerável em relação a processos legais. Todas
essas peculiaridades da especialidade tornam interes-
sante a existência de uma "Ficha Clínica" ou "Obser-
vação Clínica" abrangente e padronizada, que atenda
às necessidades da maioria dos cirurgiões plásticos.
A integração de uma ficha clínica com uma documen-
tação fotográfica padronizada beneficiaria o cirurgião
plástico com um maior aproveitamento do seu traba-
lho diário. O Prontuário Médico do paciente da espe-
cialidade de Cirurgia Plástica apresenta como parti-
cularidade a associação da Ficha Clínica à documen-
tação fotográfica, sendo assim denominado Registro
Clínico- Fotográfico ou Conjunto Foto-Documental.
"O prontuário deve conter, de forma legível, identifi-
cação do paciente; evolução médica diária (no caso
de internação); evoluções de enfermagem e de outros
profissionais assistentes; exames laboratoriais, radio-
lógicos e outros; raciocínio médico, hipóteses
diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta tera-
pêutica, prescrições médicas, descrições cirúrgicas, fi-
chas anestésicas, resumo de alta, fichas de atendimen-
to ambulatorial e/ou atendimento de urgência, folhas
de observação médica e boletins médicos."(1)
O Conselho Federal de Medicina decretou em 1 O de
Julho de 2002 a Resolução n? 1639, aprovando as
"Normas Técnicas para o Uso de Sistemas
Informatizados para a Guarda e Manuseio do Pron-
tuário Médico'V'. Estabeleceu o prazo mínimo de 20
(vinte) anos, a partir do último registro, para a pre-
servação dos prontuários médicos em suporte de pa-
pel. Após esse prazo, o prontuário poderá ser armaze-
nado em qualquer meio eletrônico óptico ou magné-
tico e microfilmado, que possibilite sua reconstituição,
conforme normas da Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde (SBIS), em associação especí-
fica com o Conselho Federal de Medicina, previstas
pela Legislação Arq uivística Brasileira (2) .
"Os dados que compõem o prontuário pertencem ao
paciente e devem estar permanentemente disponíveis,
de modo que, quando solicitado por ele ou seu repre-
sentante legal, permitam o fornecimento de cópias
autênticas das informações a ele pertinentes."(2) O
Conselho Regional de Medicina reforça os direitos
do paciente: "Ter acesso, a qualquer momento, ao seu
prontuário médico, recebendo por escrito o diagnós-
tico e o tratamento indicado, com a identificação do
nome do profissional e o número de registro no ór-
gão de regulamentação e controle da profissão'"!',
Ainda, "O médico não poderá revelar o conteúdo de
prontuário ou ficha médica sem o consentimento do
paciente, a não ser por dever legal. Se o pedido for
feito pelos familiares, será necessária a autorização
expressa do paciente'?'!'.
A qualidade do atendimento médico é dependente da
qualidade das informações contidas no prontuáriov".
Uma Ficha Clínica padrão deve ordenar a parte refe-
rente à anamnese, exame físico geral e especial e exa-
mes subsidiários. A visualização dos dados registrados
deve ser simples, rápida e objetiva. O acompanhamen-
to dessa ficha facilitaria pesquisas científicas, pela pos-
sibilidade de informatizá-la em virtude dos campos
para o registro dos dados serem numeradosw=". Essa
ficha poderia ser adaptada para uso em consultório,
ambulatório e hospital. O emprego hospitalar dessa
ficha onde existe um fluxo intenso de operações
minimizaria a alta probabilidade de erro existente
quando da realização de estudos estatísticos'" 8).
O modelo de Ficha Clínica padronizada aqui propos-
to permite uma uniformidade de uso entre os cirurgi-
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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Fig. 2 - Ficha clínica (página 2).Fig. 1 - Ficha clínica (página 1).
Fig. 3 - Ficha clínica (página 3). Fig. 4 - Ficha clínica (página 4).
58 Rev. Soe. Bras. CiroPlást. São Paulo v.18 n.2 p. 51-60 mai/ago. 2003
Padronização da Ficha Clínica em Cirurgia Plástica
ões plásticos, atendendo às necessidades da maioria
dos profissionais e apresentando flexibilidade para se-
rem realizadas adaptações pessoais. Os campos foram
ordenados visando seguir o andamentodo raciocínio
clínico e de distribuição de espaço adequado para o
conteúdo de cada quesito a ser preenchido. Permite
uma visualização rápida e global das informações pelo
emprego de figuras ou esquemas, sendo também de
preenchimento fácil e dirigido (Figs. 1-6).
Como o item "Queixa e Duração" (QD) tem como
característica ser curto e objetivo para a maior parte
dos pacientes de Cirurgia Plástica e com o intuito de
otimizar o questionário da ficha, foi dada menos ên-
fase aos itens "História Pregressa da Moléstia Atual"
(HPMA) e '1\ntecedentes Familiares" (AF) e mais
ênfase aos itens "Interrogatório Sobre os Diversos
Aparelhos" (ISDA) e "Antecedentes Pessoais" (AP)(9).
Dentro de uma abordagem antroposófica ainda
incipiente na Cirurgia Plástica, porém com crescente
demanda pela necessidade que esta especialidade re-
quer, foi incluído o questionário psiquiátrico SRQ-
20 (Self Report Questionnaire) (lO, ll). Trata-se de um
instrumento de avaliação de distúrbios
psicoemocionais não psicóticos'!". Nessa avaliação, a
Fig. 5 - Ficha clínica (página 5).
presença de 8 ou mais quesitos afirmativos ("Sim")
indica que o paciente apresenta um perfil significati-
vo de depressão e ansiedade.
Existe uma tendência em automatizar o atendimento
em centros de atendimento com grande fluxo de pa-
cientes. O modelo descrito de Ficha Clínica permite,
ainda, que ela possa ser preenchida pelo próprio paci-
ente nos campos pertinentes às informações presta-
das por ele mesmo, enquanto aguarda ser chamado à
consulta. Nesse caso, é entregue ao paciente somente
a primeira parte da ficha ["Ficha N° _- 1 (Paciente)"],
em que o questionário é formatado com termos e ex-
pressões ao alcance de sua compreensão.
As informações e antecedentes médicos pessoais de-
vem ser datados e reconhecidos pelo paciente por meio
da sua assinatura na própria Ficha Clínica, visto que
muitos deles, na ansiedade de ver sua cirurgia plástica
concretizada, podem proposital ou despercebidamente
distorcer ou ocultar informações importantes. O pre-
enchimento dos campos com a caligrafia do paciente
tem a vantagem de poder constituir-se, futuramente,
num auxílio ao médico em caso de processo legal.
Obviamente, o questionário precisa ser conferido item
a item pelo médico, o qual deverá fazer as correções e
Fig. 6 - Ficha clínica (página 6).
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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
anotações que julgar necessárias em campos livres
opcionais.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pode
ser considerado atualmente como parte do Prontuá-
rio Médico ou Registro Clínicov'". Por isso, são ne-
cessários uma Ficha Clínica padronizada e o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido para garantir
uma boa relação médico--paciente.
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