Câncer de pâncreas

Prévia do material em texto

cÂNCER DE PÂNCREAS
Epidemiologia
Estimativas American Cancer Society (USA) para 2018 
· Cerca de 55.440 pessoas (29.200 homens e 26.240 mulheres) serão diagnosticadas com câncer pancreático. 
· Cerca de 44.330 pessoas (23.020 homens e 21.310 mulheres) morrerão de câncer pancreático. 
· Cerca de 3% de todos os cânceres / Cerca de 7% de todas as mortes por câncer. 
· Risco médio de câncer pancreático ao longo da vida: Homens 1:63 / Mulheres 1: 65 	Comment by Kerolaine Lijanda: O câncer de pâncreas é levemente mais prevalente em homens.
· Em 2030 – 2ª causa de morte por câncer (World J Gastrointest Endosc. 2015;7(9):833-42) 
BRASIL (Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 109-111) / INCA 2018) 
· 2% de todos os tipos de câncer 
· 4% do total de mortes por essa doença. 
· 8ª causa de morte por câncer.
Fatores de risco 
Fatores de risco que podem ser alterados 
· Tabaco: principal fator de risco;
· Sobrepeso e Obesidade: causam uma condição predisponente para o desenvolvimento do câncer. Este fator gera uma condição de risco associada a outros fatores, ou seja, é um risco indireto;
· Exposição ocupacional e produtos químicos: como amianto, asbesto, dentre outros, como metais pesados. 
Fatores de risco que não podem ser alterados 
· Idade (IM: 71 anos): está associado a idades mais avançadas;
· Gênero: apresenta leve prevalência do homem em relação à mulher;
· Raça: na verdade está mais associado à região. Determinados países apresentam diferenças raciais, em termos de prevalência. Mas de maneira geral estas diferenças não são reproduzidas em outros países;
· História Familiar: é um fator importante;
· Síndromes genéticas herdadas (10%): estão associadas a história familiar. As síndromes genéticas representam cerca de 10% dos casos dos pacientes que tem câncer de pâncreas;
· Diabetes Tipo 2: é mais prevalente a presença do câncer pancreático no paciente diabético do que na população não diabética. Os próprios mecanismos fisiopatológicos que podem levar ao desenvolvimento do diabetes sejam eles herdados ou adquiridos, podem estar relacionados à fisiopatologia da doença. 
· Pancreatite crônica: existem processos metaplásicos e processos displásicos, que em um dado momento criam uma condição favorável ao desenvolvimento do câncer, devido às fibroses, processos de regeneração e o aumento da produção de fatores de crescimento, associado a mutação de supressores tumorais;
· Cirrose hepática
· Hipercloridria – infecção por H. pylori: alguns autores têm relatado sobre essa correlação. As toxinas produzidas pelo H. pylori pode de alguma forma, por via parácrina, acabar estimulando o tecido pancreático a desenvolver um processo displásico.
Fatores de risco relativo 
É um pouco controverso na literatura. Alguns autores defendem esta tese e outros não. 
· Dieta: sobretudo uma dieta com restrição de alimentos antioxidantes e uma sobrecarga de gorduras poli-insaturadas, promovendo alterações, por peroxidação lipídica, por exemplo, que favoreceria o desenvolvimento do câncer. 
· Sedentarismo: relacionado a menor atividade do tubo digestório, favorecendo a produção de substâncias potencialmente carcinogênicas;
· Café: não se tem uma clareza das substâncias presentes no café que poderiam predispor ao câncer;
· Álcool: o álcool é um importante fator de risco para outros tipos de câncer. Mas, ainda permanece obscuro em relação ao câncer de pâncreas. O que se observa é a associação álcool-tabaco, em geral os indivíduos que bebem muito também fumam. Mas como o álcool pode favorecer a cirrose hepática e como os pacientes com cirrose hepática desenvolvem mais câncer de pâncreas do que os não cirróticos. Esta correlação acaba existindo por conta disso também.
Síndromes Genéticas Herdadas
CÂNCER PANCREÁTICO EXÓCRINO 
· Câncer da Mama e de Ovário: os principais oncogenes é o BRCA, que apresenta duas variantes o BRCA1 e o BRCA2. Eles variam de acordo com o tipo histológico do CA de mama e de ovário. A mutação do BRCA apresenta odds ratio de 10x. Por isso, que mulheres com estes tipos de câncer precisam entrar num processo de vigilância, para avaliar presença de câncer de pâncreas associado ou ela virá desenvolver o câncer de pâncreas devido aos outros fatores de risco citados. 
