Espondiloartrites

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Espondiloartrites 
Formam um grupo de doenças interrelacionadas 
com certos aspectos em comum, como 
epidemiológicos, patogenéticos, clínicos e 
radiológicos, são elas: espondilite anquilosante, 
artrite psoriásica, artrite reativa, enteroartrite. 
Para ser espondiloartrite, deve haver inflamação 
das articulações axiais, oligoartrite periférica 
assimétrica (2-4 articulações), entesites e 
ausência de fator reumatoide; associação ao 
HLA-B27 
➢ As espondiloartrites tem como 
característica o envolvimento da coluna. 
Quando há acometimento das 
articulações, é assimétrico. Apresenta uma 
resposta humoral, com grande quantidade 
de anticorpos. 
Também são conhecidas como espondiloartrites 
soronegativas, pois a EA era considerada o 
componente axial da AR, mas na ausência de FR; 
Epidemiologia 
Acomete mais homens (3:1), todos os grupos 
étnicos e estão associadas à presença do HLA-
B27 
Pontos em comum: 
Predisposição genética: todas estão ligadas ao 
HLA-B27, diferente de outras doenças autoimunes 
que costumam ser poligênicas; 
➢ 90% dos pacientes com espondilite 
anquilosante tem o HLA-B27, mas nas 
outras espondiloartrites a presença é 
menor 
➢ O HLA é usado como se fosse um 
marcador dessas doenças, o que é 
incomum nas doenças autoimunes 
O envolvimento do esqueleto axial e da 
articulação sacro-ilíaca. Quando ocorre o 
acometimento articular, geralmente é com 
assimetria 
Entesite: inflamação das enteses (onde o tendão 
se insere no osso) 
É comum a apresentação de manifestações 
extra articulares: uveíte (mais comum), colite e 
cardite. 
ATENÇÃO: 8-10% da população branca tem o 
HLA-B27, sendo um risco pedir o marcador 
genético para investigar a doença, pois pode 
diagnosticar quem não tem a doença. 
Espondilite anquilosante 
Doença autoimune inflamatória crônica, com o 
envolvimento do esqueleto axial, levando a dor 
espinal inflamatória (comumente lombar), e 
sacroilíacas causando dor inflamatória nas 
nádegas; 
Para ser espondilite anquilosante, 
necessariamente deve ter o acometimento do 
esqueleto axial, diferente das outras 
espondiloartrites que pode ou não ter o 
envolvimento axial. 
Costuma ter início insidioso; inicia-se no 
adolescente/adulto jovem. 
Acomete frequentemente homens na segunda e 
terceira décadas; infrequente após 40 anos. 
Associação com HLA-B27 está em 90% dos 
pacientes. 
Critérios classificatórios 
Critérios de Nova Iorque – diagnóstico 
o Dor lombar inflamatória e rigidez > 3 meses 
➢ Importante caracterizar a dor quanto à rigidez 
matinal 
o Limitação de mobilidade lombar 
o Limitação expansibilidade torácica 
o Critério radiológico: sacroiliíte grau ≥ II 
bilateral ou sacroiliíte grau ≥ III-IV unilateral 
EA definida: critério radiológico + pelo menos 1 
clínico 
EA provável: 3 critérios clínicos + critério 
radiológico presente sem qualquer sinal ou 
sintomas que satisfaça os critérios clínicos 
Etiopatogenia 
o Genético: HLA-B27 
o Ambiental: microbiota intestinal 
o Citocinas: TNF, IL-23 e IL-17 (ativa 
osteoblasto) 
o Neoformação óssea: Via WNT, DKK1, 
esclerostina 
O gatilho, nesse caso, são as bactérias da 
microbiota intestinal. A partir disso, haverá 
ativação de linfócitos T e citocinas inflamatórias 
(TNF e IL-23), o que gera um processo 
inflamatório que culmina na ativação do 
osteoblasto. Os osteoblastos irão causar a 
ossificação em estruturas maleáveis da 
articulação, deixando-as enrijecidas. 
A inflamação é iniciada nos ligamentos, no 
corpo da vértebra e nas articulações 
facetárias. À medida que a doença vai se 
estabelecendo, onde tinha inflamação se torna 
calcificação, o que progressivamente leva à 
ossificação da coluna. Assim, o paciente perde a 
mobilidade e fica rígido. 
