Câncer Gástrico

Prévia do material em texto

FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Adenocarcinoma Gástrico
O câncer gástrico é uma importante neoplasia, sobretudo do trato gastrointestinal alto, e corresponde a 8% dos novos casos de
câncer, mas a 10% dos óbitos. 70% desses casos estão países em desenvolvimento, e no Brasil tem-se 20 mil novos casos por
ano. O problema, intimamente relacionado com a ausência do programa de screening do adenocarcinoma gástrico através de
endoscopia digestiva alta, é que isso faz com que 90% dos diagnósticos sejam realizados em estágio avançado.
Atualmente 95% dos tumores gástricos são adenocarcinoma e os demais 5% são linfomas, sarcomas, tumores estromais,
tumores carcinóides e tumores escamosos.
O adenocarcinoma trata-se de um tumor epitelial de diferenciação da mucosa gástrica de maneira muito agressiva, que invade
rapidamente a profundidade da parede do estômago, estruturas vizinhas e se dissemina de forma precoce tanto por via
hemática, quanto por via linfática quanto também por via peritoneal.
O tipo de tratamento varia com a posição anatômica de ocorrência do tumor. Os tumores da transição
esôfago gástrica (5cm finais do esôfago aos 5cm iniciais do estômago) são tratados como tumores
especificos que são classificados pela classificação de Sievert,
- Sievert I é um tumor de esôfago que vai em direção ao estômago,
- Sievert II é um tumor de cárdia,
- Sievert III é um tumor do estômago indo em direção ao cárdia
A retirada desse tumor é feita juntamente com a linfadenectomia, feita de acordo com a posição do tumor no
estômago e estadiamento. Linfadenectomia é feita em D1, D2 e D3, sendo D1 a cadeia mais próxima e se
distanciando nas demais
Tratamento
Deve ser feito o estadiamento adequado e um planejamento multidisciplinar. Por mais que haja avanço nas terapias como
quimio e radio, a gastrectomia é o principal tratamento no adenocarcinoma gástrico. O tratamento tem como objetivo a
ressecção R0, ou seja, quer dizer que não houve margem comprometida nem macroscópica nem microscópica.
Epidemiologia
No homem o câncer de estômago é o 4 em incidência e na mulher é o 5 (2H:1M) . Atualmente é a segunda causa de óbito entre
as neoplasias, porque os diagnósticos são mais tardios e as chances de tratamento curativo diminuem. As maiores taxas estão
no Japão, Rússia, Costa Rica e Chile. As menores taxas estão na Europa Ocidental e Estados Unidos, o que justifica nesses
locais, como o Brasil, não haver um programa de screening. Cada vez mais, a patologia vem se tornando mais incidente na
parte proximal, provavelmente pelos fatores ambientais envolvidos (obesos).
Classificação de Lauren
Tipo intestinal:
- Mais diferenciado (ilhas de glândulas)
- Associado com fatores de risco ambientais e melhor prognóstico
- Sem importância em história familiar
Tipo difuso:
- Mais indiferenciadas (células em anel de sinete)
- Pior prognóstico
- Prevalência genética maior
FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Síndrome do Ca Gástrico Difuso Hereditário
Pode chegar a 3% dos casos, associada à mutação CDH1, com herança autossômica dominante com 80% de penetrancia.
Associada aos anéis de sinete, deve-se desconfiar quando há pelo menos 2 casos de carcinoma difuso em parentes até 2 grau,
com um deles com menos de 50 anos ou 3 ou mais casos com qualquer idade. Deve-se fazer painel genético para identificar a
mutação e nesses casos pode ser indicada a gastrectomia profilática.
