(Resumo) Oncologia Urológica

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Oncologia urológica - Felipe Albuquerque 
 
Neoplasia de bexiga: 
 
A neoplasia de bexiga é o 7° tumor mais prevalente nos homens, e o 17° em 
mulheres; felizmente, não é um câncer muito letal, correspondendo a 8° causa de morte por 
câncer dentre os homens. O tabagismo sem dúvida é o principal fator de risco, estando 
presente em 50% dos casos. Outros fatores de risco são: pacientes que trabalham com 
tintas, nas indústrias de petróleo, pintores industriais e pacientes expostos a radiação 
ionizante (inclusive pacientes que trataram tumor de próstata com radioterapia podem 
desenvolver neoplasia de bexiga posteriormente). Um outro fator seria a ​Esquistossomose 
Hematóbica, ​que está presente no Rio Nilo, e é responsável por ⅔ dos cânceres de bexiga 
na região. 
Quando falamos em câncer de bexiga, estamos falando, em 90% dos casos, de um 
câncer que acomete do endotélio desse órgão, ou seja, o urotélio. O carcinoma 
espinocelular (corresponde de 5 a 10%) está relacionada a infecção crônica do aparelho 
urinário, cálculo de bexiga, paciente sondado cronicamente, ou seja, o paciente é acometido 
por uma cistite crônica, levando a uma metaplasia escamosa que evolui para a neoplasia. 
Já o adenocarcinoma (corresponde a 1%) está relacionado ao remanescente embriológico 
do ducto de Muller, ou podemos ter adenocarcinoma devido a uma cistite granular, que 
também é uma cistite crônica, e que pode levar a uma neoplasia. ​A cistite granular 
atualmente é pouco reportada como fator desencadeante do adenocarcinoma de bexiga, e 
atualmente ainda se interroga se ela é, de fato, uma lesão pré-neoplásica. 
Os tumores de bexiga na grande maioria das vezes tem repercussão clínica, o que 
possibilita o diagnóstico ainda em estágios iniciais, possibilitando a cura do paciente. A 
hematúria é um sintoma muito importante no quadro clínico, principalmente em tumores 
uroteliais congênitos. Em adultos esse sintoma também tem um papel muito importante, 
uma vez que 50% dos pacientes adultos com hematúria macroscópica estão acometidos 
por uma neoplasia de bexiga; e 85% das neoplasias de bexiga causam hematúria. Sendo 
assim, esse sintoma precisa ser SEMPRE investigado na anamnese. Os tumores de bexiga, 
em especial os carcinomas in situ, costumam dar sintomas irritativos, como frequência, 
urgência, disúria; portanto é um importante diagnóstico diferencial com ITUs. 
Diante de um paciente com suspeita de neoplasia de bexiga, devemos utilizar alguns 
exames para investigar: EAS, USG, RNM e TC podem auxiliar na investigação da 
hematúria, e dar uma ideia geral do aparelho urinário; entretanto, o padrão ouro é a 
cistoscopia. É importante realizar esse exame mesmo com um exame de imagem normal, 
uma vez que as lesões vesicais abaixo de 5 mm são difíceis de visualizar na TC, por 
exemplo. Portanto, hematúria macroscópica ou disúria prolongada não relacionada a ITU, 
são indicações de cistoscopia. Uma vez identificada uma lesão nesse procedimento 
endoscópico, deve-se realizar a ressecção trans-uretral, o que é de extrema importância 
para diagnóstico e estadiamento do tumor. 
Ao realizar a ressecção da lesão, deve-se biopsiar também a camada muscular da 
bexiga, para avaliar se o tumor está contido à mucosa. É importante lembrar que os 
tumores de bexiga são heterogêneos, e variam bastante enquanto sua agressividade e 
comportamento biológico. Os carcinomas ​in situ​, por mais que estejam contido à mucosa, 
possuem um prognóstico pior e uma agressividade maior, tendendo a progredir e invadir a 
musculatura. 
 