O osteófito é proveniente da hiperreatividade 
óssea da artrose com crescimento horizontal, 
a ponto de envergar para frente formando as 
espiculas ósseas, chamadas de bico de papagaio. 
Ele pode crescer e se juntar com o outro, o que 
pode levar a interpretação errônea de que é um 
sindesmófito. 
O sindesmófito cresce verticalmente ao longo 
do ligamento e ossifica toda a coluna, o que dá 
aspecto de coluna em bambu (fusão dos 
sindesmófitos). 
Manifestações clínicas 
Articular: oligoartrite assimétrica de grandes 
articulações. Predomínio axial, dor lombar de 
caráter inflamatório iniciando-se pelas 
articulações sacroilíacas e coluna lombossacra. 
➢ A dor inflamatória caracteriza-se por não 
melhorar com o repouso, e sim com a 
movimentação, e por haver rigidez matinal 
> 30min. 
O envolvimento das articulações costovertebrais e 
costocondrais pode provocar diminuição da 
expansibilidade torácica e dor às manobras de 
inspiração profunda e Valsalva. 
Podem estar presentes sintomas constitucionais 
como fadiga, perda de peso e febre 
Articulações periféricas mais acometidas: 
quadril, joelho, tornozelo e articulações 
metatarsofalangianas - raramente os MMSS são 
afetados, com exceção dos ombros. 
* Costuma ser mono ou oligoarticular (1- 4 
art), assimétrica e preferencialmente nos 
MMII 
A artrite periférica pode ocorrer anterior, 
concomitante ou posteriormente ao aparecimento 
dos sintomas axiais 
Doctilite: 15-50% dos casos. Tem um 
envolvimento do tendão com uma tenossinovite 
dos flexores, chamada de dedo em salsicha. 
➢ É mais comum na artrite psoriásica, mas 
também ocorre na artrite reativa. 
Entesite: a mais envolvida é a do calcâneo, 
popularmente conhecida como tendão de Aquiles. 
O paciente tem dor no local do tendão e pode 
irradiar para a panturrilha. Além da dor, pode 
causar rigidez e restrição dos movimentos. 
➢ O que determina o sítio de classificação da 
doença (se é uma espondiloartrite axial ou 
periférica) é o sítio da articulação acometida, 
e não da entesite! 
Uveíte: manifestação extra-articular mais 
frequente fortemente associada à presença do 
HLA-27, costuma ser uveíte anterior aguda de 
repetição, mas também pode haver conjuntivite 
➢ Não tem relação com surtos de piora do 
acometimento articular 
Pode haver acometimento cardíaco, pulmonar 
(raro), gastrintestinal (inflamação inespecífica e 
subclínica dos intestinos grossos e delgado em 
60% dos casos de espondilite), renal (raro), 
neurológico (fraturas vertebrais com SD. da cauda 
equina, subluxaçãp atlatoaxial - semelhante a AR). 
Exame físico 
No início da doença achados do exame físico são 
incomuns → com o passar do tempo e a 
calcificação dos ligamentos e das enteses na 
coluna em toda a sua extensão, ocorre perda de 
mobilidade e o paciente fica “anquilosado”, com a 
perda da lordose lombar e cervical, e a 
acentuação da cifose torácica, curvando o corpo 
para frente. 
o Postura em esquiador: para manter o 
equilíbrio, flete os quadris, os joelhos e os 
cotovelos e adquire a posição clássica de 
esquiador. 
Manobras para avaliação da coluna e 
sacroilíacas 
* Teste de Schober modificado (testa a 
flexibilidade da coluna lombar), 
* Lateralização da coluna, 
* Rotação cervical, 
* Distância tragus-parede, 
* Distância inter-maleolar, 
* Expansibilidade torácica, 
* Distância dedo-chão, 
* Palpação das sacroilíacas, 
* Teste de Gaeslen e de Patrick (identificam 
sacroiliíte) 
Exames complementares 
LABORATÓRIO 
o VHS normal ou aumentado 
o PCR ultrassensível 
o HLA B27 (90%) - utilizado quando há dúvida 
A EA pode cursar com alterações laboratoriais, 
como leve anemia normocítica e normocrômica 
(doença crônica), leucocitose e trombocitose 
discretas, PCR e VHS aumentados em 50% dos 
casos, FAN e FR negativos e HLA-B27 positivo em 
90% dos casos. 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
o RX: Sacroiliíte e sidesmófito na espondilite 
o RNM: deve ser solicitado nas 
espondiloartrites, sobretudo para um 
diagnóstico precoce. 