Quadro Clínico:
Estágio inicial: paciente assintomático ou com queixas dispépticas inespecificas, sendo as mais comuns:
- Perda ponderal (62%) Epigastralgia (52%)
- Náusea (34%)
- Anorexia (32%)
- Disfagia (26%)
- Melena (20%)
- Saciedade precoce (17%)
- Dor como úlcera péptico (17%)
Outros sinais: a dor frequentemente não melhora com alimentação como na úlcera. É constante, sem irradiação. Pode aliviar
temporariamente com o uso de anti-secretores. Vômitos recorrentes podem ser por obstrução antro-pilórica ou distúrbio motor
relacionado à invasão da parede. A disfagia, por sua vez, sugere invasão do cárdia ou esôfago distal. Anemia ferropriva
causada por perda sanguinea crônica pode ser um dos primeiros achados. Hematêmese por um sangramento significativo e
saciedade precoce por distensibilidade reduzida do estômago por envolvimento mural difuso do tumor.
Estágio avançado: os sinais clínicos se desenvolvem tardiamente e estão associados a doença localmente avançada ou
metastática, sendo os mais comuns
- Massa abdominal palpável
- Linfonodo supraclavicular palpável (de Virchow)
- Linfonodo periumbilical (de Irmã Maria José)
- Metastase no fundo de saco peritoneal, palpável pelo exame retal (prateleira de Blumer)
- Massa ovariana palpável (tumor de Krukenberg)
- Hepatomegalia, icterícia, ascite e caquexia secundária à metástases
Diagnóstico e Estadiamento
No ocidente o diagnóstico precoce acontece em 5-10% dos casos e a sobrevida em 5 anos é de 20%. No oriente, o diagnóstico
precoce acontece em 50% dos casos e a sobrevida em 5 anos é de 73,2%. No mundo desenvolvido está se tornando mais
comum os tumores proximais do que os distais, o que pode ser atrelado a obesidade e DRGE
Como proceder:
1) História e exame físico
2) Painel laboratorial - função hepática, eletrolitos e marcadores tumorais (CEA, Ca 19-9, Ca 125, Alfa-FP)
3) Screening em pacientes de risco
4) EDA: modalidade diagnóstica de escolha; exame barato
○ EDA + biópsia de 7 fragmentos + citologia do escovado da mucosa = tem precisão de 98%
○ É indicada para todo paciente que apresenta dispepsia com mais de 45 anos ou qualquer sinal de alarme
(perda ponderal, anemia, sangramento, gastrectomia prévia, histórico familiar de CA gástrico)
○ Localização mais comum é na mucosa de transição do corpo com o antro na pequena curvatura (semelhante
à úlcera péptica gástrica)
○ Biópsia na margem e base - minimo 7 fragmentos
5) TC: Vê os tumores por um espessamento do estômago, pedindo sempre uma tomografia com distensão gástrica.
Também serve para ver variações de anatomia vascular para auxiliar na linfadenectomia, já que pode ter 20% de
variações, para planejar a cirurgia - angiotomografia. Boa para avaliar as metástases (principalmente hepáticas)
○ Abdominal:
i) Estadio T - acurácia entre 77 e 89% (MDTC - cortes finos) principalmente a partir de T3, não
enxerga T1 e T2. Sensibilidade 90% para invasão de serosa em algumas séries
FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
ii) Estadio N - sensibilidade 62 a 92% e especificidade 50 a 88%
iii) Estadio M - excelente método para avaliar metastases visceral ou peritoneal
○ Tórax: importante para avaliar metastase pulmonar
○ Pelve: pode ser acometida, então pode ser feita TC de pelve no estadiamento
6) RM: eficácia semelhante à TC, menos utilizada, exceto em casos específicos
7) PET-TC: menos utilizada, mas usada quando há dúvida sobre metástases ocultas (ex.: tipo difuso)
8) EUS (ultrassom endoscópico): avaliar extensão e algum tipo de linfonodo locorregional. Acurácia para o estágio T e
N. Recomendado para T1-2
9) Videolaparoscopia: altera a proposta terapêutica em 20% dos casos. Visualiza implantes peritoneais que não são
identificados pela TC, situação que contra- indica formalmente o procedimento cirurgico curativo (M1). Esclarece
dúvidas quanto à natureza de imagens hepáticas, além de permitir coleta de material para estudo histológico e
citológico. Indicada para tumores estadiados como T3 e T4 ou N+, o quais são candidatos a tratamento neoadjuvante
Classificação macroscópica para adenocarcinoma - Borrmann
Associados a invasão da parede gástrica e pior prognóstico
- Borrmann I - carcinoma polipóide - sobrevida em 5 anos: 40%
- Borrmann II - carcinoma ulcerado - impossível diferenciar da úlcera benigna. Sobrevida em 5 anos: 35%
- Borrmann III - carcinoma ulcerado e infiltrante - apresentação mais comum. Sobrevida em 5 anos: 20%
- Borrmann IV - carcinoma infiltrativo difuso - quandoem todo o estômago chamado de Linite Plástica
Tratamento
Depende do estadiamento adequado, planejamento
multidisciplinar, da gastrectomia (com planejamento e objetivo
R0) e uma equipe médica e assistencial preparada para receber o
paciente.