Os carcinomas ​in situ (Tis)​, por mais que esteja contido à mucosa assim como o Ta, 
possuem um prognóstico pior e uma agressividade maior, tendendo a progredir e invadir a 
musculatura. Então o T1 é quando chega a submucosa, t2 invade a muscular, o t3 invade a 
gordura perivesical e t4 já está invadindo parede e outros órgãos. 
Quando o tumor está restrito à mucosa, a ressecção transuretral vai ser, além de 
biópsia e estadiamento, o tratamento da lesão, uma vez que irá retirar o tumor por 
completo. Felizmente 70% dos pacientes estão nessas condições, e são submetidos 
apenas a ressecção transuretral; já se o tumor está de T2 para baixo, o tratamento vai se 
constituir de remoção completa da bexiga e de todos os linfonodos da região pélvica, além 
de realizar a derivação urinária. Ou seja, o grau de estadiamento de invasão também 
influencia no tratamento do paciente. 
Os tumores de bexiga podem recorrer (fazendo com que ele seja o tumor maior 
prevalência, porém não seja o de maior incidência) e progredir (passando de T1 para T2, 
por exemplo). Quanto mais fatores de risco ou se o tumor já é recidivante, maior a chance 
de recorrência do tumor, podendo chegar até a 75% de chance de recorrência; nesses 
casos, a ressecção transuretral não é suficiente, devendo também submeter o paciente a 
um tratamento adjuvante, sendo o mais utilizado deles a BCG intravesical. Nesse 
procedimento se aplica o bacilo da tuberculose dentro da bexiga, e isso acarreta na 
diminuição da recorrência do tumor, diminuindo de 75% para 30%; isso ocorre porque o 
processo inflamatório na bexiga vai gerar um pico de produção de interleucina 2, que por 
algum motivo reduz a chance de recidiva do tumor. Uma outra opção é a quimioterapia 
intravesical, mas é muito menos utilizada. Vale lembrar que um tumor superficial refratário, 
com resistência ao tratamento, opta-se por ressecar a bexiga por completo, assim como em 
tumores mais invasivos; isso ocorre porque muito provavelmente vai recidivar e progredir, o 
que inevitavelmente vai levar a ressecção, então faz logo antes que piore. 
O seguimento dos pacientes de baixo risco pós ressecção transuretral é de 
cistoscopia após 3 e 12 meses do procedimento, e depois disso o seguimento é de 
cistoscopia anual até o 5° ano. Já nos pacientes de moderado e alto risco de recidiva e 
progressão, faz-se de 3 em 3 meses nos 2 primeiros anos, e depois disso de 6 em 6 meses 
por mais 3 anos, e nos de alto risco mantém-se anualmente eternamente. Lembrar que 
esses pacientes também podem ter recidiva no trato urinário superior, principalmente pelve 
renal e ureter; sendo assim, deve-se anualmente solicitar exames de imagens para avaliar 
essa possibilidade. 
No T2 para baixo o tratamento é quimioterapia antes do procedimento cirúrgico, e 
depois são submetidos a cistectomia radical com derivação urinária. A sobrevida depende 
muito do grau de invasão do tumor, mas gira em torno de 50% nos primeiros 5 anos nos 
pacientes a partir de T2, e claro também depende das comorbidades dos pacientes. 
Em pacientes com tumores metastáticos realiza-se a quimioterapia apenas para 
diminuir complicações. 
Sobre câncer de bexiga: valorize sempre a hematúria!!! e suspeite de disúria 
não-relacionada a infecção. 
 
Neoplasias uroteliais do trato urinário superior: 
 
A pelve renal e o ureter são revestidos pelo mesmo epitélio (urotélio), e portanto 
também podem ser acometido de
um tumor urotelial. O trato urinário superior é sítio de 
cerca de 5 a 10% das neoplasias uroteliais, e a presença de um tumor do trato urinário 
superior eleva a probabilidade do paciente também ter tumor vesical (pacientes com 
neoplasias do TUS tem 30% de chance de ter neoplasia de bexiga). Diferentemente dos 
vesicais, os tumores do TUS quando diagnosticados, cerca de 2/3 já estão em estágios 
avançados, e assim como na bexiga, o tabagismo é o principal fator de risco. 
Sobre os sintomas, a hematúria também é o principal, mas também podem ocorrer 
outros sintomas como dor lombar devido a coágulos que dilata o sistema coletor; massa 
lombar está presente em 10/20% dos casos. Podem ocorrer sintomas sistêmicos, como 
anorexia, perda de peso, fadiga, febre, tosse, sudorese. 
Nesses casos, o padrão outro de imagem é a TC, pois permite uma melhor 
visualização do urotélio, mas podemos solicitar RNM quando o paciente tem alergia ao 
contraste ou função renal baixa; e a ureteroscopia que é um exame endoscópico e serve 
para realizar a biópsia para diagnóstico histológico. 
Em geral são tumores já mais avançados e invasivos, com uma sobrevida menor 
que 50% em 5 anos, e se tiver acometido órgãos adjacentes a sobrevida diminui para 
menos de 10% em 5 anos. A localização ureteral e multifocais são piores que de pelve 
renal. A presença de fatores de risco (tabagismo) e múltiplas comorbidades pioram o 
prognóstico do paciente. 
O tratamento se assemelha com o da bexiga: lesões abaixo de 2cm pode-se tentar 
ressecar com o ureteroscópio, mas como a grande maioria (⅔) dos casos já estão 
avançados, esse procedimento é pouco utilizado. Nos casos mais avançados se realiza a 
nefroureterectomia (lembrar da retirada dos linfonodos locais). O procedimento conservador 
(ureteroscópio a laser, procedimento percutâneo, ressecção e anastomose de ureter) são 
para casos reservados, como por exemplo um paciente que possui apenas 1 rim, ou 
pacientes idosos com múltiplas comorbidades que iriam necessariamente para diálise. A 
quimio e radioterapia adjuvante tem sido usado em grande escala,mas vale salientar que no 
rim direito não é possível realizar a radioterapia, uma vez que o fígado não tolera esse 
procedimento. 
 