· Síndrome de melanoma molar atípico múltiplo familiar (FAMMM): p16 / CDKN2A. Esta síndrome chama atenção pelo odds ratio de 20x, que é muito alto. 
· Pancreatite familiar: PRSS1 (40% - risco de morte por ADCP/50x). Na aula de pancreatite foi citada uma mutação no gene do tripsinogênio 1 (catiônico). Este tripsinogênio tem um limiar de excitabilidade mais baixo e ele se converte em tripsina mais facilmente. Esses casos de pancreatite familiar 40% deles tem câncer de pâncreas e um odds ratio de taxa de mortalidade de 50x.
· Síndrome de Lynch: MLH1 ou MSH2 (odds ratio de 8x).
· PAF: APC (odds ratio de 4x). O gene APC que está associado a sequência adenoma carcinoma.
· Síndrome de Peutz-Jeghers: STK11 (odds ratio de >100x). Esta síndrome está relacionada aos pólipos hamartomatosos e todo o corolário de manifestações extra-intestinais.
· Síndrome de Von Hippel-Lindau: VHL (aumento do risco de câncer pancreático/ampola de Vater). É uma síndrome paraneoplásica. O aumento do risco de câncer de pâncreas está associado principalmente ao acometimento da ampola de Vater. Mas, os mecanismos de predileção por esta região não estão bem elucidados. A VHL leva a um quadro mais precoce de icterícia colestática nestes pacientes. Tem a possibilidade de detecção mais precoce, por esta obstrução precoce a ampola de Vater (confluência ductal biliopancreática). 
· Fibrose Cística: CTFR (odds ratio de 30x) 
TUMORES NEUROENDÓCRINOS 
São os tumores que não estão relacionados ao tecido exócrino.
· Neurofibromatose tipo 1: NF1 (Somatostatinomas), que está diretamente relacionado a produção aumentada de somatostatina, a partir de uma hiperplasia das células delta. Essa hiperplasia ocorre devido à formação dos Somatostatinomas.
· Neoplasia endócrina múltipla, tipo I (MEN1): MEN1. Síndrome paraneoplásica, encontrada no câncer da tireoide, que cursa com hiperparatireoidismo também. Existem três subtipos, o MEN 1, MEN 2a e MEN 2b. Sendo que o MEN1 está relacionado ao carcinoma de tireoide e câncer de pâncreas. 
Crescimento benigno e pré-canceroso no pâncreas
São as neoplasias benignas com maior chance de malignização: 
· Neoplasias císticas serosas (SCNs): cistoadenomas serosos - quase sempre benignos, então o risco de malignização é muito baixo. 
· Neoplasias císticas mucosas (MCNs): cistoadenomas mucinosos - mulheres. Podem progredir para o câncer, porém progride menos frequentemente do que as neoplasias mucinosas papilares intraductais. 
· Neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMNs): são tumores benignos que crescem nos ductos pancreáticos. Podem progredir para o câncer. Além de progredir mais frequentemente para o câncer, apresentam sintomatologia mais precoce, pois obstruem o sistema ductal mais precocemente. Estes pacientes podem ter quadros repetidos de pancreatite, devido às alterações físico-químicas, principalmente, pela elevação da pressão intra ductal, deflagrando a cascata de eventos citados na pancreatite. 
· Neoplasias pseudopapilares sólidas (NPS): são tumores raros, de crescimento lento e ainda que venham desenvolver o câncer, ocorre de forma mais tardia. Quase sempre, as NPS, se desenvolvem em mulheres jovens.
O que é importante ressaltar nesta parte são as neoplasias císticas mucosas e as neoplasias mucinosas papilares intraductais, principalmente esta última, que seria aquela lesão que mais frequentemente evolui para o câncer de pâncreas. 
Tumores Pancreáticos
Quais são os cânceres do pâncreas?
CÂNCER PANCREÁTICO EXÓCRINO – representam 95% dos cânceres pancreáticos
É o principal objeto da aula.
· Adenocarcinoma pancreático: Adenocarcinomas Ductal (90%) / Carcinomas de células acinares. É o mais importante dos cânceres pancreáticos exócrinos. Apresenta correlação com as neoplasias mucinosas papilares intraductais. O adenocarcinoma pode ter uma predileção mais paraas células acinares ou para os ductos (maioria dos casos).