Na região sacroilíaca, o acometimento é bilateral 
e simétrico, assim como nas enteroartrites. Já nas 
artrites reativas e psoriásica, o acometimentogeralmente é unilateral e assimétrico. 
Na coluna vertebral, os sindesmófitos são 
simétricos, regulares, verticalizados e marginais, 
como nas enteroartrites, ao contrário do que 
ocorre nas artrites reativas e psoriásica, em que 
são geralmente assimétricos, irregulares e mais 
grosseiros. 
Artrite psoriásica 
Acomete 10-40% dos indivíduos com psoríase 
- a maioria tem a psoríase e depois a artrite 
psoriásica (75%) 
Etiologia desconhecida; dentre os fatores 
genéticos o gene PSORS1 demonstrou maior 
suscetibilidade 
Idade: 20-45 anos, 1:1 (H:M) 
Pode apresentar-se: monoartrite, oligoartrite, 
assimétrica, envolvimento das articulações axiais 
(semelhante à espondilite), poliartrite simétrica 
(semelhante a AR) e artrite mutilante. 
Periférica: oligo articular – semelhante a AR 
AP é mais assimétrica e tem acometimento das 
interfalangianas distais, além de FR negativo; 
Apresenta unha “em dedal” ou pitting nail → 
depressões na unha além de descoloração 
amarelo-amarronzada (sinal da “gota de óleo”). 
Axial: semelhante a espondilite anquilosante 
➢ mais comum em homens 
Presença de entesite, dactilite, uveíte, conjuntivite 
Artrite reativa 
É uma forma de artrite periférica 
Paciente tem um quadro infeccioso que estimula o 
sistema imunológico (como um gatilho para a 
resposta auto-imune), o que causa o 
aparecimento da artrite. 
➢ Dessa forma, é uma artrite secundária a 
infecção, diferente da infecciosa. 
➢ Geralmente essa infecção deve ser do TGI 
ou genitourinária. 
o TGI: salmonella, yersinina, shigella, 
campylobacter 
o GU: clamydia 
A infecção precede o quadro articular de 2 a 6 
semanas 
História anterior de infecção precedendo o quadro 
pode ser relatada, porém infecção genital 
geralmente é assintomática; 
Sintomas constitucionais, como febre e perda de 
peso são possíveis. 
A síndrome de Reiter é o nome dado quando a 
artrite reativa vem com a tríade: uretrite não 
gonocócica, conjuntivite e artrite. 
A relação entre homens e mulheres é 1:1; 
acomete principalmente adultos jovens 
Tem sido relatada com frequência em pessoas 
com HIV. 
50-80% dos pacientes têm o HLA-B27; quando 
ocorre envolvimento axial concomitante a 
frequência do HLA-B27 é de 90%. 
Brancos são mais afetados que outros grupos 
Artrite periférica: oligoarticular, assimética, MMII; 
geralmente é agudo, aditivo, assimétrico. 
As articulações afetadas tipicamente encontram-
se edemaciadas, quentes e dolorosas, podendo 
sugerir artrite séptica. 
Esqueleto axial e sacroilíacas é incomum 
Manifestações extra-articulares: presença de 
dactilite (achado característico também da artrite 
psoriásica) e conjuntivite; também pode ocorrer 
entesite, lombalgia e dor nas nádegas. 
Conjuntivite (1/3) dos casos, geralmente 
acompanha uretrite ou se desenvolve dias após. 
Uveíte anterior aguda - menos frequente que na 
EA. 
Ceratoderma blenorrágico: lesão 
papulodescamativa que acomete as regiões 
plantar e palmar, assemelhando-se à psoríase 
pustulosa 
Balanite circinada: lesão característica que 
envolve a glande peniana, aparece como 
ulcerações serpiginosas ao redor da uretra. 