 
 
Neoplasia Uretral 
 
É uma neoplasia muito rara e de difícil diagnóstico. A uretra é revestida ⅔ dela por 
urotélio, e no terço distal é epitélio escamoso; sendo assim, os tumores de uretra podem ser 
uroteliais nos 2 terços distais. Os fatores de risco são sonda de uretra, divertículos uretrais, 
ITU recorrente, estenose de uretra. Na uretra, metade dos casos são de neoplasias 
uroteliais, mas também pode ocorrer espinocelular e adenocarcinoma de glândulas uretrais. 
Os sintomas mais comuns são hematúria,​ ​descarga uretral e sintomas inespecíficos. 
 
Tumores Renais 
 
Quando falamos de tumores renais na verdade estamos falando de um 
conglomerado de tumores heterogêneos oriundos dos túbulos renais. Por se tratar de uma 
neoplasia bem heterogênea, existem vários subtipos, com prognósticos e cursos clínicos 
bem diferentes entre si. Representam de 2 a 3% das neoplasias do adulto, mas é o câncer 
mais letal da urologia, com cerca de 50% de letalidade. 
A prevalência dos tumores renais vem aumentando, e acredita-se que isso está 
acontecendo devido ao aumento da obesidade; estudos apontam que alterações no 
metabolismo lipídico e da insulina podem aumentar a prevalência de neoplasias renais. 
Sendo assim, a obesidade é um fator de risco, assim como o tabagismo, DRC, pacientes 
dialíticos. 
Do ponto de vista patológico são tumores não infiltrativo e bem delimitados, com 
exceção das variantes ductal e sarcomatóide; envolvimento bilateral de 2-4%, exceto o 
papilífero que chega a 12% de bilateralidade; envolvimento do sistema venoso em 10% 
(importante uma vez que é um tumor que forma muitos trombos); Grande parte já se 
apresentam com metástase, com expectativa de 2 anos. 
 
Tipos histológicos: 
 
O mais comum é o ​convencional de células claras (70 - 80%), que é caracterizado 
por ser um tumor de prognóstico ruim, mas que quando metastatiza responde bem ao 
tratamento sistêmico (quimio e imunoterapia). Existe também o ​cromófilo/papilar (10-15%), 
que é dividido em tipo 1 (células basófilas) e tipo 2 (células eosinófila), sendo o tipo 2 mais 
agressivo. Esse é o tipo mais comum em pacientes com IRC, e como foi falado 
anteriormente, esse tipo histológico tem uma maior probabilidade de ter acometimento 
bilateral (12%). O ​Cromóbofo ​(3 - 5%) possui um melhor prognóstico. Os tipos ​Ductal 
(<1%) e ​Carcinoma medular renal (associado a anemia falciforme) são os mais 
agressivos, mas felizmente são raros. Existe uma coisa chamada “variante sarcomatóide”, 
que está presente em 5% dos tumores, e agregam ao tumor um pior prognóstico. Por 
exemplo, um tumor de células claras com padrão sarcomatóide tem um prognóstico pior 
que o tumor de células claras isolado. 
 