· Outros: carcinomas adenoescamosos, carcinomas de células escamosas, carcinomas de células de anel de sinete, carcinomas indiferenciados e carcinomas indiferenciados com células gigantes. – Todos estes são mais raros e representam menos que 5%, pois cerca de 5% é representado pelos tumores neuroendócrinos. 
As células de anel de sinete também estão presentes no adenocarcinoma gástrico da classificação de Lauren difusa. 
· Carcinoma da Ampola de Vater*: é um tumor exócrino, porém ele comprime a papila de Vater, não confundir com o colangiocarcinoma. O colangiocarcinoma cresce a partir do ducto biliar. O quadro clínico é muito parecido com o colangiocarcinoma de papila, mas como não é colangio, indica que não é derivado do sistema ductal biliar. 
TUMORES NEUROENDÓCRINOS (NETs) –representam 5% dos cânceres pancreáticos 
· Gastrinomas vêm de células que produzem gastrina. Cerca de metade dos gastrinomas são cancros. 
· Insulinomas vêm de células que produzem insulina. A maioria dos insulinomas é benigna (não é câncer). 
· Glucagonomas vêm de células que produzem glucagon. A maioria dos glucagonomas é câncer. 
· Somatostatinomas vêm de células que produzem somatostatina. A maioria dos Somatostatinomas é câncer. 
· VIPomas vêm de células que produzem peptídeo intestinal vasoativo (VIP). A maioria dos VIPomas é câncer. 
· PPomas são provenientes de células que produzem polipeptídeo pancreático. A maioria dos PPomas são cânceres. 
· Carcinoides*
Os tumores neuroendócrinos mais comuns são os gastrinomas. Os tumores endócrinos são benignos, mas alguns deles podem ter um comportamento maligno (como o GIST). Os tumores neuroendócrinos são chamados também de apudomas, pois são derivados das células APUD (Amine Precursor Uptake and Descarboxilation). Assim, são tumores que produzem enzimas de descarboxilação. Os apudomas são divididos em:
· Gastrinomas: tem como característica principal a produção excessiva de gastrina e levam a Síndrome de Zollinger Ellison, na qual o paciente apresenta hipergastrinemia associada a hipercloridria e múltiplas úlceras gástricas e duodenais. A hipercloridria é exatamente em resposta ao aumento da produção excessiva de gastrina (lembrar que a hipercloridria é fato de risco para câncer de pâncreas). Tem mais comportamento maligno.
· Insulinomas: há hiperplasia das células beta, que são produtoras de insulina. Tem comportamento de tumor benigno. 
· Glucagonomas: produzem glucagon e a maioria apresenta comportamento maligno.
Os gastrinomas e glucagonomas tem um comportamento mais agressivo do que os insulinomas. 
· Somatostatinomas: é uma hiperplasia das células delta, que produzem somatostatina e também tem comportamento maligno. 
· VIPomas: derivado de células que produzem o VIP, peptídeo intestinal vasoativo, que apresentam comportamento maligno.
· PPomas: provenientes de células produtoras do peptídeo pancreático. A maioria são canceres. 
· Carcinoides: apresentam comportamento menos agressivo.
Malignos: SÓ GG e PP são VIP 	
PATOGÊNESE
É o comportamento biológico do tumor e também a sequência de mutações. 
· Uma Progressão Genética da Neoplasia Intraepitelial Pancreática (PanIN) para Adenocarcinoma Ductal Pancreático Invasivo (ACDP).
· Os genes supressores tumorais envolvidos são: KRAS2 (vilão), CDKN2A/p16, P53 e DPC4 (SMAD4).
A PanIN é o primórdio do pâncreas, assim, é como se fosse uma displasia de alto grau. A displasia de alto grau câncer in situ câncer avançado. Na imagem, é mostrado que a mutação do KRAS é fundamental para a progressão do PanIN-1A para o PanIN-1B. Depois, para a formação do câncer propriamente dito, o papel do oncogene CDKN2A. O CDKN2A apresenta uma correlação mutagênica do supressor p16. Posteriormente, já no câncer, tem o papel da mutação do p53 e do DPC4.
QUADRO CLÍNICO
· Sinal de Courvoisier (vesícula palpável, associado a icterícia) e/ou hepatomegalia: falam a favor de obstrução ductal e a hepatomegalia pode ocorrer pela metastatização hepática.
· Nódulo de Virchow/ Nódulo de Irmã Maria José e Prateleira de Plummer: são sinais de câncer avançado e podem estar presentes no CA de pâncreas.