Úlceras orais 
Achados radiográficos: sacroileíte assimétrica e 
sindesmófitos mais grosseiros e unilaterais 
Enteroartrites 
Associada a doença inflamatória intestinal → 
retocolite ulcerativa ou doença de Crohn (maior 
prevalência) 
HLA-B27 é encontrado com menor frequência 
Pode ocorrer acometimento periférico, com 
artralgias migratórias ou artrite aditiva, não 
erosiva, oligoarticular, usulamente assimétrica e 
predominantemente de MMII, acometendo mais 
comumente os joelhos, tornozelos e pés 
Não é erosiva às radiografias (artrite periférica). 
No caso de axial (mais comum em homens), os 
achados são semelhantes aos da EA. 
Grandes derrames articulares nos joelhos são 
comuns 
Deformidades são raras 
A presença de artrite periférica enteropática não 
se associa à presença do HLA-B27. 
Periférico: 10-30% 
Axial + sacroilíacas: 5-20% Acometimento da 
coluna, incluindo sacroileíte, acontece em cerca 
de 10% das pessoas com doenças inflamatórias 
intestinais e frequentemente é assintomático; 
O envolvimento axial tem curso independente da 
atividade da doença intestinal, podendo antecedê-
la; o envolvimento periférico pode acompanhar a 
atividade da doença inflamatória intestinal e 
melhorar com o controle desta. 
O aparecimento da artirte pode anteceder os 
sintomas gastrointestinais, apresentando-se 
inicialmente como uma forma indiferenciada da 
EA. 
Manifestações extra-articulares: eritema nodoso, 
pioderma gangrenoso, úlceras orais recorrentes 
(na DC); na DC pode ocorrer uveíte 
granulomatosa, mais grave e persistente. Febre e 
perda de peso são comuns. 
Achados laboratoriais = EA, no entanto, ANCA 
pode ser positivo geralmente com padrão 
perinuclear (p-ANCA) 
ATENÇÃO: AINES não são prescritos de rotina a 
pacientes com artrite enteropática, pois podem 
desencadear atividade da doença inflamatória 
intestinal, particularmente na DC. 
Tratamento espondiloartrites 
MEDICAMENTOSO 
AINES dose máxima de forma contínua: 
alguns pacientes melhoram apenas com AINES - 
evolução benigna 
TERAPIA BIOLÓGICA (2ª LINHA na 
espondiloartrite axial): drogas imunobiológicas 
com alvos moleculares bem definidos; muito 
potentes 
o Anti-TNF 
o Anti IL-17, IL-23 
IMUNOSSUPRESSORES (2ª LINHA na 
espondiloartrite periférica): não possuem um 
alvo específico 
o Sulfassalazina 
o Metotrexato 
Glicocorticoides 
Espondiloartrite axial: para a coluna não adianta 
sulfassalazina, metotrexato ou qualquer outro 
DMARDS oral. O tratamento deve ser somente 
com o anti-TNF e anti IL-17, IL23. 
➢ Corticoide não possui boa penetração na 
coluna; talvez uma dose baixa possa ser 
útil nas espondiloartrites periféricas 
(infiltrar - corticoide local), mas é preferível 
AINE) 
(AINES → BIOLÓGICO) 
Espondioartrite periférica: metotrexato + 
sulfassalazina 
➢ (AINES → IMUNOSSUPRESSOR → 
BIOLÓGICO - terapia tripla pode ser 
realizada) 
Paciente tem quadro axial e periférico, o que 
prescrever? AINES + biológico (não precisa 
prescrever o imunossupressor, pois ele irá se 
beneficiar do biológico tanto para o quadro axial, 
quanto periférico) 
⚠ Cuidados pré-biológicos: investigar infecções 
latentes (hepB, hepC, HIV, tuberculose), 
vacinação (dT, influenza sazonal, pneumocócica, 
hepB) 
➢ Contraindicações: ICC grave (NYHA III/IV), 
neoplasia ativa ou prévia (menos de 5 anos), 
imunogenicidade (desmielizantes, LES, 
anticorpos antidroga) 
➢ Efeitos adversos: psoríase, pneumopatia