A apresentação clínica é em maioria assintomáticos, e são detectados 
incidentalmente em exames de imagem por outras queixas - 60%. Os tumores renais são 
conhecidos por comumente causar uma síndrome paraneoplásica, que mimetiza quase que 
qualquer doença da medicina. Quando gera sintoma é devido seu crescimento local, 
levando a dor hemorragia; além dos sintomas neoplásicos sistêmicos, levando a caquexia e 
anorexia. É importante se falar de 2 fatores no quadro clínico desses pacientes: a 
policitemia e a hipertensão; isso ocorre devido a eritropoetina e a renina produzido a nível 
renal. Existe uma tríade clássica que é composta por dor, hematúria e massa palpável, mas 
atualmente apenas 10% dos pacientes possuem essa tríade (isso porque são 
diagnosticados muito precocemente); ou seja, a maioria dos tumores são diagnosticados 
em exames de imagem. 
O screening não é muito indicado devido a baixa prevalência, mas o diagnóstico 
precoce aumenta muito as chances de cura, já que a doença de tratamento primariamente 
cirúrgico. Provavelmente no futuro vai existir um bom marcador para se fazer screening, 
possibilitando o diagnóstico precoce sem solicitar exame de imagem para todo mundo; 
atualmente se usa a anidrase 9 (????), mas não é muito utilizado. No entanto, pacientes 
com IRC em diálise, é recomendado se fazer screening após 3 anos de diálise, desde que 
esses pacientes tenham a expectativa de vida acima de 5 anos; justamente pela 
importância da diálise na incidência de neoplasias de rim (aumenta 20x). 
A Síndrome de Von Hippel-Lindau é uma condição onde 100% dos pacientes vão 
ser acometidos por um tumor renal, além de alterações no SNC, retinianas, etc. Se o 
indivíduo tem casos dessa síndrome na família, está indicado TC ou USG bianual, além de 
investigação de manifestações não-renais. deve-se Iniciar entre 15-20 anos. Pacientes com 
esclerose tuberosa (genética), apesar de benigno, pode causar sangramento 
retroperitoneal, o que pode ter sérias complicações; sendo assim, pacientes com histórico
familiar desta patologia, devem fazer rastreio. ​As 3 populações que devem fazer 
screening são: pacientes dialíticos com expectativa de vida acima de 5 anos, pacientes 
com histórico familiar de síndrome de Von Hippel-Lindau e pacientes com histórico familiar 
de esclerose tuberosa. 
A clínica tem uma grande importância no diagnóstico, o mais comum é o relato de 
perda de peso, dor óssea e perda de performance, além de massa palpável e 
linfonodomegalia supraclavicular no exame físico. Além disso pode ter aqueles outros 
sintomas que foi falado, como neutrofilia, plaquetose, sintomas inespecíficos da síndrome 
paraneoplásica, hipertensão arterial, etc. Pode se solicitar um Raio X de tórax para rastreio, 
e se tiver algum achado pode se solicitar TC ou RNM para avaliar e estadiar o tumor; sendo 
a RNM o melhor exame. Também pode solicitar uma Cavografia e Eco transesofágico para 
avaliar a presença de trombos. A biópsia percutânea é exceção, uma vez que na TC e na 
RNM dá pra avaliar muito bem a neoplasia; sendo assim, a biópsia fica reservada para 
quando se tem dúvida se estamos diante de um linfoma, um abscesso que esteja simulando 
um tumor, ou um paciente idoso sem possibilidade de intervenção cirúrgica (para avaliar 
agressividade do tumor). 
Devido a incidência de incidentalomas, criou-se uma escala para cistos renais: a 
escada de Bosniak. Nessa escala, os cistos são classificados de 1 a 4, e retrata a 
possibilidade de ser uma lesão maligna (semelhante ao bethesda). Segue imagem da 
classificação, bem como da conduta em cada caso. 
 
OBS: Bosniak 2 se faz acompanhamento por 2 anos, e o 2f se faz acompanhamento por 4 
anos; se nesse período não evoluir para Bosniak 3, muito provavelmente não vai mais 
migrar. 
 
 
 
 
Os fatores prognósticos são variados, e depende da presença de sintomas, tamanho 
do tumor, acometimento linfonodal, metástase sistêmica, estágio patológico, subtipo 
histológico e grau nuclear. 
O tratamento de escolha é nefrectomia poupadora de néfrons. Lesões abaixo de 5 
cm, sempre que anatomicamente possível, não se realiza a nefrectomia radical e sim a 
nefrectomia poupadora de néfrons. Isso é feito com o intuito de preservar a função renal e 
aumentar a sobrevida global do paciente. Nefrectomia radical fica como tratamento de 
exceção. 
Passa um tempo falando sobre estudos que comparou nefrectomia total com 
nefrectomia poupadora de néfrons. No geral, viu-se que poupar néfrons é melhor, desde 
que o paciente tenha acima de 60 TFG. 
 
Pergunta​: Pode se fazer transplante em um paciente pós nefrectomia total por câncer? 
Resposta​: Sim, mas deve-se esperar, no mínimo, 5 anos, já que a imunossupressão pode 
aumentar a taxa de recidiva. 
 
Pacientes idosos, com múltiplas comorbidades ou expectativa de vida baixa e 
tumores abaixo de 3 cm, pode optar por apenas acompanhar o paciente, já que a chance de 
metástase é quase nula devido à baixa massa tumoral, e a inviabilidade da cirurgia. 
Atualmente existem outras técnicas como a terapia ablativa e terapia alvo, mas são 
pouco utilizadas. Por fim, uma outra peculiaridade do tumor renal é que, por vezes, ao tratar 
o tumor primário, as metástases somem (WTF) e por isso se usa terapia alvo (que atinge 
apenas o tumor primário) para pacientes com metástases. Esse efeito acontece em 0,8 a 
2% dos casos.