Os tumores pancreáticos, exceto aqueles que pegam o sistema ductal biliopancreático, eles dão sintomatologia muito precoce(?).
Este estudo apresenta um N significativo de pacientes (256) receberam tratamento paliativo, pois não tinham condição de ressecção. Já os tumores que foram possíveis de serem ressecados (512). Em relação a essas duas terapêuticas, existem diferenças nos sinais e sintomas.
O paciente que apresenta câncer avançado e inoperável apresenta muito mais dor do que o paciente com tumor ressecável (26 em comparação com 2). Isso ocorre devido a infiltração dos plexos neurais, principalmente do plexo celíaco, causando muita dor. Essa dor é semelhante à da pancreatite crônica. 
Todavia a icterícia, é um sinal que está presente principalmente em pacientes com tumores ressecáveis, porque devido ao pequeno crescimento destes tumores ocorre o comprometimento da drenagem ductal biliar(?). Com isso, o paciente tem icterícia precocemente. O paciente que está com o tumor crescendo a mais tempo, o tumor não está próximo ao ducto biliar, por exemplo tumor de corpo, da cauda ou da cabeça (mais distante do processo uncinado) do pâncreas. sintomatologia mais tardia
A perda de peso está nos pacientes com metástase (irressecáveis), mas essa diferença em relação aos pacientes com tumores ressecáveis é pequena. 
As náuseas e vômitos são mais comuns nos pacientes com tratamento paliativo (30 em comparação com 18), devido ao processo consumptivo. As metástases envolvendo outros órgãos, como o duodeno, que levam a quadros obstrutivos ou semi-obstrutivos intestinais alto, provocando vômitos. 
Na imagem é representado um cateter de Fogarty ou é uma sonda vesical. Foi passado a cânula da papila, e ao lado, indicado pela seta inferior é mostrado o tumor. Então é um tumor muito próximo à ampola de Vater. Assim, provavelmente o paciente já apresentava um quadro de icterícia colestática. Este seria um dos casos em que o tumor sinaliza precocemente, com isso, pode ser que o diagnóstico ocorra antes das metástases a distância. Isso possibilita que o tumor seja ressecado. 
Avaliação Laboratorial
· Provas de Função Hepática: podem estar alteradas caso haja: comprometimento metastático para o fígado ou que haja uma compressão do ducto colédoco e, consequentemente, uma icterícia colestática. 
· Comprometimento metastático para o fígado: podem ser vários metastáticos, com isso pode haver o comprometimento geral das provas de função hepática. 
· Comprometimento do sistema ductal extra-hepático: há aumento da fosfatase alcalina, gama-GT, hiperbilirrubinemia, às custas da bilirrubina direta.
· Marcadores Tumorais 
· CA 19-9 (Sens:79%/Esp:82%): é o marcador com maior especificidade e sensibilidade. 
· CEA: é um marcador mais sensível e mais específico para o câncer colorretal. 
· Perfil de Coagulação / Aval Nutricional: está relacionada a menor produção dos fatores de coagulação hepático em função da metastatização hepática. Já a avaliação nutricional é importante para avaliar o processo consumptivo. Chega a um ponto que o paciente não produz adequadamente enzimas pancreáticas, não consegue drenar as enzimas pancreáticas para o intestino. Esse paciente não tem condições para operar ou mesmo da paliação cirúrgica endoscópica, ou mesmo necessitando de um suporte nutricional parenteral.
· TNEs (tumores neuroendócrinos - apudoma)
· insulina, gastrina, glucagon, somatostatina: insulinomas, gastrinoma, glucagonomas e Somatostatinomas, respectivamente.
· polipeptídeo pancreático, VIP, cromogranina A, Glicose e peptídeo C (para insulinomas): PPomas, VIPomas, a cromogranina A está associada a função pancreática. A glicose e o peptídeo C podem estar alterados nos insulinomas. Pode ocorrer a destruição das ilhotas pancreáticas, levando a uma baixa de insulina e este paciente pode desenvolver diabetes, como ocorre na pancreatite crônica.· Carcinoides: uma substância típica de ser dosada é a 5 hidroxitriptamina (5-HTP) . CgA, enolase específica de neurônio (NSE), substância P e gastrina. 
O paciente a depender do quadro clínico e das comorbidades que ele apresenta. Teremos outros parâmetros laboratoriais, que serão solicitados, como a prova renal.
