Espondiloartrites: características e fisiopatologia

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Espondiloartrites
As espindiloartrites são um grupo de doenças inflamatórias que apresentam características clínicas comuns:
Acometimento das articulações axiais, preferencialmente as do sacroilíacas (espondilite e sacroileíte) e periféricas, mas ao contrário da AR mãos e pequenas articulações) as espondiloartrites preferem mmii, grandes articulações, como joelhos e tornozelos e o comprometimento é assimétrico. 
Entesopatia ou entesistes (junção do tendão ao osso): a entese mais afetada é a do calcâneo. O paciente queixa dor durante a realização de alguns movimentos (como dirigir)
Associação a determinadas lesões sistêmicas: uveíte, doença inflamatória intestinal
Agregação familiar (quando há mais de um caso na mesma família), relacionada com o HLA B 27 (MHC de classe |).
Ausência do Fator Reumatoide
Quadro clínico:
Artrite assimétrica de membros inferiores
Dactilite (dedo em salsicha)
Doenças no grupo de espondiloartrites
Espondiloartrite juvenil: abaixo de 16 anos
Espondiloartrite anquilosante
Artrite associada a doença de Crohn ou RCU
Artrite reativa: reativa a um processo infeccioso
Uveíte anterior aguda
Artrite psoríasica: espondiloartrite + psoriase
Espondiloartrite indiferenciada
Espondilite anquilosante 
Doença inflamatória crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por acometimento da coluna vertebral, sobretudo da articulação sacroilíaca. São lesadas as articulações sinoviais e os ligamentos adjacentes às vértebras, especialmente em seus pontos de inserção, ou seja, as enteses. 
Epidemiologia:
Rara em africanos, japoneses e afro-americanos
Mais prevalente em algumas tribos da Sibéria e América
Prevalência nos EUA e EU (caucasianos): 1 a 1,5% (menor do que na AR)
Mais prevalente em homens: 5 homens para 5 mulheres
Mais comum em homens jovens
Idade: adolescência até os 40 anos
HLA B27 está presente em 90% dos caucasianos com Espondilite anquilosante 
Etiopatogenia:
De maneira geral
Etiopatogenia:
A hereditariedade é maior que 90% em gêmeos
HLA B27 é o mais importante, mas há outros
Quase todo o risco de desenvolver espondilite anquilosante é herdado geneticamente, mas o gatilho ambiental é muito importante
Gatilho ambiental:
Existe espondiloartrite com B27 negativo
Agentes infecciosos: não há nenhum agente infeccioso confirmado para etiopatogenia da EA, ao contrário da AR. No entanto há alguns estudos relacionando com a K. pneumoniae, clamydia, Epstein-Barr, enterobactérias
Postula-se que o contato com agentes ambientais (como microrganismos) poderia desencadear descontrole do sistema imunológico
O que se postula eu aconteceria no paciente com EA, seria: apresentação de um peptídeo bacteriano pela molécula HLAB27 ativaria linfócitos T citotóxicos, ocorrendo uma reação cruzada da molécula ambiental com as moléculas do próprio organismo (mimetismo ambiental), levando a um processo inflamatório mediado por citocinas: IL-1, IL-6, TNF-alfa. Há estudos com IL-17 e 23
Como ocorre o processo inflamatória
A inflamação se inicia na junção entre a vértebra, disco intervertebral e êntese
Quando começa esse processo, há aumento do TNF o que leva ativação de osteoclastos, com consequente:
A inflamação progride com aparecimento de erosão óssea
Contínuo aumento da inflamação e destruição
Articulação é destruída com perda da estrutura e perpetuação da inflamação
Normal b) Doença destrutiva ‘AR-like’ c) Doença remodelante ‘Ea-Like’
Em vermelho: osteoclasto
Em verde: osteoblasto
RANKL: Ligante do receptor ativador do fator nuclear kappaB. O RANKL é uma molécula de superfície da membrana pertencente à família dos receptores do TNF, sendo um fator essencial para a diferenciação dos osteoclastos, já que na sua ausência os osteoclastos apresentam falha de desenvolvimento.