O estadiamento é feito a partir do número de linfonodos
acometidos e a presença de metástases ou não a distância.
Como o estadiamento N3b (met em 16+ linf. reg) é necessário
ter pelo menos 16 linfonodos na peça retirada em cirurgia para o
correto estadiamento.
Gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux ou gastrectomia subtotal (tumores de antro) com reconstrução em Y de
Roux (em 35% dos tumores distais), sendo mais desejável porque o estômago tem serosa e o esôfago não, o que diminui a
chance de fístula. Qualquer tumor mais proximal do que o antro deve-se realizar a gastrec. total.
Terapia peroperatória: diferente de neoadjuvante. Mesmo com o tratamento cirurgico adequado o paciente tem recidiva de
30%, mostrando ser uma doença sistêmica. Logo pode-se realizar a quimioterapia peroperatória (esquema flot4) é realizada
metade no pré e metade no pós operatório, aumentando a sobrevida dos pacientes.
Extensão da ressecção: quando possível em tumores distais preferir a gastrectomia subtotal por diminuição de fistulas e
melhora do estado nutricional do paciente. Nos tumores proximais, como supracitado, (mais proximal do que o antro) deve-se
fazer a gastrectomia total. Vários estudos mostram que no tipo difuso do antro pode fazer subtotal, mas tem quem defenda que
tem que ser total de qualquer jeito.
Linfadenectomia: essencial para o tratamento correto, e como não tem como saber de antemão quais estão acometidos, a
retirada é feita por estações, sendo D1 a mais próxima do estômago e D3 a mais longe (D2 é o padrão). Quando se faz D3 ou
mais, a morbidade aumenta sem aumentar o benefício para o paciente. Na retirada, deve-se englobar no mínimo 16 linfonodos
FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
para estadiamento, se fizer menos não tem nem o diagnóstico, mas o ideal é cerca de 30 para que haja ganho de prognóstico
para o paciente. Se a razão de linfonodos acometidos/linfonodos dissecados for baixa, o prognóstico é melhor, e a peça tem que
ser preparada e os linfonodos contados.
Gastrectomia laparoscópica: tumores precoces - resultado semelhante em morbimortalidade do que a aberta - segura. Não há,
atualmente, dados para corroborar sua realização em tumores avançados. É melhor para visualização e ressecção linfonodal
Gastrectomia Robótica: com um corante especifico e o filtro de imagem do robô consegue-se visualizar linfonodos
Terapia Adjuvante: tratamento sistêmico após a cirurgia, realizada se a linfadenectomia foi limitada T3 ou T4 ou N+.
Tratamento Paliativo: muitos pacientes chegam com tumor avançado, então o tratamento é feito com objetivo de alívio dos
sintomas, visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes, retardando, se possível, a progressão da doença e prolongando a
sobrevivência. É realizado em pacientes em estagio mais avançado ou que não tem condições clínicas de ser submetido a
gastrectomia e evita perda acentuada de peso, desnutrição grave, dor abdominal intensa, náusea e vômitos, regurgitação.
Pode-se realizar gastrectomia e derivações, radioterapia, quimioterapia, mas sempre com parcimônia para não ser fator de
sofrimento ao invés de alivio. OBS: Radioterapia hemostática - boa em casos de pacientes com sangramentos.