Dentro deste conjunto de alterações laboratoriais, em relação ao CA 19-9:
· Valor clínico da resposta ao tratamento muito inconsistente entre os vários estudos: apesar desta controversa existente entre os estudos, ele continua sendo o marcador mais importante. Todavia, ele não reflete necessariamente a taxa de morbimortalidade do paciente. Mas, ele é muito importante para o segmento dos pacientes já operados 
· Doentes com fenótipo sanguíneo Lewis negativo, não expressam CA 19-9: os pacientes com tipo sanguíneo negativo podem apresentar o resultado da dosagem do CA 19-9 falso negativa.
· Único com utilidade prática clínica.
· Na presença de icterícia e especialmente colangite falsos negativos.
· Adjunto válido para o diagnóstico, prognóstico e monitorização do tratamento.
· Para o diagnóstico, a S e E do CA 19-9 variam dependendo do limiar de cut-off (37 U/mL; S: 86% E87%).
Diagnóstico por Imagem 
A sequência dos exames de imagem depende de qual é a apresentação clínica do paciente. 
· Se estamos pensando em câncer e o paciente não tem icterícia pensar em CA de corpo e cauda.
· Se o paciente apresenta icterícia colestática, com aumento da bilirrubina total as custas da BD. Com aumento de FA e depois o aumento da gama-GT. pensar em câncer de cabeça do pâncreas.
Tomografia Computadorizada 3D – Biópsia guiada
Pode guiar a Biópsia, se ela for possível de ser realizada, dependendo da posição. Lembrar que a cabeça do pâncreas tem proximidade com estruturas nobres e dependendo da localização mesmo com a TC, a biópsia é dificultada. Nestes casos, tenta-se fazer a biópsia através da CPRE ou da Colangioressonância. É composto por 3 fases: 
· Não Contrastada 
· Fase Arterial 
· Fase Venosa Portal
Devido a presença destas três fases, a sensibilidade é de 85% 
· Contaste usado é o F-fluorodeoxiglicose (FDG-PET), no qual há diferença de captação do contraste pela necessidade de replicação das células malignas, o que vai levar a uma intensidade do depósito do contraste na área do tumor. O que vai ser um dos principais fatores para distinguir se o tumor é Benigno ou Maligno
MRI (Ressonância magnética)
· Colangioressonância (MRCP): é feito nos pacientes em que se suspeita do tumor de cabeça de pâncreas.
· Angioressonância (ARM): é feito principalmente nos pacientes com suspeita de tumores de corpo e cauda.
US – Biópsia Aspirativa 
A biópsia pode ser tentada pela TC ou, se o tumor for de cabeça próximo a confluência ductal, ou a desembocadura do cístico no secundário, pode-se tentar a biópsia aspirativa através da ecoendoscopia. Isso é realizado principalmente nos tumores pequenos, pois se forem maiores, existe a possibilidade de se fazer a biópsia pela TC. Já em tumores pequenos a TC não possui boa sensibilidade e especificidade como é observado com a biópsia aspirativa por ecoendoscopia.
· Abdominal Ecoendoscopia – Tu < 2cm (S: 92%/ E: 86%)
Colangioressonância/ Colangiopancreatografia Retrograda Endoscópica (CPRE) – Biópsia
A Colangioressonância, assim como a CPRE, pode guiar a biópsia 
· MRCP
· CPRE (S:70%/ E: 94%) / STENT: a CPRE apresenta vantagem, além da Colangioressonância, pois é terapêutica paliativa. Pois através da CPRE é possível passar um stent expansível dentro da papila ou na região da confluência, para permitir a drenagem da via biliar e da secreção pancreática. Isso é muito importante para os pacientes que não são operáveis para evitar que estes pacientes desenvolvam um quadro de insuficiência hepática grave devido a icterícia colestática. Além disso, promove a resolução da dor decorrente do acúmulo de secreção biliopancreática, que não estava sendo drenada.
· CPC/PTC
Angiografia 
Serve também para avaliar se existem neoformações vasculares. Com maior formação de vasos na região do tumor e uma terapêutica também paliativa de embolização seletiva das tributárias arteriais que nutrem este tumor. 
TAC Abdominal
· Sensibilidade global: 86 – 97%
· Sensibilidade para lesões < 2cm: 77% - Observa-se que para tumores pequenos a sensibilidade do exame reduz significativamente. Por isso, é indicado fazer a biópsia de tumores < 2 cm por ecoendoscopia.