RANK: receptor ativador do fator nuclear kappa B. Está na superfície dos osteoclastos
OPG: osteoprotegerina. É uma citocina antagonista, também membro da família dos receptores do TNF. A OPG é produzida e liberada pelos osteoblastos ativados e possui um papel importante na regulação do metabolismo ósseo, já que inibe a maturação e ativação dos osteoclastos in vivo e in vitro. A OPG liga-se com alta afinidade ao RANKL nos osteoblastos, impedindo que este, por sua vez, se ligue ao RANK na superfície dos osteoclastos.
DKK: inibe a osteoblastogênse.
TNF: Ativa RANKL
Fisiopatologia da EA: Na articulação normal há equilíbrio entre osteoclastogênese e osteoblastogenêse (normal). Na AR, há aumento de TNF (inflamação e ativação de RANKL) e ativação do DDK (diminuição da osteoblastogênse). Na EA, o TNF está aumentado, o que ativa o RANKL e estimula a osteoclastogênese. Ao mesmo tempo, inibe o DKK no local em que está havendo inflamação. O paciente terá muita formação óssea, mas em local que há inflamação. Ou seja. Na EA, haverá uma formação óssea errônea com formação de sindesmófitos. 
Na EA há uma osteoclastogênese e osteoblastogênse excessiva e errônea. Na AR só há osteoclastogênse.
Inflamação: começa a destruição do canto da vértebra 
Reparação da destruição erosiva: no local onde houve essa destruição, vai formando osso
Neoformação óssea: as partes neoformadas começam a se unir formando os sindesmófitos.
QC:
Manifestações articulares:
Axiais: 
Lombalgia inflamatória: piora com repouso e melhora com a movimentação
Dorsalgia
Cervicalgia
Dor glútea alternante
Evolução ascendente
Postura do esquiador: paciente não tratado. Retificação da lordose lombar, acentuação da cifose dorsal, retificação da lordose cervical (projeção da cabeça para frente).
Artrite periférica: compromete eixo
Oligoartrite assimétrica: até 3 articulações
Predominantemente extremidades inferiores
Acometimento da parede torácica
Articulações costovertebrais e entesopatias das articulações costocondrais e manubrioesternais (isso porque o comprometimento é ascendente)
Dor pleurítica porque quando inspira há dor por abertura de articulação. Com o passar do tempo pode haver fusão: redução da expansibilidade, gerando uma doença pulmonar
Entesite: principalmente a do calcâneo.
Manifestações extrarticulares:
A mais comum é a uveíte anterior aguda (importante)
Anterior aguda
30% dos pacientes em algum momento da evolução da doença, especialmente os que tem HLA B27 +
Não tem relação com a gravidade da doença
Geralmente é unilateral, aguda e recidivante
Dor, lacrimejamento, fotofobia e turvação visual
Pode abrir um quadro de EA em 2% dos casos
Geralmente 2 a 10 anos após o início da EA
Gastrintestinais: 50% tem inflamação cecal e ileal macro e microscópica 
Cardiovasculares
Aortite
Regurgitação aórtica
Distúrbios de condução
Aumento do risco cardiovascular
Manifestações pulmonares:
Fibrose lobo superior, mas geralmente não causa sintomas
Espessamento pleural
Geralmente assintomáticas
Renais:
Amiloidose secundária (AA)
Nefropatia por excesso de IgA e ainti-inflamatório
O AI aqui é modificador do curso da doença (importante). O AI altera a progressão radiográfica.
Exame físico:
Geral
Osteoarticular:
Postura
Amplitude dos movimentos, principalmente da coluna lombar
Medidas significativas:
- Teste de Schober:
Flexão anterior máxima da coluna lombar. Positivo quando entre uma medida e outra há menos de 5cm, indicação limitação da flexão. 
- Expansibilidade torácica: fita métrica no nível da 4ª vértebra intercostal. Pedimos para retirar todo o ar dos pulmões e meço. Em seguida, pedimos para puxar todo o ar possível e meço de novo. O teste se encontra alterado quando aumenta somente até 2,5cm.
- Medida occpito-parede: no paciente com EA há uma retificação da lordose cervical, então há aumento da distância acima de 5cm está alterado.
Teste para articulação sacroilíaca.
- Volkmann: Teste para articulação sacroilíaca. Compressão concomitante das cristas ilíacas antero-superiores com o paciente em decúbito dorsal. Estará alterado se houver dor. Posso colocar em decúbito lateral para aumentar a sensibilidade. 