Características tomográficas
· 1ª fase (pancreática, arterial): 40 segundos após a administração do contraste EV captação máxima do parênquima pancreático permitindo identificar lesões neoplásicas hipocaptantes.
· 2ª fase (portal, venosa): 70 segundos após a administração do contraste EV metastatização hepática e envolvimento do tumor com vasos mesentéricos e a porta. O que é muito importante em relação ao prognóstico, e em relação a possibilidade de ressecção.
Fase arterial mostra a lesão hipodensa na cabeça do pâncreas. Na fase venosa (de esvaziamento portal), mostra veia porta livre.
Critérios imaginológico de irressecabilidade:
· Metastização 
· Encasement (envolvimento) do tronco celíaco ou artéria mesentérica 
· Oclusão da veia porta ou veia mesentérica superior
Estes critérios apresentam uma precisão de quase 100% para predizer doença irressecável. Então é muito importante a avaliação da TC para predizer sobre a Ressecabilidade do tumor de pâncreas. Existe a possibilidade de 5-15% de falsos negativos, estes pacientes são mais complicados e o diagnóstico de Ressecabilidade acaba sendo feito no per-operatório. Eles não beneficiam de exploração cirúrgica e a sua identificação pré-operatória permanece um desafio!
Ressonância Magnética – CPRM 
Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
· Com a utilização de gadolínio, que impregna na área do tumor, a RM consegue demonstrar envolvimento vascular com a mesma sensibilidade que a TAC. 
· Limitações atuais da RM e CPRM estão relacionadas com o custo e disponibilidade (e não é terapêutica).
	CPRE
	CPRM
	Invasiva
	Realização de RM e CPRM concomitante
	Necessita de contraste 
	Distinção precisa de ductos, quistos e coleções peri-pancreáticas: diferencia bem os ductos das coleções pancreáticas.
	
	Imagens comparáveis com a CPRE mas não invasiva e sem contraste
A principal vantagem da CRPE em relação a CPRM Vantagem na terapia paliava, devido a possibilidade da passagem de um stent expansível no ducto obstruído. 
Por exemplo, em pacientes que tenham metástases, como a veia porta ou a veia mesentérica superior que contraindica a cirurgia. Mas tirando isso, e o custo menor da CPRE, a CPRM apresenta mais vantagens.
ESTADIAMENTO
Sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC) 
· Tumores T1 e T2 são confinados ao pâncreas, com menos de 2 cm ou maiores que 2 cm no diâmetro 
· Tumores T3 e T4 se estendem além do pâncreas 
· Lesões T3 são consideradas potencialmente ressecáveis, por não envolverem o tronco celíaco ou a artéria mesentérica superior
· Lesões T4 são consideradas irressecáveis, porque comprometem artérias peripancreáticas críticas.
· Lesões N1 apresentam linfonodos regionais positivos, e lesões M1 apresentam metástases a distância, enquanto lesões N0 e M0 carecem destes achados. 
· Metástases à distância são comuns, e muitas vezes são localizadas no fígado, pulmão ou em superfícies peritoneais do abdome
Tumores ressecáveis limítrofes (NCNN)
Seria quando o paciente está em borderline, entre a Ressecabilidade e a irressecabilidade. 
· Invasões da veia mesentérica superior e portal uni ou bilaterais.
· Comprometimento < 180° de fixação tumoral na artéria mesentérica superior.
· Fixação/ envolvimento da artéria hepática, se ressecável.
· Oclusão da veia mesentérica superior, se for de um segmento pequeno e reconstituível.
Não é para decorar, mas para saber que existem situações ressecáveis, mas isso é ressecável em hospitais mais especializados. Na maioria dos hospitais, o tumor não é ressecável.
A diferença crucial entre o T1 e o T2 é o diâmetro do tumor.O T3 é passível de ressecção, mesmo se for IIA (N0) ou se tiver acometimento de linfonodos locoregionais IIB (N1). A cirurgia de escolha nos tumores T3 é a Pancreatoduodenectomia, que também é utilizada para a pancreatite crônica. Mas, além da Pancreatoduodenectomia é necessário fazer a reconstrução do trânsito biliar, drenando a via pancreática e o esvaziamento linfonoidal, pois é uma cirurgia oncológica. No T3, diferente do T1 e T2 há invasão de outros órgãos, além do pâncreas. 
A partir do estágio IIB, a morbimortalidade cirúrgica já muda, devido ao acometimento dos linfonodos. O ideal é operar até IIA (N0). O tumor T4 além de invadir outro órgão ocorre o comprometimento vascular do tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior, principalmente a última. 
· Estágios 1 e 2: passíveis de ressecção
· Estágios 3 e 4: irressecáveis 
· Comprometimento arterial importante (estágio 3) 
· Presença de metástases a distância (estágio 4) 
O estágio 3 a taxa de mortalidade da cirurgia é semelhante a taxa de mortalidade do próprio tumor. Entrando na situação do borderline. Necessita de um serviço muito especializado para operar este tipo de tumor. Assim, na maioria dos hospitais é irressecável.
· Sobrevida média para pacientes em estágio 3 = 8 a 12 meses 
· Sobrevida média para pacientes em estágio 4 = 3 a 6 meses
Sinais de irressecabilidade (TC)
· Formação de cápsula circunferencial 
· Invasão ou oclusão da veia porta/mesentérica superior e/ou artéria mesentérica superior 
· Extensão além da cápsula pancreática e para o retroperitônio 
· Comprometimento de estruturas linfonoidais ou neurais localizadas ao redor da origem do tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior 
· Extensão do tumor ao longo do ligamento hepatoduodenal
Estadiamento Laparoscópico
Risco particularmente elevado de doença oculta 
· Tumores maiores (>3 cm) 
· CA19-9 (>100 U/mL) 
· Achados incertos na TC 
· Tumores no corpo ou na cauda do pâncreas: pois os sintomas aparecem mais tardiamente, o tumor necessita estar muito grande para dar sintomatologia. Já na cabeça do pâncreas a icterícia é muito mais precoce
· Pacientes com indicadores clínicos de doença disseminada (processo consumptivo)
· Perda de peso significativa 
· Má nutrição 
· Dor
Tratamento Cirúrgico
· Tumores na Cabeça do Pâncreas 
· Pancreatoduodenectomia (Whipple) 
· Kaush (1909) 
· Whipple/Parsons (1935) 
· Trimble et al. (1941)
Em preto: arco duodenal; e dentro do arco duodenal está o pâncreas. Nesta imagem foi feita a Manobra de Kocher, na qual rebate o estômago e vemos a cabeça do pâncreas, a VC e a vesícula que já foi liberada. Pois ela será ressecada para fazer o Whipple. 
Na figura A: foi retirada a cabeça do pâncreas juntamente com o duodeno, deixando o corpo e a cauda do pâncreas. A região escurecida é devido ao uso do eletrocautério. Na figura B: a artéria mesentérica está dissecada para a retirada dos linfonodos periarteriais, pois é uma cirurgia oncológica.
Reconstrução 
· Pancreatojejunostomia 
· Hepatojejunostomia.
É trazida uma alça do jejuno para suturar na borda para que a secreção produzida pelo corpo e a cauda do pâncreas caia no jejuno. A seta laranja mostra o coto do pâncreas. E a seta preta mostra o jejuno. Assim, esta imagem se refere a Pancreatojejunostomia. 
Esta via do Y está drenando o pâncreas. Tem outra via do Y que irá drenar a via biliar e outra parte que irá drenar o estômago. 
VISÃO GERAL DA CIRURGIA - site
 
Tumores no Corpo e Cauda 
· 5% a 7% são adenocarcinomas. 
· Pancreatectomia + esplenectomia em bloco: os tumores do corpo e cauda, além da Pancreatectomia corpo caudal ou caudal, é feito também a esplenectomia devido à íntima relação vascular. Pois a artéria e veia esplênica tem intima relação com a parte superior do pâncreas. 
· Pancreatectomia distal laparoscópica (1994 por Gagner e Pomp) x Cirurgia Aberta. A cirurgia é aberta quando não se consegue fazer por via laparoscópica, assim tem-se a taxa de conversão, que pode ser durante a cirurgia ou previamente, por exemplo por insuficiência do serviço, não há profissionais habilitados.
Morbiletalidade pós-operatória e Sobrevida
A Pancreatoduodenectomia é a cirurgia abdominal mais complexa, então geralmente o cirurgião aprende a fazer esta cirurgia em R3.
· Mortalidade - 2% 
· Sobrevida média em 5 anos 
· 15%-20% (22 meses) 
· Recidiva Metastática – 85% (o paciente não apresentava metástase anteriormente, mas surge tumor no coto pancreático remanescente) 
· Recorrência local – 40% 
· Quimioterapia
· Sem metástases – a cada 12 meses. O início é 12 meses após a cirurgia.
· Qt com metástases – a cada 6 meses. O início é após 6 meses da cirurgia.