- Patrick-Fabere: este teste destina-se a detectar tantoas patologias do quadril, como as da articulação sacro-ilíaca. Com o paciente em decúbito dorsal, colocamos o calcanhar do membro inferior em questão sobre o joelho do lado oposto; o examinador aplica então uma força sobre o joelho fletido e outra sobre a espinha ilíaca ântero-superior oposta, como se estivesse abrindo um livro.Se a dor for referida na região inguinal,pode haver patologia na articulação do quadril; caso a dor seja referida na região posterior, pode haver patologia na articulação sacro-ilíaca. Este teste também é chamado de Fabere, em virtude da posição que o membro assume durante sua realização ( Flexão,Abdução e Rotação Externa).
 
- Teste de Gaenslen: 
O terapeuta deverá se posicionar ao lado da maca e solicitar ao paciente que deixe o membro inferior pendendo para fora da maca. Nessa posição final do teste, a articulação sacroilíaca tenderá a rodar e uma hemipelve estará sendo testada. Caso o paciente apresente dor na região posterior da articulação sacroilíaca durante o movimento, o teste é considerado positivo
Exames complementares:
Anemia normo-normo
VHS, PCR elevados: é o que mais aumenta. O PCR parece estar melhor que o VHS 
FR e FAN negativos
HLA B27: pode ser negativo
Radiografia convencional:
Avaliação das sacroilíacas: sinais radiográficos surgem 3 ou 7 anos após o início dos sintomas. É difícil pegar o quadro inicial, para isso pe melhor RN
Sacroileíte:
Alteração do espaço articular
Pseudoalargamento
Esclerose óssea subcondral
Erosões ósseas
Anquilose – fusão articular (articulação para de funcionar)
Ressonância magnética: em estágios mais precoces é o melhor método
Diagnóstico: Critérios de 1984 de NY- Esses são os radiológicos:
	Grau
	Caracterização
	0
	Normal
	1
	Suspeito de alteração sem alterações definidas
	2
	Sacroileíte mínima: perda da definição dos bordos articulares, alguma esclerose e erosões mínimas ou discreta redução do espaço
	3
	Sacroileíte moderada: esclerose em ambos os lados da articulação sacroilíaca, borramento e irregularidade da superfície articular do espaço articular
	4
	Fusão das superfícies articulares, associadas ou não a esclerose residual
EA: Sacroileíte grau > 2 bilateral ou 3-4 unilateral
Tratamento:
Objetivos: alivio da dor e rigidez, evitar a progressão da doença (inclusive radiológica), evitar limitações e deformidade, melhorar a qualidade de vida, lidar com as complicações articulares e extra-articualres.
Tratamento não medicamentoso: fisioterapia e programa de modificação do estilo de vida para preservar e/ou restaurar a mobilidade articular e prevenir deformidades e incapacidade (deve ser realizado em todos os estágios da doença)
Tratamento farmacológico: 
- AINES: é terapia de primeira linha: diminui progressão radiográfica, melhora atividade de doença, diminui PCR. Por outro lado, o paciente desenvolve risco cardiovascular, hepático e renal. Usamos principalmente aos refratários ao anti-TNF. Qualquer AINE serve. Meloxican, Nimesulida e etc. Pode ser usado para artrite periférica.
- Corticoides: não tem eficácia comprovada e colabora com perda massa óssea. Pode ser usada em dose baixa para artrite periférica. 
- Sulfassalazina: muito usada na AR. é uma droga modificadora no curso da doença mais bem estudada na EA. Só tem evidência de beneficiar o paciente com artrite periférica (assim como o metotrexato). Não é recomendado para manifestações axiais, mas pode ser usada para artrite periférica.
- Metotrexato: faltam estudos com MTX na EA: não é recomendado para manifestações axiais, mas pode ser realizado para artrite periférica. 
- Anti-TNF: medicamento modificador do curso da doença. Atualmente é o mais usado. Quando usamos Anti-TNF podemos suspender o AINE. São indicados na doença ativa, com falha terapêutica de pelo menos 2 AINES. 
Prognóstico: 
EA: é uma doença crônica com evolução variável, frequentemente benigna, mas com risco de complicações ameaçadoras à vida ou risco de deficiência
Mortalidade: <5% (subluxação cervical, falência respiratória, insuficneia aórtica e amiloidose)
Pior prognóstico (importante): fibrose pulmonar persistentemente elevada, acometimento precoce de quadril.