Durante a cirurgia acaba-se denervando o piloro, assim altera-se o padrão de motilidade gástrico e o paciente pode ter também estenose da anastomose. A fístula do pâncreas ocorre na anastomose pancreatojejunal. O abcesso intra-abdominal pode ocorrer por infecção durante a cirurgia ou pelo proprio extravasamento de bile, conteúdo jejunal ou gástrico durante o procedimento cirúrgico. Necessidade de reoperação pode ocorrer devido à peritonite, secundária a fístula ou sindrome compartimental abdominal.
Linfadecnectomia
Regional 
· Peripancreática 
· Periportais 
· Peripilórica 
Na figura B já mostrada, foi feita a linfadenectomia perimesentéricos e Periportais. A linfadenectomia de T3 é feita nas cadeias linfonoidais acometidas, que são comprovadas através de biópsia, na qual é feita corte de congelação e estudo anatomopatológico perioperatório.
LN Alargada 
· Hilares hepático
· Retroperitoneais (origem celíaca para o nível da artéria mesentérica inferior e englobando todo o tecido até o hilo renal lateralmente)
Depende da classificação T, do tumor. A linfadenectomia alargada seria para T4.
Terapia adjuvante
“A Gencitabina ou 5-fluoracil (FU) isolados, ou em combinação com a quimiorradiação com base em 5-FU, como terapia adjuvante após a ressecção para ACDP”.
Não tem necessidade de decorar as drogas utilizadas é importante saber quando está indicado a terapia adjuvante que seria o estadiamento III e IV, devido ao risco de metástase, por isso é principalmente no estágio III e paliativa no estágio IV. 
Terapia Neoadjuvante
· Envolvimento arterial venoso ou limitado que são classificados como ressecáveis limítrofes (borderline). Isso em serviços que podem resseca-los posteriormente. 
· Comprometimento arterial hepático ou AMS (< 180 graus) e que foram tradicionalmente considerados não ressecáveis (terapia multimodal agressiva – reconstituição vascular).
RESUMO: faz a terapia neoadjuvante nos casos limítrofes entre ressecáveis e não ressecáveis. 
Tratamento Paliativo
· Obstrução Biliar: CPRE / STENT 
· Obstrução do esvaziamento gástrico (complicação da cirurgia, por exemplo pela estenose da anastomose gastrojejunal)
· STENT endoscópico (curto prazo) 
· Gastrojejunostomia preventiva, para evitar uma síndrome de dumping, por exemplo, nos pacientes que irão ter um esvaziamento gástrico retardado.
· By-pass duplo com Hepatojejunostomia e gastrojejunostomia em Y de Roux. 
· Bypass simples: Esse by-pass pode ser com uma alça só, como coloquei na visão geral da cirurgia, em uma única alça jejunal cai a secreção pancreática, a secreção biliar e o conteúdo estomacal.
 
· Bypass duplo: é feito com duas alças jejunais. Uma delas faz a anastomose hepatojejunal, com o ducto hepático direito ou, principalmente, com o hepático comum, outra parte desta alça drena o pâncreas. A outra alça jejunal faz a anastomose gastrojejunal 
Tratamento Paliativo da dor
· AINES.
· Opiáceos de longa ação (VO ou adesivo cutâneo).
· Bloqueio do nervo celíaco biliar (3 mL de bupivacaína a 0,25% + 10 ml de álcool absoluto) – em pacientes refratários a AINES e opiácios de longa ação. O bloqueio transitório com bupivacaína é feito guiado por TC no perioperatório ou por ablação que promovem necrose de coagulação e destruição do plexo com álcool absoluto.
· Neurólise por US/TC: a Neurólise é feita por processo de radiofrequência ou outro método, guiado por TCou US. 
O pâncreas não é um órgão de receber metástase, a não ser que esta metástase seja, por exemplo um colangiocarcinoma de papila, do segmento da via biliar extra-hepática, que por contiguidade acaba comprometendo o parênquima pancreático ou um tumor de colo transverso ou gástrico que pode metastatizar por contiguidade com o pâncreas. Mas metástases a distância é algo raríssimo de acontecer, diferente do que ocorre no fígado. A aula refere-se ao CA primário de pâncreas. A única situação diferente é a do adenocarcinoma de pâncreas exócrino de papila (peri-ampular) que é um tumor com comportamento semelhante ao colangiocarcinoma e na verdade seria um tumor da via biliar, comprometendo o pâncreas.